Psicologia Conductual, Vol. 1, N° 1, 1993, pp. 35-50 ENFOQUES COGNITIVOS PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD' Richard L. Wesler? Pace University Resumen En afios recientes han aparecido varios enfoques cognitives para el tratamiento de los trastornos de personalidad. Se discuten los conceptos sobre trastornos de la personalidad y se resume el modelo de aprendizaje biosocial de Millon. Se descri- ben y comparan cuatro terapias cognitivas ‘la Terapia Cognitiva de Beck, la Terapia Cognitiva Centrada en los Esquemas (de Young), la Terapia Cognitivointerpersonal de Safran y la Terapia de Valoracion Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler. Se se- fralan las tendencias en la terapia cognitiva, incluyendo la aceptacién cada vez ma- yor de los procesos no conscientes, de los procesos interpersonales, de los proce- 05 emacionales y de la importancia de la relacion terapéutica. Paasras CLAVE: Trastornos de personalidad, terapia cognitiva Abstract Several cognitive psychotherapy approaches to the treament of personality disor- ders have emerged in recent years. Concepts of personality disorder are discussed, and Millon’s biosocial learning model summarized. Four cognitive psychotherapies are described and contrasted: Beck's Cognitive Therapy, Young's Schema-focused Cogritive Therapy, Safran's Cognitive-Interpersonal Therapy, and Wessler and Han- kin-Wessler's Cognitive Appraisal Therapy. Trends in cognitive psychotherapy are no- ted, including increasing acceptance of nonconscious processes, interpersonal pro- cesses, emotional processes, and the importance of the therapeutic relationship. Key woros: Personality disorders, Cognitive psychotherapy El interés en los trastornos de personalidad ha aumentado notablemente en los Ultimos afios. Aunque durante mucho tiempo han constituido un centro de aten- cién de los enfoques psicoanaliticos, los trastornos de personalidad se han conver- tide también en temas importantes de la literatura conductual y cognitiva. En este articulo, se discuten y se resumen varios enfoques cognitivos sobre la teoria y el tra- tamiento de los trastornos de personalidad " Articulo traducido y adaptado por V E Caballo ® Correspondencia Richard _Wessler, Pace University, Pleasantville, New York, 10570-2799 US.36 ‘WESSLER, Los conductistas radicales y algunos otros psicdlogos pueden poner objeciones al concepto de «personalidad», como un constructo innecesario, y al término «tras- torno», porque representa las suposiciones de un modelo médico de la psicopato- logia Sin embargo, como sefialan Pretzer y Fleming (1989), es posible hablar de la personalidad dentro de un marco conductual y considerar a los patrones de con- ducta descritos en el DSM-III-R como trastornos de personalidad. Turkat y Maisto (1985) sefialan que hasta al 50 por ciento de las personas tratadas en algunos cen- tros manifiestan patrones de conducta que pueden ser calificados como trastornos de personalidad y que pasar por alto la importancia de estos patrones es ignorar variables significativas que pueden interferir con el tratamiento. Por ejemplo, Turner (1987), en un estudio piloto que comparaba pacientes socialmente fobicos con y sin trastornos de la personalidad, encontré que aquéllos con trastornos de la perso- nalidad mostraban perfiles de! MMPI mas perturbados y no mejoraban con un pro- grama breve de terapia cognitivoconductual Los trastornos de personalidad aparecen como el Eje I! del sistema de clasifica- cién multiaxial del DSM-lIF-R. El Eje | se utiliza para diagnosticar y describir las condi- ciones psiquiatricas actuales, como la ansiedad y los trastornos afectivos, que cons- tituyen objetivos frecuentes de las intervenciones cognitivas y conductuales. Con el fin de reconocer los patrones de conducta relativarmente permanentes que contri- buyen a las condiciones del Eje |, se incluyeron los trastornos de personalidad para convertir al DSM-III-R en un amplio sistema de diagnéstico Millon (1990), que ejercid una notable influencia en la creacin del Eje tl, en- cuentra una analogia entre los trastornos de personalidad y el sistema biolgico in- munitario: los patrones de personalidad del individuo le predisponen al desarrollo de ciertas condiciones del Eje |. Después de sefialar que los individuos difieren en el grado en que pueden soportar los estimulos estresantes psicosociales, Millon carac- teriza una personalidad «normal» como fuerte y capaz de soportar el estrés, mien- tras que a una personalidad trastornada la califica como vulnerable y susceptible. Las intervenciones psicologicas y farmacolégicas pueden aliviar los sintomas de la depresin o de la ansiedad (condiciones del Eje 1), pero, a menos que se tome en cuenta el «sistema psicolégico inmunitario», la persona seguira siendo susceptible a la formacién de sintomas cuando se exponga a estimulos estresantes psicosociales similares. Al tratar los aspectos vuinerables de a personalidad, los terapeutas traba- jan de forma profilactica contra perturbaciones potenciales del funcionamiento psi- Colégico, De este modo, Millon conceptualiza el tratamiento como la eliminacion de las condiciones del Eje ly la prevencién de su recurrencia EI DSM-III-R define los trastornos de personalidad como rasgos inflexibles y de- sadaptativos que «causan una incapacitacién funcional (social o laboral) significa~ tiva 0 una perturbacién subjetivan (p. 335). Los rasgos serfan evidentes desde los primeros afios de la edad adulta. La evidencia de sus manifestaciones seria relativa- mente facil de inferir a partir de la historia de vida de un individuo. Sin embargo, al- gunas personas muestran poco deterioro hasta que se produce un cambio en las circunstancias de su vida. Por ejemplo, un hombre mayor mantenia una adaptacion social satisfactoria debido a las actividades de su mujer; cuando ella muri6, su fun- cionamiento social decayé, se volvié una persona aislada y deprimida, y salio a la luz su profunda dependenciaTrastonos de personalidad 37 Es dificil decir exactamente cuando un rasgo es inflexible o desadaptativo. Su- Puestamente un rasgo es inflexible cuando una persona no manifiesta variaciones en los patrones de conducta y no muestra una capacidad para modificar sus accio. nes de modo que se adapten a diferentes situaciones. Para expresar la misma idea de un modo mas conductual, se puede inferir inflexibilidad cuando distintas situa- ciones provocan las mismas respuestas conductuales. Es probable que los observa- dores se den cuenta de lo inapropiado de las manifestaciones conductuales. También es dificil definir exactamente qué constituye una conducta desadapta- tiva, ya que la mayoria de las conductas no es ni totalmente adaptativa ni total- mente desadaptativa; la mayor parte de las conductas es una mezcla de ambas, dependiendo de los propios objetivos. Las conductas que son totalmente desadap- tativas no deberian persistir ya que producen consecuencias desfavorables. Los ras- gos son patrones persistentes de conducta y, en consecuencia, los denominados rasgos desadaptativos de conducta tienen que producir algunos resultados favora- bles, incluso si sus cualidades adaptativas no son obvias. Por ejemplo, una persona que encaje en el criterio de trastorno narcisista de la personalidad («saca provecho de otras personas para lograr sus propios fines») es capaz de obtener muchas cosas de las que le interesan de los demas, pero con el coste de provocar la hostilidad de éstos. Los aspectos desadaptativos de su conducta se vuelven aparentes solo cuando empieza a preocuparse por su incapacidad para mantener relaciones so- ciales. Si abandonamos el esfuerzo para definir los términos inflexible y desadaptativo, y tratamos, por el contrario, con los rasgos de personalidad, la tarea de describir a una persona se vuelve mucho mas facil. Si abandonamos la nocién de «trastorno» , ya no tenemos que hacer encajar a las personas en las categorias diagndsticas. De esta forma, es posible describir a una persona como una combinacién de distintos grados de diferentes rasgos, en vez de verla como un miembro de una categoria discreta. Cuando se utiliza la perspectiva ideografica de un personélogo, tal como suelen hacer los clinicos, en vez de una perspectiva nomotética, un enfogue de ras- Qos permite una descripcién mucho més rica y compleja de la persona. Ademés, un enfoque de rasgos, incluso cuando se emplea el lenguaje de la psicopatologia, eli- mina la necesidad de encontrar una linea divisoria entre flexible e inflexible, adapta: tivo y desadaptativo, funcién y disfuncién. Conforme van madurando, las teorias cambian desde un enfoque de tipos, para describir a la personalidad, a un enfoque de rasgos, desde categorias a dimensiones. Millon (1987) ya ha defendido un enfo- que de rasgos para la interpretacion de los resultados de su Inventario Clinico Mul- tiaxial. Parece apropiado hablar del diagnéstico de la personalidad, en vez del diag- Néstico de los trastornos de la personalidad, y hablar también del tratamiento de rasgos especificos de personalidad, cuya modificacion podria dar como resultado una mejoria del funcionamiento social o laboral de la persona y/o el alivio del ma- lestar subjetivo. Aunque los enfoques dimensionales tienen sus influyentes defenso- res, como han sefialado Gunderson, Links y Reich (1991), Widiger (1991) predice gue el DSIV-IV mantendré un enfoque de categorias sobre los trastornos de perso- nalidad o bien prevera la conversion de representaciones dimensionales de la perso- nalidad en categorias En las siguientes paginas, se discutirén varios enfoques de terapia cognitiva38 WESSLER para la conceptualizacion y el tratamiento de los trastornos de personalidad. Se ha omitido de la discusion la Terapia Dialéctica de Conducta (Linehan, 1987), utilizada para el tratamiento del trastorno limite de la personalidad. A diferencia de otros en- foques, existen datos publicados sobre los resultados del tratamiento. Sin embargo, debido a que trata un trastorno especifico en vez de un conjunto de trastornos y a que su aplicacién se encuentra limitada al hospital, donde los pacientes reciben se- siones diarias de terapia individual y de grupo, no se consideraré aqui. También se omite la Terapia Racional Emotiva porque trata a los trastornos de personalidad de la misma manera que a cualquier otro trastorno, No obstante, el grupo de Ellis ha llevado a cabo varios estudios correlacionales sobre el Inventario Clinico Multiaxial de Millon-lI y sobre otras variables (p.¢j., Leaf et al., 1992) 4. El Modelo de Aprendizaje Biosocial, de Millon Millon ha propuesto un modelo de aprendizaje social de los trastornos de la personalidad (Millon, 1990; Millon y Everly, 1985) y un test, bastante sofisticado psicométricamente, basado en la teoria (Millon, 1987). El modelo genera ocho cla- sificaciones de la personalidad de intensidad «leve» y tres mas consideradas ya como psicopatologia grave. Las etiquetas de las categorias de Millon corresponden al lenguaje diagnéstico del DSM-lI-R. Cada categoria se describe en cinco dimen- siones (apariencia conductual, conducta interpersonal, estilo cognitivo, expresion afectiva y autopercepcién), cada una de las cuales seria un objetivo de la terapia ‘Aunque Millon no ha creado un nuevo enfoque de terapia, se incluye aqui su mo- delo porque sirve para el desarrollo de estudios empiricos y proporciona una alter- nativa al método de diagndstico del DSM-III-R basado en criterios. La idea de reforzamiento es basica en este modelo. La busqueda de reforza- miento puede entenderse a partir de un anialisis de las conductas instrumentales utilizadas para obtener reforzamiento y de las fuentes de reforzamiento, Las con- ductas instrumentales pueden dividirse en estrategias pasivas y activas, y las fuentes de reforzamiento (dénde busca reforzamiento el individuo) son el propio sujeto, los demas, tanto el propio sujeto como los demas (ambivalente 0 confuso) y ni el pro- pio sujeto ni los demés (apartado) Una persona que ha aprendido que la confianza en uno mismo es la manera éptima de conseguir reforzamiento y evitar el castigo, busca reforzamiento por me- dio de sus propios esfuerzos. La estrategia activa para obtener lo que uno busca identifica a la personalidad antisocial (estilo activa-independiente). La estrategia pa- siva identifica al trastorno narcisista de la personalidad (estilo pasivo-indepen- diente). Ambos trastornos pueden deteriorarse hasta llegar a convertirse en la grave patologia del trastorno paranoide de la personalidad. Los demas constituyen otra fuente de reforzamiento. El confiar activamente en los demas para obtener reforzamiento es caracteristico del trastorno histriénico de la personalidad (estilo activo-dependiente). El confiar de forma pasiva en los demas es caracteristico del trastorno dependiente de la personalidad (estilo pasivo-depen- diente). Ambos pueden deteriorarse hasta llegar a la grave psicopatologla del tras- torno limite de la personalidad.Trastornos de personalidad 39 Algunas personas no estan seguras de dénde buscar reforzamiento, es decir, si confiar en uno mismo o en los demés. La estrategia activa produce el trastorno pa- sivo-agresivo de la personalidad (estilo activo-ambivalente); estas personas no son tan hostiles, puesto que se encuentran confundidas sobre si complacerse a si mismo © complacer a los demés e intentan hacer ambas cosas de forma simultdnea. La es- trategia pasiva produce el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (estilo Pasivo-ambivalente) y son personas que emplean el perfeccionismo para complacer a los demés y obtener reforzamiento 0 evitar el desagrado de los demés. Millon rela- ciona el patron pasivo-agresivo con el trastorno limite de la personalidad, y el tras- torno obsesivo-compulsivo con el trastorno paranoide de la personalidad Algunas personas parecen no buscar reforzamiento ni en si mismas ni en los demas y muestran una indiferencia similar tanto ante la gratificacion como ante la evitacién del castigo. El patron activo identifica al trastorno de la personalidad por evitacion (estilo activo-apartado). E| patron pasivo identifica al trastorno esquizoide de la personalidad (estilo pasivo-apartado). Ambos pueden deteriorarse hasta la grave psicopatologia del trastorno esquizotipico de la personalidad Al emplear un modelo de reforzamiento es posible encontrar relaciones entre los patrones de personalidad y los trastornos del Eje |. Por ejemplo, la depresion se encuentra asociada con una disminucién de los refuerzos. Los bajos niveles de re- forzamiento pueden deberse al fracaso de la propia estrategia de personalidad. La persona narcisista que esta acostumbrada a recibir la admiracion de los demas sin hacer mucho esfuerzo para obtenerla, puede deprimirse cuando no obtiene ese re- fuerzo y seguir estando deprimido hasta que aprenda a ser més activo. El hombre mayor que era dependiente de su mujer experiment6 la depresion hasta que apren- dio a confiar en él mismo. Hay ejemplos de mejoras obtenidas por medio del trata- miento de aspectos de la personalidad A veces la personalidad no necesita tratamiento; lo que se requiere es una aceptacion y comprensién de uno mismo. A un paciente se le dijo, incorrecta- mente, que estaba deprimido, cuando de hecho tenia un patrdn esquizoide de la personalidad y no encontraba nada que fuese muy excitante o recompensante Aunque se encontraba conforme con estar solo, crela que estaba gravemente de- primido. Su malestar desaparecié accidentalmente cuando ley una descripcién del trastorno esquizoide de la personalidad en un libro de texto y vio su autodiagnés- tico confirmado por otro terapeuta. En este caso, lo necesario no era el tratamiento del trastorno, sino el permitir que la persona ajustase las expectativas que tenia so- bre si mismo y sobre cémo deberia sentirse. 2. La Terapia Cognitiva, de Beck AT. Beck desarrollé la Terapia Cognitiva, aplicéndola primero a la depresién, luego a los trastornos de ansiedad y, ahora, a muchas otras areas, incluidos los tras- tomos de personalidad. La teoria subyacente a la terapia cognitiva afirma que las cogniciones, las emociones y las conductas son interdependientes (no que las cog- niciones controlan tanto las emociones como la conducta, como algunos profesio- nales y personas legas han concluido erréneamente). El sesgo atribucional es la40 WESSLER fuente principal de la emocién y de la conducta disfuncionales en los adultos. La te- rapia acttia cuando se han identificado y revisado los elementos cognitivos del pro- ceso. En particular, las interpretaciones erréneas 0 distorsiones cognitivas de los acontecimientos son corregidas por el trabajo conjunto de paciente y terapeuta du- rante una relacién de colaboracién. Las distorsiones cognitivas se relacionan con los esquemas cognitivos: «El mo- delo de terapia cognitiva plantea la tesis de que importantes estructuras cognitivas estén organizadas en categorias y jerarquicamente... Los esquemas proporcionan las instrucciones que guian el objetivo, la direccién y las cualidades de la vida diaria y de las contingencias especiales» (Beck y Freeman, 1990, p. 4). Un esquema es una estructura inferida y constituye el concepto clave en la explicacion de Beck so- bre la personalidad y los trastornos de personalidad. El modelo de Beck sobre la personalidad es un modelo de esquemas, en con- traste con los modelos dinamicos, las teorias del rasgo, etc. Aunque no ha inten- tado desarrollar una teoria sistematica de la personalidad, Beck estipula que los es- quemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpettian sesgando las interpretaciones de las experiencias posteriores, afiadiendo, por consiguiente, ma- yor credibilidad al esquema. Debido a que los esquemas son estructuras inferidas, puede que una persona no se dé cuenta de sus propios esquemas o de c6mo ope- ran en el procesamiento de la informacién. Mientras que sdlo ciertos esquemas pueden ser activadlos en los trastornos del Eje | (como un esquema cognitivo de pe- ligro durante episodios de ansiedad), Beck supone que los esquemas tipicos de los trastornos de personalidad funcionan de una forma mas continua en los trastornos de la personalidad. ‘Al hablar de los trastornos de personalidad, Beck y Freeman (1990) incluyen la conducta interpersonal, la emoci6n, y las visiones de uno mismo y de los demas, junto con las cogniciones, las creencias y los esquemas, conceptos que son tipicos de los primeros trabajos de Beck y sus colaboradores. La inclusion explicita de estas otras dimensiones es consistente con la tendencia, dentro de la terapia cognitiva, a incluir los procesos interpersonales (Safran y Segal, 1990) y a enfatizar la integra- cién de la psicoterapia (Mahoney, 1991). El enfoque de Beck para el tratamiento de los trastornos de personalidad es, por consiguiente, multidimensional, pero con la atencion puesta principalmente en la cognicion. Mientras que cada persona supuestamente tiene sus propios esquemas, Beck y Freeman identifican el contenido de ciertos esquemas para cada uno de los trastor- nos de personalidad incluidos en el DSIV-lII-R, excepto para el trastorno limite (de- bido a que el contenido del trastorno limite es menos especifico que el de los otros trastornos). Sugieren que estos listados son utiles para hacer un diagnéstico del trastorno de personalidad, es decir, los criterios presentes en el DSIV-IILR pueden ser suplementados por sus listados de esquemas para cada trastorno. Seguida- mente veremos una muestra del contenido del esquema para cada uno de los tras- tornos de personalidad Por evitacién: Soy socialmente inepto o socialmente indeseable en las situaciones laborales o sociales. Dependiente: Soy débil y necesitadoTrastornos de personalidad al Pasivo-agresivo: Sé lo que es mejor para mi y los demas no deberlan decirme lo que tengo que hacer. Obsesivo-compulsivo: Los fallos, defectos o errores son intolerables. Antisocial: Vivimos en la jungla y la persona fuerte es la que sobrevive Narcisista: Puesto que soy superior, tengo derecho a un tratamiento especial y a privilegios. Histridnico: Deberia ser el centro de la atencion. Esquizoide y Esquizotipico: Las relaciones son un lio e interfieren con la libertad Paranoide: Tengo que estar en guardia en todo momento La terapia para los trastornos de personalidad acttia de la forma tipica en que lo hace la terapia cognitiva. Se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una re- lacién de colaboracién. Beck y colaboradores recomiendan que la relacién sea mas profunda y calida que la que se necesita para el tratamiento de un trastorno del Eje |. En vez de prestar atencién principalmente a los sintomas y a las cogniciones, el te- rapeuta se familiariza completamente con la vida total del paciente y asume el papel de tutor, educando al paciente en las relaciones interpersonales y en otros asuntos Ademés de las técnicas cognitivas, la terapia cognitiva de los trastornos de per- sonalidad emplea la representacién de papeles, la imaginacién y el revivir las expe- riencias infantiles, con el fin de desarrollar una vision mas benigna de uno mismo y de los padres. Se aconseja a los terapeutas que vigilen sus propias reacciones emo- cionales, con el fin de detectar la informacién importante sobre el paciente y dismi- nuir los sentimientos negativos sobre el mismo (en términos psicodindmicos, se aconseja a los terapeutas que presten atencidn al tema de la contratransferencia). Aunque no existe todavia ninguna comprobacién empirica del enfoque de Beck, Pretzer y Fleming (1989) han propuesto varias directrices (un listado mayor aparece en Beck y Freeman, 1990). Estas directrices sugieren hipotesis de investiga- cién para futuros estudios 1. Las intervenciones son més eficaces cuando se basan en una conceptualiza- cin individualizada de los problemas del paciente. 2. Es importante que el terapeuta y el paciente trabajen en colaboracién para conseguir objetivos compartidos y claramente identificados. 3. Es importante prestar ms atencién de la que suele ser normal a la interac- cién paciente-terapeuta 4. Considerar especialmente las intervenciones que no requieran una amplia au- torrevelacién del paciente. 5. Las intervenciones que aumenten la sensacién de autoeficacia del paciente a menudo reducen la intensidad de la sintomatologia del mismo y facilitan otras intervenciones. 6. El terapeuta no deberia fiarse principalmente de las intervenciones verbales 7 El terapeuta deberia tratar de identificar y abordar los temores del paciente antes de llevar a cabo los cambios. 8. El terapeuta deberia anticipar los problemas con la adherencia 9. El terapeuta no deberia suponer que el paciente se desenvuelve en un am- biente razonable o funcional.42 WESSLER 10. El terapeuta tiene que prestar atencion a sus propias reacciones emocionales durante el transcurso de la terapia. 11. El terapeuta deberia ser realista con respecto a la duracion de la terapia, los objetivos de la misma y los criterios para la autoevaluacién. Con respecto a la ultima directriz, el tratamiento de los trastornos de personali- dad lleva mucho mas tiempo que el tratamiento relativamente breve de la depre- sién y de la ansiedad. Un tiempo no inferior al que conlleva la modificacién de las estructuras cognitivas subyacentes, algo que no puede lograrse en un breve perlo- do de tiempo. Los pacientes normalmente quieren resultados répidos, pero los tera- peutas también pueden volverse impacientes, tanto con el proceso terapéutico como con el paciente, que podria ser calificado como «resistente». No obstante, al tratar con los trastornos de personalidad, es conveniente recordar que la «resisten- cia» se debe a caracteristicas de personalidad, aspectos que constituyen la verda- dera razn de que el paciente se encuentre bajo tratamiento. 3. La Terapia Cognitiva Centrada en los Esquemas, de Young Young ha desarrollado lo que él llama un enfoque de Terapia Cognitiva Cen- trada en los Esquemas para los trastornos de personalidad. Observando que la tera- pia cognitiva a corto plazo trata principalmente con pensamientos automaticos, dis- torsiones cognitivas y suposiciones subyacentes, Young afiade lo que él dice que es el nivel mas profundo de la cognici6n, el Temprano Esquema Desadaptativo (TED). También incluye en este modelo el mantenimiento de los esquemas, la evitacion de los esquemas y la compensacion de los esquemas. Young (1990) define los TEDs como «temas extremadamente estables y dura- deros (referentes a uno mismo y a las relaciones con los demas) que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida de un individuo. Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior» (p. 9). Los TEDs son desadaptativos y parecen provenir de experiencias disfuncionales con los primeros agentes socializantes. Generan emociones perturbadoras, patrones de autoderrotismo y dafio a los demas, todo a elevados niveles de intensidad. Interfie- ren con las necesidades basicas, son esenciales para el propio sentido de uno mismo y son muy dificiles de cambiar, al menos con métodos a corto plazo. EI mantenimiento de los esquemas. Young hipotetiza explicaciones sobre la in- flexibilidad caracteristica de los trastornos de personalidad; los esquemas se mantie- nen por distorsiones cognitivas y conductas autoderrotistas. El proceso es circular, en el sentido de que los esquemas «dirigen» a la conducta y se mantienen por los resultados de la conducta. La evitacién de los esquemas ocurre para controlar ele- vados niveles de emociones desagradables; dicho proceso parece consistente con ideas defensivas, como la negacién. La compensacién de los esquemas se refiere a la observacion de Young de que muchas personas desarrollan estilos que parecen ser opuestos a los que uno podria predecir a partir del conocimiento de sus TEDs. Por ejemplo, una persona con un TED de evitacién podria manifestar un estilo cog- nitivo y/o conductual de una confianza en uno mismo extrema y rechazar ayuda in-Trastornos de personalidad 43 cluso cuando es apropiado aceptarla. Cuando la compensacién fracasa, se dispara el TED de la persona acompafiado por un elevado nivel de emociones desagra- dables. A diferencia de Beck, Young no sigue las categorias del DSM-III-R. Por el con- trario, ha identificado una lista de TEDs que agrupa provisionalmente bajo las de- nominaciones siguientes: autonomia deteriorada, desconexion, indeseabilidad, au- toexpresin restringida y limites insuficientes. A partir de aqui se centra en la modificacién de los esquemas, en vez del tratamiento de trastornos de personali- dad especificos. Este enfoque permite que los terapeutas eviten problemas de fia- bilidad y validez aparente asociados con la clasificacién de los trastornos de perso- nalidad Las entrevistas clinicas relativas a la historia de vida del paciente y el Cuestiona- rio de Esquemas (Schema Questionnaire, SQ) se utilizan para identificar a los TEDs EISQ es un cuestionario de autoinforme en el que los pacientes indican qué esque- mas piensan que les caracterizan mejor. Cualquier inventario de autoinforme su- pone que el que responde tiene la informacion necesaria para contestar a las pre- guntas, puesto que los esquemas son estructuras inferidas y pueden operar sin que la persona se de cuenta, puede que los pacientes no sean informadores fiables de sus propios esquemas. Esta objecion es, al menos parcialmente, solucionada por el empleo de la imaginacidn en el proceso de evaluacin. Se pide a los pacientes que se imaginen una escena que implica a uno o a ambos padres y donde se les pide que dialoguen con los padres y otras figuras significativas, mientras que el tera- peuta escucha las evidencias de los TEDs. Finalmente, la relacion terapéutica es otra fuente de confirmacién de la formulacién del terapeuta sobre los esquemas del pa- ciente: las reacciones emocionales hacia el terapeuta pueden indicar TEDs subya- centes. El centro de la terapia se dirige al cambio de los esquemas. Este cambio se rea- liza por medio de la identificaci6n y la etiquetacion, por parte del terapeuta, de los esquemas del paciente y por medio de su refutacién. La refutacidn se lleva a cabo cuando se disparan los TEDs y aparece la activacién emocional. Se hace un amplio empleo de la imaginacién para evocar recuerdos y sentimientos. El paciente puede rehacer la escena en la imaginacién, donde puede actuar y expresar los sentimien- tos que desea. Se emplean también los aspectos interpersonales de la relacion tera- péutica, con el fin de permitir al paciente que exprese sus sentimientos, reciba res- puestas empaticas del terapeuta, realice la comprobacién de la realidad y el terapeuta vuelva a representar la figura de los padres. La orientacién educativa del enfoque de Young es evidente en varios aspectos. Para fomentar la comprensién de uno mismo, el terapeuta explica cémo se forma- ron y cémo se mantienen los esquemas y entrena las relaciones interpersonales de los pacientes con el fin de que superen los TEDs y mejoren su funcionamiento so- cial. Proporciona a los pacientes recordatorios escritos sobre sus TEDs, sobre los co- trelatos emocionales de estos TEDs y sobre las tipicas conductas interpersonales re- sultantes. Estos recordatorios (denominados «flashcards», una técnica educativa empleada para facilitar la memorizacién de nuevo material) contienen también di- rectrices para llevar a cabo conductas alternativas que son disonantes con el TED preponderante