SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : RICKY CASANOPA
Alamat : SIMPANG LIMO, RT/RW 003/001, KEC.
JALUKO, KAB. MUARO JAMBI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1505011609860004
Pekerjaan : PERAWAT ( ASN )
Nomor telpon : 085266066162
adalah orang tua / wali dari
Nama lengkap : M. ILHAM NASRULLAH
Alamat : SIMPANG LIMO, RT/RW 003/001, KEC.
JALUKO, KAB. MUARO JAMBI
NIK : 1505011108020002
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

( Jambi, 7, Maret, 2021)

Materai Rp. 10.000,

( RICKY CASANOPA )