HANOI HEALTH DEPARTMENT

PHUONG DONG GENERAL HOSPITAL

LIST OF BOARDIN
I. Administration
(1) Nam's Patient: SHIN UK HYUN
(2) Current address: FLC Green Tower, My Dinh Ward, Nam Tu Liem District, Ha Noi City
(4) Health Insurance code:
(05) Nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu:
(07) Đến khám: 05/12/2020 10:48
(10) Tình trạng ra viện: Ra viện
(15) Chuẩn đoán xác định: Gãy kín 1/3 dưới xương quay trái/Gãy mỏm chân trụ trái; Gáy xương ở đầu thấp và xương
(17) Bệnh kèm theo
(19) Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày:
II. Chi phí khám chữa bệnh

Nội dung Unit Quality đơn giá (đồng) đơn giá BH (đồng)

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Ngày giường
2.2. Ngày giường bệnh điều trị nội
trú, bao gồm cả giường lưu
- Surgery Bed Type 2 Class III-
General Surgery [24] [Room have 1
bed] day 3.00 0
- Daycare room day 1.00 0
3. Test
- electrolytes (Na, K, Cl) [Blood] lần 1,00 105,000 0

- Quantification of Creatinine (Blood) lần 1,00 105,000 0

- định lượng Fibrinigen (Tên khác:
định lượng yết tố 1), phương pháp
Clauss- phương pháp trực tiếp, bằng
máy tự động 1,00 225,000 0
định lượng glucose [máu] lần 1,00 105,000 0
- định lượng urê [máu] lần 1.00 105,000 0
- định nhóm máu hệ ABO (kỹ thuật
ống nghiệm) [người bệnh] lần 1.00 105,000 0
- định nhóm máu hệ Rh(D) (Kỹ thuật
ống nghiệm) lần 1.00 105,000 0
- Đo hoạt độ AST (GPT)[máu] lần 1.00 105,000 0
- Đo hoạt độ AST (GOT)[máu] lần 1.00 105,000 0
HBsAg test nhanh lần 1.00 180,000 0
HCV Ab test nhanh lần 1.00 180,000 0
HIV Ab test nhanh lần 1.00 150,000 0
- Thời gian prothrrombin (PT:
prothrrombin Time), (Các tên khác:
TQ; Tỉ lệ prothrrombin) bằng máy tự
động lần 1.00 150,000 0

- Thời gian thromboplastin một phần

hoạt hóa (APTT: Actived Partial
Thromboplastin Time, (Tên khác:
TCK) bằng máy tự động lần 1.00 105,000 0
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
(bằng máy đến tổng trở) lần 1.00 105,000 0
4. Chẩn đoán hình ảnh lần
- Chụp Xquang ngực thẳng [số hóa 1
phim]
[Áp dụng cho 01 vị trí] lần 1.00 225,000 0
- Chụp Xquang ngực thẳng [số hóa 1
phim]
[Áp dụng cho 01 vị trí] lần 1.00 225,000 0
5. Thăm dò chức năng lần
- Điện tim thương [Điện tâm đồ] lần 1.00 180 0
6. Thủ thuật, phẫu thuật lần

- Phẫu thuật KHX gãy xương quay kèm

trật khớp quay trụ dưới [Chưa bao gồm
xương nhân tạo hoặc sản phẩm sinh học
thay thế xương, đinh, nẹp, vít] lần 1.00 10000000 0

- Thay băng vô khuẩn (đơn giản <5cm) lần 1.00 100,000 0

8. Thuốc, dịch truyền
8.1. Thuốc Nội Viện
- (!)Esmeron 50mg Via 10mg/ml 10's,
10mg/ml x 5ml 1 1.00 125,240 0
- (!) Fresofol 1% Mct/Lct lnj 20ml 5's,
1%, 20ml 1 2.00 43,800 0
- (!) Seduxen, 5mg 1 2.00 1,512 0
- Acupan, 20mg 1 1.00 40,800 0
- Efferalgan, 500mg 1 4.00 3,235 0
- Fentanyl, 0.5mg/10ml 1 1.00 28,800 0
- Glucose, 5% 500ml 1 1.00 13,230 0
- Mobic, 15mg/1,5ml 1 2.00 27,313 0
- Mobic, 15mg/1,5ml 1 1.00 27,313
- Natri clorid 0,9%, 0,9%/500ml 1 1.00 12,978 0
- Nước cất ống nhựa, 5ml 1 4.00 1,512 0
- Paracetamol B.Braun 10mg/ml,
1g/100ml 1 12.00 50,400 0
- Povidon iod, 10% 90ml 1 1.00 147 0
- Ringer lactat, 500ml 1 30.00 14,011 0
- Sevorane Sol 250ml l's, 250ml 1 1.00 17,177 0
- Unasyn, 1500mg 1 35.00 79,200 0
- Vintrypsine, 5000UI 1 6.00 5,520 0
9. Vật tư y tế 0
- Băng cuộn xô 10cm x 2,5m 1 1.00 1,800 0

- Băng dính 3M Micropen 2,5cm x 9,1m 1 50.00 19 0

- Urgo Durable 102PCS plaster 1 5.00 642 0
- Bơm tiêm Insulin 1ml Vinahancook 1 1.00 1,800 0
- Plastic injection pump 10ml
Vinahancook 1 8.00 1,092 0
- Plastic injection pump 3ml
Vinahancook 1 5.00 690 0
- Plastic injection pump 3ml
Vinahancook 1 2.00 690 0
- Plastic injection pump 5ml
Vinahancook 1 3.00 708 0
- Bông cắt miếng 2cm x 2cm. Gói 10g
50 miếng 1 12.00 67 0
- Cotton swabs 1 15.00 403 0
- Gạc cầu fi 40, gói 10 miếng 1 10.00 428 0
- Găng tay khám có bột số 7 (cỡ S) 1 6.00 1,392 0
- Gauze mask KVT HS Mask 1 2.00 528 0
- Kim lấy thuốc số 18 1 15.00 342 0
- Mũi khoan xương các cỡ, vật liệu thép
không gỉ 1 1.00 950,000 0
- Nẹp khóa bàn nhỏ lỗ kép loại nén ép,
chất liệu titanun 1 1.00 4,200,000 0
- Vít khóa đường kính 3.5mm, Vật liệu
Titanium 1 5.00 660,000 0
- Vít khóa xương xốp đường kinh 3.5 các
cỡ 1 1.00 180,000 0
10. Gói vật tư y tế
10.1, Gói vật tư y tế 1 Phẫu thuật gãy
xương KHX gãy xương quay kèm trật
khớp quay trị dưới [Chưa bao gồm
xương nhân tạo hoặc sản phẩm sinh
học thay thế xương, đinh, nẹp, vít]
- Alcool 70 degree, 10000 1 100.00 32 0
- Ba chạc có dây 25 cm (Discofix -3Blue
with Tubing 25cm 1 1.00 25,339 0
- Băng dính Urgosyval 5cm x 5m , cuộn
500cm 1 100.00 88 0

- Băng thun URGOBAND 15cm x 4,5m 1 1.00 37,440 0

- Bình dẫn áp lực âm 400ml 1 1.00 126,000 0
- Oxygen cord breathing apparatus for
adults, children 1 1.00 6,287 0
- Pump feeding 50 ml 1 1.00 5,040 0
- Plastic injection pump 10ml
Vinahancook 1 2.00 1,092 0
- Plastic injection pump 1ml
Vinahancook 1 1.00 690 0
- Plastic injection pump 20ml
Vinahancook 1 2.00 2,160 0
- Plastic injection pump 5ml
Vinahancook 1 2.00 708 0
- Cotton swabs 1 3.00 403 0
- Thread Dafilon do number 4/0 1 1.00 31,200 0
- Thread Dafilon do number 4/0 1 1.00 31,200 0
- Thread Vicryl number 3.0 Johnson 1 2.00 80,892 0
- Head of the disposable electric knife
wire 1 1.00 45,599 0
- Fluid tip yankanr 1 1.00 18,000 0
- Silicone suction cord 3.6m 1 1.00 54,000 0
- Infusion line B.Braun (Intrafix
Prinmline 180cm) 1 1.00 13,230 0
- Ultraviolet electrode 1 3.00 2,160 0
- decontamination solution and cold
sterilization of tools Anioysmeme
Synergy 5, 5L 1 50.00 406 0
- Antiseptic solution AniosGEL 85
NPC, 500ml 1 50.00 266 0
- Gauze PT 10x10x8 lớp, package of 10
pieces 1 20.00 731 0
- Gauze PT ổ bụng 30x40x6 lớp VT cản
quang, gói 5 miếng 1 10.00 630 0
- Găng tay khám có bột số 7 (cỡ S) 1 10.00 1,392 0
- Sterile surgery medical gloves number
6.5(surgical gloves) 1 2.00 8,160 0
- Sterile surgery medical gloves number
7(surgical gloves) 1 6.00 8,160 0
- Sterile surgery medical gloves number
7.5(surgical gloves)
1 1.00 8,160 0
- Sterile masks 1 10.00 1,560 0
- Medicine needle No. 18 1 3.00 342 0
- Kim luồn G18 B.Braun (Vasofix Safety
G18x45mm) 1 1.00 18,270 0
- Scalpel number 21 1 1.00 1,109 0
- Miếng dán kim luồn 3M 7cm x 6cm
(Tegaderm film 6x7cm) 1 3.00 4,536 0
- endotracheal tube 1 1.00 20,160 0
- Opsite to 30x28 1 1.00 174,000 0
- Moisture filter bacteria filter 1 1.00 39,060 0
- Povidon iod, 10% /500ml 1 300.00 96 0
- Nylon sheet 1x1,3m 1 1.00 8,190 0
Tổng cộng
 LIST OF BOARDING TREATMENT COSTS

(11) Cấp cứu (12) Đúng tuyến

i; Gáy xương ở đầu thấp và xương quay
(18) Mã bệnh: S52.5

Tỷ lệ TT theo dịch vụ thành tiền BV (đồng) Tỷ lệ TT theo BHYT (%) Tỷ lệ TT theo dịch vụ

(6) (7) (8) (9)

9,500,000

9,500,000

100 9,000,000 0 0
100 500,000 0 0
1.935.000 0 0
100 105,000 0 0

100 105,000 0 0

100 225,000 0 0
100 105,000 0 0
100 105,000 0 0

100 105,000 0 0

100 105,000 0 0
100 105,000 0 0
100 105,000 0 0
100 180,000 0 0
100 180,000 0 0
100 150,000 0 0

100 150,000 0 0

100 105,000 0 0

100 105,000 0 0
450,000 0 0

100 255,000 0 0

100 255,000 0 0
180,000 0 0
100 180,000 0 0
10,100,000 0 0

100 10,000,000 0 0

100 100,000 0 0
1,636,556
1,636,556

100 125,240 0 0

100 87,600 0 0
100 3,024 0 0
100 40,800 0 0
100 12,940 0 0
100 28,800 0 0
100 13,230 0 0
100 54,626 0 0
 27,313 0 0
100 12,978 0 0
100 6,048 0 0

100 604,800 0 0
100 147 0 0
100 420,330 0 0
100 17,177 0 0
100 2,772,000 0 0
100 33,120 0 0
100 8,689,209 0 0
100 1,890 0 0

100 942 0 0
100 3,212 0 0
100 1,800 0 0

100 8,736 0 0

100 3,450 0 0

100 1,381 0 0

100 2,124 0 0

100 804 0 0
100 6,048 0 0
100 4,284 0 0
100 8,352 0 0
100 1,056 0 0
100 5,130 0 0

100 960,000 0 0

100 4,200,000 0 0

100 3,300,000 0 0

100 180,000 0 0
1,101,609
 1,101,609
100 3,150 0 0

100 25,339 0 0

100 8,760 0 0

100 37,440 0 0
100 126,000 0 0

100 6,287 0 0
100 5,040 0 0

100 2,184 0 0

100 690 0 0

100 4,320 0 0

100 1,416 0 0
100 1,210 0 0
100 31,200 0 0
100 31,200 0 0
100 161,783 0 0

100 45,599 0 0
100 18,000 0 0
100 54,000 0 0

100 13,230 0 0
100 6,479 0 0

100 20,321 0 0

100 13,306 0 0

100 14,616 0 0

100 63,000 0 0
100 13,920 0 0

100 16,320 0 0

100 48,960 0 0

100 8,160 0 0
100 15,600 0 0
100 1,026 0 0

100 18,270 0 0
100 1,109 0 0

100 13,608 0 0
100 20,160 0 0
100 174,000 0 0
100 39,060 0 0
100 28,656 0 0
100 8,190 0 0
33592373
 Mẫu số 02/BV
Mã số người bệnh: 20072167
số hồ sơ: 20.007802

(3) Mã Khu vực (K1,K2,K3)

Nơi chuyển đến từ: Nơi chuyển đi (13) Thông tuyến

nguồn thanh toán (đồng)

Người khác,
Quỹ BHYT bệnh cùng miễn người bệnh
chi trả giảm tự chi trả
(10) (11) (12) (13)
9,500,000

9,500,000

9,000,000
500,000
1,935,000
105,000

105,000

255,000
105,000
105,000

105,000

105,000
105,000
 105,000
180,000
180,000
150,000

150,000

105,000

105,000
450,000

225,000

225,000
180,000
180,000
8,100,000

8,000,000

100,000
1,636,556
1,636,556

125,240

87,600
3,024
40,800
12,940
28,800
13,230
54,626
 27,313
12,978
6,048

604,800
147
420,330
17,177
2,772,000
33,120
8,689,209
1,890

942
3,212
1,800

8,736

3,450

1,381

2,124

804
6,048
4,284
8,352
1,056
5,130

960,000

4,200,000

3,300,000

180,000
 3,150

25,339

8,760

37,440
126,000

6,287
5,040

2,184

690

4,320

1,416
1,210
31,200
31,200
161,783

45,599
18,000
54,000

13,230
6,479

20,321

13,306

14,616

63,000
 13,920

16,320

48,960

8,160
15,600
1,026

18,270
1,109

13,608
20,160
174,000
39,060
28,656
8,190
2,000,000 31,592,373
(14)Trái tuyến
 đơn vị
Nội dung số lượng đơn giá (đồng) đơn giá BH (đồng)
tính
Tỷ lệ TT theo dịch vụ thành tiền BV (đồng) Tỷ lệ TT theo BHYT (%) Tỷ lệ TT theo dịch vụ
 nguồn thanh toán (đồng)
Người khác, người
Quỹ BHYT bệnh cùng miễn bệnh tự
chi trả giảm chi trả