Lampiran A ( SPK 16/1994 )

BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI

KES-KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI
Bahagian I

1. Nama :
2. Nombor Kad Pengenalan : No. Fail JPS :
3. Jantina :
4. Taraf Perkahwinan :
5. Jawatan :
6. Skim Perkhidmatan :

7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir dari : hingga

Tahun Bulan

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

10. Jarak di antara Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar :
km. ( bagi pertukaran dalam negeri sahaja ).

11. No. Rujukan surat arahan pertukaran :

( salinan surat hendaklah disertakan )

12. Saya memohon pertukaran atas kadar : Bujang berkeluarga

13. Butir-butir keluarga

a. Nama Suami / Isteri :
b. Pekerjaan Suami/Isteri :
c. Alamat tempat bertugas Suami/Isteri :

d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) :

e. Bilangan anak dalam tanggungan :
f. Tarikh Suami/Isteri bertugas di tempat baru :
g. Adakah Suami/Isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran ?
Ya Tidak

* ( Jika 'Ya' - sila sertakan salinan dokumen-dokumen berkaitan )

-1-