PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kec. Ciputat, Ss Kota Tangerang Selatan = Telp. 021-74702350, email. pkmeiputat@gmail.com BERITA ACARA PENGAWASAN DAN PEMBINAAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN Nomor Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Hj. Sri Naikowati Ningsih, S. ST, M.Kes Pangkat/Gol —: Pembina / IV A NIP : 19710402 199101 2 001 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dengan ini menerangkan bahwa : No Nama NIP I Jabatan 1 |PutriBelaPertiwi [| —~—~—~=SsTKS ~ Sanitarian 5 = 3 7 - Telah dilakukan pengawasan dan pembinaan penerapan protokol kesehatan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan : No ___Nama Sekolah Alamat 1_| SMP PGRI CIPUTAT JL. Pendidikan NO. 30 Kel. Ciputat Kec. Ciputat Seluruh satuan pendidikan di Kota Tangerang Selatan yang menyelenggarakan metode pembelajaran tatap muka harus sesuai Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 04/Kb/2020 Nomor 737 Tahun 2020 Nomor Hk.01.08/Menkes/7093/2020 Nomor 420-3987 Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) Prinsip penyelenggaraan pembelajaran tatap muka di satuan Pendidikan dilaksanakan sesuai SKB Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), satuan Pendidikan yang membuka pembelajaran secara tatap muka harus mematuhi dan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penularan COVID- 19. Hal yang perlu diperhatikan oleh sektor kesehatan terkait kebijakan di satuan Pendidikan sebagai berikut: 1) Dalam hal pembelajaran tatap muka belum dapat dilaksanakan di satuan pendidikan, maka pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya dapat memberikan jizin kepada satuan pendidikan untuk melakukan pembelajaran tatap muka di luar lingkungan satuan pendidikan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan 2) Pemberian izin pembelajaran tatap muka pada satuan pendidikan oleh pemerintah daerah atau kantor wilayah Kementerian Agama provinsiPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmeiputat@gmail.com a. tingkat risiko penyebaran COVID-19 di wilayahnya; b. kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan; c. kesiapan satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai dengan daftar periksa d. akses terhadap sumber belajar/kemudahan Belajar Dari Rumah (BDR) e. kondisi psikososial peserta didik; f, kebutuhan layanan pendidikan bagi peserta didik yang orang tua/walinya bekerja di luar rumah; g. ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan pendidikan; h, tempat tinggal warga satuan pendidikan; i. mobilitas warga antarprovinsi, antarkabupaten/kota, antarkecamatan, dan antarkelurahan/desa; dan j. kondisi geografis daerah. 3) Pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan harus dilakukan dengan protokol kesehatan yang ketat dan terpantau oleh Pemerintah daerah, kantor wilayah Kementerian Agama provinsi, dan/atau kantor Kementerian Agama kabupaten/kota sesuai kewenangannya dengan membudayakan pola hidup bersih dan sehat dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 dengan menggunakan prosedur sebagaimana berikut: a. Prosedur Pembelajaran Tatap Muka di Satuan Pendidikan yang berkaitan dengan Kondisi Kelas, Jumlah hari dan jam pembelajaran tatap muka dengan pembagian rombongan belajar (shift), Perilaku wajib di seluruh lingkungan satuan pendidikan, Kondisi medis warga satuan Pendidikan, kantin, Kegiatan Olahraga dan Ekstrakurikuler, Kegiatan Selain Pembelajaran di Lingkungan Satuan Pendidikan, Kegiatan Pembelajaran di Luar lingkungan Satuan Pendidikan b, Tugas dan Tanggung Jawab masing masing sector terkait. Langkah Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan terdapat pada lampiran SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik Baru di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), tercantum tugas dan tanggung jawab Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten /Kota yang meliputi: (a) memastikan Puskesmas setempat melakukan pengawasan dan pembinaan mengenai pencegahan dan pengendalian COVID-19 kepada satuan pendidikan di wilayah kerjanya; (b) menginformasikan kepada satuan tugas penanganan COVID-19 Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat jika ada warga satuan pendidikan di wilayah kerjanya terkonfirmasi positif COVID-19; (c) memastikan Puskesmas bersama dengan satuan pendidikan pro aktif melakukan pengecekan kondisi kesehatan warga satuan pendidikan; (@) melakukan penelusuran riwayat kontak erat dari warga satuan pendidikan terkonfirmasi positif; (e) memberi rekomendasi kepada satuan tugas penanganan Penanganan COVID-19 setempat terkait satuan Pendidikan yang layak melaksanakan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan atau yang harus dilakukan penutupan apabila ditemukan kasus terkonfirmasi positif COVID-19.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Kota Tangerang Selatan ‘Telp. 021-74702350, email. phmciputat@gmail.com Berdasarkan hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan tersebut hasil yang kami dapat bahwa 1. Hasil kelengkan pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan. a. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan: Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat b. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah : Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat c. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan : Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat d. Sebelum Mulai Pembelajaran : Mmenuhi/ tidak memenuhi syarat e. Setelah Selesai Pembelajaran : Memenuhi/ tidak memenuhi syarat 2. Hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan ini kami sampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Tngerang Selatan Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung tanggal 16 Desember 2020, Terima kasih. (0402 199101 2 001PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kec. Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. phmciputat@gmail.com Lampiran : Hasil Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan Nama Sekolah _: SMP PGRI CIPUTAT. Alamat JL. Pendidikan NO.30 Kel. Ciputat Kec. Ciputat Daftar Tilik Kesiapan Satuan Pendidikan dalam menerapkan Metode Pembelajaran Tatap Muka sesuai Protokol Kesehatan COVID-19 : 1. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan Sarana__ Uraian Ya | Tidak Sarana CTPS Tersedia kecukupan: v © Sarana CTPS Vv © Sabun cuci tangan NEE V qv © Air bersih di setiap fasilitas cTP © Cairan pembersih tangan (hand sanitizer) | Masker ~ | Tersedia kecukupan masker pow cadangan | Perlengkapan Tersedia kecukupan: | desinfeksi © Cairan disinfektan v o Sarung tangan | v © Masker | v | o Alat penyemprot v Sarana kebersihan | Tersedia kecukupan alat Vv kebersihan (sapu , kemoceng, lap, alat pengepel, ember, dll) | Thermo gun 1. Jumlah mencukupi Ta] (pengukur suhu 2. Berfungsi dengan baik eee tembak} | [Total Skor inne ETAT 2. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah Sarpras Uraian Ya__| Tidak Kondisi Kelas Terdapat pengaturan Vv | | meja/bangku masing-masing | | berjarak 1,5 | ‘Terdapat pengaturan jumlah v peserta didik agar tidak melebihi | batas maksimal | + SMP/MTs dan SMA/SMK/MA | | sederajat : 18 orang per kelas + SD/MI, PAUD dan SLB : 5 | orang per kelas | Memiliki ventilasi untuk sirkulasi | V udara yang baik | Memiliki pencahayaan yang baik VPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com iputat Kee. Ciputat, | Terdapat tempat sampah di V a ] | setiap kelas [Terdapat earana cuci tangan TV — | pakai sabun dan air mengalir © Tersedia air mengalir o Tersedia sabun o_Tersedia KIE langkah | Total Skor 2/6 Kantin/ Ruang | Terdapat sarana cuci tangan Makan oTersedia air mengalir v | oTersedia sabun v oTersedia KIE langkah v pengaturan tempat duduk dan | antri untuk menjamin jaga jarak Bersedia pemberian label untuk V | Kondisi kantin bersih v Kantin hanya menjual makanan Abra aaet yang sehat dan bergizi (tidak | berbahaya: tidak mengandung pewarna, perasa, pengawet | berbahaya, dan tidak | kadaluwarsa) Pencahayaan baik v Ventilasi baik I v Penyajian makanan tertutup I Tersedia tempat sampah tertutup ele} 4 | Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak Penjamah makanan memakai _| penutup kepala Total skor Toilet | Kondisi bersih Seeeeecy ay Toilet memiliki dinding v dapat dikunci dari dalam dan Toilet memiliki dinding, atap, eae mudah dibersihkan i Tersedia air bersih pada setiap Vv “unit cal Terdapat tempat sampah tertutup Vv Tersedia toilet terpisah antara Vv | laki - laki dan perempuan | + SD/MI : 1/60 peserta didike taki | laki dan 1/50 peserta didik perempuan + SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/MAK : 1/40 peserta didik laki laki dan 1/30PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, s. Kota Tangerang Selatan = Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com Dekat dengan tempat cucitangan| V a pakai sabun yang dapat berfungsi dengan baik _ Total Skor 6/6 Ruang Ibadah Kondisi bersih 44 Karpet digulung dibuka pada saat pelaksanaan sholat berjamaah walaupun setiap jamaah/warga satuan pendidikan diw Memiliki pencahayaan yang baik Memiliki ventilasi sirkulasi udara v yang baik (jendela dibuka semua saat pelaksanaan sholat berjamaah) : Terdapat label pengaturan jaga v jarak minimal 1 Total skor o/s Ruangan lainnya _ | Kondisi bersih oN di satuan Terdapat label pengaturan jaga v pendidikan (ruang | jarak minimal 1,5 meter ganti, ruang guru, | Memiliki pencahayaan yang baik bengke! dll) ‘Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik. Terdapat tempat sampah. Vv Untuk ruang ganti : terdapat Vv sarana untuk menyimpan pakaian ganti (loker) Tersedia hand sanitizer dengan Vv konsentrasi alkohol minimal 70% di tempat-tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk, ruang aula, ruang guru, perpustakaan,dil) sebagai alternatif apabila sarana cuci tangan terbatas. Total Skor 8/7 Sarana Luar Kelas | Kondisi bersih. I papal |Terdapat label pengaturan jarak | | minimal 1,5 meter. 3 | |Terdapat media KIE pecegahan | V COVID-19 dan perilaku sehat di lokasi strategis | Terdapat pengaturan lalu lintas1 | V (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidakPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Kota Tangerang Selatan Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. ‘Telp. 021-74702350, email. phmciputat@gmail.com DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN utat, jalur di lorong/koridor dan ] tangga, Total Skor Prasarana Lain Tersedia area pengantaran/penjemputan dengan pengaturan jaga jarak. Terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk satuan pendidikan jika terdapat | warga satuan pendidikan yang | tidak lolos skrining kesehatan | sebelum dijemput/kembali ke rumah. _Total Skor Peraturan dan Layanan Tersedia protokol kesehatan bagi pengantar, penjemput, tamu. ‘Terdapat informasi perilaku pencegahan COVID-19. Terdapat peraturan akses ke fasilitas pelayanan kesehatan dan rujukan | ‘Terdapat peraturan dan layanan Terdapat peraturan pencegahan perundungan | psikososial. Total Skor 3. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan No | Uraian I 1 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang | | melakukan pembelajaran tatap muka | a kondisi sakit 2 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang T | melakukan pembelajaran dari rumah | | Data seluruh warga satuan pendidikan dengan | 4 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang | memiliki komorbid 5 | Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran | tatap muka bukan karena alasan kesehatan (misalnya karena akses transportasi) ata seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan isolasi mandiri Total skor 2/6PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmeiputat@gmail.com DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, 4. Sebelum Mulai Pembelajaran No 1 Uraian Tidak “Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan Melakukan pemantauan kesehatan kesehatan warga satuan pendidikan: suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk pilek, sakit tenggorokan dan/atau sesak nafas Memastikan penggunaan masker dengan benar Memastikan pelaksanaan CTPS i Total skor Selesai Pembelajaran Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas CTPS dan cairan pembersih tangan (hand sanitizer) Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker tembus pandang. Memastikan thermo gun (pengukur suhu tubuh [eee Cemmbak Bae | kesehatan warga satuan pendidikan harian _| kepada Kepala Satuan Pendidikan tembak) berfungsi dens Melaporkan hasil pemani atan kei Total skor 3/5PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, SS Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmciputar@gmail.com Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung tanggal 16 Desember 2020, Terima kasih Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan Pe: .wasan Dan Pembinaan Peneray Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan. | No Nama T Jabatan Tanda pal eee ecde | _|Tangan__| Hj. Sri } Seca i. 0 Naikowati Puskesmas - Ai. 0 | Ningsih, S. ST, Ciputat | M.Kes Putri Bela TKS Sanitarian 2 | Pertiwi, Amd. Puskesmas KL Ciputat