CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Hương Trà, ngày tháng năm 2020

BIÊN BẢN
NGHIỆM THU KỸ THUẬT CÔNG TRÌNH

1/ Công trình: Chỉnh trang vỉa hè đường Cách mạng Tháng 8, phường Tứ Hạ
2/ Địa điểm xây dựng: phường Tứ Hạ, thị xã Hương Trà, tỉnh TT- Huế.
3/ Thành phần tham gia nghiệm thu:
a/ Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA Đầu tư Xây dựng khu vực thị xã
Hương Trà.
- Ông: …………………… Chức vụ: …………………..
- Ông: Đặng Hữu Vinh Quang Chức vụ: Giám sát kỹ thuật.
b/ Đại diện đơn vị tư vấn thiết kế: Công ty TNHH MTV Kỹ thuật Tân Tiến
Phát
- Bà: Phan Hoàng Ngọc Như Chức vụ: Giám đốc
- Ông: ........................... Chức vụ: .........................
c/ Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: Công ty TNHH Xây dựng Nhân Tín
- Ông : Hồ Xuân Vinh Chức vụ: Giám đốc
- Ông : ........................... Chức vụ: .........................
d/ Đại diện nhà thầu thi công: Công ty TNHH Tân Bảo Thành
- Ông : Nguyễn Chí Cảm Chức vụ: Giám đốc
- Ông : Lê Tuân Chức vụ: Chỉ huy trưởng
e/ Đại diện đơn vị QLSD: Ủy ban Nhân dân phường Tứ Hạ
- Ông: ………………….. Chức vụ: ……………….
- Ông: …………………. Chức vụ: ……………….
f/ Đại diện đơn vị Trung tâm văn hóa-Thông tin và thể thao thị xã Hương
Trà
- Ông: ………………….. Chức vụ: ……………….
- Ông: …………………. Chức vụ: ……………….
4/ Thời gian tiến hành nghiệm thu:
- Bắt đầu: giờ phút, ngày tháng năm 20….
- Kết thúc: giờ phút, ngày tháng năm 20….
- Tại công trình: Chỉnh trang vỉa hè đường Cách mạng Tháng 8, phường Tứ
Hạ
5/ Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a/ Tại liệu làm căn cứ để nghiệm thu;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay
đổi thiết kế đã được chấp thuận……………………………………………………...
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
- TCVN 4055-1998 Tổ chức thi công.
- TCVN 4673-1991 Quản lý chất lượng xây lắp công trình xây dựng.
- TCVN 4447-2012 Công tác đất, quy phạm thi công và nghiệm thu.
- TCVN 4453-1987 Kết cấu bê tông và BTCT toàn khối – Quy phạm thi
công và nghiệm thu.
- TCVN 4452-1995 Kết cấu bê tông và BTCT lắp ghép - Quy phạm thi công
và nghiệm thu.
- TCVN 4085-1995 Công tác xây - Quy phạm thi công và nghiệm thu.
- TCVN 170-1989 Kết cấu thép – Gia công lắp ráp và nghiệm thu.
- 22 TCN - 232 - 98: Quy trình thi công và nghiệm thu lớp cấp phối đá dăm
trong kết cấu áo đường ô tô
- TCVN 5674-1992 Công tác hoàn thiện trong xây dựng. Quy phạm thi công
và nghiệm thu.
- TCVN 5640-2006 Bàn giao công trình xây dựng. Nguyên tắc cơ bản.
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: Nghị định số 46/2015/NĐ-
CP ngày 12/05/2015 của Chính phủ về “Quản lý chất lượng và bảo trì công trình
xây dựng.
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử
dụng;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm
của đối tượng nghiệm thu……………………………………………………………
- Nhật ký thi công, văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu;
b/ Về chất lượng công việc xây dựng:
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu………………………………....
c/ Các ý kiến khác nếu có: ...................................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6/ Kết luận:.................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 - Các tồn tại về chất lượng cần phải sửa chữa khắc phục, thời gian nhà thầu
phải hoàn thành công tác sửa chữa, khắc phục;

.....................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
7/ Các bên tham gia nghiệm thu:

Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D ĐƠN VỊ THIẾT KẾ

Đ/D ĐƠN VỊ TVGS Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG

Đ/D ĐƠN VỊ QLSD

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Hương Trà, ngày tháng năm 2020

BIÊN BẢN
NGHIỆM THU KỸ THUẬT CÔNG TRÌNH

1/ Công trình: Di dời và xây dựng lại hệ thống điện chiếu sáng công cộng để triển
khai dự án xử lý, khắc phục điểm đen TNGT đoạn km810+00-km811+600 Quốc lộ
1A qua phường Tứ Hạ, thị xã Hương Trà, tỉnh Thừa Thiên Huế
2/ Địa điểm xây dựng: phường Tứ Hạ, thị xã Hương Trà, tỉnh TT- Huế.
3/ Thành phần tham gia nghiệm thu:
a/ Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA Đầu tư Xây dựng khu vực thị xã
Hương Trà.
- Ông: …………………… Chức vụ: …………………..
- Ông: Hoàng Lê Vĩnh Toàn Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
b/ Đại diện đơn vị tư vấn thiết kế: Trung tâm Khuyến công và Tư vấn
Phát triển Công nghiệp
- Ông: Trần Văn Dũng Chức vụ: P.Giám đốc
- Ông: ........................... Chức vụ: .........................
c/ Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: Công ty TNHH MTV Xây dựng Châu
Lê
- Ông : Lê Minh Châu Chức vụ: Giám đốc
- Ông : ........................... Chức vụ: .........................
d/ Đại diện nhà thầu thi công: Công ty TNHH Tân Bảo Thành
- Ông : Nguyễn Chí Cảm Chức vụ: Giám đốc
- Ông : Lê Tuân Chức vụ: Chỉ huy trưởng
e/ Đại diện đơn vị QLSD: Ủy ban Nhân dân phường Tứ Hạ
- Ông: ………………….. Chức vụ: ……………….
- Ông: …………………. Chức vụ: ……………….
f/ Đại diện đơn vị Trung tâm văn hóa-Thông tin và thể thao thị xã Hương
Trà
- Ông: ………………….. Chức vụ: ……………….
- Ông: …………………. Chức vụ: ……………….
4/ Thời gian tiến hành nghiệm thu:
- Bắt đầu: giờ phút, ngày tháng năm 20….
- Kết thúc: giờ phút, ngày tháng năm 20….
 - Tại công trình: Di dời và xây dựng lại hệ thống điện chiếu sáng công cộng
để triển khai dự án xử lý, khắc phục điểm đen TNGT đoạn km810+00-km811+600
Quốc lộ 1A qua phường Tứ Hạ, thị xã Hương Trà, tỉnh Thừa Thiên Huế
5/ Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a/ Tại liệu làm căn cứ để nghiệm thu;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay
đổi thiết kế đã được chấp thuận……………………………………………………...
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
- TCVN 4055-1998 Tổ chức thi công.
- TCVN 4673-1991 Quản lý chất lượng xây lắp công trình xây dựng.
- TCVN 4447-2012 Công tác đất, quy phạm thi công và nghiệm thu.
- TCVN 4453-1987 Kết cấu bê tông và BTCT toàn khối – Quy phạm thi
công và nghiệm thu.
- TCVN 4452-1995 Kết cấu bê tông và BTCT lắp ghép - Quy phạm thi công
và nghiệm thu.
- TCVN 4085-1995 Công tác xây - Quy phạm thi công và nghiệm thu.
- TCVN 170-1989 Kết cấu thép – Gia công lắp ráp và nghiệm thu.
- 22 TCN - 232 - 98: Quy trình thi công và nghiệm thu lớp cấp phối đá dăm
trong kết cấu áo đường ô tô
- TCVN 5674-1992 Công tác hoàn thiện trong xây dựng. Quy phạm thi công
và nghiệm thu.
- TCVN 5640-2006 Bàn giao công trình xây dựng. Nguyên tắc cơ bản.
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: Nghị định số 46/2015/NĐ-
CP ngày 12/05/2015 của Chính phủ về “Quản lý chất lượng và bảo trì công trình
xây dựng.
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử
dụng;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm
của đối tượng nghiệm thu……………………………………………………………
- Nhật ký thi công, văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu;
b/ Về chất lượng công việc xây dựng:
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu………………………………....
c/ Các ý kiến khác nếu có: ...................................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6/ Kết luận:.................................................................................................................
.....................................................................................................................................
- Các tồn tại về chất lượng cần phải sửa chữa khắc phục, thời gian nhà thầu
phải hoàn thành công tác sửa chữa, khắc phục;

.....................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
7/ Các bên tham gia nghiệm thu:

Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D ĐƠN VỊ THIẾT KẾ

Đ/D ĐƠN VỊ TVGS Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG

Đ/D ĐƠN VỊ QLSD