Fa ae yaar Pedro A. Armelini Catedra de Pediatria Facultad de Medicina Universidad Catolica de Cordoba Jefe de Servicio Hospital de Ninos Cordoba - Argentina ROTEXAMEN FISICO DEL NINO Pepro A. ARMELINI Catedra de Pediatria Facultad de Medicina Universidad Catélica de Cordoba Jefe de Servicio Hospital de Nifios Cérdoba - ArgentinaEXAMEN FISICO DEL NINO INTRODUCCION Debe examinarse por completo al nifio, lo que en aigin momento significa que debe qui- ‘arse a ropa. Generalmente sdlo debe descubrirse la par- te quo so examinaré, haciéndolo por partes y obdservando las reacciones de pudor. El médico debe explicar al nifio y a sus pa- dres lo que va a hacer antes de desnudar zo- nas naturalmente pudorosas. Esto puede origi nar una reaccién negativa inicial del nifio, que generalmente cede cuando la madre o el pa- dre explican el proceder al nifio. Algunas veces, si no hay urgencia, el exa- men puede posponerse, encargandose a los padres la explicacién de la naturaleza del exa- men, Otras veces, la Corriente de simpatia, ge- nerada por la delicadeza de! médico, supera la resistencia inicial del nifio. Todo examen comienza con Ia observacién culdadosa del nifio, de su postura, su actitud, relacién de segmentos corporaies y respuestas ails palabros del médico y de sus padres. El orden del examen generalmente lo dicta las reacciones del nino. La mayoria de las veces se examina a un ni- fio de la cabeza alos pies y se lo reexamnina de los pies a la cabeza. Oiras, al nif se lo exam- na como se puede y no como se debe. La zona anogenital es la titima en examinar- se. Es importante hablar con el nifio mientras se lo examina. Una técnica conveniente es bus- car, con el examen, un personaje de ficcién perdido entre las ropes del niffo, sus ofcios 0 su boca, Elexamen de partes dolorasas debe ser dife- rido hacia el final, explicandole al nifio lo que vamos a hacer, Es importante contar con la serenidad de los padres. El nifo estara mas calmo si la mirada EXAMEN Fisico 3 de los padres no denota angustia temor. Con el tiempo, el médico desarrolla una ruti- na de examen que le ayuda a no pasar nada por alo y a tener un registro ordenado del exa- men de sus pacientes. La historia debe completarse durante y al ft nal del examen fisico, a medida que los hallaz- gos de la observacién, palpacién © auscutta- cin nos vayan planteando nuevas preguntas. ASPECTO GENERAL El aspecto general de un nifio dice mucho de su estado de salud o enfermedad. El nifio, hasta mediados de Ia etapa escolar, no dis mula ni el dolor ni su estado de énimo. Esto po- sibiita obtener una tica informacién con solo mirar a un nifo, en los brazos de su madre o en la camila, Es conveniente seguit, en la observacién,los siguientes pasos: + Estado del sensorio: Su compromiso nos indica enfermedades graves, con participacién del sistema nervioso central, por toxemia, infecciones o traumatis- mo. * Actitud: El nifio, segin conozca 0 no al médico, ofre- cera una actitud amistosa © reactivade re- chazo 0 llanto, La irritabilidad extrema o la ac- titud de abandono no son normales. Si al movilizarlo Ia irritabilidad aumenta, de- bemos pensar que el nifio padece dolor o con- ASPECTO|Y ACTITUD DE NINO ENFERMO)4 Examen Fisico tracturas, especiaimente si lo moviliza la ma- die. La deprivacién sicosocial produce actitud de abandono, * Sensacién de enfermedad: Un nifio alerta, no dolorido, puede dar sensa- ci6n de enfermedad con sus mejllas rubicun- das por la fiebre y su jadeo respiratorio. Otras veces es la cianasis la que llama la atencién y otras un cisdomen tenso, billlante y distendido. Todos estos situaciones de enfermedad son imégenes que evocan a la experiencia. El mé- dico que atiende nifios debe formarse obser- vando cuidedosamente los pequefios detalles. Se dice que un médico no equivoca un diag- néstico por Ignorancia, sino por haber omitido un simple paso en el examen del paciente. * Estado nutricional: La desnutricién agrega riesgo cierto de ma- yor morii-mortalidad a la mayoria de las en- fermedades. Ademés, por si sola, debe hacer- nos sospechar una enfermedad biolégica en curso (malabsorcién, cordiopatia, etc.), 0 pro- blemas sico-sociales que necesitan de nuestra atencién. * Examen del pafial: Esta 6s una parte importante del examen del lactcinte, Las deposiciones del nifio amamanta- do suelen ser cremosas, casi liquidas, y pueden Teter Lae Us. etcels Mette Patent iel-r) Piel escamasa, xeross Hiperqueratosis carticulaciones engrosadas Vitamina D confungir, a la madre, con heces diarreicas, Las heces de los procesos malabsortivos tienen un olor muy penetrante y en algunos casos la es- teatorrea les confiere un bilo enmaniecado. Las heces Gcidas de Ia intolerancia a Ia lac- tosa queman la piel del lactante en la zona de contacto. El pafal habla también de Ia reciente emi- sién de orina, que el médico debe constatar toda vez que sospeche alguna patologia renal © del medio interno PIEL Observar el color, Ia elasticidad, tipo de lesio- nes en evolucién o cicatrizales. La clanosis se busca en la zona perisucal y en las exttemidades. La hemogiobina alta de los neonates facta el diagnéstico, la anemia lo dificulta, En la mayoria de los lactantes la cla- nosis es de origen cardiaca 0 puimonar. Identi- ficar un soplo puede ayudar al diagnéstico pe- fo su ausencia no excluye la poslolidad de una cardiopatia, Los neonatos con cianosis por car diopatia mejoran con el reposo y se agraven con la agitacién, La ictericia se corrobora en las conjuntivas y en el paladar. La ausencia de pigmentacién, vitiligo, albinismo, deben inves- figarse en profundidad. Anotar caracterisica, numero y tomamo de los nevos. Consu- tar con el dermatdiogo si pare- cen sospechosos. “T cidos grasod esenciales | Vitomina A Naser MORFOLOGICAS DE ‘ALERTA EN UNMET TTA ProteinasExaMeN Fisico 5 Los hemangiomas son los tumores més co- munes en la infancia. Tienen baja incidencia al nacimiento (0.8-2.5%) y la mayoria (80%) apa- recen durante el primer mes de vida, Al aio, el 10-12% de los nifios blancos tienen herangio- mas. Predominan en las mujeres 3:1 El 60 % de los hemangiomas aparece en la cabeza y cuello. E190 a 95% de los hemangio- mas desaparece a los 9 afios ,comenzando la involucién hacia los 18 meses de vida, Las petequias y equimosis son signos de ries- go. Pueden ser manifestaciones de enferme- daides sistémicas o de abuso, Investigar la presencia de edema en Ia zona sacra (en los lactantes) y en la cara anterior de las piernas. La piel del abdomen es ol sitio de eleccién para plegar la piel y buscar signos de deshidra- facién, En la zona glittea y en Ia parte superior de los muslos se buscan los pllegues que denuncian una pérdida importante de peso. La piel y el cabello son derivados ectodérmi- cos al gual que el sistama nervioso. Por lo tan- to, las lesiones en los dos primeros pueden ser el espejo de las enfermedades del sistema ner- vioso. La neurofibromatosis (mas de seis man- chas café con leche en la piel) y el adenoma sebdceo de la esclerosis tuberosa son ejemplos de lesiones conjuntas, PULSO La frecuencia puede obtenerse en cualquier pulso petiférico. En el recién nacido y en el lac- tante se lo busca en la cardtida 0 en la femoral. La ausencia neonatal de pulso femoral es un signo de de coartacién postductal de aorta: La frecuencia del pulso no es la misma en las diferentes etapas del desarrollo, De jas 120-140 pulsaciones por minuto del recién nacido, osci- la entre 80-120 en el lactante, y se estabiliza entre los 70 y 100 laticos a partir de los 3 afios. La frecuencia del pulso disminuye con el sue- fio y se eleva 10 latidos por minuto por cada grado de temperatura por encima de lo nor mall. El llanto también acelera la frecuencia. El ritmo y la amplitud del pulso denuncian la salud cardiovascular del nifio. FRECUENCIA RESPIRATORIA Lo frecuencia respltatoria se determina obser- vando el movimiento del t6rax y del abdomen. © auscultando el térax. En el recién nacido la frecuencia resplratoria oscila entre 30-80 por mi- nuto; clsminuye a 20-40 en el lactante y pre-es- colar y se estobiza en 15-25 respiraciones por minuto en el escolar y en el adolescente, La frecuencia respiratoria aumenta con el ejercicio, la fiebre y Ia ansiedad, Disminuye en las lesiones del sistema nervioso central, alcalosis metabélica @ intoxicaciones por sicoférmacos PEcM ers yeue 05 EN REPOSO. \VARIACION CON LA EDAD CT jlaninininiainiain EDAD EN AWoS “> 042) ONE e—0.2006 EXAMEN FISiICO. CABEZA Observar la forma, simetria 0 defectos de la cabeza: registrarlos. La escafocefalia (cré- neo én quill) y Ia dolicocefalia es comtin en nifios nacidos prematuros. La braquiocefalia (Corto y ancho) es caracteristico de nifios que pasan largo tiempo acostados en posi- clén supina. La microcefalia (clreunferencia craneana in- fetior en 2-25 desviaciones esténdar a la me- dia) se acompaiia de una aita probabilidad de retardo mental, Si se asocia a estatura corta, EDAD DE CIERREDELA CoV UIE lo4 NINOS EN % Tr “| 120 (a UE 8 © WESES DE EDAD) PEDIATRICA 78:004-1986 sugiere trastornos genéticos. La microcefalia, si $¢ acompaa de cierte precoz de las suturas de los huesos del craneo, se denomina craneo- sinostosis secundaria. En la créneosinostosis pri- maria la circunferencia craneana es normal. En la microcefolia se observa una despropor- cién entre el créneo y Ia cara, una frente pequefia e inclinada hacia atrés y un occipu- cio plano, La macrocetalia se diagnostica ante una cit- cunferencia craneana mayor, en dos desviacio- nes estandar, a la media, Puede ser causada por una megaencefalia o una hidrocefalia, La primera es un rasgo familiar © puede ser parte de un sindrome genético, mientras que Ia hidro- cefalia cursa con un aumento de la presién del liquido cefaloraquideo, la macrocefalia por hidrocefalia puede acompariarse por el signo ocular del sol nacien- te. Una prominencia exagerada del frontal se asocia a sindromes genéticos 0 puede ser un signo de hematoma subdural, La prominencia Pause _AMANOSIOng onc? 06 0h 0 nH SEDRD EN MESES ©-0 +2) O-OHEDIA e—8-250 del occipital puede indicar una hidrocefalia del 4° veniticulo por malformacién de Armold Chiari, Siempre que se constate una desviacién Im- portante del canal percentilar del crecimiento de la cabeza, se hacen necesarias mediciones frecuentes. Palpar el tamaito y tensién de Ia fontanela Se la explora con él nifio sentado. El lanto ten- sa la fontanela, pero sélo en la expiracion, De-EXxaMEN Fisico 7 saparece la tensién con la tranquilidad del ni- fio y Ia Inspiracién, En lactantes normales puede percibirse una aébll pulsacién de la fontanela, Si Ia pulsacin es marcada, puede ser signo de hipertensién endocraneana, trombosis de los senos venosos ‘© comunicacién arterlovenosa. La fontanela se hunde o deprime en la deshi- dratacion y en la desnutricién crénica. La fontanela posterior se cierra alrededor del segundo mes; la anterior entre los 12 y 18 meses. Observar Ia distribucién e insercién del pelo. La anormalidad sugiere defectos genéticos. El hirsutirmo es muy comin en los nifios con retor- do mental. CARA La cara representa una de las regiones cor- porales més ricas en semiologia pediairica, De- fine, en el lactante y preescolar, su estado ge- neral de salud. El nifio que sonrie, dificiimente esta muy enfermo: el nifio de fascie apatica encierra un problema bioldgico social La cara expresa diversas patologias. Una de ella son los sindromes matformativos. La cara ONO. DE UN NINO ALERGICO bears: oats in boca entenbiatay ‘etace nos La mucostad es clara de llanto asimétrico denuncia el sindrome car- dio facial (ausencia del musculo depresor del Angulo de la boca asociada a comunicacién interveniriculan. La micrognatia y el prognatis- mo se asocian a anomatias dentales, La cara muestra, también, rasgos tipicos de las alteraciones cromosémicas, La cara anche, ‘con ojos pequefios, oblicuos y con Ia hendidu- fo palpebral inclinada hacia arriba y afuera nos hace manifiesta una trisomia 21 o'sindrome de Down. Las enfermedades agudas también se mank fiestan en la cara, Debernos aprender a teco- nocer una fascie febril, rubicunda, con ojos que han perdido el billo y boca entreablerta, También en la cora puede leerse el pliegue transversal en la nariz de los nifios alérgicos, acompariado de ojos congestives y brillantes Asimismo. la cara nos habla de la salud sico- l6gica del nifio y de su ajuste al medio social cuando interacciona con el médico y es una ried fuente de expresiones si existe dolor al exa- minario. QJOS El examen ocular del recién nacido suele ser dificuitoso por el edema palpebral. Los movi- mientos de rotacién ayudan a que el recién nacido abra los parpados. Se debe inspeccio- nar la superficie externa del globo ocular, la conformacién de los pérpados y Ia orientacién de Ia hendidura palpebral. Abriendo los par- pades con indice y pulgar de una mano, se debe comprobar que los ojos sean de igual ta- mario, que la cérnea sea transparente, visuali- zndose un iris de color homogéneo, sin fisuras (coloboma) y una pupila central, circular, de color negro. Manteniendo los parpados abier- tos, debemos buscar, con el oftalmoscopio, el refiejo rojo emitido por la retina. El reflejo debe tener igual color ¢ intensidad en ambos ojos. Su presencia descarta cataratas, la mayoria de los glaucomas, retinoblastomas y vicios Im- portantes de refraccién. La mala alineacién ocular generalmente de- saparece a los dos meses de vida. A esta8 EXAMEN Fisico. DISTANCIA INTERPUPILAR roars cm 06s 05s 0 HESES DE ©-OPERCENTIL 97 © PERCENTIL 03 ED ADN> (O-OPERCENTIL 50 edad, el lactante sigue objetos con la mirada Y nos permite comprobar la presencia 0 no de nistamus, Este @s un signo de alarma. En él lac- tante se sigue Investigando el reflelo rojo ya que hay cataratas de aparicién postnatal El ancho puente nasal del lactante puede hacer aparentar un estrabisme. Se lo debe di- ferenclar del verdadero con |a prueba del re- flejo comeanon del haz luminoso de una linter- na apoyada en la cara del observador (ejem- plo: un otoscopio). El refiejo luminoso debe es- far en la misma posiclén en la cémea de am- bos ojos. La edad media de aparicién de estrabismo son los dos afios y medio, £1 pediatra lo pue- de Investigar con la prueba del refiejo cor neano © con Ia oclusién alternativa de los ojos. Es este caso, mirando un haz de luz, y ta- pando alternativamente un ojo, si alguno de los ojos se mueve para seguir mirando la luz, existe estrabismo. En el preescolar, la posicién inclinada de la cabeza, al mirar puede ser signo del funciono- miento anormal del musculo oblicuo superior o de otras anomalias oculares. A partir de los cuatros arios se facllita la ex- ploracién de Ia agudeza visual. Es necesario explorarla en cada ojo por separado, ya que @8 mds importante el hallazgo de diferencias en la agudieza visual entre ambos ojos que una alteracién parecida en ambos Es signo de alarma que el nifio ocluya un ojo para mirar o leer (oresencia de diplopia), En la etapa escolar y en la adolescencia se debe investigar la miopia, con visién lejana bo- tTosa. Generalmente el nifio entrecierra los ojos para mirar. A esta edad la prueba de la agude- 2a visual debe efectuarse cnualmente, En ge- neral no tiene ningun valor explorar Ia vistén cer- ana en un nifio que tiene visién lelana normal. La ptosis palpebral es indicio de lesién neuro- légica. La presencia de epicanto es un signo del sindrome de Down, La conjuntiva es de color blanco-rosado, la rubicundez indica Infiamacién, Valorar la presencia de cuerpos extrafios evertiendo los parpados. Estimular el reflejo corneal tocando suave- mente la cérnea con un trozo de algodén, La ausencia de parpadeo indica lesién de los ner- vios ttigémino o facict. Qibos Observar la posicién y las anormalidades del pabell6n de la oreja, Las orejas bajas pueden sugerit Ia presencia de disgenesia renal y un ndimero importante de sindromes genéticos. Los mamelones y deformidades se asocian, con frecuencia, & sordera y offas anomatias organicos, Proseguir con el examen del cide medio. Tirar @1 l6bulo de Ia oreja hacia aniba y atrés. Usar un ‘otoscopio con luz brillante y usar el espéculo més grande que pueda ajustarse dentro del ca- nal. Es habitual encontrar acimulos de cera gue deben removerse. El timpano debe verse‘Sil aperacén gonero un resutaco mayor 110 as ‘sn moinfodos bai. de color gris peria y céncavo. Si no se visualizan los huesecillos, el fimpano no es grisaceo 0 no es céncavo, puede existir liquido en el oido medio y debe investigarse Ia etiologia del mismo. Habl- tualmente se diagnostica una otitis serosa 0 una purulenta. El enrojecimiento del timpano habla a favor de esta titima Se recomienda la pesquisa auditiva universal dentro de los tres primeros meses de vida. Se debe repetir en el momento del ingreso esco- lar, con el objeto de detectar los casos de hi- poacusia adquirida, NARIZ Observar la forma de la nariz. La inclinacién del fabique nos sefiala un posible traumatismo. Levantar la punta de la nariz y observar el in- tetior con buena luz, Registrar deformicades del tabique, hemorragias y tipo de secrecién. La secrecién purulenta unilateral sugiere_ un cuerpo extrario, Pregunte por estornudes paro- xisticos © congestion conjuntival. La mucosa nasal normal es de color rosado claro, en las alergias es de color més claro. EXAMEN Fisico 9 Observar Ia salida de aire de ambos orficios, que debe ser igual. En el neonato, la atresia de coanas (1 cada 7000-8000 nacides vivos) re- presenta una emergencia médica, ya que el fecién nacido respira Unicamente por la nariz. La dificultad respiratoria es Inmediata al nacl- miento y mejora con el llanto. La atresia de ‘coanas se asocia a otras malformaciones en el 50% de los casos, especialmente si es bilateral. EI diagnéstico lo hace Ia imposibllidad de pa- sar una sonda adecuada, por|a nariz, en el pri- mer examen del neonato. BOCA Y GARGANTA Esta es una parte resistida del examen del ni- fio y debe realizarse cuando se ha ganado la confianza del mismo. El uso del bajalenguas es s6lo necesarlo durante los dos primeros afios de vida. Més tarde, el nifio que no le teme a su médico, abrir muy bien la boca, permitiendo un correcto examen. La boca se examina de atrés hacia adelante y de dentro hacia afuera, La pared posterior de Ia fringe se muestra rojai en las faringitis aguda y “empecrada” en las crdnices. La presencia de mucosidad puru- lenta nos puede indicar una adenoiaits Se observa Ia dvula y €! paladar blando, su forma y movilidad, Se buscan lesiones vesicula- tes de infecciones virales. Ambas amigdalas tienen el color rosado del resto de Ia mucosa yugal. Se enrojecen en las infecciones virales y se cubren de exudados purulentos en las infecciones bacterianas. El muguei, infeccién por cdndidas, puede cubrir las amigdalas Observar la forma y movilidad de la lengua. Buscar lesiones vesiculares, dolorosas, tipicas de infecciones vircles. Contar y observar el estado de los dientes, su alineacién y mordida. La erupcién de los dien- tes primarios comienza a los 6 meses de edad, con un rango entre. los 3 y 16 me-