Intervenciones FN Ko Lo 3 DIANA SULLIVAN EVERSTINE, LOUIS EVERSTINE ysTitulo de la obra en inglés: People in Crisis: Strategic Therapeitic Interventions. © Copyright 1983 by Diana Sullivan Everstine Louis Everstine Publicado por Brunner & Mazel, Inc., Nueva York TRADUCCION: José Ignacio Rodriguez Gilda Moreno Manzur ©2000 Editorial Pax México, Libreria Carlos Césarman, S.A. Av. Cuauhtémoc 1430 Col. Sta. Cruz Atoyac México, D.F. 03310 Tel.: 5605 7677 Fax: 5605 7600 Correo electrénico: editorialpax@editorialpax.com Pagina web: www.cditorialpax.com Segunda edicién, 2000 Primera reimpresion, 2004 ISBN 968-860-457-7 Reservados todos los derechos Impreso en México/Printed in MexicoContenido ‘Prefacio 2 Introducci6n Cid -Reconocimientos 21 Capitulo 1 Psicologia de urgencias_ 28 Sti 3 El problema 23 ElCentro 8 Algunos hechos y cifras 35 Mads alld del modelo Capitulo 2 Principios de comunicacién para situaciones peligrosas o de mucha tensién 39 Capitulo 3 Intervencién clinica en situaciones de urgencia 57 El primer contacto telef6nico con una ; persona en crisis 57 Responder a una urgencia 63 Llegada al escenario de una urgencia sin la policta 69 Medidas bdsicas y objetivos 74 Estrategias para desacttvar urgencias 76 Copyrighted materiCapitulo 4 Hospitalizaci6n de personas en crisis 83, Cémo decidir si se debe 0 no hospitalizar 84 Valoracién y plan 85 Hospiializacion involuntaria 89 El individuo peligroso u homicida 90 Un caso para ejemplificar el proceso de italizacie 93 no siempre son lo que parecen 99 Capitulo 5 Violencia doméstica 103 La dimensién del problema 108 Parejas que pelean con violencia 108 Un marido violento 117 Un caso de homicidio reconsiderado 121 Capitulo 6 Cényuges golpeados 131 Una esposa golpeada 135 Capitulo 7 El nifio maltratado” 143 Qué es el maltrato infantil? 143 Indicaciones diagnésticas generales 149 Indicaciones fisicas 151 Valoracién de la seguridad en el hogar 153 Tratamiento del maltrato infantil 155 Capitulo 8 Abuso sexual en niios 167 La victima infantil 167Capitulo 9 La familia incestuosa 189 Capitulo 10 Victimas de crimenes violentos 217 Caractertsticas generales de conducta de la victima ra Victimas del terror prolongado 223 Capftulo 11 La mujer victima de una violaci6n 233 Consideraciones generales 233 Técnicas terapéuticas 237, Factores sexuales en una violacién 246 El proceso de la justicia 248 La red de apoyo 250 Capitulo 12 Suicidio 255 Etiologta de la conducta suicida 255 Una visién interaccional 261 Métodos de prevencién 269 Un intento serio 276 Anatomta de un suicidio 280 Capitulo 13 Etica clinica y responsabilidades legales 285 Principios generales 285 Obligacion de hospitalizar 289 Obligacién de prevenir 292 Obligacién de informar 295 Caracteristicas especiales en casos de urgencias $02Prefacio Cuando tenfa como ocho afios de edad y empecé a leer el diario, me sent{ sorprendido e intrigado por el siguiente informe: Un gendarme (un miembro de la policfa rural aus- triaca que, en aquellos tiempos, estaba bien armado con sable, pistola y un rifle del ejército) vio que un hombre saltaba de un puente al Danubio, con el evidente deseo de ahogarse. EI oficial apunté su rifle contra el individuo y grit6 “iSalga ahora mismo o disparo!”. El hombre nadé hasta la orilla. Han transcurrido mds de 50 afios desde entonces y el relato me intriga mas que nunca. Quisiera que el policia siguiera con vida para hablar con él. Es evidente que no habfa lefdo las obras de Karl Menninger, Edwin Shneidman o Milton Erickson. éQué inexplicable e innata comprensién del aspecto irracional de la naturaleza humana lo insté a adoptar una medida tan absurda, pero indiscutiblemente exitosa? ¢Por qué raz6n un individuo tan responsable y humano como Victor Frankl se atreve a preguntar a una persona deprimida: “¢Por qué no se ha suicidado todavia?” ¢Por qué motivo esto no sirve para hacer que el paciente llegue al limite de su resistencia, y en vez de ello le ofrece una motiva- cién para salir de su sufrimiento? ¢Por qué una joven anoré- xica continéa matandose de hambre mientras los miembros de su familia le imploran que abandonc esa conducta de autodestruccién, y vuelve a comer cuando Mara Selvini su- giere que continte con ese leal sacrificio en el interés del bienestar y la supervivencia de su familia? Personas en crisis 9Basta ya de preguntas retéricas que solo tienen que ver con un aspecto de este libro. Sin embargo, sirven para resal- tar algo importante: que nuestro entrenamiento tradicional no nos ha preparado para enfrentar situaciones especiales que ponen en riesgo la vida y en las cuales debemos actuar de inmediato, de una manera decidida, mientras que los proceso del paciente para escuchar de forma pasiva y reflexi- va, para descubrir y adquirir conciencia pueden ocasionar la pérdida de la cordura y aun de la vida. Para empezar, hay una enorme diferencia entre las trage- dias humanas que pueden ser reveladas mientras nos encon- tramos sentados en nuestros consultorios, y aquellas que estallan en el escenario de un accidente o de crimenes vio- lentos, o los dramas comunicados por teléfono, en la madru- gada, por una voz desconocida que expresa el panico de que esa noche sea interminable —de la experiencia de eternidad dentro de un metro cuadrado, como lo expresara Dos- toievsky alguna vez. También existe el importante factor de la territorialidad que casi nunca entra en juego en el consultorio del terapeu- ta, debido nada menos a que esa oficina es su territorio. Sin embargo, las urgencias que son el tema de esta obra y el quehacer cotidiano del Emergency Treatment Center (Centro de Tratamiento de Urgencias, con siglas ETC) se desarrollan en el territorio de otros individuos. Seria mortal que pas4ramos por alto esta situaci6n —s6lo revisen las estad{sticas de los policfas heridos en cumplimiento de su deber mientras trata- ban de intervenir en las interacciones violentas de una fami- lia dentro del hogar. Por ultimo, consideremos el hecho de que la psicologia de urgencia resuelve situaciones para las que nadie se encuentra capacitado por las experiencias previas y una ade- cuada preparaci6n emocional. Todos conducimos autos, pero, ¢cuantos de nosotros hemos tenido que hacer una parada de urgencia mientras viajamos a cien kilémetros por hora? To- dos hemos lefdo relatos de terremotos y creemos tener cierta 10 Diana Sullivan Everstine y Louis Everstineidea del sacudimiento de la tierra durante minutos, o incluso segundos interminables, como lo han relatado quienes cono- cen esta situaci6n, es algo que nadie puede siquiera tratar de imaginar. Mucho més grave es el caso de la inimaginable experiencia del dolor fisico intenso, las devastadoras conse- cuencias de un trauma emocional grave, la aterradora expe- riencia de la ira ciega, de la crueldad bestial y de los multiples traumas descritos en este libro, que son capaces de destruir por completo la concepcién que del mundo tenfa la victima. Para prestar ayuda, quien lo haga debe conocer algo més que las técnicas reposadas y amables de la terapia tradi- cional, de la busqueda de las causas en el pasado y de apelar a la raz6n; la psicologfa de urgencia y la capacidad para resolver de manera adecuada las manifestaciones de la inte- racci6n violenta, son habilidades para las que la mayorfa de nosotros, sin importar el grado de nuestra experiencia clini- ca, no est4 bien preparada. Este libro, escrito sobre el fundamento de muchos afios de trabajo practico en urgencias, es una importante introduc- cién a esta dificil 4rea de las intervenciones terapéuticas especializadas. Seguin el marco teérico y profesional del lec- tor, es posible que esté o no de acuerdo con algunas de las opiniones de los autores; sin embargo, lo importante en este aspecto no es la supuesta verdad de una doctrina u otra en lo tocante a las causas de la interacci6n violenta, sino mas bien la adquisicién de habilidades que nos permitan resolver estas manifestaciones concretas en el momento presente. Paul Watzlawick Personas en crisis 11Introduccién Alrededor de las 3:30 de la tarde una joven madre comienza a inquietarse porque su hija de nueve afios no ha regresado a casa de la escuela. Por fin, decide salir a buscarla y la encuentra caminando en un estado de confusién y Ilanto. La ropa de la nifia est4 desgarrada y cuando la aterrada madre pregunta qué sucedié, la nifia rompe a Ilorar de nuevo y, finalmente, enmudece. Después, la madre descubre que su hija ha sido victima de un ataque sexual. 6:30 p.m. La madre de Jorge le lanza una jarra de café caliente y le quema un lado de la cara. Jorge es un nifio de 14 afios hijo de madre alcoh6lica divorciada. Muchos desco- nocidos van a vivir con él y su madre, y ninguno permanece alli mucho tiempo. Presencia muchas peleas y su madre se vuelve muy violenta cuando ha bebido. Mas tarde, esa noche, Jorge saldra en silencio de la casa y escapar4. Su madre nunca volver4 a verlo. Ya es tarde por la noche y un auto se detiene en una calle desierta. Unos hombres sacan a una mujer del coche y se alejan en la oscuridad. La mujer permanece inmévil durante un momento, aturdida, y después se levanta con lentitud. Ha sido violada y esta muy golpeada. Camina con dificultad por la calle, murmurando algo para sf, en estado de choque. A las 2:30 de la mattana, una mujer de mis de 30 afios sale corriendo de su casa sin saber adénde se dirige. Ha recibido una violenta paliza de su marido. En su p4nico, no se da cuenta de que sus labios sangran en abundancia, que tiene el Tostro contrafdo por el dolor de sus emociones. ¢Adénde puede ir? ¢Qué puede hacer? No es la primera vez que esto Personas en crisis 18sucede, y las amistades que antes tenfa no quieren ayudarla, pues no desean mezclarse en el asunto. 5:00 a.m. Miguel ha vivido solo durante mucho tiempo y la vida lo ha defraudado con mucha frecuencia. Alarga la mano a un lado de la cama y toma la botella de somnfferos, los cuales ingiere con licor. Muy pronto volver4 a dormir en soledad, y esta vez no despertar4. ¢A quién pueden recurrir estas personas? ¢A quién Ila- man? Si realizan una llamada para pedir ayuda, suelen co- municarse con la policfa, debido a que el departamento de policfa es el unico servicio oficial que trabaja con personas durante las 24 horas del dia y proporciona un servicio gra- tuito. Ademés, la policfa acude de inmediato al escenario de la crisis; sin embargo, adem4s de un asesoramiento legal, ¢qué puede ofrecer la policfa a las personas que necesitan ayuda en urgencias como las anteriores? Los miembros de la policfa han sido entrenados para detener disturbios, restau- rar el orden, escuchar quejas, escribir informes y realizar investigaciones para identificar a los culpables; empero, ¢qué pueden hacer con la violencia emocional y psicolégica que han sufrido estas victimas? éQué puede hacer un oficial de la policfa para ayudar a la madre y a la pequefia violada, y evitar que este drama deje cicatrices profundas durante el resto de sus vidas? ¢Qué puede hacer un policia para evitar que la esposa maltratada (quien suele volver a casa para recibir m4s palizas) se con- vierta en otra estad{stica de homicidios? La mujer violada se quedaré a solas con sus terribles recuerdos de brutalidad y humillacién, y pasar4 mucho tiempo antes que vuelva a sen- tirse en paz consigo misma. EI suicida Miguel, solo y desespe- rado, tal vez llame a la policia para pedir ayuda y, en tal caso, es probable que le den el numero telefénico de un departamento de urgencias y la direcci6n de una clinica lejana que empezar4 a funcionar la majiana siguiente. Si tiene suerte, alguien lo encontrard; de lo contrario nadie lo vera. 14 Diana Sullivan Everstine y Louis EverstineQuiza la gente piensa que éstos son acontecimientos aisla- dos y raros que sélo suceden a los demas, pero por desgracia, dichos acontecimientos quedan registrados todos los dias en las minutas de la mayor parte de los departamentos de poli- cfa y, al parecer, se presentan cada vez con mayor frecuencia. Seguin la publicacién Uniform Crime Reports, del ¥BI, la fre- cuencia de crimenes violentos en los Estados Unidos se ha elevado cada afio desde 1977. El Cuadro | muestra esta tendencia en términos grAficos, representando el lapso trans- currido entre dos crimenes de la misma naturaleza en cual- quier parte de dicha nacién. Debido a que el lapso se ha vuelto menor de un afio al siguiente, el cuadro sugiere que los crimenes se presentan cada vez con mayor frecuencia, lo que incrementa las posibilidades de que cualquier individuo se convierta en victima. Es importante observar que, durante los mismos afios (segtin informes del FBI), la frecuencia de crimenes contra la “propiedad” —es decir, crimenes no vio- lentos como robo, hurto o robo de vehfculo— no ha aumen- tado de manera concomitante de un afio al siguiente. En consecuencia, podemos concluir que aunque los actos crimi- nales en general no ocurren, necesariamente, con mayor frecuencia, aquellos actos delictivos que implican una con- ducta violenta se han presentado con creciente frecuencia en los dltimos afios. La imagen que surge de esta informacién es que cada dia es mayor el nuimero de victimas, y que sus expe- riencias con el crimen sin duda han sido muy traumaticas. Esta tendencia aparece, en los Estados Unidos, durante una época en que comienzan a decaer los recursos, en la que los sistemas publicos de atenci6n para Ja salud mental empiezan a sufrir reducciones en su capacidad y disponibilidad. En muchas comunidades norteamericanas, la victima debe ce- fiirse a los horarios de oficina para recibir la atencién de la mayoria de los profesionales de la salud mental; y aun si la victima concurre a una clinica, tendra que superar muchos obstdculos para resolver con éxito su problema, debido a que esta persona debe entrevistarse con un desconocido en la Personas en crisis 15Cuadro 1 RELOJ DEL CRIMEN VIOLENTO Ataques violentos 1977 1978 1979 1980 Asesinato 27 min 27 min 24 min 23 min Violaci6n 8 min 8 min 7min 6 min Asalto* 78 segs 76 segs 68 segs 48 segs Total** 31 segs 30 segs 27 segs 24 segs * Esta categoria es denominada formalmente “asalto con agravantes”, definida como “ataque ilfcito por una persona contra otra, con el propésito de infligir una lesién corporal grave agravante” (Uniform Crime Reports, 1978, p. 20). ** Incluye “robo” —categorfa que no aparece aqui— entre otros crimenes comén- mente denominados “ofensas violentas”. recepcién, quien puede o no pertenecer a su mismo grupo €tnico o clase social, y contar a dicho extrafio que ha sido violada, golpeada o que traté de suicidarse la noche anterior. Ademéas, como sucede en la mayor parte de las clinicas publi- cas, la victima también debe someterse a una “evaluacién” financiera para determinar su capacidad para pagar 0 no los honorarios del servicio, antes de tener la oportunidad de hablar con el terapeuta. Debido a la humillacién que puede ocasionar una primera entrevista de esta indole, son pocas las personas que reciben la ayuda que tanto necesitan al encontrarse en una situacién de urgencia psicolégica; mu- chas de ellas nunca regresan a la clinica que visitaron de manera tentativa. Otro motivo por el cual la gente a menudo no recibe la ayuda que requiere es que muchos de los que pasan por una urgencia no Ia clasifican dentro del orden “mental” o psico- l6gico. Por otra parte, cuando se hace la sugerencia de acu- dir a una clinica de salud mental, s6lo una minorfa de los casos establecen contacto con la misma. (Un estudio realiza- do por el departamento de policfa del norte de California 16 Diana Sullivan Everstine y Louis Everstinerevelé que de los individuos que la Unidad de Intervencién en Crisis Familiares habfa referido a las instituciones de salud mental, menos del 15 por ciento establecié contacto subsecuente con la instituci6n respectiva.) El hecho es que muchas personas atin se muestran recelosas de los sistemas de salud mental; tienen miedo del estigma de ser calificadas de “locas” o “neuréticas”, y temen las repercusiones sociales u ocupacionales que pudieran surgir en el caso de que al- guien se enterara de su situacién. Por su parte, los profesionales de la salud mental han realizado grandes esfuerzos para mitificar sus personas y métodos ante el ptiblico, en especial para la clase trabajadora o pobre. En consecuencia, debido a que los individuos de dichos estratos sociales suelen entender mejor el trabajo de la policfa, recurren a estos departamentos en vez de contac- tar a los profesionales de la salud mental cuando pasan por alguna crisis. Cuando no obtienen la ayuda que necesitan de la Gnica fuente que conocen y en la cual confian, puede dispararse o perpetuarse un ciclo de violencia. Esta obra trata de la condicién actual de la disponibilidad de servicios de salud mental para atender las urgencias psi- colégicas en los Estados Unidos. Presenta también un nuevo modelo para proporcionar asistencia psicolégica a un seg- mento de poblacién que, hasta hoy, ha recibido poco o nin- gun servicio. E] objetivo primordial de este libro es proponer estrategias para la intervencién que sean dtiles a los profesio- nales de la salud mental que estén dispuestos a participar en el trabajo de atencién de crisis. Ademéas, estas estrategias tam- bién ser4n utiles a los clfnicos que trabajan con clientes 0 casos especificos (como los que se mencionan mis adelante), o cuan- do surgen urgencias graves en el curso de la prdctica clinica. El primer capftulo ofrece una descripcién de las activida- des y logros del Emergency Treatment Center (ETC), progra- ma de servicios para la atenci6n de la salud mental que fue establecido en 1975 por los autores de la presente obra y el doctor Arthur M. Bodin (Capftulo 1). Después sigue un an4- Personas en crisis 7