LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG) Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus :Riwayat alergi antibiotik []Ya_____________[]Tidak__________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesa keadaan pasien [] [] [] []
Mencret
Demam
Haus dan minum dengan lahap
Gelisah/rewel
• Melakukan Pemeriksaan Fisik [] [] [] []
Tanda-tanda vital
Mata cekung
Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Bising usus meningkat
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Melakukan Pemeriksaan tanda – tanda vital [] [] [] []
• Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
• Melakukan assesment Nyeri [] [] [] []
• Melakukan assesment risiko jatuh [] [] [] []
• Melakukan assesment nutrisi []
• Melakukan assesment psiko sosial []
• Monitoring tanda dan gejala kekurangan nutrisi [] [] [] []
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Laboratorium Darah Rutin []
• Laboratorium analisa feces rutin []
4. Tindakan Medis
• NA
5. TindakanKeperawatan
• Melakukan pemasangan IV line []
• Melakukan pemberian obat [] [] [] []
• Melakukan Manajemen Nyeri : relaxasi nafas [] [] [] []
dalam dan distraksi
• Melepas IV line []
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
 • Infus RL 70mg/kgbb (...............)/5jam (usia <12 [] [] []
bulan) atau /2.5 jam (usia 12 bulan – 5
tahun), .............../24 jam
• Inj. Ranitidin 2 x 1 mg/kgbb (......) [] [] []
• Zinc .............. [] [] []
• L-bio ..............
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
• Diet lunak rendah serat sesuai berat badan [] [] [] []
8. Kegiatan
• Bedrest [] []
• Mobilisasi bertahap mulai dari duduk []
• Mobilisasi bertahap berdiri dan berjalan di sekitar []
tempat tidur
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• NA
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• NA
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Penjelasan Penyakit dan Komplikasi []
• Penjelasan tentang nutrisi [] [] []
• Kontrol 5 hari setelah pulang RS []
• Penjelasan tentang pemakaian Obat di rumah []
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Tidak ada BAB cair []
• Tidak Mual/ Muntah []
• Nafsu makan meningkat []
• Pulang []

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
 2. Formulir ini hanya bias digunakan untuk pasien dengan criteria sebagai berikut:
a. Inklusi : Diare akut dengan dehidrasi ringan - sedang
b. Ekslusi: Diare akut dengan komplikasi
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidak sesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical
pathway, contohnya:
a. Adanya infeksi bakteri ditunjukan dengan peningkatan nilai leukosit lebih dari nilai normal,
dapat diberikan cefotaxime 3 x 25 mg/kgbb intravena selama 3 hari
b. Jika anak demam diberikan paracetamol 3 x 10-15 mg/kgbb intravena
c. Pemeriksaan penunjang lain (GDS, Ureum, Creatinin, Na, K) dapat dilakukan bila pada saat
perawatan terdapat kecurigaan adanya komplikasi dan komorbid dengan penyakit lain

Mengetahui,

Kepala

UPT RSUD Al-Mulk Ketua Komite Medik

dr. Munifah Budi Isnaeni, MMRS drg. Saptawati Soelaeman

Ketua SMF Spesialis Anak

dr. Dhyniek Nurul F.L.A SpA