BERITA ACARA VERIFIKASI PERUBAHAN TARIF TENAGA LISTRIK DARI NON SUBSIDI KE TARIF SUBSIDI No : 73.BA/AGA.01.01/031501/2021 Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan verifikasi tarif tenaga listrik pada data pelanggan sebagai berikut : No. Agenda + 526540522102014088 IDPEL, + 526540015996 Nama + SUPARIO Alamat + DN KURYO JATIPURNO No. 1 RT.4 RW.1, JATIPURNO, KAB. WONOGIRI, JAWA TENGAH Tarif / Daya Lama + RIMT / 900 Tarif / Daya Baru + RIT/900 Peruntukan + TARIF SUBSIDI Berdasarkan pemeriksaan di lapangan dinyatakan bahwa : 1. Permohonan Tarif R bersubsidi 3, | Data NIK dan RK sudah sesual dengan info BOT AP2T YA | HBA b. | IDPEL pelanggan tersebut benar ditempali oleh pelanggan dan sesual | YA | TIDA dengan poin (a) 2. Permohonan rubah tariff ke $/8/1 /P bersubsid ‘a. | Tenaga listrik pada IDPEL tersebut digunakan 100% untuk kegiatan YA | TIDAK ‘sosial/ bisnis/ industri? pemerintahan— b. | Memiliki surat iin sesual peruntukan ( SIUP, nota pendirian, dll) YA | TIDAK c. | Alamat dan Jenis usaha yang tercantum pada surat ijin sesual dengan YA | TIDAK kegiatan di lokasi ¢. | Memiliki surat keterangan dari instansi terkait ( tari P) YA_| TIDAK Demikian berita acara inl dibuat dan ditandatangani sebagai syarat proses selanjutnya, Mengetahui, Jatisrono, 18 Februari 2023 najer ULP Petugas Survey,NGAH DAN DIY HARIO JATISRONO NO. - SPK52654/210202/7225 PERINTAH KERJA fe VTRUZADIND (PE Goda Aeavi) 3 1 C2) Pemvambungan bane (A) 6) [J GardurTiana/SLP/SMPISLTM/SLTT = (L) -} Penbahan Tarit 1D) 7. [J Pasana Kembali (P) Dava (e) 8. [_] Penyambunaan Sementara (ay . Cl 5 Aus, Trafo tegangan, (K) foktor kali meter 3512210105700002 (SUPARJO) SUPARJO No. Pelanggan 826540015996 ‘ KURYO JATIPURNO No.1 RT.4 RW.1 A!PURNO, JATIPURNO, KAB WONOGIRI, JAWA TENGAH Tet e 53374 Ho 1085728861477 ‘ Saya(lama)* RANT! 900 VA Tarif daya(baru) © RIT 900 VA Pe n 20253 (RUMAH PRIBADI) ° pondukung : BP-52654-210201-8196 [ ee Uraian _ + | Bieya Penyembungan a | Materai ° 1 . o | 18.349 | ya PPS 1.651 [2 eave pena o a Poloksanaan To CATATAN: nota -GDsoe0!1s00 - WeAs4aa lone: Were 0 NOWETER" enostDra204 Lattaas oo —— Longitude (Y)] Aa TUL KOS Manajer, HANDLA IUR HIDAYADvio up3 utr AY SUKOHARJO. TiSRONO 8 eka PERSERO! A TENGAH DAN DIY BERITA ACARA ‘Nomor : BAS2654-02022021073907935 telah citerbitkan Berita Acara untuk diaksanakan perasangan dan penyambungan ronan Perintan Kerja SPKS2658/210202/7225 » alow Mulasl: PERUBAHAN is Boke Gard Tiang (GD520811530 - WG4348/29) - (0522102014008, 52 526640015996 — ID. Pelanagan Tetongae | tama DN KURYO JATIPURNO No. 1 RT 4 RW 1 JATIPURKO. JATIPURNO. KAB. WONCGIRI. atv s00 io Inverter PUTS tap nk 3312210105700002 (SUPARJO) Lavan Saad PRIBADD [ow PELAKSANAAN Dipasang Dieongkar 2. Tana |B tak Type Nomar | ¢. Tahun Tera J Tahun Buat ' t I 6. Ukuran / Setting x Amp x Amp L nH O2—82 ~292) a. Tanggat O2 ~ O22 - D2, Mem! Type Nomor Shacer sn Syo/bor1g 72 4 ¢ Tanun Tera / Tahun Sut e0 of & Kemampuan keh eter 1 eioueerther tecoly kh 777 i A i uae wee 50)30 )20 0 Talos, Taf Tenanaan Za0y' 5 LOY guy ® 2(by, 4, Sakelar Waktu - 2 Tanggat Beer Ty € Tatum Tera Tahun Buat , , 4: Pena 6 tela SUTRISLtta/SUTT 9) 6 Jenie SLY /SUTRASLTT ? Suita SLIT mete meter 8.ros0 9 Tegamgan Nominal oI vot 10. Pengukuran 11 Menaqunakan Tato mia PLN | Kapa wv | kapastas wv 12. Gina Ponyambungan {nat Lamgiean hat Lampiran 3 ¥ ain tain See\ |e 120 *) Corel yang tidak peru 7 JaTISR Februar ory seus ISRONO, 02 Februar 2021 UR SuPtKID TartPT.PLN (PERSERO) UID JAWA TENGAH DAN DIY 526: UPS SUKOHARJO 3640522102014088 ULP JATISRONO PERMINTAAN PERUBAHAN TARIF Yang bertanda tangan dibawal in Nama SUPARJO Alamat DN.KURYO JATIPURNO No.t Keto, RTM. No. Telepon : 085293153374 No. HP: 085726861477 KTP.No, : 33122t0105700002 Dosa / Kolurahan mengajukan permintaan — PERUBAHAN TARIF Untuk proyek Nama: SUPARJO ‘Aiomet —: DN.KURYO JATIPURNO No.4 RT.AM. ‘No. Telepon: 085203153374 No. HP: 088725861477 KTP. No. ; 3312210105700002 daya ail RINT Daya 900 menjaditarit RIT Daya 900 Untuk keperluan RUMAH TANGGA Reekening Listrik akan dibayar molaluiloket pembayaran / gialsasi dengan alamat Jawaban dapat diperoleh pada tanggal No. Pelanggan = NOMOR AGENDA 526540015996 Kode Pos Keterangan JATISRONO, 01 Februari 2024 Tiang : WG4-348/42 0 Gorey: WG434889 Untuk memperoten format ini TIDAK DIPUNGUT BIAYA Petugas / Nama Petugas : 8408009CLG / YANUAR FIRMAN. AS TUL LO Tendo tangan peminta Sod ps.AN DAN DIY NOREG : 5265437000148 UPS SUKOHARIO ULP IATISRONO: RAYA WONOGIR-PONOROGO Ktl.26, JATISRONO 0273) 411434 52654/210201/8084 1 (Satu) Berkas iban persetuivan PERUBAMAN TARIF ____Fuucsimite (0273) 411078 Kepada. Boklibu Nama Pelanqaan SUPARJO Alamat DN.KURYO JATIPURNO No.4 RTM, Tolp / Mo. 085293153374 / 085728861477 Nomor Acenda : 626540522102014088 ‘but pasta poKOK surat. dengan ii dibertahukan bahwa, untuk permohonan SUPARJO No. Pelanacan §26540015996 DN-KURYO JATIPURNO No.1 RT.AIt JATIPURNO, JATIPURNO, KAG. WONOGIRI, JAWA TENGAH 088293153374 / 035720861477 Prabayar (Prepaid) Satu Arsh Prooram iu denaan ketentuan sebacar benikut Bava Ban 900 VA Tanf Baru RIT —‘Teaanasn Nominal : 220 Volt Daye Lams 900 VA Tani Lama * RIT 2 Biaya vane dikenakan 28. Biays Penyambungan (BP) Ro ° bb Stroom Awal Rp. 10.349 © Biaya PPL (0%) Ro. 1.651 ¢ Binya PPN RS Ro, ° ©. Adiniisteasi Ro. 0 £ Boa Motecai , Rp. 0 SUMLAL Ro. 20.000 3 Biava tersebut but 2 mohon dibayar melalui ATM atau loket pembavaran foavment point) ontine BankiPos, 4 Karri akan melaksanakan denvambunaan setelah pelunasan biava tersebut diatas, dan sebelum ‘cenvyambunaan éimehon dapat menunukkan Serlikasi Lak Operasi (SLO) cab pada saa! penvambunaan lisrk. PLN menemukan peruntukan penaaunaan lstik tidak sesuai vara simcnen, maka PLN secara servhak akan melakukan perubahan ceruntukan ke tat vaeg scharvsnva alau PLN akon menem!alkan seluruh biava oermohonan Kevade oelanaar theta Bon Matera 8 Aapbila memeriukan inlarmasitabih Fant dana! menghubuna manana Kemmaluan proses carvarvéxiraan isi ist Mclalul webSue PLINY, weenralnce i ‘Ketontuan tersebut bubr 1 dan bulw 2 bortaku untuk ianaka wakiu terhitung molar tanaaai surat mi atau paling lambat 03 Maret 2024 Contac! Center PLN 123 atau emihinn tami samoaikan, dan atas perhatian Saudata kami ucaokan terima kasih Terms YATISRONO. 02 Februari 2021 AA TUL LOR USER S40A009CLG- YANUAR FIRKAAN HAND Abe HIDAYAD.SURAT PERNYATAAN ni, tang 3at 02/02/2021, sava vana ber: \da tangan di bawah ini SuPARJo slarnal RYO JATIPURNO No 1 RT4RW1 Menyatakan t frembaca, mengetahu. dan memahami Undana-und a ayat berbunyi :"Setiap intalasi tena bunyi mona pasat 44 ayat ‘ana no 30 tahun 2009, TENTANG KETENAGALISTRIKAN, pada : iga listrik yang beroperasi wajiy memiliki Sertifikat Laik Operasi" dan “Seliap orang yang mengoperasikan instalasi tenaga listrik tanpa sertifkat laik operasi 4 dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan denda paling banyak ma ratus juta rupiahy cia untuk metakukan pengujian kelaikan operasi terhadep Instalasi Milk Langganan pada DN KUF NONo1 RT4RW.1 my Perasikan instalasi listik dirumah saya tersebut sebelum mendapatkan Sertifkat Laik Menyambung list Ke Instalasi listrik PLN tanpa Sertifkat Laik Operasi (SLO), maka “o teks dan hukum atas penyambungan tersebut menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan "enuntut PLN apabila terjadi resiko leknis dan atau hukum, "1" say@ buat dan tangatangani dalam keadaan sadar, penuh tanggungjawab dan tenpa “* Sabs0un ea, yang berleky sampa saya mendapatkan SLO dan menyerahkan salinan atau fotokopinya Yang Membuat Peryataan. PERJANJIAN JUAL BELI TENAGA LISTRIK PRABAYAR, PT PLN (PERSERO) . SUPARJO Nomor PUK PERTAM P4BTL-520540522102014066 mn KEDUA ‘tan Febru aun 2024 (Ova Fete Dus Ru Dua Pull Sats beepat el JATISRONO, telah abuatperjonianolch dan antara t holm sh oh HANOLACHIAYAD NUR HIDAYAD selaky Manager Asiten Manager PT PLA (PERSERO) JATISRONO berdasarian Sat ki "onapeea9 General Manager PLN UID JAWA 1ENGAH DAW DIY Nomar Tangy 21-82-2018 seonjtnya debut PIHAK PERTAMA. ‘or DAE KUIRYO JATIPURNO Ho 1 RY 4 RW 1 ses KTP 1S SPOR momar 3312210106700002 Setanpanya csebut PIMAK KEDUA, PRC PER TARA cm PHIAK KEDUA sepkal monty Persp i Tenany 1 PIMAK PERTARA bers sinh den eters seg bent ss dan monyakrka fanaa in eda PRHAK KEDUA dan PIWAK KEDUA bersoda membok dan manerima tenagastik dengan cya ee 269 VA (ou Aipee, Sau) Faso ue kepeAinn Renan Tangga glongan or RYT) dongan pemanfalaon RUMAH PRIBADI, pada per yong R » seosnan Teanga Freuensi cam Rly Layanansesua’Tngha Ws Pelayonan (TEP) yang kumumkan PLN sub mt seep Wapa Pov 905 Je Shoo lah PIMA KEDUA cw Nak math PAAR PERTAMA cr sh dopa dank Kerra oleh PIHAK KEDUA, Ta Tenaga Usk yang beak Apabia teridpervbahan Ketetuanfperaluran, maka PARA PIKAK sepskat akan menyesuatan fem PIAA PERTAMA laksanhan secara torus meners tanpa lerpulus.pttus, Kecual dalam hal sebagai Denkut a) teadi force majeure wv hora porang. pemopokan, kebakaran genipa bum, ban. tanh ongsor, san gunung Betap, tsunami, pon tumbang. ptt. keetokaan fospoaitenost_cowsnin dabetishik yang-mengakinkan femerinya. penyakran teasga Isik skal adenya Peaturan Pemerniah (dalam hal ey PIMAK PERTAMA Ss r09)_b) @losukan pomutvsan sementora he insaasi PRMAK KEDUA scbagaitacakanut dat kelentuan angka @ dan®,c) peda waktu beban \ soos Sowaowakty meneriskon pomatanan oleh PUTAK PERTAMA, )PIHAK PERTANA melakukan pemelhorsan dan alauperbaksn pembengii dan aiau . ms povotinatans yang berwenang aiay Pengadion Apabla lef peaghentn penyairan lenaga tak karen alasan erebut datas, maka PIHAK REDUA o'8 SoA MRA meme Camm madam Rent Dope pa kepada PIHAK PERTAMA, Dalam hal il tighal Kepekean peraaian hen! nals! PIHAK Keoua ot 2 aya PINAR PERTARA Woreak 1 Se/S8m PARA PIIAK mengunsky Ssfom Muley Pahoyar QPS) mik PINAK PERTAMA yang dipssang pada si janngan milk PIMAK. PERTAWA Momsutasin pemahalanfenapa Int Lepnia PIMAK KEDUA mengqenakan alt pombalas Rx Cut Breaker (MCB) mibk PIHAK PERTAMA yong opasang 49 5 png ith PIMAK PERTAMA, AK REDUA sab a) memtowahthan bepada PIMAK PERTARA toning eengalhan pemsikan ai penguasaan perst dan stau bangunen dav PIHAK KEDUA kepada 1 peanant PIHAK KEDUA solomotisnitatwya T4 har sjak pengalian sino penguasann, dan) menjagenaalae! milk PAAK PERTAWA [set PINAK REDUA dan sogera meigprkan aepvca PIMAK PERTAMA apie ad wlan PUAAI KEDUA vy a eu tn aw Menara tag” rk PIHAK KEDUA yang dt cin ora dori PINAK PERTAMA kepada pina ain, apabilaPIHAK. KEDUA os sonia ten Usain Penyadaan Tenona Lisin« sesuaketentuan yang Befaku,) dorgan cara dan dan apopun Glarang memtuka,merusak atau meriDah fperatoy fra ok PMUAK PERTAREA tank yang clakon eh PIMAK KEDUA maupun shakin dan) memadahkan pealton fai mil PIHAK PERTAMA lanpa Soon PMURK PERT AA PUIAK PERTAIMA sotop saa tovnah dan dyrkan ofch PIMAK KEDUA memasuki pers! PIHAK KEDUA wrth melasanakan peneriban pemakatan lenaga tik tempat Pest PINAR KEDUA tarp sua pententshunn fevebih dahuki dan apabla omen Pelanggivan dn ata elanan, maka PIHAK KEDUA ienakan saris! sesuai PPOIAK PERTANA setap soot beak don dijiokan oleh PILAK KEDUA memasok perst PIMAK KEDUA uniuk melshsanakan Kepiatan pemednarean jaingan dan atau ene agian ssilan Sesto elentin yang tert ana tenukanrya pelanggaranfgangguan¥elsinan pads pemaksian tenaga srk dan atau ot ‘oa ish ak erukur secara penuh akibat peralatan pengukuran Dekena ask normal bukanekorenahor kesslahan PIMAK KEOUA paseo" Feok yan tba aka just Bel fonaga kt ni mena Beban dan langguna wat PIMAK KEDUA, kecual yang scara legs ate cata peraturan foun, 2} jt a PINAR BLRTAR, 12 Psjanjn sn rian see andatongani PARA PINAK sano solama PIHAK KEDUA menjadi pelonggan dan menggunakan list PIHAK PERTAMA, 12 Peypnan ms sana hevme hvea_a)kesepaiatan PARA PIHAK }ferad pelangnaran sebogainane dmaksud dalam Peranjan ni, ¢) adanyakatenan Pemeratah ‘i ) acing Soterangan yaa idak sess dengan Lenyalaan. Apaola tered) pengakhvan Perjanjan, maka PIHAK KEDUA tap nave ur tomyane benatan dengan Peqanyan int can PARA PIMAK sepakat tak memerak.kan kelenkuon Pasa 1266 Kab Undang-unceng, Hokum Pedala 4 Apybsa foram evsekntin penarat dalam pelaksanaom Petpuyan el, maka PARA PIHAK akin manyclesaikan dengan muayowaran mufoket Namen Gal Pol Wok conn veregahatan ra PARA PUAK menycesokannya mdahi GAN Badan Airase Nosona Indonesia} Oe e8 etetim aalam Regan iM BAieaN Slam Bek AdSonauin AMandemen don nya’ dapat MakuRAN alas persenjuan PARA PHIAK kecuat angie ost femur tan beak dengan sencenys lanes dua Aadonduny Amandernen dengan Gbodahuonnye oleh PIHAK PERTAMA hepoda PIMA. keoua oe i omtcnlnws Hse meng PARA PIHAK cy mux Bagi yang tk erpsahan dan Peyanian ronan PHAR KEDUA Nomor soora0n0014008 Eno! 02 Bulan Februar Tahun 2021 1OPEL $99540015908 vn erga haya Pergnbungan Dosen minum bem san (ott ta Abe Reni esa aba Ake Ponda a HAA PAK KEDUAY 5) hosp tang ented at dan bast dalam 2 (809) Onghap Demmstra!exkup. yang maxing masing Mempuny Kehuatan huhu yang saa, 1 (iv) 70.008 POUR PEREATAR ca aa) ema woth PIIAK KEDUA, vas KER PIMSKRERTAMA HANOI AbNAUAD NUR YOAYADLampiran-tit ‘ FORMULIR PENDATAAN 4. Nama lengkap Cupatjo 2. Asal perusahaan/instansi 3. Asal Negara 4, Alamat eurjo os /or TY 5, Nomor telepon cas 328 Bor yt Cimnet 6. Nomor identitas BZ \L2I0 105 7 COED 7. Tujuan berkunjung Pemonomw quprer Tre EMT —7 eon GoD | 8. Kondisi Kesehatan saat ini (sehal, batuk, demam di alas letih/lemas, sesak napas, dan pilek) 9. Suhu tubuh saat ini 10. Negara yang dikunjungi 14 hari terakhir 411. Waktu kedatangan di Indonesia 12. Maskapai penerbangan yang digunakan So.wer- Jatisrono, \ yen Bo OSD 17294 Secury MVE YS 1g >ITN BLN MUTASI (INS MUTASI) sono OR RUGI TRAFO JAM NYALA ]GARDU / TIANG PANJANG SL KODE SAMBUNGAN KEDUDUKAN INSTALATIR, KOORDINAT % KOORDINAT ¥ L— PT. PLN (PERSERO) UID JAWA TENGAH DAN DIY UP3 SUKOHARJO ULP JATISRONO INFORMASI PELANGGAN XX0015995, 526540015996 SUPARIO DN KURYO JATIPURNO 1 RT / RW 4/ 1 RINT / 900.00 / 0 1/4/2019 12:00:00aM 201902 0 T UgL-52654-190103-3240 03/01/2019, 0.00 BP~52654-190103-5111 03/01/2019 843,000.00 P/ 09 1 N 60520611530 - WG4348/89 / WG4-348/42 30 1 2 NDBIXEFO5300 220 1 SHARTMETER / SMI_STSP_E / 86051973294 1.00 1.00 526 -7.8024996 111,1308036KARTU: KELUARGA | K. 2312. 0653661 ~ NO KK “> y 3342212108053582 : - ~ RTVRW: ; ~ “Keturahan ‘Desa ~ ~ . S sens]. T : No Nama Lengkap NenKs a = Temp iatir Tanggal Lahr 4 z Tes ez 3 = oF a eo 1. | suPARO mone sorsztor0s70002:} i. | -wonoamet 01 Mei 1970 | Isham --| Tn sO/Seersiat - 2 | next servowant ssiz2ierosreo001 . |e | wonoai! 07 Agest 1070.| ism | SLTP/Sederaat |. Mengans Rr Toe 3 | WIRAANGGRARI ssizzisioisroo2 =| |. WoNoGiRt “itJan 1957 -|.tsam |. StrPISederapt | RaigarManasiva 4 | RisaL MAID ABoULLAH Sarzatisito.o0ot tL | wonoaie {5¥Nop 2001 | tsa | Tint SorSeereat sw 5 | SAHRULROMADHON ~S542214814090001 t |. woneeint $6Nop 2003 ..| Isa |. Theai/Bete Selah |. Beni Sse —> - ~~ = J “Status Hubungan ~ | "Kewerga = Dbiamnen irigrasi eae (mii Sl © Raa Ofang Tia S ae Perera Dalam Kehuarga’ __| negaraan © [Wa Patpor No. EITASIRITAP. > Fa _ a _ ape 7 2 3 5 a > =H | kaw Kepaia Kehiarga | Indonesia Kanto sumo new 2 | Rev He nace - oo baa. -- | bat - ~|3 | etm xawn ~~ | Anak Indonesia SUPARIO HEN! SETYOWATI 4 | Boum kown Arak +| ndenesia~ SUPARIO = +] ew servoRAT! 3 | bekin Kawa 0k +] awesia SUPARIO NEN! SETYOWATL Dieta - Nepaa args, ~ : “eri ‘Yeeanst {98 Desémber 2010 LeMBAR: 1 epata Kelarga Rt oes NKecamatan SUPARIO “Tanda Tangan'Gap Jompol . ip. 10564000 407702 + 02