HANOI HEALTH DEPARTMENT

PHUONG DONG GENERAL HOSPITAL

LIST OF BOARDING TRE

I. Administration
(1) Nam's Patient: SHIN UK HYUN
(2) Current address: FLC Green Tower, My Dinh Ward, Nam Tu Liem District, Ha Noi City
(4) Health Insurance code:
(05) Nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu:
(07) Đến khám: 05/12/2020 10:48
(10) Tình trạng ra viện: Ra viện
(15) Chuẩn đoán xác định: Gãy kín 1/3 dưới xương quay trái/Gãy mỏm chân trụ trái; Gáy xương ở đầu thấp và xương
(17) Bệnh kèm theo
(19) Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày:
II. Chi phí khám chữa bệnh

Price of
Price
Content Unit Quality Insurance
(VND)
(VND)

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Date of bed
2.2. Ngày giường bệnh điều trị nội
trú, bao gồm cả giường lưu
- Surgery Bed Type 2 Class III-
General Surgery [24] [Room have 1
bed] day 3.00 0
- Daycare room day 1.00 0
3. Test
- electrolytes (Na, K, Cl) [Blood] lần 1,00 105,000 0

- Quantification of Creatinine (Blood) lần 1,00 105,000 0

- Quantity Fibrinigen (Other name:

quantify factor 1), method Clauss-
direct method, by automatic machine 1,00 225,000 0
- Quantity glucose [Blood] lần 1,00 105,000 0
- Quantity URE [Blood] lần 1.00 105,000 0

- Quantification of blood group ABO

system (test tube technique) [patient] lần 1.00 105,000 0
 - Quantification of blood group Rh
(D) system (test tube technique) lần 1.00 105,000 0

- Aspatat transaminase (GPT)[Blood] lần 1.00 105,000 0

- Aspartate transaminase (GOT)
[Blood] lần 1.00 105,000 0
HBsAg quick test lần 1.00 180,000 0
HCV Ab quick test lần 1.00 180,000 0
HIV Ab quick test lần 1.00 150,000 0
- Prothrrombin Time (PT:
prothrrombin Time), (Other name:
TQ; Prothrrombin rate) by automatic
machine lần 1.00 150,000 0

- Thời gian thromboplastin một phần

hoạt hóa (APTT: Actived Partial
Thromboplastin Time, (Tên khác:
TCK) bằng máy tự động lần 1.00 105,000 0
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
(bằng máy đến tổng trở) lần 1.00 105,000 0
4. Chẩn đoán hình ảnh lần
- Chụp Xquang ngực thẳng [số hóa 1
phim]
[Áp dụng cho 01 vị trí] lần 1.00 225,000 0
- Chụp Xquang ngực thẳng [số hóa 1
phim]
[Áp dụng cho 01 vị trí] lần 1.00 225,000 0
5. Thăm dò chức năng lần
- Điện tim thương [Điện tâm đồ] lần 1.00 180 0
6. Thủ thuật, phẫu thuật lần

- Phẫu thuật KHX gãy xương quay kèm

trật khớp quay trụ dưới [Chưa bao gồm
xương nhân tạo hoặc sản phẩm sinh học
thay thế xương, đinh, nẹp, vít] lần 1.00 10000000 0

- Thay băng vô khuẩn (đơn giản <5cm) lần 1.00 100,000 0

8. Thuốc, dịch truyền
8.1. Thuốc Nội Viện
- (!)Esmeron 50mg Via 10mg/ml 10's,
10mg/ml x 5ml 1 1.00 125,240 0
- (!) Fresofol 1% Mct/Lct lnj 20ml 5's,
1%, 20ml 1 2.00 43,800 0
- (!) Seduxen, 5mg 1 2.00 1,512 0
- Acupan, 20mg 1 1.00 40,800 0
- Efferalgan, 500mg 1 4.00 3,235 0
- Fentanyl, 0.5mg/10ml 1 1.00 28,800 0
- Glucose, 5% 500ml 1 1.00 13,230 0
- Mobic, 15mg/1,5ml 1 2.00 27,313 0
- Mobic, 15mg/1,5ml 1 1.00 27,313
- Natri clorid 0,9%, 0,9%/500ml 1 1.00 12,978 0
- Nước cất ống nhựa, 5ml 1 4.00 1,512 0
- Paracetamol B.Braun 10mg/ml,
1g/100ml 1 12.00 50,400 0
- Povidon iod, 10% 90ml 1 1.00 147 0
- Ringer lactat, 500ml 1 30.00 14,011 0
- Sevorane Sol 250ml l's, 250ml 1 1.00 17,177 0
- Unasyn, 1500mg 1 35.00 79,200 0
- Vintrypsine, 5000UI 1 6.00 5,520 0
9. Vật tư y tế 0
- Băng cuộn xô 10cm x 2,5m 1 1.00 1,800 0

- Băng dính 3M Micropen 2,5cm x 9,1m 1 50.00 19 0

- Urgo Durable 102PCS plaster 1 5.00 642 0
- Syringe Insulin 1ml Vinahancook 1 1.00 1,800 0
- Plastic injection pump 10ml
Vinahancook 1 8.00 1,092 0
- Plastic injection pump 3ml
Vinahancook 1 5.00 690 0
- Plastic injection pump 3ml
Vinahancook 1 2.00 690 0
- Plastic injection pump 5ml
Vinahancook 1 3.00 708 0
- Cotton medical slice 2cm x 2cm,
Package of 10 pieces 1 12.00 67 0
- Cotton swabs 1 15.00 403 0
- Gạc cầu fi 40, gói 10 miếng 1 10.00 428 0

- Powdered examination gloves (SIZE S) 1 6.00 1,392 0

- Gauze mask KVT HS Mask 1 2.00 528 0
- Needle takes drug No.18 1 15.00 342 0
- Drill bone bits of all kinds, titanium
material 1 1.00 950,000 0
- Nẹp khóa bàn nhỏ lỗ kép loại nén ép,
chất liệu titanun 1 1.00 4,200,000 0
- 3.5mm locking screws of various sizes,
Titanium material 1 5.00 660,000 0
- 3.5mm diameter foam screws 1 1.00 180,000 0
10. Medical supplies package

10.1. Medical supplies package 1: KHX

fracture surgery with rotary fracture
with lower rotational dislocation [Not
including artificial bones or biological
products to replace bones, nails,
braces, screws]
- Alcool 70 degree, 10000 1 100.00 32 0
- Discofix -3Blue with Tubing 25cm 1 1.00 25,339 0

- Urgosyval tape 5cm x 5m, roll 500cm 1 100.00 88 0

- Urgoband elastic tape 15cm x 4.5m 1 1.00 37,440 0
- Pressure flow condenser 1 1.00 126,000 0
- Oxygen cord breathing apparatus for
adults, children 1 1.00 6,287 0
- Pump feeding 50 ml 1 1.00 5,040 0
- Plastic injection pump 10ml
Vinahancook 1 2.00 1,092 0
- Plastic injection pump 1ml
Vinahancook 1 1.00 690 0
- Plastic injection pump 20ml
Vinahancook 1 2.00 2,160 0
- Plastic injection pump 5ml
Vinahancook 1 2.00 708 0
- Cotton swabs 1 3.00 403 0
- Thread Dafilon do number 4/0 1 1.00 31,200 0
- Thread Dafilon do number 4/0 1 1.00 31,200 0
- Thread Vicryl number 3.0 Johnson 1 2.00 80,892 0
- Head of the disposable electric knife
wire 1 1.00 45,599 0
- Fluid tip yankanr 1 1.00 18,000 0
- Silicone suction cord 3.6m 1 1.00 54,000 0
- Infusion line B.Braun (Intrafix
Prinmline 180cm) 1 1.00 13,230 0
- Ultraviolet electrode 1 3.00 2,160 0
- decontamination solution and cold
sterilization of tools Anioysmeme
Synergy 5, 5L 1 50.00 406 0
- Antiseptic solution AniosGEL 85
NPC, 500ml 1 50.00 266 0
- Gauze PT 10x10x8 layer, package of
10 pieces 1 20.00 731 0
- Gauze PT abdominal 30x40x6 VT
contrast layer, pack of 5 pieces 1 10.00 630 0
 - Powdered examination gloves No.7 7
(Size S) 1 10.00 1,392 0
- Sterile surgery medical gloves number
6.5(surgical gloves) 1 2.00 8,160 0
- Sterile surgery medical gloves number
7(surgical gloves) 1 6.00 8,160 0
- Sterile surgery medical gloves number
7.5(surgical gloves)
1 1.00 8,160 0
- Sterile masks 1 10.00 1,560 0
- Medicine needle No. 18 1 3.00 342 0
- Kim luồn G18 B.Braun (Vasofix Safety
G18x45mm) 1 1.00 18,270 0
- Scalpel number 21 1 1.00 1,109 0
- Miếng dán kim luồn 3M 7cm x 6cm
(Tegaderm film 6x7cm) 1 3.00 4,536 0
- endotracheal tube 1 1.00 20,160 0
- Opsite to 30x28 1 1.00 174,000 0
- Moisture filter bacteria filter 1 1.00 39,060 0
- Povidon iod, 10% /500ml 1 300.00 96 0
- Nylon sheet 1x1,3m 1 1.00 8,190 0
Total
 LIST OF BOARDING TREATMENT COSTS

istrict, Ha Noi City

(11) Cấp cứu (12) Đúng tuyến

hân trụ trái; Gáy xương ở đầu thấp và xương quay
(18) Mã bệnh: S52.5

Payment sour
Payment rate by
Rate of payment by Rate of payment by Health
Amount (VND) Health Insurance
service (%) service (%) Insurance
(%)
Fund
(6) (7) (8) (9) (10)
9,500,000

9,500,000

100 9,000,000 0 0
100 500,000 0 0
1.935.000 0 0
100 105,000 0 0

100 105,000 0 0

100 225,000 0 0
100 105,000 0 0
100 105,000 0 0

100 105,000 0 0
100 105,000 0 0

100 105,000 0 0

100 105,000 0 0
100 180,000 0 0
100 180,000 0 0
100 150,000 0 0

100 150,000 0 0

100 105,000 0 0

100 105,000 0 0
450,000 0 0

100 255,000 0 0

100 255,000 0 0
180,000 0 0
100 180,000 0 0
10,100,000 0 0

100 10,000,000 0 0

100 100,000 0 0
1,636,556
1,636,556

100 125,240 0 0

100 87,600 0 0
100 3,024 0 0
100 40,800 0 0
100 12,940 0 0
100 28,800 0 0
100 13,230 0 0
100 54,626 0 0
27,313 0 0
100 12,978 0 0
100 6,048 0 0

100 604,800 0 0
100 147 0 0
100 420,330 0 0
100 17,177 0 0
100 2,772,000 0 0
100 33,120 0 0
100 8,689,209 0 0
100 1,890 0 0

100 942 0 0
100 3,212 0 0
100 1,800 0 0

100 8,736 0 0

100 3,450 0 0

100 1,381 0 0

100 2,124 0 0

100 804 0 0
100 6,048 0 0
100 4,284 0 0

100 8,352 0 0
100 1,056 0 0
100 5,130 0 0

100 960,000 0 0

100 4,200,000 0 0

100 3,300,000 0 0
100 180,000 0 0
 1,101,609

1,101,609
100 3,150 0 0
100 25,339 0 0

100 8,760 0 0
100 37,440 0 0
100 126,000 0 0

100 6,287 0 0
100 5,040 0 0

100 2,184 0 0

100 690 0 0

100 4,320 0 0

100 1,416 0 0
100 1,210 0 0
100 31,200 0 0
100 31,200 0 0
100 161,783 0 0

100 45,599 0 0
100 18,000 0 0
100 54,000 0 0

100 13,230 0 0
100 6,479 0 0

100 20,321 0 0

100 13,306 0 0

100 14,616 0 0

100 63,000 0 0
100 13,920 0 0

100 16,320 0 0

100 48,960 0 0

100 8,160 0 0
100 15,600 0 0
100 1,026 0 0

100 18,270 0 0
100 1,109 0 0

100 13,608 0 0
100 20,160 0 0
100 174,000 0 0
100 39,060 0 0
100 28,656 0 0
100 8,190 0 0
33592373
Mẫu số 02/BV
Mã số người bệnh: 20072167
số hồ sơ: 20.007802

(3) Mã Khu vực (K1,K2,K3)

Nơi chuyển đến từ: Nơi chuyển đi (13) Thông tuyến (14)Trái tuyến

Payment source (VND)

Người
Other, The patient
bệnh cùng
Exemptions pays for
chi trả
themselves
(11) (12) (13)
9,500,000

9,500,000

9,000,000
500,000
1,935,000
105,000

105,000

255,000
105,000
105,000

105,000
 105,000

105,000

105,000
180,000
180,000
150,000

150,000

105,000

105,000
450,000

225,000

225,000
180,000
180,000
8,100,000

8,000,000

100,000
1,636,556
1,636,556

125,240

87,600
3,024
 40,800
12,940
28,800
13,230
54,626
27,313
12,978
6,048

604,800
147
420,330
17,177
2,772,000
33,120
8,689,209
1,890

942
3,212
1,800

8,736

3,450

1,381

2,124

804
6,048
4,284

8,352
1,056
5,130

960,000

4,200,000

3,300,000
180,000
 3,150
25,339

8,760
37,440
126,000

6,287
5,040

2,184

690

4,320

1,416
1,210
31,200
31,200
161,783

45,599
18,000
54,000

13,230
6,479

20,321

13,306

14,616

63,000
 13,920

16,320

48,960

8,160
15,600
1,026

18,270
1,109

13,608
20,160
174,000
39,060
28,656
8,190
2,000,000 31,592,373
(14)Trái tuyến
 đơn vị
Nội dung số lượng đơn giá (đồng) đơn giá BH (đồng)
tính
Tỷ lệ TT theo dịch vụ thành tiền BV (đồng) Tỷ lệ TT theo BHYT (%) Tỷ lệ TT theo dịch vụ
 nguồn thanh toán (đồng)
Người khác, người
Quỹ BHYT bệnh cùng miễn bệnh tự
chi trả giảm chi trả