26 -FORMULIRISIAN KUALIFIRASI UNTUK ANGGOTA KSO Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama _[nama wakil suk badan usaha anggota WSO wan nama individu loadfirm sesuai surat perianian KSO] Jabatan, ist sesuai jabatan dalam ata molars atau ‘val peranjian FSO Bertindak untuk PT/CV/Firma ddanatas nama [pih yang sesuat dan cantumkan rama ada usabal Alama Telepon/Fax Email rmenyalakan dengan sesungguhnya bahwa 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan___ [aki pendirian/ perubshannya/surat Auasa/Perjanjian KSO, discbutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendiian /perubahannya/surat kuasa/Surat Perjanjian KSOP, 2, ‘saya bukan sebagai pegawai K/L/ED (hagi pegawai K/L/PD, yang sedans cuti ditaar tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L PD yang sedang cult diluar tanggungan K/L! PD", 8. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; ra tidak sedang dan tidale akan terlibat pertentamgan Kepentingan dengan para pilak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan inis 5, badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan Kegialan usthanya tidak sedang dlihentikan; 6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikutn A. Data Administrasi 1 Nama @IVCV/Firma7 atau lainnya.) 2, status = Catane 3. Alamat Kantor Paat No. Telepon No Fax E-mail F_Alamat Kantor Cabang No, Telepon No. Fax. E-mail B. Iain Usaha T, Surat fain Usaha Jaxa Konsirak a Nomor, B. Tanggal ‘Masa berlak izin usaha Instansi penerbit CC. Serfifikat Badan Usaha 1, Sertikat Badan Vasa a Nomar b. Tanggall 2, Masa berlakes 5. Instansi penerbit 3. Kualifikast Klasfikas 6,_Sub bidang klasfikasi/layanan D, Sertifikat Lainnys (apabila dipersyaratkan) 1, Seriizat = Nomor b. Tanggal| 2, Masa be 3._Instansi penerbit E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha T.Aita Pendivian PIVCV Firma ata latanya a. Nomor b. Tanggal &. Nomior Notaris d_ Nomor Fengesahan Kementerian Hua dan HAM (untuk yang berbentuk 1) Z_Afia Perubahan Terakhir bb, Tanggal . Nomor Notaris2» 4. Nomor Fengesahan Kementerian Huicam dan HAM (untuk yang berbentak PD) F. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) Ne. Nama Noe labatan dalam Badan Usaha 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha Re: Name Ne RIF] Jabatan dalam Ragan Usaha G. Data Keuangan 1, Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk Cv/Firma) i [_ Nama [_No. Mentitas ‘Alama 2. Pajak “& Nomar Fokok Wajib Fajak >, Bukti Laporan Pajak Tahun °. terakhir (SP) Xs Tanssal H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Teralhir (enyedia yang baru berdiri kurang dav $ tahun tdak wajib mengis tabel in Teme Raga Tanga lea Pata rmieat | Kone nag Sl sma rates | Rishon men | Napyrste | "tap | taka 7 naan | pexsroan seme | Aim’ | som" ft] cogeae | ste wna | tn | SEEN | SY nee | SE relepon | Ton rm 1. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir Fejibe Pembaat | Kontak nal St Pakee | Sab taka w rekejaan | Klass) rama | att | Sm Laat ae | Seah réepon | rangea | terme2» J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung-SKN) Taber Tags eubal Fembual Komitmen/Peabat | Konrak Total rogrss ana | Klasihas/sub Pembust no.| paket | “Ktasfias | toast [__Komitmen Pekerjaan | Pekerjan , : ama {Alama | NO | vagy | No ‘Tanga tangeal K. Kualifikasi Keuangan Laporan Keuangan/Nevaca Tahun Terai *)(Terlampi) Nomor Tanggal Nama Auditor Kekayaan Bersih * Peserta wajib menyampaikan laporan Keuangan/neraca tahun tera dalam doisaen uli’ yang disampaan Demikian Formulir Isian Kaalifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuk rasa tanggung jawab, Jika dikemudian hari ditemi bahwa data/dokumen yang. saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya ‘wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrabf,sanksi pencantaman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/alau pelaporan Secara pidana kepada pibak berwenang sevuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. empath... tangeail outan} 20... lahand PT/CV/Firma/atau lainnya ‘lh yang sesuai dan cantumkan nansal rckatkan metera Rp 6 000,00 ddan tandetangan] (nama lengkap wail oh badan saha angaots KSO atau nama individ leadtirm) (Giabatan pada Padan saa}