BERITA ACARA VERIFIKASI PERUBAHAN TARIF TENAGA LISTRIK DARI NON SUBSIDI KE TARIF SUBSIDI No : 72.BA/AGA.01.01/031501/2021 Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan verifikasi tarif tenaga listrik pada data pelanggan sebagal berikut : No. Agenda + 526540522102014087 IDPEL, + 526540089262 Nama 2 PURWANTO Alamat : DN GONDOPULO KLUNGGEN No. 1 RT.1 RW.3, SLOGOHIMO, KAB. WONOGIRI, JAWA TENGAH Tarif / Daya Lama : RIMT/ 900 Tarif / Daya Baru : BIT/ 1300 Peruntukan. : TARIF BISNIS Berdasarkan pemeriksaan di lapangan dinyatakan bahwa : 1. Permohonan Tarif R bersubsidl 2, | Data NIK dan KK sudah sesuai dengan info BOT AP2T YA | FIBA , | TDPEL pelanggan tersebut benar ditempati oleh pelanggan dan sesual YA | TORR dengan poin (a) 2. Permohonan rubah tariff ke $/B/I /P bersubsidi ‘a. | Tenaga listik pada TDPEL tersebut digunakan 100% untuk kegiatan YA] TIDAK ‘sosial/ bisnis/ industri/ pemerintahan— . b. | Memiliki surat ijn sesuai peruntukan ( SIUP, nota pendirian, dl) YA | TIDAK ¢. | Alamat dan Jenis usaha yang tercantum pada surat jin sesual dengan | YA] TIDAK kegiatan di lokast | Memiliki surat keterangan dart instansi terkait ( tar P) YA_| TIDAK Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani sebagai syarat proses selanjutnya. Mengetahul, Jatisrono, 18 Februari 2024 ‘Manajer ULP Petugas Survey, sty Hanor acumal nuR ‘HIDAYAD)j A [PLAN PERSO) | Jue lAVeA YeeGAH DAN ry NO, : SPK52654/21020217224 \ Juri antisrono. wo PERINTAH KERJA itahkan kepada 1 TRY'AThno [A SNe ABAD) 3 Untuis melakssanakan 1 (2) Penvambunaan baru (Ay 6. (7) GardusTiana/SLP/SMP/SLTWSLTT = (L). [X) Perubahan Tanit (Dy 7. [) Pasana Kembali (Py s (x_] Pembanan Dave (Ey 8 ["_] Penvambunaan Sementara [x] ap i . [J Nato Arus, Trafo tegangan, (1K) foktor kalt meter diana Ni 3312142702830001 Nain PURWANTO No. Petangaan + 26540089262 nat DN GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No.1 RT.1 RW3 KLUNGGEN, SLOGOHIMO, KAD. WONOGIRI, JAWA TENGAH velo “ “Ho + §20610085363 Tost Foayatlama) RANT 1900 VA Taf dayatboru) : B1T #1300 VA eperluan * 95290 (REPARASI BARANG RUMAH TANGGA DAN PRIGADI LAINNYA) Layanan Mo Registrasi SLO Jens Program ian data pendukung ° BP-62654-210201-8121 __ Uroian Rupiah aya Penyambungan 374,800 ° oO 45.872 4.128 oO Tg CATATAN : HoGardy | GDS20810373 - WG4A21/24 No Tana WG4-21/22 0 NO ME TER : 86072840399 ‘Manajer, Teatisuds {Lonaituds oa[ AA TUL LOD MAR i HIDAYADPY PLN (PERSERO) UID JAWA TENGAH DAN DIY UP3 SUKOHARJO ULP JATISRONO BERITA ACARA Nomor : BA52684-02022021073807935 tanagat telah diterbtkan Benita Acara untuk diloksanakan pemasangan dan penyambungan Penmohonan Perintah Kenia SPK52654/21020217224 sJenis Pekeriann alu Mutasi: PERUBAHAN DAY/ MW No. Agenda 526540522102014087 Gardu Tiang : (60520610373 - WG421/24) -W| fetangagan 526540089262 7 IO. Pelanggan Tetangga Nama PURWANTO. 3 KLUNGGEN, SLOGOHIMO. KAB. Wo? Tani! Daya BIT / 1300 Kapasitas Output Inverter stem PLTS Atop ik 3312442702830004 DN GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No. 1 RT 1 RW NOGIR, asi SLO ‘95290 (REPARASI BARANG RUMAH TANGGA DAN PRIBADI LAINNYA) PELAKSANAAN Dipasang Dibongkar |02—D2~Q721 Ate: 414 Jo] a dnb tag 4. Ukuran/ S 2Z > bp -202/ Ap oH Lo/ Tanggat O2-be~Dode slerk/ Type / Nomor_ Sie, Se So BL & Tahun Tora / Fanun Buat ZB Kemainpu:m kivh Meter ce a 9. Kuh Sisa h Trafo Arus, Trato Teaanqan | 2aoy/! A ofbo yy! |. Foktor Kali y*® 4 Amp PZ -p2 -2e2) 8135 2200 4 Lor! 8 Metk Type / Nomor © Fanon Tera (Tahun Buat ' nuerak 5. Lela SLIR J SLIM SLTT *) Jens SLIRESLTIA SLIT) Pan) SLTRI SLIM ASLIT*) moter rsa 9. Teqiannan Honnat Vol 10. Penukuran . 1 Mengqunakan Trato mitk PLN | Kapiastas wv 12. Gumbar Penyambuncan Lihat Lainpitan ‘moter Vat Kapasitas kv Liat Lampiran Y tantin Gee or 38s *) Coret yan tak perl po ‘muyhino JATISRONO, 02 Februari 2021 Manaier HANDI ACHMAD NUR,PT.PLN (PERSERO) is NOMOR AGENDA: JAWA TENGAH DAN DIY UPS SUKOHARIO 526540522102014087 ULP JATISRONO. PERMINTAAN, PERUBAHAN DAYA, Yang bertanda tangan dibawab in} Nama PURWANTO Alamat DN.GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No.1 KetNo. RT:1/3 No, Telepon No. HP : 520610085363, KTP.No, ; 3312142702830001 Desa / Kolurahan mengajukan permintasn — PERUBAHAN DAYA Untuk proyek Nama: PURWANTO No. Pelanggan : §26540089262 ‘Alamat_—_ : DN.GONDOPOLO KLUNGGEN SLG Not RTA/3 No, Telepon No. HP: 520610085363 Kode Pos : KTP.No, : 3312142702830001 daya tan RIT Daya 900 meniaditarit BIT Daya 4, Untuk keperluan BISNIS Rekening Listik akan eibayar melalulloket pembayaran gralisasi: dengan atamat Jawaban dapat diperoleh pada tanggal Keterangan : Trang: WG421722 0 Gardu: wo42t/24 JATISRONO, Of Februari 2024 ‘Tanda tangan peminta [Untuk memperoteh formar iat TIDAK DIPUNGUT BIAYA (ARTO ASTULFOt Petugas / Nama Petugas : 881121212 / MOCH. FAIZAL ARIEF(PERSERO) WA TENGAH DAN DIY NOREG : 5265415003804 ° JL RAYA WONOGIRI-PONOROGO Kil.26. JATISRONO. on_10273) 411431 Facsimile (0273) 411078 52658/21620118083, 1 (Satu) Borkas Kepada BoW/ibu ban persetuuan Nama Polanaaan PURWANTO. PERUBANAN TARIF DAN DAYA Alamat DN.GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No.1 Telp / Ho 0520610085363 aun Senaan permintaan Sawlars Nomor Agenda §26640522102014087 er hal (erse0t pada pokok sural, dengan in diberitahukan bahwa, unluk pesmohonan na PURWANTO No Pelanaaan: 526540089262 Alama DN.GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No.t RT.1/3 KLUNGGEN, SLOGOHIMO, KA. WONOGIRI, JAWA TENGAH Telo Mo 0/ 520610005363, Produk Prabayar (Propaid) Satu Aral bat Ssetuiu denaan ketentuan sebagai benikut Dava Ban 4,300 VA Tar Bey : B1T —Teaanaan Nominal > 220 Volt Davalama 900 VA Tori! Lama: RMT 2 Biava vano dikenakan 3 Slava Penyambungan (BP) Ro. 374,800 Strcom Awal Ro, 45.872 © Baya PRY 19%) Ro 4.128 Baya PPN RS Rp. 0 Adeninisteast Re. ° Ro ° JUMLAN Ro, 424,800 3. Biava tersebut butir2 mohon dibavar melalui ATM atau loket Dembavaran (avment point) online BankiPos Komi akan melaksanakan penvambunaan setelah pelunasan biava tersebut diatas, dan sebelum ‘senyainbunaan dimohon dapat menuniukkan Sertifikasi Laik Operas (SLO). 5 Apabia pada saat penvambunaan listrk, PLN menemukan perunluken penaqunaan listrik tidak sesuai 12 dimehan, maka PLN secara seoihak akan melakukan gerubahan peruntukan ke tart Vana scharusnya atay PLN akan menaembalkan seluruh biava permohonan kepada pelanaaan Geese Bea Matera 5. Apaty'a memertukan informasi lebih Lanjut. dapal menahubunal Contact Cenler PLN 123, atau ‘memanlau Kemaivan roses penyamburaan lsirk ini melalui website PL : www pln co id 7. Ketentuan tersebut butir 1 dan butir 2 berlaku untuk ianaka waklu : terhituna mula tangaal surat ini atau paling tambat 03 Maret 2021, on kami sampaikan, dan alas perhatian Saudara kami ucaokan tevima kasi, Tents YATISRONO, 02 Februari 2021 MINI FAIZAL AREF wan iR HIDAYADSURAT PERNYATAAN Pa Pata ha, co 9 02/2021, saya vana tangan di bawah ini Nama PURWANTO ‘anal " DN GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No.1 RT.1 RW3 i 0510085363 Menyatatan bahwa saya sudah membaca mengetanul dan memahami Undana-undang no 30 tahun 2009, TENTANG KETENAGALISTRIKAN, pada : Posal 44 oyat 4 yang berbunyt : "Setiap intalasi tenaga listrik yang beroperasi wajib memiliki Sertifikat Laik Operasi" dan ayat 1 yang berbuny! : "Setiap orang yang mengoperasikan instalasi tenaga listrik tanpa sertifikat laik operasi asat 44 ayat 4 dipidana dengan pidana penjara paling lema 5 (lima) tahun dan denda paling banyak (ima ratus juta rupiah). " aimana Oleh Karena fsedia untuk melakukan pengujian kelaikan operasi terhadap Instalasi Milk Langganan pada banqunan sav DN ‘OLO KLUNGGEN SLG No 1 RT1RW3 dan saya ekan _mengoperasikan instalasi listrik dirumah saya tersebut sebelum mendapatkan Sertifikat Laik Operas! (SLO) Apabila saya menyambung listrik ke Instalasi distrik PLN tanpa Sertifikat Laik Operasi (SLO). maka Xo feknis dan hukum atas penyambungan tersebut menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan n den atau menuntut PLN apabila terjadi resiko teknis dan atau hukum. Suret Pemnyataan ini saya buat dan tandatangani dalam Keadaan sadar, penuh tanggungjawab dan tanpa oleh siapapun juga, yang berlaku sampa saya mendapatkan SLO dan menyerahkan salinan atau fotokopinya ‘Yana Membuat Pernyataani ; PERJANJIAN JUAL BELI TENAGA LISTRIK PRABAYAR, PT PLN (PERSERO) PURWANTO "ERTAMA. PUBTL-s26840sz21020%4087 Pata navn Seineatangpa! 02 tian Fl rs tahun 202% (Du Fetes Dua Reba Dm vt Sou) bercmpot i JATISRONO, tan ata peranjan oleh dan artara PIPL (PERSE) yang asm Ma val leh HAN Sorat Kv Sat Penzasan Gene DIAC IHUAD NU IMDAYAD setoku thang: anager PLN UID JAW) t | Asiston Manager PT PLM (PERSERO) JATISRONO berdasoan TENGAH DAN DY Nowe Tang 21-02-2078 searwAny debut PAK PERTAMA, ' GONDOPOLO KLUNGGEN SLG No 1 RT.1 RW. sesuaKTPY SH’ PASPOR nomor 3312142702830 selanvny ceebut PHIAK PIMAK PERTAIA san PINAR REDUA sepa emt Perna ot et Tenaga isk dengan ete sega berkut PAK PERTANA rosso mena can menyautan tena srk pada PAK KEDUA dan PIKAK KEDUA Berseia momée dan Meneri e099 ak dengan aya aay + 509.09 Va (vor Ampere), (Satu) Fasa urna Keperian Bisnis goengan ta (B17) dengan pomsnttzan REPARASI BARANG RUMAH TANGGS Daye PRIBADILAIN'YA, pada pete yang beraamat | dengan Topanga. Frekuns! dan Mis Layanan seauni Tngkat Alt Peleyonan (TMP) yang Guarumkon PLN evb unt ove Peyensnnes yang telah ibayar oleh PIAK KEDUA menjod hak milk PIMAK PERTAMA dan ok dopal dark kembl lsh PIHAK KEDUA. "ora covseroaa Heth prt seul Tan Tenaga Uist yong beak. Apabia lex pannatan Ketotusnperaturen, make PARA PIHAK sepakat akan menyesvaltan sri dengan tctenuaneratian yorg bau wan copa Esra cles PAK PERTAMA ciiksant Secor tenis monerus tanga teputis pus, Keeusl dalam Nol sebagatberkut a) tj erce majeure 9, pamogokan ketmtaran gemps bun, bane. nah ngsor, ltusan gurung berep, tun, pohon tumbang. pet. hecelskaan Fesovat ieceng renciran fatel hk yang mengekbtan terherimya penyaran enaga lal, ail adataPereturan Pemeiiah (dalam hal i PHAK PERTAMA on Gero) ) ciakthan pemutisan semen Leinstaas) PIMAK KEDUA sebagai edalangd dan tototvan angka @ donc) pada waht beban Suck 9 seveMtowahty memoriskan pamasowran oich PIMAK PERTAMA, d) PIHAK PERTAMA melahuten pemelnaraan dan atau perbskan pemberght dn sau arrgan can @) 8s perth nstansi yang Berwerang stav Pengadian Apabia tod: penghentan penyakran enaga lstk Karena aston lersebut * FORMULIR PENDATAAN TAMU 1. Nama lengkap : “Parunmto - 2. Asal perusahaanfinstansi 3. Asal Negara : Z 4, Alamat - onde tor aoe 5. Nomor telepon : 08% 324 00 On .Porws <6. Nomor identitas to water , 66 0728 40b9 9 qr 7. Tujuan berkunjung Taman 9ay¥n ke |200-VA- b Gank ant g 8 ; Kondisi kesehatan saat ini (sehat, batuk, dema 1 m di atas 37,5°C, nyeri tenggorokan, letih/lemas, sesak napas, dan pilek) : 9. Suhu tubuh saat ini : Ww 10. Negara yang dikunjungi 14 hari terakhir 11. Waktu kedatangan di Indonesia 12. Maskapai penerbangan yang digunakan ny: Pulgo PerBows : Sy. Jatisrono, '» Noite 2020 Security Vie (Wy.SIJAW GAH PATEN wong a, 3an224e70283000} Nama : PURWANTO Tempal/Tgl Lahir 2 CIREBON, 27-02-1983 Jenis Kelamin > LAKi. NIK < ’ Gol. Darah : - Alamat RT/RW. + Kel/Desa > KLLINGGEN Kecamatan FeOHIMO Agama ISLAM Status Perkawinan: KAWIN ae * Pekerjaen :WIRASWASTA rie Kewarganegaman: WN Berlaku Hingga = 27-02.2017 AO Wwe A eeeKARTU KEL_UARGA K 33120505732_ No KK — : 331.1190708090001 Nama Kepala Keluarga : PURWANTO ‘Kecamatan sLosoHMo Alamat : GONDOPOLO Kabupaten /Kota: WONOGIRI RTeRW 004/003 Kode Pos sess Kelurahan / Desa 2 Klunggen Pr JAWIA TENGAH T ‘serie oo | KK: we Ten pat Lite ‘Tanggal Lanir | Agama ae ae ae “s eee 1 | PURWANTO 3912142702830001 L CIRENCN, 27 Feb 1983 | Islam | SLTAISederajat Wraswasta | 2 | suusWaANT 312180212760002 e WON IRL 22085 1978 | Islam | SLTA/Sederaat ‘Swasta 3312194208000002, P WORD IRI 02 Agust 2009 | Islam | Tidak/Beium Sekctas | Bekrr/Tidak Beers 3. | ALECIA ELINA canes: 5 ; Stas Rabigan | Rewarg ram aa Dalam Keuarga: | negarean_|~——Wo: Fagor 16 KITASRITAP Bat fo “Hh 3 a : Kepala Kelvarga Indonesia, : SARTO MULYONO- ‘ZAENAH 2 | awn in Indoness Sinha oa 3 | etm Kawa oak indonesia PURWARTO Sieswaim | Ket ahan / besa vecamatr -sscandinndeneal Kepala Kel PURVIANTO| PT. PLN (PERSERO) UID JAWA TENGAH DAN DIY UP3 SUKOHARJO ULP JATISRONO. INFORMAS! PELANGGAN ho. KONTRAK ¥x0089266 ID PELANGGAN 526540089262 ranean, PURHANTO ALAMAT. DN GONDOPOLO KLUNGGEN SLG 1 RT / RW 1/ 3 |TARIE/ DAYA/ PEMBEDA Rimr / 900.00 / PHP ITANGGAL NYALA THN BLN MUTASI (JNS MUTAST) coLoncan KODE ROSES INO. KUITANST USL |TANGGAL KUITANSI UJL RUPTAK USL INO. KUTTANSI BP /VANGGAL KULTANSI BE RUPIAH BP PPg/ KODE PEMDA SEWA TRAFO PAKTOR RUGI TRAFO TOR JAM NYALA GARDU / TTANG PANJANG SL lesb KODE SAMBUNGAN KODE KEDUDUKAN ASA [TEGANGAN LETAK APP MERK/ TYPE/ NO APP EM KWH FM KVARH INSTALATIR KOORDINAT X IKOoRDINAT ¥ 7/7/2020 12:00:00AM 202008 0 T UJL-52654-200706-8107 06/07/2020 0.00 BP-52654~200706-9824 06/07/2020 843,000.00 P/ 09 1 N GD520610373 - wG421/24 / WG4-21/22 30 L 5 NDASGEGO8600 220 1 SMARTMETER / SMI810 / 86072840399 1.00 1.00 526 ~7.82833987 212.1021143 0ee PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. IZIN USAHA (Izin Usaha Mikro Ke Bendasarkan ketentuan Pasal 31 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha Mikro Kecil ((UMK) kepada: Nama Pemilik Usaha : PURWANTO Nomor Induk Berusaha + 0267010101825 Alamat Pemilik Usaha : GONDOPOLO, Kel. Klunggen, Kee. Slogohimo, Kab. Wonogi Prov, Jawa Tengah : TOKO GANES CELL 95290 REPARAS] BARANG RUMAH TANGGA DAN PRIBADI LAINNYA Dsn. Gondopolo RiO1/Rw03 Desa Klunggen , Kel. Klunggen, Kee. Slogohimo, Kab. Wonogiri, Prov. Jawa Tengah TUMK bertaku untuk melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun peajualan barang/jasa dan berlaku sebagai iain Jokasi usaha sesuai Ketentuan perundangan, Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) berlaku efektif sejak tanggal dikeluarkan, ‘Apabila Gi kemudian hari temyata terdapat Kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya ‘Tanggal Terbit Lin Usaha : 12 November 2020 Dokument derbisan mele Stem OSS eas daar daa dri pela usaha. Kebemaran dan heabsahan ates data yang tampa tam ‘Cour int dan dats yang tersnpan dalam Stem OSS menjad angfung wa pela wna sepenay