Pendidikan Terakhir Golongan Darah ‘Tanggal MRS ‘Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis I. DA’ TA DASAR, lasan Masuk Rumah Sakit |: Aeaarge. PR. mengataksn an Mengigay saat demam binggi dan menggggil la... 4. Devan “Sudah... 12. Wari. Hentama, totam. oc Joe! ee Pohang pa mengijar derma, Suday,_ 10. ha 40. Dhk babs. DAA» ernafas PR 26x/mng BR yang telah dilakukan: Nasrga..ps...mengaiakan. duvmah ‘Terapi yang telah diberikan: = Amineflasinal 2045/qn ~ Paracetamel 3 x 590 ™4 - P5% 20 t/t Picacetan 3 9-/8 Jam Levoflaacin {fis Main Wari fakin Kn: ak dan ado ean MeNUIVD. aon sekarony 342°C * Sesake ke sultan dikompres dan minun obat apotik poracetame. aaoO © © petempvan X = meninggal « Elen PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit) RASA AMAN DAN NYAMAN 1) Apakah ada rasa nyeri?....@... Jelask i a eA AKTIFITAS - ISTIRAHAT - TIDUR AKTIFITAS 1) Apakah klien selalu berolah raga? .... 12, i 2) Apakah kien mengguanakan alt bay dam berate? 3) Apakah ada gangguan aktifitas? 4) Beraps lama melaukan kegtanperban? Jam erage uli Ker} 5) Apakab klien mampunyai ketrampilan khusus?....,, }A4E, 6)_Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu baptyan ISTIRAHAT Keke 1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?..glAng > + \Jom jmalam + 6 jam 2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?..ain Hp 3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?..\ya, walavpun hanya Sebentar 4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?...\Ya, Kadang rena 5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarangim?...£en Hering Wdur TInoR sang, alam aes mana pola tidur Klien? (brp kali sehari?.24, berapa lama? tijam dan t Gem ‘nyefiyabStidak?......) ‘Apakah kondisi saat ini menganggu klien?....\Ya Mengganggu 3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebum tidur?...aak 4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?. . q Benineatt reenter Fee feet, mda Urbangun Sout sabi 6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?...1Y 7) Pernahkan mengalami gangguan tidur?.......Jenis nya? Wdak ada goingguan 8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?. ah onibe , 2yam /rari Was Hrgangsu, perlu bankon AF KETERANGAN SEBELUM SAKIT_ SAAT SAKIT Jumlah Jem Tidur Sizng [4 (yam 4 3 Jam Jumlah Jam Tidar Malam | Gam + 4yam hen swah bur korena 5 Stifap malin panas Wovhnya Naik ‘Pengantar Tidur Main Hp Tidak ada Tendengarkan Taga+3 gelus , ee cae air pobh dan teh nNinoman coda Yang aimasvkan sama Boon Jang dtkewarkan . NUTRIST 1D) Aps.yang bias di makan klien tap hari. Q@st > favk, Sayur- bul 2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? .....Berapa kli perhari? maka 3 x S€hari 3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipal aaah KQukaan kakso, oto pantangan junk foo 4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?..1;dak 5) Apakah ada kesulitan menclan? .... Mengunyah?.. 1Wak ad 6) Apakah ada alat bantu dalam makan? .. infus. Tak ada 7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?... Makan pedas bere 8) Bagsinama kondisi gigi geligi klien? ..Jumlah gigi? ...Gigi palsu? .Kekuatan gigi? Fond een 9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem: ne is eben Jo 99 pencemaan? KETERANGAN ‘SEBELUM SAKIT_[ SAAT SAKIT veo Dit Frekuensi 3%_sehari BX schon Tenis 05 Sayue, Tak | bubur, Zoya, Tau , buh Porsi post habie | Yq porss habs Total Konsumst 3 por Ya pork halos Keluhan ‘Tak ada mual, mvatuh, KAak nafsy make ELIMINASI: URINE DAN FESES Eliminasi feses: a. bagaimana pola klien dalam defekasi?... Kapan, pola dan karakteristik feses? | x sear’ , agake ear b, Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?... Waa c. Apakah ada kesulitan?...14ak d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah? Tidak oda e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi? Teak KETERANGAN SEBELUM SAKIT [SAAT SAKIT Frekuensi 1X har Lx sehari_, kodarg| 2hari gekali Konsistensi Tembek Agak cacr Bau Bau khat fses Bav Khas fuer ‘Warna Kuring kecoklatan | Kuning Fecoklatan Eliminasi Urine: a. Apakah BAK klien teratur? Teraitur b, Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam miksi? Teratur ) 5-6 x sehari .warna kuning bow amoniak ¢. Bagaimana perubahan pola miksi klien? WWdak ada” pervbahan 4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi? KETERANGAN SEBELUM SAKIT_| SAAT SAKIT Frekuensi LS-bK Schar t S-6x sehar Pancaran Cantar \onear Jumlah 2260 2 200 Bau. Bau khas urine | Bau ¥has urinei fouter: ik Klien terbiasa merokok? !“Obat— obatan untuk melancarkan pernafasan? Wak 24a £ Apakah ada aleraiterhadap debu, obat- obatan dll?..\A g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?, 1144 +h. Apakah Klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mi pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?) “waak KARDIVASKULER a. Apakah klien cepat lelah? Tak 'b. Apakh ada ketuhian berdebar — debar? _ Pasing? i Agakah Klien” mengguankaan slat pacu b. —Berapa hari klien terbiasa_cuci rap hari Pada pagt hari ¢. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?... > ‘Kemampuan Perawatan Diri Skor 0 : mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: peru bantuan orang lain, 3 : perl bbantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu. ‘Aktivitas 0 I 2 3 a Mandi Berpakaian Eleminasi Z ‘Mobilisasi di tempat tidar Pindah wa ‘Ambulasi ‘Naik tan; ‘Makan dan minum Gosok gigi SEX a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? Belum menikah . Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi scksual?. — cJumlah anak.?... PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikologi. 1) Status Emosi. 2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? 3) Bagaimana suasana hati klien? 4) Bagaimana perasaan klien saat ini? 5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedi, marah, gembira?satu anges? Iya, Islam mengalami ane dalam menjalankan ibadah? Wale , px letap beribadah c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien? Teryain Baik KETERANGAN SEBELUM SAKIT Nilai Khusus lien burtadah sai Praktik Tbadah Ne Pengetahuan tentang 9 raktik Thadah selama sakit Baik Bane IV.PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF) 1, Status Kesehatan Umum Keadaan/ penampilan umum: Ku lemah Kesadaran : Somnelen . acs: 335 BB sebelum sakit 2 55k TB: 168 on BB saat ini : B2ks BB ideal 2 58 kg Perkembangan BB : Status Gizi : Baik Status Hidrasi = Bow Tanda — tanda vital : TD 2 9G /om mmilo N MO x/mat Suhu 2 38/2% RR +26 x/mnt 2Simatrd . bercth lest O ), Kddk ada massa, > ver: ean)tan bawah bimelis OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK {dengan per sistem) 1. Tanda-tanda vital Ni wWOvmnt — TD: 99/6Fomtig s: RR : 2éx/mot 2. Sistem Pernafasan (8 a. Bontukedada [Yéimetis CJasimetris [barrel chest [ésinne! chest [Pigeons chest b. Keluhan Kesale Gover waktu napas ¢. Iramanapas CJteratur Rida teratur Suara napas Cvesiculer C}ronchi D’S[Xiheezing D'S Crales DS 3. Sistem Kardiovakuler (B,) a. Keluhan myer dada [Jya ak b. Tram jantung ratur fake tertur © CRT E3deik O>3 detk d. Konjungtiva pucat tidak © IVP formal (C]meningkat C]memaran Lain-lain :Laintain ner tekan, lokasi: perst bagian bawah adaulbar , Segue, laule, uch a 1B cm BB: 52 kg b. Mukosa mulut: [Jlembab [tering [Jmerah [stomatitis © Tenggorokan — [Jayeritelan Jsulit menelan dé. Abdomen jsupel Luka operasi jas lokasi: Pembesaran hepar Oya lak Pembesaran lien dak Ascites a [Cytidak ual: Chidak Muntah fa Terpasang NOT va dak Bising usus :.\2...xfnt BAB: .{...x/hr, konsistensi:[O4Gnak [Jeair Jlendir/darah Fonsi“ Cinkonsinensia kolostomi f Diet padat Frekuensi . Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (8) a. Pergerakan sendi bas [_erbates b. Kelainan ekstremitas lya [ffdak ©. Kelainan tl, belakang ya ak a. Fraktur lya dak ©. Traksi/spalk/gips pe Kat f£ Komparemen sindrom, Oya (dak g er fins rahan_—CJhiperpigmentasi h in )kering [Jbasah Tago 1 [etek ji. Luka : jeni i erst [Jkotor Lain-lain : ‘Sistem Endokrin 4. Pembesaran kelenjartyroid On ak b._ Pembesaran kelenjar getah bening Oya (dak