香港城市大学 由校方填写： (6.2.

2015)

内地及对外事务处（MEAO） 日期
《学生同意书（要求城大提供签证担保）》
编号
（适用于本科学位课程、修课式硕士学位课程、交换生及访问学生）
(2015/16 学年)

关于非本地学生申请签证 / 进入许可及购备保险之说明（请仔细阅读及填写此文件）

1. 按照香港的法律规定，凡没有香港特区居留权或入境权而拟来港求学的人士，都必须在来港前取得由香港特区政府入境事务
处签发有效的学生签证/进入许可。
2. 根据香港的法例，以访客身份入境的人士不可入学就读。拟来港就读的学生，勿以访客身份入境。
3. 学生本人有责任去了解和遵守入境签证的规定和条例。非本地学生只要符合进入香港求学的入境和签证规定，大学会为申请
学生签证/进入许可的学生提供签证担保。然而，遵守入境条例并合法在香港就读，其最终责任在于学生本人，大学或任何大
学职员将不涉当中责任。（注意:来自内地的学生必须通过大学办理香港特区学生进入许可，并且由校方提供签证担保）
4. 根据香港的入境条例，除个别修课式硕士学位课程获准以非全日制兼读模式招收非本地学生外，所有非本地学生均必须修读
全日制课程。
5. 学生在申请学生签证/进入许可时，必须提供经济证明文件，以示你有足够的经济能力支持在港的学费及生活费。所需经济条
件因人而异，主要视乎选修专业或学科的学费、住宿费及生活费多少而定。
6. 大学规定所有非本地学生都必须购买适合及足够的保险，保障的范围应包括：旅游、个人意外、医疗（意外及非意外）、住院
和紧急撤离/遣送回国，而保险生效日期必须涵盖学生在校就读整个期间。非本地生应该在抵港前自行购买保险。如果同学未
克自行购买保险或希望增加保障，可以自费参加大学为非本地学生安排的团体人身意外及医疗福利保险计划。（内地生特别通
告:鉴于在中国内地所购买的保险一般在香港行使无效，校方规定内地学生必须购买大学指定的团体人身意外及医疗福利保险，
保险费由学生在开学后缴付）。请在本文丁部：“保险安排声明”一栏清楚注明有关保险的安排。
7. 凡需要本校提供签证担保者，请填 妥 此 份 《学生同意书（要求城大提供签证担保）》 ，连同学生签证/进入许可申请表之
正本（即 ID995A 表格）、相关证明 文 件以 及签证和邮递费用，一并寄回 香 港 九 龙 达 之 路 香港城市大学郑翼之楼三楼
3210 室内地及对外事务处。由于审批学生签证/进入许可一般需时六周，为免延误入学，学生应尽早办理申请手续。

甲、学生资料
姓氏 （汉语拼音） 名字 （汉语拼音） 姓名（请填写汉字）

性别  男  女 出生日期 年: 月: 日:

国籍 省 / 直辖市
（中国内地学生必须填报户籍所在地）
护照 / 旅行证件号码 身份证号码

邮递地址（请务必提供准确的邮递地址及邮政编码，以便本校将香港学生签证/进入许可投寄至该处）

邮政编码
常住住址（如有别于邮递地址）

电话 / 传真 （请注明国家/地区号码）

住宅: 手机: 传真:

电子邮箱（务必以正楷清楚填写，并确保邮箱正常操作并具备足够容量接收本校发出的邮件）

紧急联络人

姓名: 电话:（请注明国家/地区号码） : 与学生关系:

香港城市大学内地及对外事务处
电话: (852) 3442 8089 传真: (852) 3442 0223 电邮: meaoins@cityu.edu.hk 网址：www.cityu.edu.hk/meao
地址: 香港九龙达之路香港城市大学郑翼之楼三楼 3210 室
(适用于本科学位课程, 修课式硕士学位课程, 交换生, 访问学生) (2015/16 学年)

学生姓名：___________________________________________ 城大申请编号 *：_____________________________________

(*不适用于交换生)
乙、入学资料
课程/学生类别

 全日制本科学位课程 课程名称：____________________＿＿_________________________________________________________________

 修课式硕士学位课程 全日制 兼读制 课程名称： ______________________________________＿＿_______________________

 全日制交换生 母校名称：_____＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___________________________________＿＿_______________________

 全日制访问学生 城大所属学系：_____________________________________________________________________________________

丙、要求签证担保及付款授权书

学生签证 / 进入许可申请

 本人随函附上香港学生签证/进入许可申请文件。本人希望香港城市大学为本人申请香港学生签证/进入许可作担保。我承诺支付港币
500元作申请签证行政费用，并且明白所缴费用将不获退还，也不可转让。

信用卡 万事达卡（Master）  汇财卡（Visa） 发卡银行：

 信用卡号码 - - -

 持卡人姓名(信用卡上的英文姓名或汉语拼音) 持卡人簽署 由校方填写：

信用卡安全码(信用卡背面簽名欄上之 有效期至：
最後3位數字：
年 月
银行汇票 本人随函附上港币银行汇票一张（汇票抬头写“香港城市大学”），并已在汇票背后写上学生姓名、课程名称及联
络电话号码。

本人不需要香港城市大学为本人申请香港学生签证/进入许可作担保。我已另行委托本地担保人（年满18岁）。

丁、保险安排声明
保险安排 (注: 请明示选择，校方将以此作为学生就保险安排所作的最终决定。)


本人参加香港城市大学为非本地学生安排的团体人身意外及医疗福利保险计划，并承诺会按照校方的指示，如期缴付有关的保险费用。
我明白并接受在香港就读期间为自己购备足够和有效的保险是学生本人的责任。


本人不参加香港城市大学为非本地学生安排的团体人身意外及医疗福利保险计划。我已为自己购买保险(包括在香港生效的旅游和医疗
保险)，现随函附上本人另行购买的保险文件为证（注：本校只接受英文及中文版本。如保险文件以第三语文书写，请提供译本）。我
明白并接受在香港就读期间为自己购备足够和有效的保险是学生本人的责任。

戊、学生声明
1. 本人在下方签署声明，本人在学生签证/进入许可申请表及附件内所提供的资料，均属真确无讹。本人明白向香港入境事务处虚报资料或捏
造文件乃属违法行为，在此情况下即使取得学生签证/进入许可，该等证件亦将被注销无效。本人严正重申，并以个人向香港城市大学保证，
本人没有捏造或提供任何虚假或存误导性的资料，也不曾在本人的学生签证/进入许可申请内呈报任何虚假或存误导性的资料。
2. 本人明白香港城市大学所提供的学生签证/进入许可担保，仅适用于香港入境事务处准予本人在香港城市大学就读之课程。如本人就学情况
有变，或者转读其它课程或转校，香港城市大学有权撤销有关的担保及通报香港入境事务处。
3. 本人明白并承诺会遵守香港城市大学的校规及所有与本人学生签证/进入许可有关的条例以及香港法律。本人承诺会在香港入境事务处准予
本人居留期限届满时离境，并且明白如违反相关法律或条例，将导致学生签证担保被校方撤销，而本人的入學资格亦将被取消。
4. 本人授权香港城市大学按照香港入境事务处之要求，提供本人学生档案资料和有关本人入境及停留香港特区期间的资料给有关当局。
5. 本人授权香港城市大学使用本人提供的个人信息和联络资料作教学、研究、行政、学生发展和學校其它用途。
6. 本人承诺会为自己在香港城市大学就读期间购买有效的保险，包括旅游及医疗保险。若因本人没有履行责任为自己安排适当的保险而导致
任何损失、伤害或受伤、财政负担或金钱开支等等，责任均不在大学及其雇员一方。

学生签署：_____________________________________ 日期：________________________________________

香港城市大学内地及对外事务处
电话: (852) 3442 8089 传真: (852) 3442 0223 电邮: meaoins@cityu.edu.hk 网址：www.cityu.edu.hk/meao
地址: 香港九龙达之路香港城市大学郑翼之楼三楼 3210 室