Cirugia Oral e Im planta tologia oO A a NR tae mt el NRE eRe mE oeindice general Indice de autores. Prélogo, por J. 8. Lipez- Aran... Prélogo, por C. Naver Vil Prdlogo ala 1° ecb, por G. Raspal. Capitulo J. Evaluacién y mango del pacente en cru orl... Capitulo 2. Anestsia loa y region... Capitulo 3. El acto quiring. Copitulo 4. Exodoncia simple y complied Copitul 5. Cirugia des retencones dentarias Copitulo 6. Cirugia ontodincice... Coptulo 7. Ciraga preproésica Copitulo 8 Ciruga en implantes Copitulo 9. Cirugia avanzada en implantes. Injertos eos en crugia implantligica Coptlo 10. Quist masilaresy cri periapical... opto 11. Infeciones Copituo 12. Cirugia periodontal, Indice anaitco. wm Xx XL NUL 15 143 167 213= Capitulo 1 Evaluacion y manejo del paciente en cirugia oral INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO Historia clinica Pardmetros fisiologcos Ateracioneshidroelectoliias Recuento de hematies Malnutricén Infeccion Prevencién de ls complicaciones Fducacién éel pacente CConsentimient informado EVALUACION POR SISTEMAS Enfermedades cardovasculaes Hipertension CCarciopatiaiquémica Insufclenciacarlaca congestiva Patologia valvular arritmias Endocarelts bacterona Enfermedades pulmonarescrdnias Evaluacton preoperatria Factores pulmonares de riesgo quirrgico CComplieacones postoperatoras Manejo postoperatoria del paciente neumépata Enfermedades enales isis renal Pociente con tresplnte renal CComplicacones postoperstoras INTRODUCCION Una de las principales caracteristicas de la eirugia oral yy maxilofacial es que la mayor parte de procedimientos ‘fectuados son de naturaleza electivay se realizar sobre pacientes évenes y sanos, Ello no es ébice para un es tudia preoperatorio minucioso del sujeto para valorar el rogo quirirgico. Este concepto supone la probabilidad de que en el periodo perioperatorio se produzcan daftos 0 la pérdida de la vida del paciente Asi pues, antes de una Enfermedades hepaticas Evaluacion preoperatoria Factores de riesgo quicirgico Endoctinopatas Diabetes metitus Hipertcoidsmo Ccestacion Enfermedades neurol6gias Epilepsia TA HEMOSTASIA Y SUS ALTERACIONES Concepto Factores dela coagulacion Evaluacén preoperatori de Ia hemostasia Historia nica Exploracign fsea Pruebas complementares Alteraciones de la hemostasia Ateraciones de las plaquetas Alteraciones de a funcién plaquetarla Alteraciones de la pared de los vasos Ateraciones de I cosgulactin de la sangre MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGIA Procesos locales Procesos sistémicos intervencién se deben considerat las posibles complica clones y estimar la relacién benefiio-riesgo, El riesgo quinirgico puede clasiicarse en 1. Riesgo asoriado con et precelimiento. Los procedi smientos de cirugia oral se asocian con una tasa de ‘mortalidad del 0,27% Riesgo relacionado con el profesional. Derivados de Jas aptinudes, experiencia y poblacién atendida por el profesional ola institucionCIROGIA ORALEIMPLANTOLOGIA 3, Riesgo relaciado con la anetesa. Ver Capitulo 2 4. Riesgorelacionado con el paciente. Hl resto del capitulo sededicaria este apartado, La Sociedad Americana de Anestesiologia establecié ‘unos parimetros que permiten estimar el estado general Gel paciente en relacén al riesgo que supone la interven- cién (Tabla 1.1), La mortalidad preoperatoria se corela- ona bien con el estadiaje ASA. Problemss en intervenciones y anestesias anteriores. Alergias o asa Medkcacin: + Contcoesteroides + Diuréticos. Anticoagulantes + Antiageegantes PARAMETROS FISIOLOGICOS Tabla 1.1. Casifeacon de a Sociedad Americana de Anes- tesiolonia (ASA) (Case | Pacentesano CGaee IL Pacent con enfemeds sistema ger Clee Pacerte can enfermedad sstemie importants, per no sreapactarte Clase. Paciert con enfermedad sitimes incapuetante que a Unaameraraconsante a asa ‘cine ¥. Pacerte morbunde cay susenvencla co superar as an Anat unique nevoneén quip de ugenias FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO ‘Acad atk esenedal Geena inti utr propia csten una consideraiones generale tere nein al evalu y minimiza los sg qurigicos de tn paete (Tabi 1.2} seago cirngco depended vain factors + Estado médico general del paciente, “+ Historia natural de la enfermedad responsable de la intervencién quirdrgica a que va a ser sometido el paciente + Cualguier alteracién que la crugfa pueda acarrear sobre 1 estado médieo general previo del paciente. Tabla 1.2. Examen preoperatorio de rutina en ciugla orl ambulatora Manorecoate | taorde ats | Moe ean oo + es + + Hemegrms + + + HISTORIA CLINICA Es uno de los parimetros mas fables para detectar ciertos factores de riesgo come: 1, Enfermedades familiares + Alteraciones hemorragicas. El control de ciestos parémetrosfisiolbgicos en los pa ientes quirargicos puede dieminuie su riesgo quivdrgico, Alteraciones hidroelectroiticas Una historia de niuseas, vémitos, anorexia erénice w cbstruccién intestinal, puede asociarse @ deshidratacion y alteraciones electrliticas. No hay que olvidar que en siuaciones agudas los valores de los electrolitos en plasma pueden no rellejar el estado metablico real del paciente, por lo que la valoracién elinica sera fundamental (peso, color de piel y mucosas, distension yugular), Recuento de hematies Unos niveles de hemoglobina superior a 10g/€ll son el minimo aceptable para la cirugia. De todas formas, ebido a las enfermedades relacionadas con la transfu siéa de sangre, este limite puede ser cuestionado sobre todo en aquellos casos en gue el paciente permanezca ssintomaticoo con buena tolerancia ala clinica derivada de ss anemia Preoperatoriamente deberd considerarse la trans dle concentrados de hematies en los siguientes casos: 1, Hemoglabina inferior a 10 g/dl, con pérdidas de can ‘greantes dela intervencién. 2. Manifestaciones clinicas de hipovolemia debidas a ppérdida sanguinea durante las 12h previasalainter- vvencidn, 3. Sospecha o prucbas de contraccin eténica del vol smen de sangre 4. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar y eon dé ficit de aporte de oxigeno. Malnutricién [La malnutricin puede incrementar el riesgo quits ico, Se ha detectado una relacién ene el deficit mute ional y una mayor ineidencia de muertes por infeccones en pacientes intervenidos de forma electiva INFECCION _ ‘Toda infeccién debe ver controlada antes de la in- tervencién. Las operaciones electivas deherian aplazarsebasta conseguir un control total de la infecciin, La prof Janis antibitica puede reducr el riesgo de vomplicaciones por infecsiones (Tabla 1.3). ——— ‘Tabla 13. Siwaciones que requieren profilaxis antbitica son i Diabécos ma convolados anamia forme Pacis uasplsntados meio erp nenunonPesrs Pacts: somatidos a quinirerapevaditeapia pists rena sis Alohotnme crnico Prt arecarrecente meses) Shane por hideacetae Terapia estroden a dsisatas dines Que requren profinis de endocaais (a PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES En las situaciones agudas el prondstico dependeré fen gran parte de la prevencidn de las complicaciones que se preeentan a lo largo de la historia natural de la ‘enfermedad, Es importante extablecer el diagnéstico € indicar el tratamiento de la enfermedad de base antes de que aparezcan, incluso en los casos en que se re- Auiera una intervencién quirirgica para llegar al diag- tic. EDUCACION DEL PACIENTE Es importante que el paciente tenga una vision realista de sv enfermedad, su pronéstico y la evolucian tesperada de la intervencion a la que va a ser sometide. De esta forma se asogurard la mixima cooperacién del tenfermo con el médica educiendo el riesgo quirirgico (Tabla 1.4), [Tabla 1.4. Protocolo de reducidn del estes 7. Reconacer el esgo dic y tener as consults necesaas 2. Reconacer la ansedad da pacente sobre eltataminio 3. Progamarla ists del paces 4) A primerahor da a manana 1) Minima ia espera )Tatementoscoros 4. Conta deta ansided 3) Lenguaje adecundo 1) nests load 2) Sedeién oa 5. Contos! dolor rane la erp 2) Avestésos toc by Analggsossissicos {6 Conia postoperatorio del dolorylaansesad EVALUACIONY MANEJO DEL PACIENTE EN CIRUGIA ORAL Consentimiento informado Por imperativo legal, todo paciente que va a ser so- imetido a cualquier procedimiento, ya sea diagndstico, terapéutico o pronéstico, debe recibir informacion, tanto verbal como escrita por parte de su médico response- ble. Existen documentos oficiales de consentimiento informada avalados por las sociedades cientificas de nuestra especiaidad (Societat Catalano Balear de Ci gia Maxil oficial i Oral y Sociedad Espanola de Cirugia, (Oral y Masilofacal), mediante los cuales se asegura la correcta informaciém a la vez que se obtiene la autoriza- cid expresa del paciente para poder realizar el procedi~ tignto en cuestin, asumiendo lo que representa el acto ‘quirirgica en sy las posibles complicaciones inherentes, ‘aéste, Para cada tipode intervencién (cirugia oral cirugia “ortognética, implantologia, cirugia de glindulas saliva les, traumatologla, cirugia estética y cirugia oneolozica) debe exitir un modelo diferente con sus especificaciones individvalizadas y el profesional dispondra de tiempo suficiente en Ia consulta para explicar al paciente todos Joe pormenores y escuchar todas las dudas que se le presenten Actualmente es recomendable no realizar a interven: cin quirdrgica a un paciente que no firme este consen- timiento informado, ya que su negativa puede comportar problemas legles importantes debido a ue no podremos demostrar que el sujeto ha entendido bien el procedi- ‘miemto al que va a someterse EVALUACION POR SISTEMAS Se considerarin aquellos trastornos que requieran tuna modificacin significativa en la forma de realizar el tratamiento quirdrgico habitual. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES E] progresivo envejecimiento de la poblacién y la ‘mayor insidencia de determinados procedimientos en este grupo (por ejemplo, implastes) obliga al cirujano 4 prestar eepecial atencién al estado cardiovascular de estos pacientes Hipertensién [Elevaccn dela presin arterial sistélica y/o diatéica, esencial o secundaria Manejo quirirgico Paciente con hipertensin leve @ moderada (TA < 200/110), No eausan excesives problemas al cirujano y hho suponen una contraindicacion para procedimientos uirérgicos. En cualquier caso, es aconsejable adminis- ‘rar un agente antihipertensivo paco antes de a interven. cin (por ejemplo, nifedipina, 1 comprimido sublingualCIRUGIAORALEIMMLANTOLOGIA 60 min antes de Ia cirugia), asi como imitar I infiltracién de adtenalina a 0,04 mg (ver Cardiopatia isquemica). ‘Tambien se debe considerar la frecuente existencia de hipotensin ortostética asociada a la medicacion antihi. pertensiva, acientes com hipertensin importante (TA > 200/210) Es aconsejable remitir a] paciente a control y deci la intervencin hasta que se aleancen valores normale Cardiopatiaisquémica La stenosis o espasmo de una o varias de las arterias coronatias causa un defecto en el aporte de oxigeno del ‘miocardio del paciente. Angina de pecho, Sindrome clinico caracterizado por episodios de dolor retroesternal intenso que puede iera- liar hacia brazo igquierdo y regién mandibular como consecuencia dela isquemia mioeérdica. Tipicamente es precipitado par el eercicio vesaliviado por el eposo 0 por ‘itroglicerina sublingual. Loe pacientes que son tratados satisfactoriamente con antianginosos deberin seguir sa tratamiento en el preaperatorio de forma regula Infaro de miocandio, Necrosis isquémica del miocardio «que suee sr consecuencia de la reduccion brusca del fsjo Sanguineo en un segmento de éste, La existencia de un Jnfarto durante los seis mesee previns a la intervencidn incrementa el riesgo de reinfarto preoperatorio. Manejo quidrgico 1, Consultar oon el cardidlogo del pacient, 2. Demorae el procedimiento si existe antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses ante 3. Suprimir medicacién anticoagulante y antiagregante plaquetara (siempre que el riesgo de la patologia de base lo permit). 4. Usilizar medicacién ansioltica en el preoperatorio. ‘Una pauta stil es administrar diacepam sublingval 5 galas 22 h del dia anterior y 5 mg 30 min antes de ‘comenzar el procedimiento. 5, Disponer de pasillas de nitroglicerina en caso de ser 6. Asegurar Ia instauracign de una anestesia local pro funda antes de inicir el procedimiento, 7. Monitorizacién de constantes vitales del paciente 8. Limiter lainfltrcién con adrenalinaa un maximo de 0,04 mg (2 carpisles de anestesia local con una con: centracién de 1:100,008 de adrenalinao bien 4 carput Jes con una coneentracién de 1:200.000). Insuficiencia cardiaca congestiva Sindrome clini en el que el eorazén deja de bombear normalmente, ocasionande congestién de la circulacién pulmonar y/o sistémica y una disminucion del aporte fanguineo a Jos tejidas debido a la reduccion del gesto cardiac, Los pacientes hospitalizados con una historia previa de inguficienciacardiaca, pero sin evidencia preoperato. fia de ella tienen na incidencia de edema pulmonar del 695, en contraste de los que si tenian manifestaciones previas (clinicas o radiolégicas) con una incidencia del ‘69%, La mayoria de sujetos que desarrollan un edema de pulmén en el postoperatori lo hacen durante la primera hora, eon tna maxima ineidencia durante los primeros 30 min, Patologia valvular La estenosis adrtica es un factor de alto riesgo y s© associa con una mortalidad preoperatoria del 13%, Eiesgo operatorio de la inswiciencia adtica y de la insuficiencia ‘mitral se corelaciona mas con la funcidn del ventriculo ‘aquierdo que con el grado de regurgitacién, En la este tosis miival el riesgo quirdrgico e relaciona con el estado hidrico del paciente y com el ritmo eardiaco. Las prtesis sulowaresincrementan el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolia, si se suspenden los anticoagulantes preoperatoriamente durante demasiado tiempo. En los ‘casos que sea necesario se puede suspender dicha medi feacion 3 dias antes de la intervencién, manteniendo una pauta sostitutiva con heparina subcutines y restaurar la administracin oral de anticoagulantes al 23° dia post duiriegico. Avitmias Las causas mas frecuentes de arritmia son las alte- raciones metabslicas (hiposia, hipocalemia e hipercal emia). Mis del 84% de los pacientes intervenidos arvitmias, pero menos del 5% son clinicamente signif La incidencia de arvitmias aumenta en los siguientes 4. Duracion dela intervencion quirérgica mayor de 3. 2. Procedimientes craneamaxilofaciales. 3. Durante Ia intubacién endotraqueal. Endocarditis bacteriana Concepto Infeccién del endocardio que afecta a una valvula cardiaca, defecto septal o endocardio mura. Clasficacién Endocarditis aguda. “ausada por Staphylococcus auEndocarditis subaguda. Causada por Streptococcus viridans. Mis frecuentemente involucrada en la cirugia onl Proflais (Tabla 1.6) Se realizara proGlaxis cuando un paciente con le siones cardiacas de riesgo (Tabla 1.5) vaya a ser some- tido a maniobras que puedan causar bacteriemia, como + Maniobras dentales, + Maniobras sobre el irbol respiratorio, ‘+ Maniobras sobze el sistema gastrointestinal + Maniobeas sobre el sistema genitourinara, ‘Tabla 15. Lesiones caraiacas que equierenprofilons de endocarditis bacteriana Preval arcs Mafomaconescarsvces congéntas Vahulopatareumstica adquiedn de ote etilgie Miocariopat hpertics obstruct Prolapso de vals mitral con regurgacson valt Epsotiospreviose endocrdis bateranas Tabla .6. Pautas de prevencién de la endocarditis infec Paciente abun Pau esindar TThantexamoviclina 3 go hdescusramowcine 130% 7 hanes cindaricna 00mg 0 | éhespues cledamicna 130mg v0 pela beams Peete yesado Pots estinor Th antes: amplclina 2g + gentamicin | merger chaespues amoung 1.599 ‘Wega betlaciiricas | Thanesvarcomiona 190 l Ghesputs cinders 50 m9 ¥0 ENFERMEDADES PULMONARES CRONICAS Son un grupo de afecciones feecuentes que concienen a pacientes quiniesoos de todas las dade y diagndsticon. So etioloiaes multiple yen caso de ser grave incrementa notablementeel riesgo quiriico, Puede ser sintomatica cn forma de disnea o totalmente asintomatia. Pueden cain promos infecioos agudos que se superpongan & In enfermedad erica Evaluacion preoperatoria Antecedentes personales + Sintomas: tos, expectoracién, disnea LEVALUAGIONY MANEJO DEL. PACENTE EN CIRUGIA ORAL. + Habitos toxicos: ~ Tahaco. Fs la principal causa de enfermedad pulmo: nar ctonica, Resultatéxico para el eptelio respirato- rio y para sus cilios. Altera el transporte del moco y, por lo tanto, predispone a lainfecciin + Enfermedades sistimicas con afeecién pulmona: + Cirugia pulmonar previa. ‘Exploracin fsica + Anomalias anatémicas ~ Excolosi, Alteaciones dela pared toricica, + Signos de oxigenacién inadecuad Cianasis, Acropaquia ‘Uso dela musculatura accesoria dela ventiacin, + Hallazgos en la auseultacién pulmonar: Disminucidn del murmullo vesiculae Crepitantes. Roneus Sibilantes. Radiografia de trax Los hallazgos anormales incluyen: + Neumonia. + Aplanamiento del diaftagma + Atelectasias Pruebas de laboratorio + Hemograma: polictemia secundaria, + Gasometria: hipoxemiae hipercapoia, Pruebas funcionales respiratorios Existe controversia sobre larelacién entre las pruebas Funcionalesrespiratoriasy las complicaciones postopera- torias (Tablas 1.7 y 1.8). Tabla 1.7. Indicacones delas pruebas funcionales resp torlas Tos proactive dance Amtecedetes personales y explain fica que apunten 2 ener ‘meced pulronar sjores de anos Famadores de més de20 cigarillosda ‘Obesicad mide Anomlosenlaratogrta de rae Seginel tips deco areaizarCIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA, “Tabla 1.8, Pardmetros para identicar pacientes de ato fiesgo pulmonar Volumen esatoromiximo.n s WES) efor cepacia wil forada (CV ifriora 70758 del valr tei |VEMSICFifeviora 70.75% del valores enti volun mdse (VVK) inferior a S056 del valor Fup oriatorio mai FEM ne rora200 iin Factores pulmonares de riesgo quirirgico Enfermedad pulmonar preexistente + Enfermedad pulmonar abstructiva erdnica (EPOC). + Fumador de mis de 20 cigartllos/dia + Asma. + Bronquitis + Enfermedades intersticales difusas del pulm6n, enfer smedades neuromusculares y alteraciones de la pared ‘wricica Enfermedades pulmonares vasculares. + Obesidad, + Edad, Variables dependientes de lacrugia realizado “Tipo de cigia. El dolor postoperatorio causa hipoven silacin y digminucin del reflejo de a tos, aumentandola retencion de las secreciones y provecando una alteraciin de la ventilacion-perfusién. Duraciin dela cinuia. Las intervenciones de mis de 43h se asocian a un incremento de las complicaciones pulmonares Anestesia 1, La ventlaciin mecdinica altera muchos mecanisinos protestores como la funcidn de los cilios y el trans- portede moca. También aumenta el riesgo de neumo: trax por rotura de los alvéolos. 2. Ln anestesia general disminuye la capacided residual funcional durante mis de wna seman tras la inter veneid, [La anestesia rogional no se atocia con cambios de la capacidad residual fancional 44. Los anestsicos inhalatorigs pueden exacerber un broncoespasmo. ‘Complicaciones postoperatorias Aparecen en el 50% de los pacientes con enfermedades ppulmonares crdnieas y en un 70% de los que tienen alte- rrciones de las prucbas funcionales espitatoras. Las secreciones puilmonares tienen tendencia a acu mularse, debido a la hipoventlacion secundaria ala a) dlisminucidn de la capacidad residual funcional por el dolor postoperatorio. Las complicaciones ms frecuentes son las atelectasias, _ylas infeeciones pulmonares. Complicaciones no tan fre ‘cuentes sm broncocspasmo, edema pulmonar, aspiracion ‘de contenido gistrco y neumotérax. Manejo postoperatorio del paciente neumépata Extubacién. Se reaizari cuando el paciente esté des pierto y la musculatura respiratoria funcione normal- nents Osigeno. Se administeara si es necesario, aunque pri dentemente en pacientes con EPOC. Se daré oxigeno calentado y humidificado. Movilizacién prez. Los pacientes se levantarén dela ‘cama tan pronto como sea posible. Esta simple maniobra mejora la capacidad residual funcional en un 10-20% y favarece Ia accidn de la gravedad sobre la respiracén y In climinacion de secreciones Sonda nasogéstrica, Previene el broncoaspirado del ‘contenido gistrico. Nareitcos. Se administrarin juiciosamente, sin cau- sat depresion respiratoria a sobresedacién, pero permi- tiendo una analgesia suficiente para poder tover efecti ENFERMEDADES RENALES La enfermedad renal compensada no es una contra- indicacién para la cirygia oral rutinaria. No cbstante, en situaciones de insuficiencia renal aguda el sratamiento debe limitarse al minimo indispensable. Didlisis renal Los pacientes sometidos adliisispresentan tres fac- tores que deben ser valoredos antes de realizar cualquier procedimiento quirtraico: 1. Shunt artviovenaso. La existencia de este shunt crea ddo quirdrgicamente requiere una profilaxis antibi tica previa para evitar su infoecién Administacn de heparina La didlisi deberd suspen- dderse 24 hantes de a intervencin para minimizar los efectos de la heparina administrada y para dejar un pperiodo de estabilizacion postdilisis, 3. Firmacos. Se deberin utilizar con precaucin aquellos firmacos de metabolizacin 0 excrecién renal debido al compromiso de a funcién que presenta el paciente nefrpata, Asimismo debe evitarse el empleo de fr macos nefrotSxicos. No existe contraindieacién para cl empleo de los anestésios locales habituales ni de adrenalina iPaciente con trasplante renal eben cansiderarse dos Factores: 1. Inmunosupresn farmacotigica. Los pacientes reoep- tors de un trasplante renal son tratados con medica cidn inmunosupresora que puede causar infecciones importantes. Esta jostficado el empleo de antbiote- rapia ageesiva pofilctica, 2. Hipertonsin Complicaciones postoperatorias ‘on frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crdnica. La mortalidad global en estos casos oscila entre sun 0-6% 1. Hipercalcemia. Mis del 38% de los pacientes con pa tede su funcida renal preservada preseotan ciftas ee vadas de calcio en sangre. Causes: + Tranefusiones + Trauma quirdrgico. + Hematomas, + Estado catabslico de paciente resin sanguinea abil. Tanto la hipestensién como la hipatensin son frecuentes. La restrieién de fluidos ue impone la insuficiencia renal puede hacer eficil su tratamiento, 3. Gieatriaacién Se veretardada yes causa de complica- cones en un 4096de ls pacientes 4. Hematomas postoperatoras. Un 15% de los pacientes sdesarollan hematomas en la zona quirdrgica y suelen infectarse con frecuencia, Complicaciones gestaintstinaes. Néuseas, vémitos, anorexia, hipo, hemorragiadigestiva alta, esolagitis y ENFERMEDADES HEPATICAS Las dos enfermedades hepaticas de mayor interés para el cirujano maxilofacal son le hepatitis viral y la Evaluacion preoperatoria Antecedentes personales, Ttericia, pancreatitis, he- patitis,litasis biiar, neoplasias, deficit enziméticos (a.-antitripsina), enfermedades hemolitcas © parasi- tarias, hemorragia digesiva alta delirium tremens, en- doteio de los vasos y la cascada de la coagulacién. La plasmina actia hidrolizando la fibrina el fibti- nogeno y los factores V y VIII. El plasminégeno se incorpora al trombo en crecimiento y eventualmente sieve para eliminar el codgulo una vez éste ha real ado su funcién. (10) [Tabla 1.10, Esquema dela coagulacion VIA INTRINSECA Leon vascuie aa {Peabo geno 1 jane ees | x15 xa Cael Facto plaquetaio 3 ‘VIA EXTRINSECA | _|w te Trombopiastra tsar aid xomex te Prtombine J Hombing ovnageno + Mondneros de fina | xa coigulo de bina EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA Historia clinica Interrogar sobre: 1, Probleras de sangrado excesino en intervenciones pre vias (cirugia mayor y menor). 2. Antecedentes familiares de problemas sanguineos. Es importante conocerlos, ya que muchas alteracio rcs de la coagulacién son hereditarias, Cualquier caso de sangrado, ya sea postoperatorio 0 esponti neo, en un familiar del pacienteexige un estudio ex haustivo 3. Madicacidn que toma el pacinte, EL timero y/o fun- ‘id de as plaquetas puede verse afectado por el con stimo de certosférmacos, coma: + Acido acetilsalicleo. + Antinflamatorios no esteroideos + Quinidina + Cimetidina + Tranquilizantes. + Algunos antibisticos Exploracion fisica 1, Signos cutdneos Petequias, equimosis, pirpuras. 2. Signos de dsfuncin hepatica, Tetericia, asctis,telan siectasias, hpatomegalia,esplenomegalia, Pruebas complementarias Algunas pruebas de laboratorio pueden resultar sities a1, Frots sanguinco simple. Aporta infocmacin sobre la morfologia de hematies y leucoctos y da una buena estimacion del reeuento plaquetario, Recuento plaguctri, Elrecuento normal es de 200,000 4400,000/mm’. Recuentos inferiores a 100,000/mm' indican trombocitopenia. Valores entre 100.000 y 70.000/mm’ son suficientes para conseguir una bue na hemostasia quirirgica. Valores inferiores 70.000/ ‘mu’ vana requeri de una preparacidn prequirdrgiea de! paciente los 30-60 min peevios a Ia intervencion quirirgica. Los sangrados espontineos suelen aso ciarse con recuentosinferiones a 20.000/emm. 3, Tiempo de sangria. Un tiempo de sangria normal ‘implica un adecuado rximero de plaquetas, su fun cin normaly una respuesta apropiada ala agresion dd los vasos. Su valor no debe ser superior a 5 min, Existen varias pruchas estindar disponibles, como el método de Dukeo Ivy, para su calcul. 4. Estudio de factors dela coagulacin: + El tiempo de protrombina (TP) refleja a integridad de la via exirinseca. Detects alteraciones a nivel de lo factors I, IV, VILy X. Eltiempo de control es ‘un pardmetco que debe establecer cada laboratorio, + EL tiempo de tromboplastina parcial activeda (TTPA) refigja Ia integridad de la via incrinseca. Detecta alteraciones de todos los factores excepto cel VIL. Su valor debe ser menor de 45s. Tiempo de trombina (TT). Mide el ritmo de coaver- sin del fibrindgeno en fibrina. Sealtera por: + Hipofibrinogenemias (< 100 mg fibrindgena/dl de plasma). + Alteraciones de a fibrin (intrinsocas oextrinsceas), + Hepsrina 6. Productos de degradaciin de la fbrina. Son liberados a partir del fibrindaeno y la fibrina poe accion de la ‘phismina. Los valores normales en plasma osclan en- ‘00-10 mg/ml de plasma. Los productos de degrada- cin de la fibrina serin altos en casos de coagulacion {intravascular diseminada (CID) y otros estados fibri- nolitios. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Alteraciones de las plaquetas Trombocitopenia Concepto Recuento plaguetario inferior a 100.000/mm. Es la causa mis frecuente de hemorragia en el paciente quirds~ sico, Para una correcta hemostasiaquiriegica serequieren niveles de al menos 70.000 plaquetas/ma EVALUACIONY MANEJO DEL PACIENTE EN CIRUGIA ORAL Etiologia 1, Diominucin dela produecién de plaguetas. Se debe a un fallo de la médula ésea, Este fall puede ser con- aénito (como el sindrome de Fanconi} 0 adquirido dlebide a los efectos toxieos de radiaciones 0 farma 0s (ctostitcos). La médula dsea puede ser susti> tuida por otra tejido, nenplsionofibritieo. El tata ‘miento consiste en eliminar, si es posible, los efectos sobre la médula ésea de la enfermedad o el firmaco responsable de la alteracién. Si el paciente debe ser intervenido habri que transfundir seis-acho oan: centrados de plaguetas justo antes de la interven cidn, de tal forma que el recuento se incremente en 530,000-100,000 plaguetas/mm’. Durante el postope- ratorio la conoentracién de plaquetas no deberd ser inferior a $0.000/mm 2. Alteracén en la maduraciin plaguetaria. Puede estar ‘ausada por una anemia megaloblastica, El trata- riento cansistira en cubrir e] deficit vitamsnico cau- sante dela anemia mediante vitamina B12 y/o écido folic. 3. Distribucion anormal de las plaquetas. Suele deberse 2 esplenomegalia (en condiciones normales el bazo contiene ms del 30% dela plaquetascirculantes) 4. Incremento de la destruccin de plaquetas. Puede de- berse a varias causas: 2) enfermedades autoinmunes {purpura trombocitopénica idiopatica); b) reaccion de hipersensibilidad a farmacos (quinidina o sulfo nnamidas), c) coagulacién intravascular diseminada; ) hemorragia. Alteraciones en la funcién plaquetaria Concepto Recuento plaquetario normal con trastorno de las pruchas de la coapulacién, Htiologia 1. Enfermedad de Von Willebrand 2. Uremia. La insuficiencia renal, tanto aguda como cro nica, alter la Funcin plaquetaria alargando el tiempo de sangria Firmacos. La aspirina y otros antinflamatorios noes teroideosinhiben la agregacion plaquetariabloquean- do la sintesis de endoperéxidos PGG2 y PGH2, Los pacientes que deben ser intervenidos deberian su ppender la aspirna una semana antes de la cirugia. La penicilina G, la carbenicilina y la tiarciina tamt ‘pueden alterar la Funcion plaquetaria Tratamiento Sila cirugia puede posponerse se retiara el firmaco responsable. En caso de necesitarse una cirugia urgente se transfundiran plaquetas normales.CIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA, ‘Alteraciones de la pared de los vasos Concepto Las alteraciones vasculares, cuando son importantes, ‘pueden prolongar el tiempa de sangria aun existiendo un secuento y una funcidn plaquetaria normal Etiologia 1, Trastorno del tejdo conectvo. Sindrome de Cushing, sindrome de Scurvy. 2, Pinpura de Schinlein-Henoch. Es una forma deexpre- sin de una reaccidn de hipersensibilidad producien- done inflamacién de los capilaresincrementando su permeabilidad. Tratamiento El control de la enfermedad de base y una hemostasia ceuidadosa en el quir6fano minimizaré las complicaciones ‘que pueden suftir estos pacientes, Alteraciones de la coagulactn de la sangre Alteraciones congénitas Las tres primeras alteraciones que se describen son ‘poco frecuentes. Es importante saber en cada caso cul es cl parimetro de laboratorio que reflejré la alteracin. Hemofilia A Concopto. Déficis en la actividad procoagulante del factor VIII. Su actividad antigénica es por lo general normal. El tiempo de prottombina (TP) es normal, pero cl iempo de tromboplastina pascal activado (TTPA) eta alargado. Esta enfermedad tiene una herencia recesiva ligada al sexo y una incidencia de 1/10.000, Clinica, Bl grado de severidad depende del grado de éfcit de factor VIIL, Con niveles en plasma < 5% pueden producirse sangrados espantineos. Con nivees en plasma entre 5-25% puede haber sangrada con traumatismos mi ‘mos. La cirugiao los traummatismos importantes pueden, producir hemorragias cuando los niveles en plasma son del 25.30%, ‘Tratamiento. Mantener unos niveles apropiados de {factor VIT para cacla stuacion. La desmopresina(andlogo sintético de la ADH) puede incrementar los niveles de factor VIII en hemofilieos con al mens unsa actividad del 1% de dicho factor. Enfermedad de von Willebrand pseudohemofiia) Concepto. Enfermedad que puede heredarse tanto de forma dominante como recesiva donde el endoteliocapilar Tibera cantidades reducidas de factor VII resultando en un deficit en la adhesién plaquetara yun alargamiento del tiempo de sangria. La actividad antigénia de factor VITL fa al igual que su actividad procoagelante es baja. Al con: trario de la hemofilia donde los niveles de factor VIII soa, cconstantes,ésios varian en Ia enfermedad de von Wile brand. El factor VIII purificado usado en la hemofiia no contiene el factor von Willebrand (factor VIII RWF) y fen consecuencia es inefetivo para el tratamiento, Tiene ‘una incidencia igual que la hernfiia Tratamiento. Los ctioprecipitados aportan las dos porciones de factor VIII y corrigen la alteracidn de la coa ‘gulacién, Deben empezar @ administrarse el dia anterior ala cirugia para corregi el tiempo de sangria, Hemofiia B (enfermedad de Christmas) Concepta. Défcit de factor IX con herencia ligeda al sexo. Lat manifestaciones, gravedad y tratamiento 50, similares a los dela hemofilia A. EITTPA esté alargade Es 10 veces menos frecuente que lz hemofilia A ‘Alteraciones adquirdas Coagulacin intravascular diseminada (CID) Concepto. Resultado de la activacién simulténea de In cascada de la coagulacién y del sistema fbrinolitico secundaria un proceso de base importante como sepsis, neoplasia, traumatismo, shock o complicaciones obstér cas graves. Debido a la aetivacin simultinea de la coasu- licidn y la fbrinalisis se consumen plaquetas y Factores de la coagulacién y se iberan productos de degradacién de ls Abrina Clinica, Se aprecian signos de hemorragia genera: lizada, Pruchas de aboratorio, Alargamiento de TP y TTPA. Exquistocitos (células rojas deformadas) en el frotis de sangre periférica por la hemélisis microanaiopitica, Trombocitopenia. Déficit de fibrinégeno, Inceesnento de los productos de degradaciin de la fibrina ‘Tratamiento, Control el proceso causante de la CID. ‘Todos los otros aspectos del tratamiento son discutidos. Ante la presencia de una hemorragia difusa es prudente dar el maximo soporte incluyendo plaquetas, plasms fresco y crioprecipitados. Digicit de vitamina K Concept. EV higado requiere vitamina K parala sinte- sis de factor I, VIL IX y X. La vitamsina K es prosucida ‘por la flora intestinal, Su deficit es frecuente en pacientes {quiningicos como resultado de malnutricién, terapia anti- bictica que perturba l lora normal del intestino, ietericia ‘obstructiva con alteracién de a cireulacién enterohepitica, cde las sales biliares 0 por nutricién parenteral sin suple- ‘mentos de vitamina K. Tratamiento, La administracin de 10-20 mg de vita- mina K empieza a corregir el defecto alas 8-12 h, Sead- Lene ee ee en EEE EEUU EEEnEEEE RSE dhistrard una nueva dosis alas 12h hasta lograrcorregit el TP. En caso de tener que intervenir urgentemente, la primera desis deberé suplementarse con plasma fresco congelado, Enfermedades hepaticas “Todos los factores excepto el factor VIT estén dismi- nuidos. Por otra pate la vitamina K no podré ayudar si existe una intensa disfuncion del heparacto -Mangjo de! paciente quinirgico Requisitos previos: 1. Contzalanalitice de a hemostasia 2. Administer el factor deficitario: + Plasma fresco. + C¥ioprecipitados. + Concentrados de factores. Los niveles de cada factor se expresan camo porcentaje de sa activi dad, Niveles superiores a un 30% se consideran hhemostiticos y capaces de mantener las pruebas de coagulacs6n dentco de los valores de normali- dad. Los concentrados de factores se miden por tunidades siendo una unidad la cantidad de fac- tor presente en 1 ml de plasma con una actividad del 100%. Manejo intraoperatoro: Los niveles plasméticos del factor defcitario deben aumentarse hasta llegar a un 100% de actividad ene! dia de la intervencion. Control postoperatori: ‘Durante los primeros cuatro dias postoperatorios los niveles deben estabilizarse por encima del 60%, Poste- —— EVALUACIONY MANEJODEL CURLGIA ORAL riormente se mantendrin unos niveles del 4036 entre el 4" y 8 dia postoperatorios o bien hasta que todas las sutras, clips y tubos de drenaje hayan sido retirados. MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGIA PROCESOS LOCALES Ja hemorragia se puede localizar en un punto, como Ia superficie de Ia herid, lo mas probable es que se trate cde un fllo local de Ja hemostasia (por ejemplo, un vaso too ligado). E] problema sera identificado y corregido mediante: Compresién directa: digital o mediante gases, Electroooagulacién Agentes quimicos + Adrenalina. + Trombina. Aplicacion topica. Electiva gracias a la estimulacin de la producciin de fibrina. + Celulosa oxidada, Actia como nicleo para la pos terior formacién del coagulo. + Colageno microfbrilar. Funen similar a la celus lose oxidada, + Cera de hueso. PROCESOS SISTEMICOS Control dela enfermedad de base 1. Extraceién de sangre. Pata efectuar una bateria de prucbas de coagulacsn 2, Plasma fresco congelado y concentrados de hematies. Hasta conocer Ios resultados de laboratori. 3, Tratamiento especfico. Tras conocer los resultados Selaboratorio,Anestesia local y regional | INTRODUCTION | Definicién de dolor Felologla del dolor Pricolog’s del dolor ANATOMIA DEL NERVIO TRIGEMINO Newvo oftsimieo ‘Nervio mailer superior Record famnascolaterales amas terminales Nervio mandible Record amas ‘ANESTESICOS LOCALES lnsroduceiin Clasfcacion| ‘Aminodsteres Aminoamides VVasoconstictor Introduccion Contraindicaciones Mecanismo de accdn ‘Acciones farmacoigeas ‘Sistema nervioso central, ‘Sistema carciovaseular Metabolismo y excrecion TECNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL Instrumental serings Aguie Vales Preanestesia ‘Anestesistopico ‘Anestesiainrativa Concepto Insitvaclén periapical, Infitracon invaigamentosa (am BIBLIOTECA Capitulo 2 Anestesia twoncular Concepto Bioqueo de nervio maxlar superior Bloqueo de nervio mandibular ‘COMPLICACIONES V ACCIDENTES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL Complicacones locales Intecein Lesion periostiimucoss Trsmus Lesin neriosa Lesion vascular Lesién muscular Defectos de técnica 0 material complicacones generles Pricogenas Texicas Hipersensbildad o aeroia Inceraclones medicamentosas Tratamiento de las complicaciones generales Fallo de a anestsia ANESTESIA LOCAL Y ANESTESIA GENERAL ‘GIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Conceptos Grugia ‘Grugia ambulatria {Grugla mayor ambulatoria Unidad de Crugia Mayor Ambulatoria (UCMA) Citeris de inclusion para procedimientos en la unidad ‘de ciugia mayor ambulatria Cites par la inclusion de ténicas anestésicas em la unidad de crugia mayor ambulatora Requlsitos de seeccin del paciente Requstosprofesonales en la unidad de crugia mayor ‘ambulatoria Requisitos de equipamientos y servicios en la unidad de ‘irugia mayor ambulntoria.(CIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA INTRODUCCION Sega Evers, el dolor se define como una experiencia femocional y sensorial molesta, asociada con tm dio Potencial 0 real de los tjidos Receptores Defnicién ‘Terminales perftricos de los nervios sensitivos Funcién Reconocimiento de los diversos estimslos y trans formacién de distintos tipos de energia en impulsos Nociceptores Reconocen los estima nocivos que dafian los ejidos perifricos, ‘Mecanismo. Los impulsos nerviowos son transportados por las bra aferentes sensitivas hasta el ata posterior de Ta médula espinal. Via espinotalamica alcanzan el tilamo Y finalmente el cértex, momento en el cual el paciente es ‘consciente de a existancia del dolor, activando los diversos ‘mecanismos defensives. Fibras aferentes sensitivas Floras mieliicas AB Responsables de dolor agudo. Poseen el fenémeno de adaptacién, que consiste en Ia disminucisn de su activacin tras una estimalacion Tabla Fisiologia del dolor ‘Exim afin sabre ei pico etacdn noccopeores ' onduccisn del impulse neon ‘nasi bras lentes senstvas ¥ ota posterior médla espinal ‘ a cspnotlimice ¥ ‘lame ’ coca Fibras omielinicas C Responsables del dolor difuso, mal localizado, (Carecen de fenémeno de adaptacion PSICOLOGIA DEL DOLOR (Tabla 2.2) Fl dolor ¢s una experiencia sensorial desagradabe, ebido a la activacidn de un nociceptor por parte de un ‘estimlo doloroso, El suftimiento es la respuesta emocio- pal al dolor, Dicha respuesta emocional esté determinada, pr diversos factores: Aspects eultwrales Depresin Ansiedad (factor mas importante) En las manipulaciones del terrtorio maxilofacial en contramos dos tipos de ansiedad: 4) Ansiodad interna. Aparececuandoel paciente per cibe dolor. bb) Ansedad externa. Es a incertidumbre de pacien- te por: + Desconocimiento del tipo de manipulacion + Desconocimiento de los riterios de eleccion de Ja manipulacin, + Desconocimiento de las fases mas o menos dolorosse de la manipulacién maxilofacial. Tabla 22. Psicologia del dolor ccucrune ANSIEDAD ce {7 exter SUFAMAENTO | conpucra ANATOMIA DEL NERVIO TRIGEMINO ET nerviotrigémino (V par craneal) es un nervio mixto compuesto por una raiz sensiiva muy voluminosa y una raiz motora de menae calibre, que surgen de la protube- ‘ancia en el tronco cerebral (Fig. 2.1). La raz sensitiva se ‘prolonga con el ganglio seilunar de Gasser, situado en la ‘ewvidad de Meckel en el fondo de la fosacraneal interna, ‘del que se desprenden sus tres ramas (Fig. 2.2) + Va: Newvio oftalmico. Sensitivo «+ Vb: Nervio masilar superior, Sensitive, + Ve: Nervio mandibular. Mit._ANBSTESIA LOCALY REGIONAL ao meee pes Nao sea avn Nn cade ting ars segs inane == Nei ol ma Nate isos eo del ite ec lighten Figura 2.2. Anotomia ae neo mgémunay deus asCCIRUGIA ORAL E BIPLANTOLOGIA, El nervio trigémino es responsable de la sensibilidad — NERVIO de Ia cara, la onbita, las fosas masales y la cavidad oral (Fig. 2.3), Ademis inervala muscolatura dela masticacin. rALMICO Se ditigealtercio superior dea cara, Nose consideraré en este capitulo. Recorrido (Tabla 23) Sale del crineo atravesando el agujero redondo mayor, discurre por la fosa pterigomanilar y penetra en econ. ducto iniraorbitario, En el agujero infraorbitario da sus amas terminales para el pirpado inferior, la piel nasal y el labio superior, [Tabla 2.3. Tayecto delnenio masa superior Porn invacanea + Agyeraedondo mayor iv Fess pteigomaxiar Y ang eferpsiine i conduct fabric Y Aauje infiacrbario Figura 2.3, Inert srt des tegumertos acs fone oats Nevio matin serar Gerla eenpaaira fan scmcps Nevo titre Ne ace Sing ce Gane Nowia mad ini New pater myer. Costa Nines Novis inkeoina evi ine Nevo drt reer Smee peta. Figura 24 Tryecoy dsmbucion del nero mace spei. fie) aamas colaterales (Tabla 2.4) amas intracronecles Rama meningea media. Inerva la duramade amas extracraneates Nervio esfenopalatino. Formado por un plexo que se introduce en el ganglioesfenopalatino dando las siguientes + Nervio paletino mayor. Sale del ganglio por et canal palatino mayor. Desciende y emerge por el agujero palatino posterior. Inerva la mucosa y encia de la parte posterior del paladar + Nervio nasopalatino, Sale del ganglio a través del agujero esfenopalatino. Pasa hacia delante y abajo sobre el tabique nasal hasta alcanzar el canal inei- sivo donde se ramifica y da sus ramas terminals. Tnerva la mucosa y encia de la parte anterior del pa- ladar duro. Nerias nasales posterior + Nervio faringeo [Nervio orbitario. Sale antes de entrar en el conducto infraorbitaio. Entra en la érbita a través de la fisura or- bitaria inferior, corre por su pared externa y da dos ramas que penetran en el Iueso, emergiendo para aleanzar la piel del canto externo del ojo y zona temporal anterior. Se comunica eon el nervi lagrimsl [Nervio dentario superior posterior Sale una vez dentro del eonductoinfraorbitario, neva molares y premolaces, superiores. ‘Tabla 2.4. Ramas del nervio maxi superior oltre = iacraneles Rama meningea media + racranesles Neri esfenopalatine > Gana esfncplanino Neri palatine mayor Neri sopalatn Nari nasal posterior Nerve farngeo Prconauctalnkaorbono Nervio ebitaro cigar Imracondct incerta Nerve dentro sper posterior Nerve dentro super medio Nene sentra senor anerio Terminates + Ramascuéness Rama palpebral inion ome noel externa ams noel er Ramaiabal superior ANESTESIA LOCAL REGIONAL eran dentario superior medio. Inerva primer molar superior Nervio dentario superior anterior. Inerva incisivos y caninos superiores. amas terminales (Tabla 2.4) Ramas cutdneas. Salienda del agujera infractbitaria dlan ramas que inervan la piel del parpado inferior, de la natiz, dela mejilay del labo superior. + Palpebnales inforions, Inervan Ia piel del piqpado in ferior. + Nasales externas. Inervan la piel nasal externa “+ Nesales interns. Inervan la mucosa de vestibulo nasal + Labiatessuperioes.Inervarla piel y la mucosa del labio superior. NERVIO MANDIBULAR (Fig, 2) Es el resultado dle la unidn de uns raz sensitiva vo- Juminosa con na raiz motora de menor tama. tra vviesa ol agujero oval y circula por la fosa pterigomaxi- lar donde se divide en sus ramas terminales anterior y posterior. Recorrido (Tabla 25) Hay un reorrido intracraneal del tconco comin, aban donando-lerineo a través del agujera aval y dirigiéndase hacia la fosa peerigomaxilar donde se camifica, primero dando las ramas motoras encargadas de la inervacion de los misculos de Ia masticacién y posteriormente las amas sensitivas Tabla 25. Trayecto del nervio mandibular Poraininvocransal_—» Agyjerooval > For plengoradlor Ramas (Tabla 2.6) Tronco posterior Nervio temporabucal. Pasa. alo largo de la cara interna de Ja rama mandibelar por delante del nervio dentario inferior. Alcruzarel bordeanterior dela rama mandibular se ramiica y da ramas para inervar la mucosa yugal, la encia del dltimo premolar y los dos primeros malares y el misculo pterigoideo extemo. Se divide en: + Nervio temporal profundo anterior, Para sector anteriot del mixculo temporal + Nervio bucal lage. Inerva la mucosa yugal Nervio temporal profundo medio. Para sector medio del maisculo temporalCIRUGIA ORALE RMLANTOLOGIA Pa ease § \ : —S——— eae Newpatecn Nevis anedctenpo Meme dl inane rere d near te etn — a SN rind Hn lee M.digiie Figura 25. Treo dsrvcn del nevio manda [Nervio temporomaseterino, Pasapordelantedela ATM dientes como la encia mandibular. En el orifcio mento- y se divide en: nano se divide en: + Nervio temporal pofundo posterior Para sector posterior + Nervio incisivo, Inerva canines e incsivos. del misculo temporal + Nervio mentoniano, Inerva a piel del mentén y ‘+ Nervio masterino. Circula por la escotadura sigmoidea inferior. fe inerva el misculo masetero. [Nervio lingual. Acompafa al nervio dentario inferior cen el espacio pterigomaxilar. Cuando el nervio dentario Tronco anterior “Tronco comin, Para oe msiscolos pteigoden interme, [Fabia fanaa del nenio manda perietafina externo y mncilo del mart, ae [Nemo aurcutenporl, Rode Ia pate posterior del | Temporbut cindilo yascende hasta alcanzar el CAE ya piel dela | "femora ‘sien, Forma un bucle para la arteria meningea media y sigue Gadhege ‘Va arteia masa interna inervendo gkndslapartiday | Tenpoaipokindo rec ‘anos superile de a regi temporal Tenpoenastei Nervio dentato inferior. Antes de entrar en el orifcio ernment randibular da ramas para el misculo milehioideo y — |roreoanteter ‘inte anterior del dgintric, Baja por le cara inter de | honencomen Ja uma mandibular y penetra ene rfcn mandibular. | heater ‘Sigue a lo largo del canal mandibular donde se ramifica Teenannene formando el plexo dental inferior que inerva tanto los J fa) a_ANESTEMA LOCALY REGIONAL entra en el orificio mandibular el nervio lingual se separa en éngulo agudo para dirigirse hacia la lengua, Recibe una rama del nervio facial (cuerda del timpano). Enviafibras secretoras para la glandula sublingual y para las papilas gqustativaslinguales ANESTESICOS LOCALES INTRODUCCION La anestesia local es la pérdida de sensacin sin pé didade la concienci ni del control central de las funciones, vitales. Los anestésicos locales aetian sobre cualquier parte del sistema newvioso y sobre cualquier bra nerviosa ‘Tienen una accién reversible, con recuperation total de la funcion sin dato alguno pars las fibras. Se diferencia por (Tabla 2.7) + Period de latencia, + Duracién de actin, + Toicidad. + Potencia. + Sensibilidad de bloqueo. Tabla 27. Propiedades deseables de los anestescos 1 ales ‘ausenco de taba y tx lecal usenca de tonsa stdmica | Tiempo de nstauracion ea anestesia breve Durason detect CLASIFICACION. Los anestéscos locales contienen centros hidréfilos € hhidrfobos separados por una cadena alquilca intermedia. El centro hidrofobo suele ser un grupo aromatieo y la tunidn con este grupo determina algunas de las propie dldes farmacolégicas de estos agentes. Esta unién puede ser de tipo éster 0 amida. La mayor efiacia y la menor incidencia de hipersensibilidad de las aminas han limsitado cl empleo de los ésteres. Las caracteristicas fsicoquimicas determinan: + Periodo de latencia. + Potencia. + Duracign de accion (Tabla 28). ‘Aminoésteres Cocaina, procaina, novocaina, cloroprocaina y tetea- Son hidrolizados en plasma por pseudocolineste- Tabla 28. Durecién de accion y potenca anestésica de os anestéscos locales Acinconoypotencta toe: loroprecains Acne yptence iter: Lidccins Mepiacsina “Acc agey potencies “ercane Bupiacaina rsexna acca Ropivacaine Procaina Anestésico tipo éeter sintetizado en 1908. Se hidro- liza produciendo acido paraaminobenzoica que inhibe Ja accidn de las sulfamides. Puede conjugarse con otros farmacos prolongando su accién, Dosis maxima recomendada: 5100 mg (750 mg con adrenalina) Tetracaina Derivado del icida parssminobenzoico, de mayor toxicidad sistemiea que la procaina, sus efectos som tam- bign mis duraderos. Es uno de los anestésicos t6picos sms eficaces| esis maxima socomendada: 20 mg. ‘Aminoamidas Lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, ctidocaina y ropivacaina, ‘Metabolismo hepatica Udocaina Produce una anestesia mas ripida, intensa y duradera ‘que una concentracién igual de procaina. Entze sus efec- tos adversos figura: Jos trastornos del ritmo cardiaco, la somnolencia y los mareos. También se utiliza como agente antiarritmico parenteral Dosis maxima recomendada: 300 mg (300 mg con adrenalin), Mepivacaina Semejante a la lidocaina, con inicio més répido y uracion de efectos algo mayor. Dosis maxima recomendada: 300 mg (500 mg con adrenaling)CIRUGIA ORALEIMPLANTOLOGIA, upivacaina Idéentioo a la mepivacaina, excepto que un grupo bbutlsustituye al grupo metil. Tiene una accién algo més prolongada que la mepivacaina. Dosis méxima recomendada: 150 mg (175 mg con adrenalina). Articaina ‘Amincamida derivada del tifeno, de metabolizacin hepitica, Escatos efectos secundarios y pocas reacciones alérgicas, Anestésica de alta potencia, de instauracién répida (1-3 min) y de efectos duraderos (43 min en s0- Tucién al 0,3% de adrenalina y 73 min en solucin al 1% dle adrenalina). Permite reduc el agente vasoconstrictor utiizado. ‘VASOCONSTRICTOR _ Introduccién La duracin de accién de un anestésico local depende del tiempo de contacto real con las tejidos nervioso. Por ello, los pracedimientos que aumenten este contacto prolongan el efecto de la anestesia. Axi, los anestésicos Tocales Hevan habitvalmente un complemento de vaso constrictor. en general adrenalina 0 noradrenalina, Estos agentes disminuyen la velocidad de a absorcinsistémica del anestésico de forma que: + Aumenta la duracin del efecto anestésco + Disminuye la dosis de anestésico necesario, + Disminuye la hemosragia en el dreainfiltrads. + Disminuye ef riesgo general de la anestesia local. Containcicaciones + Glaucoma de angulo errad. + Taquicardia patenstca y arrimias ventriculaes + Hipertensén importante no contol. + Hipectiroidismo. + Diabetes insulin-dependiente no contcad MECANISMO DE ACCION_ Los anestésions locales impiden la produecin y con duceiém del impulso nervioso actuando sobre la mem- Dana celular. Su aceisn consiste en un bloqueo de Ia conduceidn al reducit la permeabilidad de Ia membrana 2 los iones de sodio, Las consecuencias toa: + Reduccién de la velocidad de eonduccién del potencial de accidn del nevio. + Reduccin dela velocidad de elevacin de dicho poten- cial de accién. + Auinento del umbral para la estimulacion elétrice + Aumento del perfodo refractario, 2 Existe una diferente susceptibilidad de las fbras ner viosasa ls efectos dela anestesia local determinada por el tamaiio de las fibrasy por su tipo anatomico. Las oelulas de menor dimetro (fibras C) son ms sensibles gue las de mayor dimetto a su accidn (fibras A), La tabla 2.9 scope las diferentes flbras nervosa existentes. La eecuencia del Bloqueo serd la siguiente: 1 Blogueo de fibras ortosimpéticas y parasimpaticas con vasoilatacién, Y" Bloqueo de fibras de conduccidn dolorosa fibras C) Blequeo de fibras de sensiilidad térmica, 4 Bloqueo de fibras de sensibilidad dolorosa (AS), sensi bildad ttl y presion [Bloquse de ibras motoras y propioceptivas, TFabla2.9. Casficaion y caracteristicas de ls fibres ner ‘em cteuee fa 220 Motors 5 Ae SR 4 Tacoprestn 4 hy 36 Proplacepén oe | ss 2S lrtemperaura 2 e 3 Y Vaeconsieson ©0313 aortempertura 2 ACCIONES FARMIACOLOGICAS Los anestésicos locales interfieren en Ia funcion de todos los érganos en los que existe conduccién o trans: nisin de impulsos. Sistema nervioso central Atraviesan la barrera hematooncefilica. Inicialmente producen estimuacién con inguietud, temblores y eon- vulsiones. A la estimulacién inicial sigue depresin & insuficiencia respiratota Sistema cardiovascular “Tras la abvorciém sistémica los anestésicos locales cjercen dos efectos importantes: + Dilatacin arteriolar par acein directa sobre el maisculo liao vascular. + Disminucién de la excitabilidad eléctrica, de la velo: cidad de conduccién y de a fuerza de contraccién del miccardio. El resultado hemodindmico es Ja hipotensién. METABOLISMO ¥ EXCRECION _ La toxicidad de los anensics lesen depende del cequilibrio entre la velocidad de absorcidn y de destruc =ANBSTESIA LOCALLY REGIONAL ibn. La primera depende en parte de la asoviacion con, agentes vasoconstrictores en Ta solucién anestésica. La velocidad de destruccién es variable y depende del agente Los aminoésteres son degradados por una esterasa plasmatica, probablemente una colinesterasa Las aminoamidas son degradadas por los mierosomas hepiticos y ls reacciones iniciales incluyen la N-desal uilacion y la posterior hidrlisis. La excrecién de los anestésicos locales se realiza por via renal. EI 90% de le procaina se exereta en. forma de acido paraaminobenzoico. El 80% de la lidocaina se excreta también en forma de sus meta- bolites. TECNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL Sus indicaciones se discuten en Tos pitulos $y 5 INSTRUMENTAL Para una téenica anestésica correcta se requiere Fig. 26): + Jevinga con dispositive de aspiracién, + Aguja desechable. + Anestésico local en carpules de 1,8 cc Jeringa (Figs. 2.7 y 28) Una jeringa para inyeccién de anestésco local debe presentar un dispositivo de aspiracin y ser esterlizable Independientemente de] modelo, se ata de un cuerpo 1drico metilieo hieeo que aloja el vial de anestosin {que esté perforado para permitir su visualizacon. En la vesindad del émbolo existen unas aletas que faclitan el apoyo digital. El mbolo debe incluir alin sistema de an- slaje al tapén de goma del vial de anestesia para permitirla aspiracién. En el extremo opuesto al émbolo se encuentra tuna rosca donde se introduce Ia aguja desechable Figura 2.6. sing pra arstes cal. Componentes parol fin dels aga 8 cuerpo de bisa de ampoa enna gancos, ‘enetemveme del embol: 0 artelein en biog pal apertura del dose deuce dee ampotEpoya debs dees Fvstgo dl ‘iol G til esrado para vo de os genchos Hef eplanede pov deve polgat. Figura 27. Manito par carga del cope (eanesteca focal ena nga (a)CIRUGIA ORAL ERMPLANTOLOGIA Figura 28. Forma d tomer a eingo pore five guia Es un requisita el empleo de agujas desechables de tun solo uso por razones obvias de control dela infeccién ‘euzada, Existen diferentes grosores y longitudes segin cl rea ainfiltr, Hoy en dia es minimo el dolor produ cido por la penetracion de la aguja en la mucosa oral, 10 fobstante podemoe reducir dicha molestia relizando la denominads analgesia de sdistracciém, que consist en presionar levemente con los dedos tejidos que se hallan a clerta distancia de la zona a infiltar. Viales Cartuchos, carpules 0 ampolascilindricas de cristal ‘que contienen el anestsico local Presentan dos extremos “iferenciados. Uno de ellos esti formado por un tapén de ‘goma que es seionado por el émbola de la jeringa. En el lotro extrem se encuentra una pequeba membrana que cx atravesada por la aguja PREANESTESIA Ver el protacolo de reduccién de la ansiedad (Ta- bla t.#), [Es importante realizar una correcta preparacin psi col6gica del paciente explicandale todos los pasos del tratamiento, Asimismo, conviene situarle en una correcta posicén (decabito supino) para evita la hipotensin va Sovayal, que no usaremos en embarazadas y pacientes con. Tinstaciones ortopédieas. Una vez posicionado el paciente ‘esconvenienteevitar que luz incida directamente en sus ‘os y comptobar que no lleva ropa ajustada que pueda “obstruir parcialmente el jo sanguinco. |ANESTESIA TOPICA Laaplicaciin directa de soluciones acuosas de anesté sicos locales permite obtener Ia ancstesia de las superficies corporaes, en nuestro caso de la mucoss oral. Se usa para evitar que el paciente note dolor cuando la aguja con la solueion anestésica incida y penetre la mucosa orl Los agentes mis uilizados son: + Tetracaina (1-2%) + Lidocaine (24%), + Cocaina (4-10%) efecto maximo se obtiene los 2-3 min ylaanestesia dura entre 30 y 60 min, Esta anestesia no se extiende en absoluto a las estructuras submucosat. No obstante, si fas ramas terminales de los nervios se hallan muy cerca de la superficie de la mucosa es posible que puedan ser leanzadas por el efecto dela anestesia topics. Las preparaciones mas efectivas son las que comtienen 1a forma bisica del agente anestésco. Las soluciones con. clochidrata soluble son las menos activa, La anestesia tpiea se puede aplicar en forma de gel ‘can puilverizador (Spray), ambas de desagradable sabor {que provoca una hipersalvacién. La forma mas habitual de aplicaciones a pomada de anestsico local que eaplica con un algodén que se retia alos ? min impiindose bien Ja mucosa con una gasa seca y procediéndose a realizar la infiltracidn de anestesia local, siempre pinchando a muy baja presion y velocidad, ‘Como excepeidn cabe comentar el caso de las papilas y del paladar duro que por encontrarse en intima relacian ‘ome peristio requieren una presin ce inyeccién mayor‘que en otras partes intraorales, pero nunca introduciendo mis de 0,2 ml de slucién anestésica ANESTESIA INFILTRATIVA Concepto Inyeccién de una solucién de anestésico local di rectamente en al tefido que se debe incidir o estimular ‘mecinicamente Aunque previamente se haya realizado anestesia t6 pica, dicha anestesia puede resultar dlorosa si se inyecta ‘mucha volumen de solucién,a mucha presiéno de manera muy ripida. Normelmente las soluciones que contienen, vasoconstrictor ron potencialmente mas dolorosas que las que no lo Mevan. Eltiempode latenciaen el masilar superior es de 2 min mientras que en mandibsla es de 3-3 min Se catalogaré como efectivo un anestésico local si ces capaz de cumplir sus objetives utilizindolo en dosis ccomprendidas entre 1-2 mi En el 80% de las infiltraciones se consigue con éxito Ia dispersign, es deci, inyectando anestesia local en el fice de una pieza se Consigue anestesiar la dos piezas vecinas (una mesial y otra distal) gracias a a propiedad dela dispersién. Es por ello que existe controversia sobre si es conveniente o no afadir a lz solucién anestésca un. agente dispersor tipo hiluronidasa, La desventaja que oftece este tipo es que el tiempo de duracion de la anestesia de la pulpa es menor que la de los tjidos blandos, ex decit, los teidos blandos des- piertan mis tarde que la pulpa, con To que es posible que l paciente regrese a su domiciio sin haber recuperado totalmente la sonsibilided Inftracion periapical (Figs. 29 2 2.12) Puede sor supraperiéstca osubperistica, Acta sobre las ramas terminales de los nervios dentarios y permite Figura 28. Anesesis init sector bua ypalatina. ANESTESIA LOCAL REGIONAL. Figura 2.17. Ansesia nes ecaso mai, sco’ plana sanestesar enc, alvéolo, ligamente periodontal y pulpa Se consigue ficilmente introduciendo la agujaen el fonda del vestibulo adyacente a la pieza a tratar. La infiltracién subperistica consiste en la inyeocién del agente anesté sico entre peciostio y hueso para crear una burbuja que aumenta la presién y la difusin,‘CIRUGIA ORAL-EIMPLANTOLOGE A esl. Witte? * Figura 2.12. Aneta inflvova mordeiae Infitacién intraligamentosa (Fig. 2.13) Anestesia del ligamento periodontal introduciendo Ja aguja verticalmente contactando con el diente en su sector mesial y distal. Se dispone de pistolas para este tipo de infiltracén que permiten la inyeccién de canti dads minimas de agente anestésico. El exito del proce- dimiento depende de la existencia de una fuerte presin de inyeecin, Figura 2.13. Anestsa mrcigameros0. is [ANESTESIA TRONCULAR Concepto Inyeccién de un anestésico local en la proximidad de nervios perifricos de forms tal que se interrumpe la ‘tansmisidn nerviosa proximal al dea infiltrada, Bloqueo nervio maxllar superior “Anestesia del nervio maxilar (Fi. 2.14) Vie. supracigomética (Fig, 2.15). Localizacién del Angulo formado por la apfsis orbitaria externa y el arco cigomatico, Intzoduceién de la aquja perpendicular ‘mente sla piel y profundizacion unos 5 em hasta penetrar por la hendidura entre masilar y apéfisis plerigoides. Se introduce 5 mm la aguja y se inyecta el anestésico local. Via subeigomatica (Fig, 2.16). Localizacin del borde inferior del hueso malar y el borde anterior de la apo sis coronoides, Introduccion de la aguja perpendicul ‘mente la pie! hasta contactar con la tuberosidad manila, profundizande unos 3 em. Se atraviesa la fisura pei tomaxilae. Introducen 10 mm de la aguja. Inyeecion del anestésico local en la vecindad del agujezo redondo mayor Via subcigométiea anterior (Fig. 2.17). Localizacion del extremo anterior del borde inferior de! malar. La ‘guia se dirige hacia ariba y atrs y sigue la pared de la tuberosidad. Tras entrar unos 6-7 em se realza la inyec- ign del anestésico local Via transigmoidea (Fig. 2.18). Localizacion de la apéfiss eigomitica, céndile y borde posterior del malar. Introduccién de Ia aguja por la zona deprimida unos 5 cm hasta contactar con el hueso. Rotacisn de la jeringa hacia ats y abajo. Se penetra en la fosa pterigomaxilar inyectando el anestésico local Anestesia de los ramas del nervio maxitar Nervio nasopalatino (Fig. 2.19). Insercién de una agua de calibre fino en el foramen nasopalatino a través, dd [a papa incisiva 0,5 em por palatine de los incisivos ceentrales y en direcein algo més angulada que el eje de dichos dient. Nervio palatine anterior (Fig. 2,20). La infltracion ro se hace en el interior del conducto palatino posterior. sino en su vecindad para evitar la lesién vascular, La puncisn se realiza entre el primero y el segundo molar, fen un punto equidistante de la sutura paatina y el festén gingival. La jeringuilla se apoya en la cara oclusal de los. premolarcs inferiores Nervio infraobitario (Fig. 2.21), Se localiza el fora- men infrzorbiterio a 1 cm por Gebajo del reborde intray _ANISTISIA LOCALY REGIONAL 1 ental Nomad Gong cir Gang sco Nasialergen Figure 2.14, neste raionl maxi superior Figura 215. vo sumecgamdo motor cyCIRUGIAORAL EIMPLANTOLOGIA Figura 2.16. vio bigomstico Figina 2.17. via womaor ance orbitario y en un plano vertical que se correspond con la pupila. Se puede infiltrar por via intra o extraorl Por via extaoral se inyecta de forma perpendicular al Ce plano facil. Por via intraoral se palpa el foramen exter- ‘namente con el indice y con el pulgar se separa el Iabio ‘superior. Se punciana el pliegue mucobucal en el rea de los premolares y se avanzan 25-30 mm hacia el dedo ‘externo, Se aspira y se deposita lentamente la solucidn anestésea [Nervio dentario (o alveolar) superoposterior (Fig. 2.29), Separacién de los tejidos blandos con el dedo indice Introduccion de la aguja en eentide posterosuperior y ‘medial en relacin a la tuberosidad maxila. Bloqueo del nervio mandibular Anestesia del nervio mandibular (Fig. 2.23) Extraoral Via supracigomatica (Fig. 2.24), Se localiza el an- ‘gulo formado por la apéfiss orbitaria externa y el arco cigomitico, Se introduce Ia aguia perpendicularmente ‘ala piel y se profundiza unos 5 em hasta contactar ‘con el ala de la pterigoides. Se rota la aguja hacia atcas para localiar el foramen oval y se inyecta el anestésico local. Via subcigomética (Fig. 2.25). Se localizan el borde inferior del malar, el céndilo mandibular y la apéfiss coronoides, que permitenidentificar la escotadura sigmoi dea, Seintraduce la agujasiguiendo el reborde inferior del cigoma perpendicularmente a la piel, hasta una distancia cde 5 em donde se inyecta la solucinIntraoral Tecnica de Gow-Gates (Fig. 2.26). Con la boca en ‘maxima apertura se palpa el borde anterior de la rama ascendente. Se punciona entre el miisculo temporal y el plerigoideo interno dirigienda la aguja a la linea trago- comisural contralateral. Se entra 25 mm, se contacta con el cuello del céndilo y se retira 1 mm, Se inyecta 1 carpule de anestesia local y se mantiene Ia boca abierta durante 20 ‘Téenica de Akinosi. Con la boca abierta se palpa el bborde anterior de la rama ascendente y se introduce un separador que retrae la mejila, Se cierra la boca con la ‘musculatura rlajada. Se punciona entre la rama ascen- dlnte y la tuberosidad manilar con la aguja paralela al plano oclusal a nivel dela linea mcogingival cel masilr. Se entra 25 mm en el espacio pterigomaxila. Se aspira y se inyecta I carpule de anestesia local Anestesia de las ramos del nervio mandibular [Nervio mentoniano (Fig. 2.27). En el S0% de los casos foramen mentoniano se encuentra entze los dos prema Iares, en el 25% se encuentra junto ala vaiz del segundo premolar, en el 21% junto ala raiz del primer premolar yen el 5% restante por detris del sogunda premolar. La ppuncién se hace traccionando el labio y ablicuamente hhacia abajo y adelante en el fondo de vestibulo a nivel Gel segundo molar. Puede observarse la penetracion de Ja aguja en ol foramen mentoniano. Figura 2.18. Va rerio [Nervio hucal largo (Fig. 2.28). Infltracn en la mucosa ‘yugal a nivel dela linea alba, introduciendo la aguja unos ‘pos milimetros. Nervio dentario inferior y nervio lingual (Figs. 2.28, 2.30 y 2.31). Seaplicael dedo indice ene espacio triangu: Jarentreel borde anterior de arama ascendente ylaczesta, oblicua externa. Se localiza el rafe pterigomandibular y se punciona en el espacio que se retrae lateralmente que aquoda entre el deda y el raf entrando desde ol primer premolar mandibular contralateral. Se palpa el hues, se retira Ta aguja 1 mm y se aspira. A continuacién se inyecta lentamente la solucién anestésica. Al retiar la ec ee fae ea ee coe nervio lingua COMPLICACIONES ¥ ACCIDENTES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL Los anestésices locales son los farmaces més em. pleados en cirugia maxilofacial. La escasa incidencia de complicaciones en relacién al elevado nimero de pacientes traados es una prueba de su seguridad. No bstante, es posible Is aparicisn de complicaciones tanto locales como sistémices, Por ella, es may impor tante conocer los antecedentes patoldgicas médico- odontolégicos del paciente para detectar posibles complicaciones que pudieran apareoer durante nuestca smanipulacisn, Bw[CIRUGIN ORAL EIMPLANTOLOGIA Fgura 2.19. Ares nro nasopoaina ‘Figura 2.20, restsia reno polotino mayor ®ANESTEMALOCALY REGIONAL, COMPLICACIONES LOCALES Infecion Hasta el uso de agujas desechables y de wales pred. sificados existia el riesgo de transmisiin de enfermedades infecciosas (por ejemplo, hepatitis), Hoy en diaeste riesgo esnule. Se recomienda no inyectar en zonas infectadas, ya que el pinchazo puede propagar la infeccién, Cuando necesirio pinchar a un enfermo con una infeocién activa, el pinchazo se realizard mesial o distalmente a la pieza infectada. La infiltracion intraligamentosa puede causar osteo rmielts Lesion periostio/mucosa Dolor en ef area de inyeccién Es una situacién frecuente y, en general, es produ. cida por una inyeecién con exceso de presién, volumen. © velocidad. El grosor dels aguja no suele ser un factor Alaura 2.22, Aneto neo abeoer supecposioe significative en esta respuesta, Debemos introducir la putea Bad Gang cir Nisan Peter) Ne ese | elas Beer | spares angi apne Gein sco Nawitorpor ona al iano a Noga Noein WN ssbrandbt ‘Figura 223, Areststoegionl nero mandouerCIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA Figura 2.24. Ages ol i suprociamda, Figura 2.25. uj ova, eset. aguja con cuidado y manteniéndola fi pare evitar una Taceracin del periosto. Necrosis en el area de puncién Sobre todo, se produce en el paladar duro. Seatribuye ‘ana necrosis isquémica causada por el agente vasocons: ‘tictor, Aperece comouna dlcera dalorosa(eiloera rica») de curacion lena. ‘Wismus Debido a la Tesién muscular © de vasos en el espacio infratemporal(mdsculo temporal o perigoideo interno).ANESTESIA LOCALY REGIONAL igure 226. Yenc ote. Figura 227. Anestesio nervio mentor.(CIRUGIA ORAL EIMELANTOLOGIA, WS Figura 2.29. Aneseis nero denarii # y/ y Se presenta como dolor y limitacin ala apertura bucal {que aparece a las 24-48 h postinyeccion, persstiendo durante unos cuantes dias Lesign nerviosa Anestesias/parestesios “Tras la infiltracin de anestesia local las anestesias 0 paestesias son un hecho excepcional y que se atibuye & |b organizacin de un hematoma perineural, Pordisis foci transitoria Ep una situacién poco frecuente consecuencia de la infltraciin de anestésico local en la celda parotidea. Se manifiesta por una incapacidad del paciente de atrugar In frente y mover los labios que desaparece con el efecto del agente anestsico. Sindrome de seno cavernoso Es la pardlisic de los pares cranesles IIL, IV y VI tras la realizacion de un bloqueo segin la téenica de Gow-Gates. Lesion vascular Por su estructura intima es mis facil daar una vena (que una arteria, Podemos encontrar una hemorragia en cl punto de la inyeccién si heros utilizado una solucion. ‘anestésicacon poca onula concentratidn de vasoconstrictor. Lalesion vascular aparece especialmente en la inyeccin del ppaladar 6seo y maxlar posterior a nivel de latuberosidad ‘en forma de un blangueamiento facial ransitoro, Tambia puede apareoer un hematoma tras la puncion accidental Ge un vaso, siendo su tratamiento Ia compresién local y ‘Figura 2.31. Aoests: A,rerviobuca 8 eso denarii nero nga. fu)“e selicacion de hiclo de forma inmedista para impedie sees mayor extravaracién de sangre. El hematoma suele muscular La infiltracin reptida de vasooonstrctor puede cau- ‘Sbrosis invamuscular y trisms. de técnica o material del agente anestésico en un vaso. ‘Qzurre en el 11% de la anestesias del nervio dentario for y en el 3% de los bloqueos del nervio dentario ‘posterosuperior (Tabla 2.10). Tabla 2.10. Mecanismo de prevencion de la inyeccion In travascular de anestésico Empl oa jringa ave pet la aspacidn con un sola mane Apayar ls agua sobre nua en el momento dela ifiracon Aspiar deforma continua durante unos pcos sequndos sin mov Tear lajeinge ‘exarlaennga mek ckul ywolber a aspar Fractura de la oguja Es debida a movimientos brascos del paciente 0 por yatrogenia al doblar la aguja. Su extraccién es compleja yen ocasiones, roquiere el empleo de anestesia general y contzoles radiogrficos. COMPLICACIONES GENERALES Psicogenas La mayor parte de complicacianes genecalesrelaciona dascon la anestesia dela cavidad oral tienen un origen psi ‘égeno, La sudoracién, temblor y palptaciones se pueden. atribuiral ermorytensin que afectanal pcient, porlo que no ay que confundirlo con manifestaciones de una posible teonicidad ala colucin ancetisica. Las lpotimias se pueden atribuira una reaccién vasomotora, yaque cieros pacientes ‘tienen el habito de contener J respiracién cuando ge hallan expusstos a una tension fisiea 0 emocional, disminuyendo tl aporte sanguinea de axigeno a los tejidos periéricos produciendo una redistribucign del flujo sanguinco (sen: tralizacins) que conlleva al desmayo o lipotimia Toxicas Toxicidad del anestésico Sa incidencia es baja (0,2-1,59%). La sobredosis de anestésico local ala menor toleranca individual producen, efectos semejantes. Se puede afectar: + Sistema nervioso central. Convulsiones, pérdida de la coneiencia y depresidn respirator ANESTISIA LOCALY REGIONAL + Sistema candiouascular. Depresion de la contractiidad y velocidad de conduceién cel miocardio, hipotension ligeta 0 moderada, vasoilatacion peiféica, bradicardia sinueal y, finalmente, colapso cixulatoro, Toxicidad de la adrenatina La absorcidn sistémica del vasoconstrictor puede + Inquietud. + Taquicardia + Palpitaciones + Dolor toric. Hipersensibilidad o alergia [Las reaccionesalérgicas ala anestesa local son raras Los anestésicos tipo amida son menos alergénicos que los anestésicos tipo éster. En general, son reacciones alérgicas de tipo Io anafilcticas, aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccién cutinea, La hipersensibilidad puede aparecer también a sustancias conservantes como el motabisulito, metilparabeno o bien. 4 otros contaminantes, No deben inyectarse munca viales de contenido turbio, con burbujas 0 semivacis, Interacciones medicamentosas Las interacciones medicamentosas pueden ser por ‘untrarrestacién [disminucién de la efieacia esperada de tun farmace), por la toma concomitante de otto firmaco ‘0 por potenciacin (aumento dela efcacia esperada de un firmaco) por administracién concomitante de otro. La infiltracin de adrenatina en pacientes que reeiben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), antide- presivos tricielicos 0 fenotiacinas puede causar hipo © hipertensin acentuada. La procaine ¥ los derivados del ‘cido parsaminobenzoico antagonizan el efecto de las, sulfamidas, También pueden potenciar los efectos de [oe relajantes neuromusculares. Los betabloqueantes, la cimetidina y el verapamilo potencian la toxicidad de las ‘aminoamidas. ‘Tratamiento de las complicaciones generales La norma bisica a aplicar ante el desarrollo de una ‘complicacidn general esla denominada ABC (Air-Breath- Gilat) 1. Mantener a via aérea permeable. Colocar al pacien te en decibito supino extrayéndole cualquier ins trumento que esté en su boca, asi como su protesis removible Camprobar ta respraciin del pacient. Si se observa ‘una parada respiratoria se proceders a maniobras de ‘espiracin artificial bien sea boea-boca, boca-nariz0 mediante mascara facial (38)CARUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA 3. Detener hemorragias. Taponamiento del foco san erante ‘Comprobada la ausencia de compromiso aéreo 0 san guinea, el resto de complicaciones deben ser remitidas a tin hoepital eon eardcter urgente para ser asumidas por personal médico, En general, se puede afirmar que la administracion Ge farmacos vomo parte del tratamiento médico de una Compliaciin general debe realizarla el médico. Como heepeion aesta notma encontramos el shock anafilictico ‘donde se impone la inyeccidn lingual de adrenalina ene pronio consultori. FALLO DE LA ANESTESIA (Tabla 2.11) La causa més frecuente de fallo en ln anestesia es la falta de respeto de los tiempos de latencia en las diver sax modalidades anestéscas. El tiempo de latencia de la Snestesia infilvativa es de unos dos min, mientras que tn la anestesia Incortegional viene a ser de cinco min. Si procedemos @ manipular sin respetar dichos tiempos de Tatencia, es mis que probable que el pacienterefiera dolor (tras causa son: 1 Variants anatmicas del trayecto nero. 2 Mata tonon de ijitacion. Por invecciOn en vaso © ‘mrsculo, Para evitarlo convene infiltrar lo mas cerca posible de pice 3. Pérdida de las referencias anatomicas. Suele pasar en pacientes edentulos o en pacientes con anomalias de tamaho y forma de los maxilares, lo que leva a anestesiar estructurs glandilares como la parétida 0 imusculares como el pterigoideo medial, 4. Anestsico inefcae oan dass inadecuadas. ‘Tertoro de infiltnacin infectad. Ya hemos coments do que infiltar en una zona nfectada supone un ries ‘50 de propagar localmente dicha infeceén. Adem, €l pH local de una zona infectada es mis bajo de lo ‘hotmnal porlo que disminuye la eficacia de los agentes anestsicos locales. 6. Estado emocienal dl paciente, Ansiedad. Tabla 2.17. Causes de fracaso del bloqueo regional de nervi alveolar inferior yee supercal Por inten penetracion des guia ‘tne produc anestasta del neva gua 2 Injen profnds Forimeonecta anglais de sau, Puwde panetar ents gins parti caus pars fc 3. Injen emai lan la veda dea escotadoa + mois) | «_trvecin demain bapa deta de essine de Spi) ee [ANESTESIA LOCAL Y ANESTESIA GENERAL En pacigates debilitados 0 con compromiso mésico la snestesia general puede suponer un riesgovital potencia En estos casos, la anesteia local suplementada con new roleptoanalgesia es una aternativa a considera La eleccion de la anestesia a emplear depende de Tactores divers: + Edad del paciente + Tipo de intervencidn, + Patologia de base + Féamacos de uso habitual + Preferencias y experiencia de cirujano, anestesisa y paciente En cualquier caso, una correcta evaluacién del pa- céente, la formacin del cirajano y su equipo y Ia dispo- tibilidad de anestesista, son requisitos esenciales para la seguridad del procedimiento, CIRUGIA MAYOR AMBULATORI CONCEPTOS iruata Procedimiento utilizado en Medicina, terapéutico fo diagnostico que, pare aplicaro, hay que realizar una incision en piel o en mucosas, irugla ambulatoria Procedimiento quirirgico terapéutico y/o diagnés- tico en pacientes que vienen de su domiciio el mismo dla de la intervencién quivirgica y al que vuelven esa misma jomada después de un periodo de observacion y conto CCrugle mayor ambulatoria Procedimiento quinirgico terapéutico y/o diagnéstico de mediana complajidad que puede llevarse a cabo bajo fnestesia general, locorregional 0 local en pacientes que tl mismo dia de la intervencion, vienen de su domiciio {yal cual yuelven ese mismo dia después de un period de observaciéa ¥ contol ‘Sininimos: Cinwga sin ingreso. Cirugia ambulatoria, Unidad de Cirugla Mayor Ambulatoria (UCMA) COrganizaciin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multdisciplinaria mediante cirugia mayor Ambulatoria y que cumple unos requisites funcionales catructurales y organizatives, de forma que garantiza fas condiciones adecuadas de cualidad y eficiencia para realizar esta actividad.Existen tres formas de UCMA. De carécter auténemo, Ubicadas en un centro asis- tencial extrahospitalario y que disponen de recep- én, quiréfano, rea de reanimacién y recuperacién propia Integradas en un centro asistencal hospitalario, pero con funcionamiento totalmente auténomo. Integradas en un centzo asistencial hospitalario, de Zuncionamiento auténomo, pero que comparte los ‘mismmos recursos dl centro hospitalaio. CCRITERIOS DE INCLUSION PARA PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA + Riesgo miniona de hemorragi sin previsin de tran fusion sanguinea. + Ducacibn masima hajoanestesia general de 90 min + Ausencia de inflamacién postquirirgica que compro- meta la via aca + Drenaes aproduetivos lata, + Dolor postquieirgico controlable con analgesia oral + No neceridad de antibioticoterapia endovenosa al alts CCRITERIOS PARA LA INCLUSION DE TECNICAS ANESTESICAS EN LA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Laanestesiaen una UCMA ha de tener como objetivo peoporeionaral paciene: + Seguridad, + Confort, + Analgesia efectiva + Tiempo de recuperacion cor + Minimos efectos secundarios, El tipo de anestesia se elegir en facidn del paciente y de la intervencién quirirgiea a realizar. Se usarin firmacos de corta vida media, de climinacién rapid y tninimos efectos secundarios E] paciente al momento del alta debe cxmplit los siguientes requisitos: + Recuperacin total de la conseiencia o de la situacion previa ala intervencién + Deambulacién auténoma, + Buena analgesia. + Liquids bien tolerados. + Diuresis espontines. + Estabilidad hemodindmica, + Buona coloracisn de piel y mucosts. + No hemorragia por herida quirirgica ANBSTINIA LOCALY REGION REQUISITOS DE SELECCION DEL PACIENTE Cada UCMA debe contar con un manual de normas para la seleccién de pacientes donde se contemplarin Jos siguientes aapectos: + Fisioligins: — Recién nacido premature, ‘obrepeso mayar del 3%. “Tratamiento con anticoagulacin, Miopatias. ‘Neuropatias, Drogodependencia activa + Psicoligicos Pacientes que no entienden 6 no cumpliray Tas ins ‘rucciones. + Entomo del paciont: ~ Las primeras 24 h postquinirgicas el pacionte debe estar acompatiado por un adulto responsable = EI domicilio del paciente debe estar a menos de wna hora de traslado desde la UCMA. = Domicilio con telsfono y un minimo de higiene y confor. (Cercania del domiciio a un hospital de referencia, REQUISITOS PROFESIONALES EN LA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA + Titulo oficial que habilte para el ejercicin profesional + Presenciafisica de un anestesilogo. + Misma dotacin de personal que una Unidad de Cirugia con Ingreso, + Clara definiciin de un responsable de la UCMA, asi ‘come de Ia asistencia clinica AREQUISITOS DE EQUIPAMIENTO Y SERVICIOS EN LA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA + Mesa quirrgicaancha, con fren, + Material quirizgico esti + Equipo de venoclisispeifrica y/o central + Carzo de anestesia. + Esfingomansmew. + Fonendoscopio + Avpirador + Desfibrlador + Carro de pare cardiac. + Bombona de exigene y protéxido + Material cle intubacion orotraqueal + Anestésicos,CIRUGI ORALE IMPLANTOLOGIA + Litera o sila de ruedas para traslado del paciente. + Teléfono de servicio de atencién durante las 2b. «+ Sistema de estetilizacién de superfcies y ambiente. + Cumplimiento de normativa de gestion de residuos + Depeisito de medicamentos. sailarioy. . in hemitica + Sistema de informacion y documentaciOn clinica + Garantia de prEl acto quirurgico INTRODUCTION PLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Los siete minimos esenciales Radiograta Anestesia Forceps yelevadores adecuados Instrumental de crag orl luminacién -Ayudantes competentes Aspracén PREPARACION PARA LA CIRUGIA Posicén y preparacian del pacionte Preparacion del ciajano Lavado de manos Secado de manos y colocacién de bata estén Colocacién de guantes con técnica estéril Preparacion de! campo quitiraico Anestesia local INTERVENCION PROPIAMENTE DICHA Instrumental bésice de cng oral ‘Componentes de una caja de ciugia ral ‘estindor INTRODUCCION ‘Tada intervencién quinicgica exige al cirujano una ‘minuciosa disposicin, En primer lugar debe realizarse la preparacion del paciente, que incluye el conccimiento de todos los factores locales y generalee que pudieran tener alguna influencia sobre el acto quinirgico (ver Capitulo 1), El segundo aspecto a considerar es el acto quirdrgico en si, que engloba los medio fisicos y Ie organizacién del centorno necesarios para hacer dela intervencin un éxito (Tabla 3.) PLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO El cirujano debe disponer de una rutna para a evalua: cidn y plande tratamiento ante cada diagnésticoy tipo de pciente. Para obtener unos resultados adecuados ycons- Capitulo 3 Tiempos quirtgices Incisionesy diseio de clgajo Manejo de fos tos Hemestasia suture Materiales de sutura “Téenicas de sutura de herias Retrada de sutura CONTROL DE LA INFECCION Definciones “Antsepico ‘Asepsa /antisepela ‘Contaminacion cruzada Desinfectante Esterlzacion Tecnicas de desinfeccion ‘Agentes desinfectantes Mecanismos de acién Caracteristicas Teenicas de esterilizaciin Coneepto Métodos de eserlzacién Monitorzacén de la esteiizacién Inccadores quimicos Pruebas de esporas biclégicas tantes debe desarrollarse un buen habito de trabajo. Con el tiempo y la experiencia ello significa fundamentalmente cconomia de medios: en la evaluaciin de paciente, en Jos medios fisios utlizados en una intervencin y en las ‘maniobras quinirgicas empleadas para levarlaa buen fin Al evaluar a un paciente, el cirujana debe hacerse utomsiticamente las siguientes preguntas + :Nocesita tratamiento quinisgico? + Dicho tratamiento quinicgico, puede administrarse de forma ambulavoria? + Sila respuesta es afirmativa, zpuede el paciente tolerar psicoligicao fsicemente éste? la respuesta es negativa, la intervencién debe real ‘arse con anestesia gencral 6 bien puede recurvrse ala combinacin de anestesa locoregional con neurolepto analgesia? »)CIRUGIAORALEIMPLANTOLOGIA [abn 1. Elvin ea salud genera det polenta ‘Determiner la presencia de gnoeosiniomss queindiquen arom las actaleso psadss Determina ls grvedad de cha teralonesy su grado deca! Elur el esgopreoparatorio qv pd eransupure ches nme Tosa pacienteebutario de crag oa pinata nceido de watamlento pre o poston LOS SIETE MINIMOS ESENCIALES HB. Clark Jr. describié las condiciones minimas para conseguir un entomo quirirgico que favoreciera la smxima eficiencia. Se trata de: Radiografia (Figs. 3.1 233) ‘La ortopantomografia es la proyeccién bisica que se debe utilizar en cualquier procedimiento de ciruaf oral [No silo permite visualizar los dientes y susestructuras de Figura 1. ovtapantemegatin. Figura 2.2. Rosiosrtiaocsal de mos superior que mae co ios nos. soporte adyacente, sina que tambign posibilita una vision tlabal del macizo facial. Otras peoyecciones auxilares ‘que pueden resulta dies en determinados casos son la tadiografia oclusal y la vadtografia periapical Anestesia El cirujano maxilofacial debe utilizar la modalidad anestésica mis idénes en cada caso. Puede optar entre tres variedades: 1. Anestesia locoregional pura 2. Anesteia Tocorrgional asociada a sedacién (neuro- leptoanalgesa). Se obtiene un nivel de depresién de conciencia minimo que permite al paciente mante net la respiracion y responder a estimilos fisicos y a drdenes verbules, La neuroleptoanalgesia puede consegurse via inbalateria, intravenosa, oral 0 sub- Tingeal. Figura 3.3. hodlogra pera! que mae tver motor inferior ‘menor.| 3. Anestesia general. Se trata de un estado controlado de inconsciencia con pérdida total de los reflejes protectores © ineapacidad de mantener la respira in y de responder alos estimulosfisicos u érdenes verbales. Forceps y elevadores adecuades Se tratarin en el Capitulo 4. Instrumental de cirugia oral Es dtl disponer de cajas de instrumental preparadas para cada una de las intervenciones habituales. Es misién dela enfermera instrumentista el conacimient y mante- rimiento de éste. lluminacion ‘Durante la intervencién el cirsjano debe disponer en cl campo quirdegico de una iluminacién adecuada, Para cello puede recurrie a 1. Thuminacion general con lirmpara de quirofano. 2. Lae frontal, Elmina las sombras causadas por la c2- ‘beza del cirujano ylos ayudantes y permite un mayor foco y concentracisn de a luz en las reas de interés 3. Luzftia Ayudantes competentes (Figs. 34 y 35) Elescaso campo quiningico, a presencla de estructuras réviles intraralesy la necesidad de efectuar maniobras ‘complejas, obligan al cirujano a recurrir a ayudantes ‘experimentados, en un mimero aconsejable de dos (ins ‘trumentista y primer ayudante). Sus funciones funda- -mentales sean 1. Instcumentacion. 2. Aspitacion de liquidos organivos del paciente (saliva ‘ysangre) y de liquidos de irigacion 3. Irrigacign del campo. 44. Separaciin de lo tjidos blandos de vecindad Aspiracion La existoncia de una aspiracién potente permite al cirujano disponer en todo momento de una excelente visbilidad gracias al campo exangie. PREPARACION A LA CIRUGIA POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE_ El paciente acudira a quiréfano eubierto con prendas especificas(pijama o bata quirirgicos y gorrodesechable). Sele habré informado de la necesidad de una higiene oral exhqustiva antes de Ia intervencin. Como norma, cl paciente tributario de cirugia oral se posicionara en HLACroQuiRuRarco Figura 24, Sala de opereconesenciugi of, mesa aug: omer omar & nei aril par micomsars yee: ‘Elommonos meso avila porae iseurmanta gating 7etnte Fac a negotoscp8 pares erodes pro ecm quar Faves de Ypay material na punzontedesechable decibito supina con una extension variable de la cabeza con respecto al cuelo (Fig, 3.6). En esta fase, antes del lavado quinirgico de las manos, el cirujano efectuara todos los cambios de posicién que considere pertinentes (Figs. 3.7 y 38). PREPARACION DEL CIRUJAN El cirgjano y sus ayudantes entran en quirdfano con prendas exclusivas de quiréfano: pijama, zuevos y gorro yy mascarilla desechables, [is altamente recomendable el empleo de gafas protectoras. La preparacion prequirde ica incluye varios aspectos. Lavado de manos EE cirujano y los ayudantes se lavarin las manos brazos con un agente guimico desinfectante antes de po- ners la bata y los guantes, Los agentes que se tilizan con. ‘mas frecuencia son Ja povidona yodada, la clorhexidina yyel hexaclorofene, El lavado de manos requiere también cLempleo de cepillos quirirgicos estériles. Las manos y bbrazos se humedeoen con agua corriente en una pila del (ayCIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA ‘Figura 3.5. Poscin del caja y apudones ecg oa Cc Jone: #1, primer eyudante: M2 Sgn opudontsE ener ins Figura 2.6. Pande pace on decbeo pin. antequiréfana manteniendo las manos por encima del nivel de los cados y aplicando abundante agente desin- fectante durante aproximadamente un minuto, Se alaran fas manos con agua corriente, Se vuelve a aplicarjabsn antisgptice y se procede al copilade de ufas, manos antebrazos durante 4 min, Se aclaran nuevamente las manos y se vuelve a aplicar jabdn antiséptico durante ‘un minato més, Se epite el aclarado antes de secarse las manos con gasas estries Secado de manos y colocacién de bata esti! (figs. 39.03.11) Colocacién de guantes con técnica estéril (Fig. 312 y 3:13) Los dedos de la mano derechs se intzoducen en el gquante derecho mientras que la mano izquierda sujeta a Figure 28. Bein de pacino Foe la parte interior del manguito. En esta fase el man: fuito del guante derecho se deja plegado. La mano 3 mm). El nudo debe apreximarse ‘So causar isquemia y no debe quedar sobre la linea de incision. Sutura continua (Fig, 3.65). Existen diferentes varie-

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