+ eyes See FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE y ANATONIE FUNCTIONALS, Corpul vertebral are structurd trabeculara. ‘Tabeculele se, Pediculii, apofizele articulare si apofizele transverse la bazd sunt solide, arcul neural fiind punct de rezistenta. |, poate fractura cominutiv corpul vertebral sau poate hernia posterior. Rieneau introduce notiunea de zid posterior, a cdrui integritate este asociatd de obicei cu un prognostic favorabil ~ condensarea posterioard a corpului vertebral - ligamentul intervertebral comun posterior ~ portiunea posterioara a discului intervertebral © anletioas (1/2 anterioaré a corpului vertebral si ae ligamentut longitudinal anterior) © mijlocie (1/2 posterioard a corpului vertebral si ligamentul longitudinal posterior) Oposterioard Mi ae - conul medular se termina fa L2 (dinuol. ay clay - sub L2 vom avea doar leziuni radiculare (exceptié daca exista leziuni vasculare) vertebra lezata (Ieqea Chipault) ~x+4 pentru coloana lombara - x+3 pentru coloana dorsald joasa ~ x+2 pentru coloana dorsala inalt ~ Xk] pentru coloana cervical cidente, mai frecvente la barbati tineri la simulanti si cenestopati 198“ee i fe circulatie, munca, sportive, tetanos Z accidente t terapeutice (convulsii in electrosoc) Z ~ fracturi pe os patolagic (osteoporoza, tumori) - zona C5:C7: zon de tranzitie intre o zona cu mobilitatea laterala si una cu mbblitate antero-posterioara ~ Di2-L2: zpné cu mobilitate mare Ohiperflexia jiroduce leziuni de corp vertebral © hiperextensia produce feziuni _ ligamentare anterioare $i leziuni de arc bl © compresiunea verticals produce tasiri totale sau © flexia__asociats cu __rotatia produce — leziuni ligamentare si osoase extinse $i grave Omecanismul de “shearing” > be cart CLASTFICARE “burst fractures” ~fracturitasare ~ fracturi cominutive - fracturi - luxatii ~ fracturi mielice - fracturi amielice / Oftacturl Stabile. j - fracturi tagare - fracturi parcelare - fracturi cu, cominutie anterioar3 ~ fracturi alg vertebrelor toracale~ asimetrice ~ cominutive ~ parcelare 4 © fracturile_arcului terior; a | ‘spinoase, procese articulare, lame, pediculi a fracturi - i ificare: pofize” transverse, procése | tf a ghato: be i i fantinovich - ‘ 5 Facturi de corp vertebral : ~ tasare : ~ cuneiform ~ totala ~ prin infundarea platoului i ~ parcelare ~ unghi superior ~ unghi inferior ~ cominutive :: j Fracturi_de arc neural: apofize transve “proce: articulare, lame, pediculi Leziuni mixte erSe, procese spinoase, i luxatit ‘ Gi - partiale i > ~ subluxatii { ~ luxatii unilaterale ] ~ complete a Ofrracturi ~ luxaitii ms ®leziuni disco - ligamentare i Clasificarea Holdsworth - Denis — conform n loos $1 a conceptului tricolumnar ~ prin flexie | A [| ~ extensie | | - compresiune verticala - flexie-rotatie | HL - “shearing” | J sificarea Bohiler : : “ tacturi cu leziuni de corp vertebral (arc anteri¢r) | - cuneiforme % | - tasari | - avulsii | - cominutive | Sfracturi de arc posterior 200> fracturi asociate “i ee - luxatii : oe > fracturi —luxatii > leziuni disco ~ ligamentare 5 cist agentului traumatic ~ mMecanismul lezional ~ afectiuni preexistente ~ adesea imposibilé datorit4 leziunilor asociate, mai alec Craniocerebrale menul obiectiv > marci traumatice - pozitii antalgice - pentru coloana cervical - flexie ~ capul sustinut cu mainile ~ eventual torticolis - durere la mobilizarea proceselor spinoase > mobilitate anormala a proceselor spinoase ~ examenul ORL al faringelui {echimoze, fistule LCR) - 14 -™ nipple line” - 17 — apendicele xifoid ~ 710 ~ ombilic ~ $2 -sacru ~ diafragma C3 ~ C5 - deftoidul C5 - extensia pumnului C6 genunchiuiui 13 — 14 ala a gleznei L5- S1 a a gleznei S1 ~ S2IMAGISTICA ~ in pozitia standard - radiografii in flexie respectiv extensie pentru aprecierea stabilitatit ~ Abtransbucal pentru atlas $i axis ~ Vapentu pediculii vertebrall ~ RMN poate evidentia leziuni ligamentare ce determina instabilitatea ~ mit EVOLUTIE. COMPLICATIE evolueazi in general spre consolidare, cu sechele de intensitate variabilé, cum ar fi reducerea sau disparitia mobilitatii segmentare. Leziunile ligamentare au o evolutie mai dificil, mai ales daca exist instabilitate segmentar3. in tipsa tratamentului activ chirurgical pot persiste grade diferite de instabilitate, cu consecinte neurologice la distanta. Evolutia Jeziun Hla: medu! aie Prezenta sau absenta leziunilor medulare si modalitatea de evolutie a acestora sunt mult mai importante decat feziunile vertebroligamentare in sine. Oxasculat Ohematom compresiy, care determina aparitia unor leziuni recuperabile daca decompresia se practica precoce © dische teuminal), care determina aparitia unor leziuni in general irecuperabile Odirect © comotia medulard ( functionalé), recuperabild integral © contuziamedulard: hemoragli punctiforme sau mati (hematomielie), edeme, —hematorachis le 202(hematom jntrameningeal), CU functionatitare recuparabildd partlal ared i, lazlune nerecuperabits - are stul se va sanda la theeput,sonda se inchide cate 2-$h pentru recuperarea tonusulul ot faza_ de automatism se reactioneazs [a schimbati de pozitie ~ se pot utiliza stimulatoare electronice pentry retentie, —respectlv dopurl electranice pentru incantenents -in time apar infectil urinare gl se instaleazé IRC 4. Or arele de decubit 5. @sin i ~ hiperpfoteinemie - retentie de sodiu - edeme: > anemie é Shipeitenmia, prin leziuni ale simpaticului, cu abolirea ~ inhibitie cu suspensia tuturor functiilor, dureazé obisnuit $6 saptamani i * para sau tetraplagle flascd 5 anestezie 3 lipsa reflexelor miotatice gi cutanate ~ tulburdiri sfincteniene cu retentie, eventual falga incontinenta prin prea plin ~ tulburati vegetative: hipotensiune arterials’, tulburati trofice vr feaparitia reflexelor medulare sub segmentul lezat ~ rellexele de flexiune (la stimul dureros) 203 lensed~ Semnul Babinski Le ~ reflexele vezicale si -rectale | (reflexul de masa) ; mictiune sau defecati la presiune directa a ~ persisté tulburarile vegetative si trofice © faza_ terminals : depopulare neuronala distald cy roi disparitia automatismului medular l Sindigame Neurologice posttraumatice partiale ndromul Brown — Sequard eae os ~ apare a hemisecti : ~ Paralizie motorie homolaterald ~ tulburdri de sensibilitate profund’ homolateralé ~ tulburéri de sensibilitate superficiala controlaterala ~ anestezie superficialé homolateral$! “in banda” L prin distrugerea radacinii respective i Supresiune centrome A fra ~ tetra sau parapareza } ~ tulburari de sensibilitate superficiala de intensitate sat variabila i ~ tulburdri sfincteriene { Osin v se + durerea cu topografie radiculara a ~ tulburari de sensibilitate cu topografie radiculara ~ tulburari vasculare si trofice in cazuri cronice IC ~ paralizie subjacenta ~ pierderea sensibilitatilor dureroasa si iermicd - pastrarea celei tactile - pastrarea sensibilitatilor dureroasa si termica ~ pierderea celei tactile @sindrornul cozil de ca ee - feziune partiala a mai multor radacini Etipul lombar superior (LI-L2) : ~ afecteaza nervii crural si obturator - anestezie pe traseu ba = abolirea reflexului rotulian cu pastrarea celui achilian 3 ii} es = abolirea reflexului achilian, cu pas celui rotulian 204~ fara tulburéri sfincteriene sau genitale Otipul sacrat inferior (S2~S5) : ~ tulburari sfincteriere fara tulburari motorii ~ paralizie vezicalé, rectalé si a membrelor inferioare TRATAMENTUL DEURGENTA imobilizarea pacientului @transportul corect ae © tratamentul leziunilor asociate cu grad mai ridicat de urgenta @siabilizarea leziunilor instabile @tratamentul de urgenté al leziunilor medulare ~ in ieziunile medulare peste Ts se vor combate ~ hipotensiunea arteriala ~ bradicardia - hipoterria @combaterea edemutui medular ~ controlul aportului volemic ~ diuretice Gcorticoterapie ~ nystilpredpisolon 30 ma/ka th bolus iv. in 15 minute, apoi pauzé 45 minute, apoi 54 Aamafkg x Qigpentru 23 ore " - Corticoterapia este urmataé de o recuperare mai buna senzoriala si motorie exista risc de HDS si infectii 4 : imentar esteror pana _la_exploziacorpului cu deplasare posterioard 2 unor fragmente in cu cresterea spatiulul interspinos prin lezarea complexului ligamentar posterior i ij: 3 stadii, de la o simpla tasare centralé a corpului vertebral pang la fractura completa cu deplasarea fragmentelor in toate partile, cu sau fara leziuni ale complexului ligamentar posterior je — elo ie: 4 stadii, de la usoara lezare a complexului ligamentar posterior cu subluxatia proceselor articulare pana la deplasarea intregii vertebre spre anterior i —extensie: 5 stadii, de la fractura fard deplasare a arcului posterior pan fa fracturi bilaterale cu subluxatia anterioara a corpului in extensie — ie : 2 stadii, de la simpla lezare a ligamentelor anterioare cu sau fara avulsie osoasd, pana la leziuni complexe cu deplasare | Posterioaré a corpului vertebral superior, prin afectarea asociata a complexului ligamentar posterior g : fracturé prin’ compresie asimetricd a corpului vertebral si a arcului posterior eee unei pa este apreciata prin 2] ste Jnaslee pan Sa pe pane re Te si in extensie 0 i Osa existd o angulare de_peste 11" a-corpllor vertebyall omgul DHE fata de celailalt, pe radiografille Li. efectuate in flexie sin extensie Oeste contraindicat in leziuni evident instabile O sxtense oe calotd cu oreutal de 2,5 ~ § 7,5 kg as pané la greutatea de maximum 30kg sau 1/3 din greutatea corpului (se opreste testul fa prima limita), cu. pauze de 5’ intre 2 cresteri Ose efectueaza radiografil AP dupa fi fiecare crestere 206esuLest uae ene neurologice sau dac& Ee (a intervertebrala creste cupeste 1.7 mm. @realinierea coloanei j eevitarea instalarii deficitulul neurologic Oimbundatatirea recuperarii neurotogice ~ Ostabilizarea coloanei vertebrate Orecuperarea functional precoce —P Conduita terapeutics - ° fracturile stabile; imobilizare cu corset Minerva mare sau “12 s8ptamani vestd hala Ofracturile instg I re cect (cu extents tp sie tip hala) Os k iru_cap_si_inc# kg _pentn oe vertebra_pand_ | Zi (atlas 5+2,5, axis 5+(2x2/5) etc,), dar fra a depasi 20 kg ~ creste}e din 2,5 in 2,5 kg, dupa fiecare crestere se efectiieaza radiografii AP si LL o a is cealinicy se practic tratament chirurgical ~ dact 3. inut realinieres se reduce greutatea 1a 50% Pentru ao mentine ~ se efedtueazd evaluare prin TC, RMN, mielografie. D ae je i i A s- nut se practicd discectomie cy artrodeza pe cale dnterioara, urmat® de artradeza posterioara - daca _¢.. inut_alinie: i istd is tins is a i aca Au! este disponibil§ o vests halo, apoi se Practica |mobilizare cu corset Minerva mare incd 6 sdptdmani (sau se Practicd spondilodeza dup3 2-3 a de extensie). Daci este disponibila 0 vestd halo, se Monteazd fa 1 cm deasupra Spréncenilor si urechilor si se mentine 8-12 Sdptémani, Vesta tip halo se Monteazé imediat sau I eee de extensie, in functie demcoutigale _radivlogice petiodice se yor : Ale saints 6 Juni, si (pot_apare instabilitati cronice chiar dup’ fractuti considerate stabile) © jn Jeziunile extrem de instabile se practicd spondilodez4 ~~ de la inceput 5 pot reduce prin tractiune) - vechi (nu se ma eee ~ instabile $i ireductibile cu extruzie discal i ~ foarte instabile (de la inceput) ‘ De obicei stabilizarea posterioara este suficienta, oe C i demonstreaza_prezente_unor if ae ee a se va practica initial oo ecompresia $l spondilodeza anterioara, urmataé apoi dé stabilizarea posterioara, - i i r a indicat deoaréce _creste to — occipital: a, foarte instabila, frecvent fatala ; ~ extensia continua este contraindicata a! Gu: va practica iuiohilizare de tip Halo Orratament_prin_spondilodezs posterioarg piecoce, cu 2 grefoane fixate cu fire trecute prin. procesul spinos al ee axisului, pe sub arcul atlasutui si prin tablia externa a occipitalului ce > Fracturiie atlasului ; = exist ; Tipurt majore mz ~ fracturi de arc posterior ~ fracturi de mase laterale - fractura Jefferson (fracturé bilaterala de arc anterior si posterior) z ~ stabile (ligamentul transvers este intact) stabile (ligamentul transvers dste rupt) fractura Jefferson (burst fracture) ~ fractura de arc posterior ~ fracturi cominutive fractura de arc anterior ctura de mase laterale de procese transverse ee a~ avulsia tuberculuilui atlasului —~ Care ? Tralament 3 - - cele mai multe se trateazd conservativ \ © fracturile_izolate_de_arc_posterior sunt stabile, se imobilizeazé cu guler cervical 2-3 luni of i ii fracturile Jefferson fard-sau se trateazé identic ‘ - fractutile Jefferson sau cele de mase laterale cu deplasare lateral peste 7 mm necesit’ extensie continud 3-6 séptémani,pobimobilizare cu vest’ {i a luni, De obicei nu raman instabilifati reziduale. Dacd to faman, necesitd spondilodez’ s 4 Of i tibi PP ky pia 5 ~ Cu sau fara avulsie osoasd EU * Fadiologic apare 9 subluxatie anterioara a Cl in flexie, ce ; - ~ find leziune ligamentaré necesit’i tratament chirurgical (imobilizarea simpla se soldeaza cu instabilitate rezidu: id) > s@ va prefera spondilodeza tip Gall ie, care impiedica subluxarea anterioar’ ce apare dupa alte procedee de artrodezé C1-C2 ~ di SOCK: : ee re ; fractura Jefferson, spondilodeza se va practica dupa tfatamentul conservativ al fiacturii Soldati {statist 1-c2 - aclesea este aligosimptomatica ~ diagnosticul diferential se va face cu ~ subluxatia adultului cu PAR _ ~ Stibluxatia copilutui cu infectii OR. ostic radiologic pe incidentd transbucal’, apare_o re cu control neurologic prin potentiale tip halo, cu deratare si presiune- masa laterala luxata anterior bilizare in vest4 halo 2 luni~ luxatille ireductibile sau instabile se trateazé prin artrodez’ posterioara C1-C2, apoi imobilizare halo 2-3 Juni | > ies silonieie’ lasiticarea Anderson De Alonzi oe ‘Ciip Di localizate fa varful odontoide! - sunt rare - adesea evolueazi spre pseudartroza - pseudartroza nu Influenteaza stabilitatea ~ evolueaza spre pseudartozd in 40% din cazuri @ieiias influenteaza stabilitatea pi pseudartrozele sunt foarte rare, sub 10% Tratament te imobilizare cy vest halo sau corset Minerva mare - imobilizare cu vest halo 3 luni ~ cu deplasar a - frecvent apare —_ pseudartroza si instabilitatea dacd sunt tratate ortopedic SpowpYle a sacri — ~ se preferd sponcilodeza posterioars C1C2 ‘ de preferat cu bloc osos si nu tip Gallie : - extensia 6 sdéptamani urmaté de imobilizare cu_vesta halo 6 séptdmani. are rezultate mai slabe, apar mai frecvent pseudartroze ~ fard sau cu micd deplasare : vesta halo 2-3 luni ~ cu deplasare : extensie continud 6 saptéméni, apoi vest halo inca 6. - gsteosint i i transfaringian in fracturile tip II / TIT cu traiect transversal este dificila si , i relativ riscanta. al_axisului (fracti i) br - produs prin hiperextensie - occiputul apasa arcul posterior al atlasului, care apas& pe Oe i_C2-pe care ii fractureazd 210 Sthaect ieiggi ~ sunt stabile ~ se vindec’ dup 3 tuni de imobilizare cu guler oe ! lepla: te anterioara_ a_corpului_axisului_peste 3 - se vor ee prin extensie tip halo 6 s8ptamani in usoard hiperextensie, apoi imobilizare cu vesta halo sau corset Minerva mare inca de 6 saptamani i): asociate cu luxatia Si = frecvent cu deficit neurologic ~ necesita artrodezd C2-C3 cu fixarea prin cerclaj a ee articulare bilateral si imobilizare 3 luni > spine 3 Zz erite de jealunile ete ~ principiile de tratament rman aceleasi ile complexului liga’ erior “—— - produse prin mecanism de flexie ~ elongatie ~ flind leziune pur tigamentara nu se vindecd prin imobilizare \ - se asociaz’ frecvent cu luxatia uni sau bilaterala a proceselor articulare - radiologic apare cresterea spatiului interspinos in flexie Luatia unilaterald a proceselor articulare - localizata frecvent fa C5-Co - cu sau fara deficit neurologic - extensia tip halo reduce leziunea in 50% din cazuri, se va practica apoi ¢ imobilizare cu vesté halo 3 luni ~ daca nu se Fake se Practica cee eaeea poste; ald eficit neurologic major ar tratate conservativ raman instabile4,| au adesea c anal. Initie va _practica je continus (prin ligamentotaxie extrage fragmentele din canal). Apoi se va practica decompresie anterioari abociaté cu. * | ni Cie ; 5 r | fa : et 4 st § ~ abord posterior median ; Date Ainnn “af ~ expunerea arcului posterior a C1 si C2 (dar nu mai muit de 1/5 cm lateral pentru a nu leza artera vertebrala) ~ se trece 0 sim ti Ad idea atlasulyl, capetele libere se trec prin bucla, ancorand arcul posterior ~ fixarea unui grefon iliac pe procesul spinos C2 ~ sar™ma se trece peste sau prin grefon, pe sub sau prin procesul spinos slerior al bucle de sarma trecute anterior de arcul atlasului si de lamele axisului , una pe dreapta si una pe stdnga af - intre atlas si axis se fixeazi 2 grefoane corticospongioase, care se fixeaz4 cu sarma - imobilizare 3 luni pondilodeza posterioard cu fir trio! = in anestezie generala sau local - se foreaza 2 gauri prin baza proceselor spinoase - se introduce o sarmé in U prin ambele, capatul superior se retrece pe deasupra procesului spinos superior si din nou prin gaurd, capatul inferior la fel pe sub procesul spinos inferior. Se innoada in tensiune. - prin cele 2 gauri se trec 2 fire orizontale cu care se fixeaza apoi dou grefoane laterale. ajul proceselor articulare a ze sindicat pentru control rotational superior, mai ales daca ementele posterioare sunt insuficiente id frece 0 sarma oblic la 45° prin ambele ea e si se innoadd fie pe un grefon osos, fie in buc b un proces spinos inferior MANAmastoidianulut ~ incizia fasciei cervicale : - se retracté lateral carotida gi medial traheea, esofaqui gi tiroida - ~ dupa discectomie se excizeaza complet corpul vertebral ~ grefon iliac tricortical in T care se fixeaz’ in corpil vertebrali superiori si inferiori ti : ~ montaj mai stabil -risc neurologic ~ frecvent nu se fixeaz4 imobilizare 3-4 | Herps worTH— DEMS de mecanismul lezional, pe baza impirtirii Peete cine @anterioars (1/2 anterivard a corpului vertebral si ligamentul longitudinal anterior) © mijlocie (1/2 posterioaré a corpului vertebral gi ligamentul longitudinal posterior) Oposterioars 5 istd_5 tipuri de leziuni in pi care produce o tasaré anterioard a xie_-asoci care produce leziuni ale vertebral, leziuni ale complexului ligamenta si eventual luxatia proceselor articulare ie, care produce feziuni discate, de ligament Or Cli Sau fara avulsit Bente ald, o & z 3 1B 8De NTO te ee en ee oe AOR hy rene prin _tasare cuneiform’ ~ produse prin flexie, rar produc deficit neurologic. Afécteazi—coloana anterioara. Scominutive stabiie — produse prin compresie, sunt afectate coloanele anterioar’ si medie ©cominutive instabile - produse prin compresie, sunt afectate coloanele anterioara, medie precum gi cea posterioara ( prin compresie, lateralitate sau rotatie). Afectarea prin elongatie a coloanei posterioare nu este posibild concomitent cu Compresia primelor coloane. © “Chance fractures". avulsii orizontale a corpilor vertebrali prin flexie faté de un ax anterior vertebrei, c prin__flexie-elongatie ~ compresia coloanei anterioare cu elongarea celor medii si posterioare. a: Sunt instabile, Oleziuni prin_translatie - malalinierea canalului neural prin distructia tuturor coloanelor si deplasare transversald la nivelul leziunii. e rapeuticd ep pojhnct - repaus pe pat tare in lorcoza 2 saptamani, apoi - imobilizare cu corset gipsat 2-3 luni - daca tasarea e miniind se poate fotosi doar un lombostat whee - coloana dorsalé superioaré se “va imobiliza cu corset Minerva 2. 50 rin metoda Watson — Jones 7s; se va efectua la maximum 2 ini, altfel este ineficienta i cu corset Béhler (dar nu peste T10) iplica cu_sprijin pe pube, stern si Nii ipa—cu tasare Géste 309 - fractutile luxati —fractutite cu deficit neurologic secouupe cl cu eee canalulul peste 50 % Mita Ooi. > CEO ~ leziunile neurologice ce progreseazd se vor opera rapid i ~ leziunile complete sau stationare pot fi operate dupa cateva zile, timp in care se resoarbe edemul medular -de rf icipiul se va,opera cat de curand posibit ® pecmassoughiad 2) pe_cale_posterioard prin li ntotaxie (dacg ligamertul intervertebral posterior este intact). Decompresia e ineficienté dac& ~ fractura este foarte cominutiva - fractura este veche u & rala_pri sn (mai dificil si mai riscanté) bf ~ decompresia este foarte bund (si in fracturild vechi) ii > tehnic dificita - {ard osteosintezé nu se conferé stabilitate - (aca existd si instabilitate posterioard este necesard si stabilizarea posterioara -cualy © decom npresic indirect _posterinara__cu i joard si spondil lodezi in | s§ptmani lacd decompresia e ineficienté (CT, RMN) se va practica decompresia pe cale_posterolateyala re si ess jin. Dac& se za vinstabiltatea poset se adauga“st elongata ~ Spondiladeza este obligatorie, altfet iWontajul degradeaza ntal i we Lp pdiNerow ~ clasicd, cu tije drepte ~ Au are control rotational bun > esueazd in decompresia canaluliti ~ Modificatd (cu tije curbe) este mai eficient - pentru a functiona necesita |ntegritatea ligamentului vertebral longitudinal anterior - in general se fixeazd 2-3 vertebre deasupra $i sub leziune ~ Imobilizare cu corset 3 luni - stabilizarea g ~ la 0-48h ofera reducere bund - la 2-10 zile rezultate functionale bune ~ peste 2 sdptaméani decompresia canalului e insuficienta, necesita asocierea decompresiei pe cale anterioara fa Harrington de compresi ~ Indicaté in fracturile in care coloana posterioard a se suruburi pedicular ~ extrem de eficiente in coloana lombara inferioara - fixare cu placi » - asociate cu! spondilodeza - imobilizare cu corset 3 luni sau fara imobilizare = Corkel -)ugouser ~ permite fixarea cu elongatie sau compresie - nu necesita imobilizare postoperatorie ~ risc neurologic mai mare curba lenta de invatareprezenta unui centru apical de osteogeneza la ively, odontoidei ~ persistenta cartilajului de crestere la baza odontoidei ~ prezenta de centri secundari de osteogenezd la varful proceselor transverse sau spinoase ~ prezenta unor anomalii congenitale ~ prezenta vertebrelor “tasate anterior” (de fapt anomatii de crestere) ax: ~ poate apare in infectii ORL, TBC, sifilis, poliomielita, PAR, spondilita, sindrom Down, granulom eozinofil (sindromul _ Grisel)