me 56-3 Clave de icentifcaciont Focha Nombre del nfo: Hora de inicio: Fecha de nacimiento: Edad Hora da término: Origen étnica Sexo! 7 . Entrevistador Lugar (marque uno): Paciente interno, Paciente extemno, Escuela, Otro lugar de investigacion: Diagnéstico _Sintomas | Bee ctniee ‘Trastorno por défiit de atancién con hiperactividad C . fie! Tipo: con predominio de Déficit de atencién ' A B a ‘con predominio Hiperactivarimpulsivo | Combinado | Trastorno negativista desafiante Trastorno disocial : ‘Aparicién: Infancia, Adolescencia Groveda: Leve, Moderada, Grave | Abuso de sustancias, ‘Sustenciags): Fobia especifica Tipe Fobia social Trastorno de ansiedad por separacién Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo ‘Trastorno por estrés postraumatico Tipo! Agua, Crenico Aporicion: Regular, Retrasado Trastorno por estrés agudo * oo oo oa jell oo000 oa Ejelv Anorexia Bulimia Trastorno depresiv mayor Trastorno distimlco Mania Hipomania Enuresis Tipe: Nocturna, Diurna, Ambas Encopresis. Esquizofrenia Psicosis Ejev Actual: Ajo pasado: ooooooo oO ooo ono ooooooo a Boooo od noo aoooooo a ooooon oo Factores de estrés psicosocial: factores da estrés: .|_Observaciones conductuates; Abariencia: Afecto Esfuerzo: Nivel de actividad: Comportamientos fuera de lo comin: Ghavrons Interview for Payetiatie Syndromes (CHIPS) “rat Pusahed in We Una Stas by American Peycinie Pres, Ine FeenanSa De snd Loner, England’ Copgrtt T2e6 Eleapoh 8. Wleh, Ranaia. Well, Mary. Frisiad y Maxjpe Reoney. Al Fights Resor Enirviat pre sindromespsiquiirieesen nites yadolescentos (ChIP), Ect orginal pubseata on Estados Unis de América por ametcen Pohang Press na, Ylesingon, 0. ¥ ones, ingle, O.R.S 2001 Esto El Manual Nedaro, S.A. de C.. bw. Sonora 208, Col Hipédoma, Delag, Cuauhtémoc, D6100 Hénice, OF,2 CHIPS / Hoja de registroCHIPS / Hoja de registro me Nombre del niio 8-3 re OO Tipo con predominio de Déficitde | 1. Gh) 1.0 atencién 2.216) 208 1B 32H 30. 20 40 40 308) 5B 5a 4008) 6a 60 | 5O 7O 7.06 | so ao 8.6) 70 9.0) 8.2) 10.2) Efeiica) Oo Tipo con predominio ae Hiperactivo-mpulsivo 38 1 eacio 2G] | 30 ] ' 40m sO : 6am | tod 8B 3a Criterios Criterios ) Criterios ‘Si 26 en A solamente, entonces Si >4, entonces criterios | ‘Sj 23, entonces criterios criterios cumpiidos para tipo cumplidos cumplidos [] con predominio de Déficit deatencion \ $126 en B solamente, entonces crterios curnplidos para tipo Hiperactivo-impulsivo. Si 26 en Ay 26 en B, entonoes critenos cumplidos para tipo Combinado 7 ‘ Duracion Duracion Duracién 1 {afiosdeedad) | 1. (ahos de edad) | 1 (aos de edad) 2 OL _— atos deedaa) | 2 E)——_—(aosdeedad)| 2.0 (afos de edad) 30 (meses) 3. —____.. (meses) 3. -______._ (meses) Griterios de Duracién cumplides[7]} Criterios de Duracién cumplidos [1] Criterios de Duracion ‘cumplidos Dafio Dafio Dafio 1.0 casa 4. 2 casa 1. casa 2.0 escuela 2. DD escuela 2. C2 escuela 3. comparieros 3, EI companeros 3. 1 comparieros | : Tipo | Aparlciénenintanca = I | Aparicion en adolescencia oO Leve a | Moderado CI] cae =~ |CAIPS / Hoja de registro i 10 a fc icy 20 20 a0 Duracién Criterios Criterios | i (aos deedad) | Si1-4, entonces crterios Si1-4, entonces criterios 20 (ahos de edad) ‘cumplidos cumplidos (meses) Ciiterios de duracién cumplidos 2) = = Duracién Duracién 4. (afios de edad) 1.________ (afios de edad) 20 (afosdeeded) | 2.1 (@fios de edad) 30 (meses) 30 (meses) ‘Criterios de Duracién cumplidos(]} Criterios de Duracién cumplidos (1 Dafio Dafio Daiio oo 1. © casa 4. Gl casa 20 2D escuela 2. Cl escuela 30m 3. Cl compafieros 3. Cl compaferos 4 Criterios Tipos | ‘Sihay algun uso (preguntas 1-4) | Animales gq youalquier dao (1-4), entonces | Ambiente natural ql | criterios cumplidos Sangre-tnyeccion-Heridas Situacional a Ota a Tipo(s)——_____CAPS / Hoja de registro 5 Trastor a rere por's 2 gpneralizada’ 108 40 ‘A. Compulsiones 208 10 30 20 408 o 5.8) 30 62H 208 * 780 3B 8. Obseiones 8 OR 1.0 206) 30 ©. Interferencia 1. @me Criterios Criterios Criterios ‘Si 23, entonces criterios Si 1-3, entonces criterias Si A1, A2y C, entonces cumplidos 7) cumplidos [] criterios cumplidos para Compulsiones (J SiB1, B2y C, entonces criterios cumplidos para Obsesiones SiCompulsiones +, Obsesionest, 0 ambas- entonces criterios cumplidos Duracién Duracién Duracién 1 (aflosdeedad) | 1. {afios de edad) 4 {afios de edad) 2 {efos de edad) | 2. L) __(afios de edad) fi 30 (semanas) | 3.1 (meses) Criterios de Duracién Criterios de Duracién ‘Criterios de Duracion cumplidos 7} cumplidos C] cumplidés Dafio Dafio Dafio 1.0 casa 1. D casa 4, D3 casa 2.2 escuela 2. © escuela 2. (2 escuela 3. compafieros: 3. © compajieros 3. [5 compafieros:CHIPS / Hoja de registro Estes a F Trastor ‘A. Exposicion 1. 6) 25000n ao o Deaenag z ig OOOO8 ° 3 jentacién recurrente faa} CHaae Bea 9 8 ae a @ Mo asepan gsena Ae aeoaa 7 one ase ‘obreestimulacién RONe OOB8B: a 1.0- 2008s 30000 400) Criterios SIA1y A2 23enB, 21 on C,29enDy 2 en E, enionces criterias curmpios para Trastorno por estrés agudo [1] SiAty A2 21 on 6, 28 0n D, y22en E, enfonces cfiteos cumlidos pera ‘Trastomo por estrés postraumatico [1] Criterios. Si 1-4 y 5 para ninas piberes), entonces criterios cumplidos CI Criterios Si 1-4, entonces criterios cumplidos C] Duracién | 1, (afos de edad) 20 (aos do edad) {eemanes) (Gias) ~~ meses) Citerios de Duracion cumplies para Trastorno| por esiebs agudo | Cciterios de Duraciin cumplidos pare Trastorno| Duracién rl ect 30 (atos de edad) {afos de edad) (moses) Criterios de Duracién curmlidos (aos de edad) {afos de edad) —— ( leemanas) (meses) 3a ®. |Crtorios do Durecion cumplidos por estrés postraumatico { Dafio 1D casa 1 2.) escueta . | 3. CI companeros Tipe (Trastorno por estrés postraumético) ‘Agudo’ (J Aparicion regular Grénico C1 Aparicién retardada 11 2 © escuvia 3. Ei compareros | casa casa sseuela Dai 1 2 3. Cl companeros gooCHIPS/ Hoja de registro Trastorno: & A, Estado disforico A Animo slovado L2me 1G) 2S @ oo a 20 8, Pérdica de interés B, Otros sintomas eat 1a 2mRe a 200 C. Cambios en el apetito .Epow 1o@) ; 4008 208) so 6. HBHoOOR . Cambios en al sueho 7 BOE) Hora de dormir: Hora de despertan ©. Intrforencia .9on 1 2.) 20 E, Cambios peicomotores wa Criterios Criterios iA. Bo ambos, y25 de Aa SAV(a, byo)=29enB+21 H04, entonees eriterios ence Begs |, Pérdida de la esperanza 1 J. Pensamientos suicidas 0 de muerte 1.61 290008 ‘cumplides para Trastorno depresivo mayor L] SiAy22 dC, D,F.G.Hol, entonces criterias cumplidos para Trastomo distimico AQ.+ 24 on B + 21 en C, entonces criterios cumplidos para Mania SiAt(a, by c) +23 en Bs ninguna enco A2+240nB + ninguna en C, fentonces criterios cumplidos para Hipomania Duracion 1, [aos de edad} 2.0. (afos de edad) 8. Mania C1 (somanes) HipomehiaI_—. (dias) Citerioa de Ouracién cumplidos para Mania [] Ciiteros de Duracién cumplidos para Hipomania. C1] Duracién 1.___[afios de edad) 2.) (aos de odaa) 8, Trastorno depresivo mayor) (semanas) ‘Trastorno distimico™) (meses) Griterios de Duracion cumptidos para Trastorno depresivo mayor CCrterios de Duracién cumplidos: para Trastorno ditimico Dafo 1. 2) casa 2. C2 escuela 3, 5) compaterosCHIPS / Hoja de registro 7] Feaaeaae oats 20) Critetios de Duracion cumplidos para Esquizofrenie Criterios de Duracion cumplidos para Psicosis (1 Daho 4. casa 2.0 escuela Criterios Sit 2, entonces oriterios cumplidos CF) Duracién 1, _____ (afios de edad) 20 {afios de edad) 3, @] __— (xtmes) @ (meses) Criterios de Duracién ‘cumplidos (1 Dafio 4. casa 2.2 escuela 3.) compafieros 3.) compafieros oO A. Sintomas psicéticos ‘A. Abusolbandono del ni. 208 1. POooe 1.008 3 e 2 Oooo 209090 20 | 3008 Criterios 40 | 40 Si1,21en2,3ay 3b, entonces | 5. 6a criterios cumplidos (1 \ - B.Interferencia | Duracion Duracién 10 qe 1. (afios de edad) 20 20 20 ahosdeedad) | 3. eC 3a (xésemana) 4 ow (meses) Griterios 50 Si22en Ay 21 en B, entonces an Criterios de Duracién criterios cumplides para B. Otros factores de estres cumplidos Esquizofrenia C 1@000n Dano Siz1 en A, entonces oriterios 20 1.2 casa ‘cumplidos para Psioosis ) 320 2,0 escuela 4000 3.2 compafieros 5B Tipo Duracion 6am SdioNoctumna = 1, ____(afios de edad) 7a ‘Sélo Diuma a 20 {afios de edad) o Noctuma yDiuma 3.) (meses) 8 peg 3 Oe