m2 Tere ‘owsyoqereu A e60jousp0puy \VALORACION DEL HIPOTIROIOISMO =} > £21509), idealmenteingeridas al menos 30 min lntes'del desayuno, No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis menores hasta que se destruyaeltejdo tiroideo residual Enos pacientes en ios que se desaralahipoti- roidismo tas el tratamiento de la enfermedad de Graves 8 menudo existe una funcion auténo- [Guaneascn oe Tle ma subyacente, que requiere dosis de sustitu- Tpaireasre Vilarca anal a) 14.4057. Valoracin det hipoti Poste susenes) cst en el estudio de los nddulos focaes. A continsacién se comentan otras causas de ipotiroidismo que rara vex causan problemas de conf ‘én diagndstca (euadro 405-5), OTRAS CAUSAS DE MIPOTIROIDISMO Fl hipotivoidiomo yatrigeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y menudo es posible estalecer el diagn6stico por medio de detecionsiste rnitica antes de que se desarolen los sintomas. En los primeros tres 3 ‘cuatro meses de tratamiento con yodo radiative puede aparecer hipoti- riismo transitorio por lesones reversibes dele radiacin. Cuando el paciene se recupera puede retrase el tratamiento con tirana en dosis bjs. Como las concentraclones de TSH estén suprimidas por el hiper dima, las concentraciones de T, libre son mejores indicadores de I :acign droidea en lor meses rguietes al tratamiento con yodo radia ‘vo. El hipotiroidiemo leve teas la tiroidectomia subtotal también puede resolverse tras varios meses, a medida que el incremento de la TSH es mula los estos dela gn, La flta de yodo provoca bocio endémico cetnismo, pero es una cau sa poco frecuente de hipotioiisme del adulto, a menos que el aporte de yodo sea muy bajo o existan otros factoes nocives, como consumo de to- ‘anatos de yucao défi deslenio, Aunque el hipotioidismo secundario A deficiencia de yodo se puede tat con ioxin,sedeben apicar medidas {de salud pablicaencaminadas a mejorar el aporte de yodo cone fin de solver este problema. El uso de sl o pan yodados o ls administraién de tana dose de scsteyodaco por via oral o intramuscular han tenida éxito, Resulta paradajico el hecho de que el exceso de yodo también pueda inducirbocio ehipotiridismo. Los acontecimientos celulares que causan «ste efeto nose conocen con exact, pero los sjeos con Uridiis a ‘oinmnitaria ton especialmente vlnerables. El exceso de yodo cause hipotroismo que aparece hata en 13% de los pacientes tratados con amiodarona (véase adelante), Otros firmacos, en especial el lit, también pueden causir hipotcoiismo, Fl hipotiroidismo transtorio causado por ‘roids se revisa més adelante en este capt, "EL hiptiradioma secundaria suele dngnosticarse en el context de otras Aefciencia de hormonashipofiariae cl dé sislado de TSH es muy rato {cap. 102). Las concentraciones de TSH pueden ser bajas,normales 0 in lato estar ligeramente aumentaéas ene hipatiroidismo secundaro; esto Skimo se debe ala secrecin de formas inmunoactvas pero boinactivas de SIL Hl diagnéstico ze confirms detectando wna baja concentracin de T, libel objetivo del tratamiento consiste en mantenet las concentraioned dde'T ena mitad superior delntervalo de referencia yx que las concentra ‘ones de TSH no se pueden ulizar para viglare tratamiento, IPOTIROIDISMO CLNICO Sina existe funcién troidea residual, la dosis de sustituclén diarla de levotiroxina suele ser de 1.6 ug/kg de peso corporal normalmente 100, ‘in mas bajas (normalmente 75 2125 yg). Los pacientes adultos <60 af sin signos de ‘ardiopatia pueden comenzar el tratamiento «on 502 100 ug de levatroxina (Ty) al dia. La ddosis se ajusta en funcion de las concentracio- nes de TSH y el objetivo del tratamiento sers Una TSH normal idealmente en larmitad inferior de! intervalo de referencia, La respuesta de la TSH es gradual y se valora das meses después de iniciado el tratamiento o después de cual. uier cambio en la dosis de levotroxina, Los efectos clinicos del tratamiento de susttucién ‘on levotioxina a menudo tardan en aparece Los sintomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses despuss de que se resta- blezcan las concentraciones normales de TSH Elajuste dela dosis de levotiroxina se realiza en incrementas de 125 025 ng sila TSH es alta; si la TSH ests suprimida deben reaizarse disminuciones de la misma magnitud, Los pacientes con supresién de TSH por cualquier caus, ineluido el watamiento excesivo con T,presentan mayor riesgo de f= brlacion auricular y de reduccin de la densidad sea. Se cuenta an con extracto seco de preparados tiroideos de anima les (extract tireideo USP), pero no es recomendable su uso porque las, proporciones entre T, a T, no es la fisiolégica. Se ha investigado la Eombinacién de levosraxina con liotionina (riyodotironina T), pero no se ha conflemado su efecto beneficioso en algunas studios pros pectivas. El tratamiento aislade con liotvonina no tiene justficacién Como sustitucién a largo plazo, porque su cortasemivida hace necesa- fio administra tes © cuatro dosis datas y fas concentraciones de T, fluctian Una vez que sea logrado la sustitucién totaly las concentraciones de TSH se encuentran estables, se recomiendan cuantfeaciones anus les dela TSH, las cuales pueden espaciarse a cada dos a tres afos sila ‘TSH se mantiene dentrode limites normales durante varios afos. Debe sefalarse que es imporzante asegurar el cumplimiento continuo de tratamiento, ya que los pacientes no advierten diferencia alguna cuan- o dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina, lo que en ocasiones hace que interrumpan el tratamiento. En los pacientes con peso corporal normal que toman 2200 jg de levotiroxina al dia, una concentracin elevada de TSH 3 menudo es un signo de mal cumplimiento con el tratamiento. sta es también la ex: plicacién probable de las luctuaciones en la concentracién de TSH a pesar de que una dosis constante de levotiroxina. En estos pacientes 2 menudo se encuentran concentraciones normales o elevadas de T, I bre, pese aia elevacién de fa TSH, porque recuerdan tomar medica in unos dias antes de las pruebas y esas dosis son suficientes para ormalzar la Ty pero no las concentraciones de TSH. Es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que este patron de las pruebas de funcién treidea también es indicatvo de trastomos relacionados con secrecin nadecuada de TSH (cuadro 405-3) Como laT, tiene una se- mivida larga (siete dias) puede recomendarse 2 os pacientes que to- ‘men una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron tomar, Deben excise también otras ausas de aumente de las nece sidades de levotioxina, en particular malabsorcén p.e), enfermedad celiaca, ciugias del intestino delgado}, tratamiento con estrogenos 0 moduladores selectvos del receptor de estragenos, tomar medicamen- to junto con las comidas,yfarmacos que interfieren con la absorcin 0 metabolismo de T, como colestiramina,suifao ferroso, complementos, e calcio, nhbidores dela bomba de protones, lovastatina hidréxido de aluminio, eFampicina, amiodarona,carbamazepina, defenihidantoinato te inhibidares detrasna cinasa ode ipotiRoibsMo suBcut4ico Por defricién, el término denata la evidencia bioquimica de deficien- {a de hormona troidea en individuos que tenen pocas caracteristcas