1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….

Hub. Status Imunisasi

Pendi
Nama JK Dng Umur Polio DPT Hepatitis Ket
dikan BCG Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram
 2

3. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………

5. Agama
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
……………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
……………………………………

RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat keluarga inti

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 3

4. Riwayat keluarga sebelumnya

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Mobilitas geografis keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Struktur kekuatan keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 4

3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 5

d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 6

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

2). Hidung
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4). Mata
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

(2). Palpasi
 7

………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 8

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

11). Genetalia dan Anus

………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
12). Pemeriksaan Neurologi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ………, ………….. 200

Mahasiswa
 9

ANALISA DATA

Nama Klien :
:

No Data Etiologi

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat 2

diubah 2
 10

Skala : Mudah 1
Sebagian 0
Tidak dapat

3. Potensial masalah untuk 1

dicegah 3
Skala : Tinggi 2
Cukup 1
Rendah
4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1
Ada masalah tetapi tidak
0
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan
JUMLAH

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :
Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

TG
NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
L RESPON STANDART
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
 20

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22