SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KABUPATEN SERANG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelaanin ‘Tempat Tyl. LabirUsia “EOL 0S -Lea dv le hme Freda. (LEE scene 1 SerengytZadesenG'§-Aranan ec Porieng Jere. Sere. POV: BRAS dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Serang Nomor 309/PP.05.3- PU/3604/KPU-Kab/X/2020 tanggal 30 September 2020, Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan edministrasi untuk memenubi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Oktober 2020 PENDAFTAR, (UME, Pryde‘SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Yang bertanda tangan dl bawa in fare mem, fodinee Jenis Kelamin Lakin uelet.. Tempat Telahr/Usia 7 =A esters le 4. 9 Bn tahun Pekerjaan/Jabatan \ ihe “eedps..Cinds. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Serand, 1 sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Serang seta kepada Pancesila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republi Indonesia, Bhinneka Tungga ka, dancits-citaProklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politi, atau paling singkat 5 (ima) tahun tidak lagi menjadi anegota © partai politi, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuens! hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilan Gubernur dan Wakil Gubern', Bupati dan Wakil Supati dan Wali Kota dan Wakil Wall Kota dan Pemilnan Umum; 2. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadian yang telah memeroleh kekuatan ‘hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jka di kemudian hari terbuiti sebaliknya, saya bersedia menerima segala Konsekuersi hukum; 24s dari penyalahgunaan narkotika; nah diberikan sanksi pemberiventian tetap oleh KPU/KIP eniak 2 (a al dim satan yang 7 dan kecakapan dalamDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TA HUN 2020 Nama Jenis Kelamin 3. Tempo Til, Labie 6. Status Perkawinan Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan 9. Pengalaman Kerja 1. Khusus Kepemifuan imem Iyudinet Geren y. beset bel oh a E0705. Lindur.. 1. Belum/sudahpomalbdauio?) », nama istrisuami *) . jumlah anak 59M... Lindy11, Pengalaman Onganisasi No Nama Organisasi Jnbatan Tahun 12, Lain-tain Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Serang. Yang membuat pernyataan, Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan2013/2014 7011/0052. / 2014 Nomor ; MA:983 /22:4/. Yang bertanda fangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah A(-Khatrivah, Pontany, Kabupaten Serans, menerangkan bahwa nama \MAM BUDIMAN tempat dan tanggol tah Serems. 7 Dose a AOS nama orang tuaiwali Burfanuctien, nomor induk siswa nasional : 9992300990. nomor peserta ujian nasional : 27*47, 207 OF~ 08% 083-4 madrasah asal Ma_AC Koairiyah Pontang LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2014 aT, 4 } 4upraaanni ving) AF Recember 99.6 70090 ~ 082-5 : Avan mat { Penrciietinoane Aggeatia { + ALQu vet 2.50 7.90 32 Akin ia 7-40, 7-40 7aa | ‘in 7-90 760 75R | 1 sajaiah Kanmayacn p PAC 8.30 Foy slice 7-70 8-60 797 | { Bahase Indonesia |. 3:80. 8.60 Be | | 4 Bahasa Arab \. 780 8.60 78% | \ L870 220 | 355] Geograit Ekonomi Sesiohogt Tuatan tom WARE Shore Rolavats Raper = Rais Wan Sem te Ga stnoh Rana Somes sas "Sta tena = 70% Na Ral apn sy ven Naan 8 WIAHNASIONAL. I : : 3:76 -00 os 285 5:40, 63) 1... Smo. 27s Bx td ' 0 — 4 8:9. a Se