INFORMED CONSENT (Persetujuan Setelah Penjelasan) Sehobumgan chan dilaksanakannya Objective Structural Clinical Examination (OSCE) osline pada tangel 02 - 20 Maret 2021 dimana dalam pelaksanaan kegiatannya membutuhken Pasien Simulasi yang akan digunakan untuk pemeriksaan fisik, maka kami memobon Kesediaan Bapal’/Saudara untuk menjadi Pasien Simulasi selama pelaksanaan Kegistan OSCE mahasiswa tersebut. Pada saat pelaksanaan OSCE Online, Bapak/Saudara kon berada dalam ruangan bersama mahasiswa dan akan terlihat dalam kamera penguji. Mshasiswa akan melakukan pemeriksaan fisik pada Bapak/Saudara dan mungkin dalam prosedurmya Bepak/Saudara akan diminta untuk membuka pakaian sesuai kebutuhan kasus den mengikuti instruksi atau arahan dari mahasiswa. Dalam pelaksanaannya, mahasiswa Kemi minta untuk berhati-hati dan selalu menghargai serta menghormati Bapak/Saudara sebagai pasien simmlasi. Apabila Bapak/Saudara setuju dan paham dengan pemnyataan ini, mohon Bepak/Sandara untuk mengisi surat pernyataan dibawah ini. Dipindai dengan CamScannerPERNYATAAN KESEDIAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama 2 Khetictin Jeoticlin Alamat Telp. £ Tegabaiurd gli Jedaamclira ,jur Geangen, lent, (ndsrmregyn 2 083 148 3777-09 Setelah menerima dan mengerti penjelasan yang telah disampaikan, saya dengan sukarela bersedia ikut berpartisipasi sebagai pasien simulasi untuk mahasiswa dibawah ini : Nama 1 Fidan Aone NPM 2 UBIF0Ig9 Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati ‘Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenamya dan tanpa paksaan. on buns MAE sons Yang membuat pernyataan, Cm ¢ “OLULLS, Dipindai dengan CamScanner