КОМПЕТЕНТНИМ УСТАНОВАМ ТА

ОРГАНІЗАЦІЯМ ТА УСІМ, КОГО ЦЕ

МОЖЕ СТОСУВАТИСЯ

Луньової Ірини Сергіївни, 07.01.1983 року

народження, паспорт BE 401165, виданий 1
в/м Краматорського МВ УМВС України в
Донецькій області 24 грудня 2001 року, яка
зареєстрована за адресою: Донецька область,
м. Краматорськ, вул. Р. Роллана, буд. 5,
реєстраційний номер облікової картки
платника податків за даними Державного
реєстру фізичних осіб-платників податків
3032215902.

ЗАЯВА
Я, громадянка України, Луньова Ірина Сергіївна, цією заявою повідомляю, що
за допомогою допоміжних репродуктивних технологій у мене народилася дитина - Денні
Шира, яка народилася в місті Харків 26 жовтня 2020 року, генетичними батьками якої є
Ольга Шира та Едуард Шира, обидва проживають за адресою: вул. Ліліен 22, 34497
Корбах, Німеччина. Дитина має лише німецьке громадянство.

Я, Луньова Ірина Сергіївна, при здоровому розумі та ясній пам’яті,

усвідомлюючи значення своїх дій і діючи добровільно, без будь-якого психічного та
морального примусу цією заявою даю свою згоду на усиновлення Денні Шира дружиною
батька дитини Ольгою Шира.
Я, Луньова Ірина Сергіївна, цією заявою погоджуюсь з відповідальним
сімейним судом як мати дитини і - наскільки я маю право на батьківську відповідальність
- як законний представник дитини при усиновленні дитини Денні Шира Ольгою Шира,
за яким дитина Денні стає спільною дитиною подружньої пари Ольги Шира та Едуарда
Шира.
Мені відомо, що:
1. згода, дана в цьому документі, набуває чинності з моменту отримання її
сімейним судом і стає безповоротною на даний момент часу;
2. коли прийняття набуває чинності, відносини дитини та її нащадків до особи, що
з'явилася, та її родичів, а також права та обов'язки, що виникають, втрачають силу
3. З іншого боку, при усиновленні, дитина отримує правовий статус спільної
законної дитини усиновлювачки та її чоловіка. Щоб дитина також була з родичами
усиновителів, наприклад їхніми батьками, пов’язана із встановленням законної спадщини
та обов’язкових прав на частку та обов’язкові аліменти. Дитина вже носить прізвище
усиновлювача як своє народжене ім'я;
4. відносини прийняття можуть бути скасовані лише у особливих виняткових
випадках.
 Я доручаю нотаріусу складання цього документа до сімейного суду,
відповідального за процес усиновлення.

підтверджую, що громадянин Федеративної Республіки Німеччина, Шира Едуард,

02.07.1973 року народження, паспорт тип-Р, код-D, №C638JTG9R, де видано – Район та
ганзейське місто Корбах, дата видачі – 30.07.2018 рік, номер доступу (CAN) – 235809,
місце проживання – Корбах та його дружина, громадянка Федеративної Республіки
Німеччина, Шира Ольга, 12.10.1979 року народження, паспорт тип-Р, код-D,
№C638398CR, видано – Район та ганзейське місто Корбах, дата видачі – 26.01.2016 рік,
місце проживання – Корбах є батьками дитини, хлопчика – Шира Денні, народженого
мною 26.10.2020 року в Комунальному некомерційному підприємстві «Міський клінічний
пологовий будинок №6» Харківської міської ради (Медичний висновок про народження
№ КІ86-88І6-М5РР-СМ54, зареєстрований Комунальним некомерційним підприємством
«Міський клінічний пологовий будинок №6» Харківської міської ради 26.10.2020 року).
Даю згоду на внесення персональних даних та на запис батьками дитини в
свідоцтві про народження серії І-ВЛ № 597880, видане Харківським міським відділом
державної реєстрації актів цивільного стану Східного міжрегіонального управління
Міністерства юстиції (м. Харків) 30.10.2020 року, Шира Едуарда та Шира Ольги.

місто Харків
третього листопада дві тисячі двадцятого року