KANITA DAYALI TIP- Tıbbi Bilginin Niteliği / Dr.

Hakan Ertin
Dilim: Dikey Koridor III(B)
Ders: Tıp Etiği
Ders Tarihi: 04.03.2021 / 13.00-13.50
Özet Sahibi: Özge Selçuk

(Hoca genel olarak slaytta yazılı noktaları okumaktan ziyade kendisinin eklemeler yaptığı bir ders
işlemeyi tercih etti. Slaytta yazanları sınav için bildiğimizi kabul edeceğini düşündüğümden onları
da özete ekledim, ekstra slayta bakmanıza gerek yok. Kutucuk içine aldıklarım slaytta yazan
bilgiler, onun dışındakiler ise hocanın birebir söyledikleri. Hocanın ekstra vurguladıklarını kalın ve
italik yazmaya çalıştım ve yıldızladım. Herkese iyi çalışmalar J)

Tıpta iki kere iki dört eder mi? Matematik bilgisi gibi midir tıbbi bilgi? Bir formülü var mıdır?
Biyokimyada, Biyofizikte birtakım formüller de öğreniyoruz; ancak bu bilgi diğer fizik ve
kimya dalları gibi yüzde yüz sonuç veren bir formülasyon mudur? Bugünkü bilgilerimiz
dahilinde 4 rakamını tutturmak mümkün müdür yoksa hep biraz da olsa şüpheli midir?
Ø Moleküler düzeyde genetik yatkınlıkları ölçebiliriz, belki bugün ölçemediklerimizi
yarın ölçebiliyor olacağız. Ama onun dışında bizim içinde bulunduğumuz ortam da
bizleri etkiler. Örneğin yaşadığımız ortamın rutubeti, güneşli olup olmaması, hijyenik
koşullar vs de tıbbi süreçleri etkiler. Tıbbın günlük pratiğini de göz önüne alırsak,
(kalabalık poliklinik koşulları, hastalara ayrılan kısıtlı zaman, hasta anamnezlerinin çok
sıkı bir şekilde alınmaması gibi) 4 rakamına ulaşmak günümüz şartlarında pek
mümkün görünmüyor. Birtakım uzun ya zorlu ölçümlerle bilginin idealize formuna
ulaşmak teorik olarak mümkün. Ancak bugün günümüzde bazı sebeplerden detaya
inmek problem olacağı için, veya hala bilemediğimiz unsurların da varlığını göz önüne
alırsak şimdilik 2x2 tıpta 4 etmez diyoruz.
Ø Derler ki, tıbbi bilginin içinde önemli oranda yanlış bir bilgi yığını vardır hatta daha
abartılı bir söylemle, “öğretilenlerin yüzde ellisi yanlıştır”. Ancak öğretilenlerin hangi
yüzde ellisinin yanlış olduğunu henüz bilemiyoruz. Bu “tıbba güvenmeyin” demek
değildir. Kanıta dayalı tıbbın başka bir seçeneği olmadığı gibi kanıta dayalı tıp üzerinde
de bazı şüphelerimiz ve eksikleri olduğunu bilmeliyiz ve bu eksikleri ve şüpheleri
ortadan nasıl kaldırabileceğimiz hususunu bu derste düşünmeliyiz.

Kanıta dayalı tıp (KDT)

Gordon Guyott ve David Sackett’in tanımları ile hastaların bakımı hakkında karar verirken
sistematik klinik araştırmalardan elde edilen mevcut en iyi kanıtların vicdanlı, açık ve
mantıklı bir şekilde kullanılmasıdır.

Klinikte hasta bakımı sırasında hastanın şikayetleri, hastalığı ve tedavisi ile ilgili en güncel
ve en doğru klinik araştırma sonuçlarının uygulanmasıdır.

Tabi ki bireysel deneyim ve laboratuvar çalışmalarıyla elde edilen veriler ya da

gelenekselleşmiş uygulamalar gibi diğer türden faydalar da hastaların bakımında
yararlıdır, ancak bunlar genellikle KDT kategorisine dahil edilmezler.

1995’lerden sonra Guyott ve Sackett böyle bir kavram ortaya attılar.

Kanıta dayalı tıp sadece laboratuvar verileri, radyolojik tetkikler ve muayene bulgularından
ibaret değildir. Hekim tecrübesi de kanıta dayalı tıbbın unsurlarından biridir.
Bu merdiveni çıkmak gerekiyor. Bütün araştırmalar önce hayvan deneyleriyle başlar.

Tanımlayıcı (Deskriptif) çalışmalar

Klinik araştırmalarda genellikle ilk adımı oluştururlar. Tanımlayıcı araştırmaların temel

amacı söz konusu hastalığın; açık ve ölçülebilir bir tanımını yapmaktır. Bu tanım sağlık
probleminin kimlerde, nerede ve ne zaman görüldüğü bilgisini içermelidir. Böylece etken
ile hastalık arasındaki bağ ilişkisi kurulmaya çalışılır
Bu ilişki yumağının çözümlenmesinde genellikle diğer gözlemsel çalışma metotları (Vaka-
kontrol araştırmaları ve Kohort araştırmalar) kullanılır.

Vaka-Kontrol çalışmaları

İncelenen vakaya sahip gruplar ile incelenen rahatsızlığa sahip olmayan gruplar
kıyaslanarak; hastalık etkeni araştırılmaya çalışılır.

Kohort çalışmalar

Vaka-kontrol çalışmalarından farklı olarak hastalığa neden olduğu düşünülen etken takip
altına alınarak; etkenden hastalığa doğru bir yol izlenir. Basit bir örnekle aradaki farkı
ortaya koymak istersek; kanser ile sigara arasındaki ilişkiyi incelemek isteyen bir bilim
adamı eğer kanser olmuş kişiler ile sağlıklı kişileri kıyaslar ve sigara kullanımı açısından
farkı irdeler ise bu vaka-kontrol çalışması olacaktır. Sigara içenler ile içmeyenleri takip
ederek kanser ilişkisini kurmaya kalkması ise kohort çalışmalara örneklik teşkil edecektir.
 Kontrolsüz çalışmalar

Hasta olan herkese aynı tedavi verilerek ilacın ya da uygulamanın etkinliği

incelenmektedir. Aralık 2019’da Çin’de başlayıp 2020 yılında tüm Dünya’yı etkisi altına
alan Covid-19 ile mücadelede ilk dönemde herkese aynı tek bir ilacın – mesela
Hidroksiklorokin örneği- kullanılmış olması kontrolsüz çalışma örneği olarak gösterilebilir.
Covid-19’da hastaların iyileşmesini sağlayan etkenin bu ilaç mı yoksa verilen faydalı bakım
hizmetleri ve destek tedavileri mi olduğunu söylemek bu şekilde bir uygulama ile mümkün
değildir.

Kontrollü çalışmalar

İki değişkenin kıyaslandığı çalışmalardır. Buradaki iki değişkenden ilki; etkinliğini

ispatlamaya çalıştığımız uygulama iken diğer değişken ise; genellikle plasebo ya da
tedavüldeki uygulamadır. Kontrollü çalışmalarda isminden de anlaşıldığı üzere etkin
olduğunu düşündüğümüz uygulamayı esirgediğimiz bir kontrol grubu bulunmaktadır.

Randomize Kontrollü Çalışmalar (RKÇ)

Hastanın deney grubuna mı yoksa kontrol grubuna mı dahil olacağı randomizasyon ile
belirlenir. Randomizasyon, elde edilen sonuçların çarpıtılmasını önlemek için deney grubu
ve kontrol grubunun rastgele seçilmesidir. Burada randomizasyon genellikle hastalardan
saklanır ve hastalar hangi grupta olduklarını bilemezler. Eğer randomizasyon sonucunda
hangi grubun denek hangisinin kontrol grubu olduğu araştırmacı tarafından biliniyor ise -
deneklerin bilmemesini temsilen- tek kör çalışma; araştırmacı tarafından dahi bilinmiyor
ise çift kör çalışma olarak tanımlanır.

Meta-Analizler

Kanıt piramidimizin zirve noktasını oluşturmaktadır ve aynı soruya ya da soruna yanıt

arayan çoklu çalışmaların sistematik şekilde derlenmesi ile elde edilen veri analizidirler.
Farklı RKÇ’lerden elde edilen sonuçları bir araya getirerek hata payını düşürmek, örneklem
büyüklüğünü arttırmak ve farklı kültür ya da coğrafyalardan doğabilecek farklı sonuçları
çoklu popülasyonlar ile doğru şekilde değerlendirmek buradaki temel amaçtır.

Sigarayla kanser ilişkisi konusunda belki milyonlarca makale yazılmıştır. Bu milyonlarca

makalenin içerisinden bir kişi birçoğunu tarayarak bir sonuç çıkarır ve bu makalelerin
içerisinden ortak noktaları öne çıkarır. Bu kadar kişi aynı sonucu buluyorsa o zaman bu
önemli bir datadır, ittifak edilmiş bir bilgidir, bu açıdan çok önemlidir. Etik anlamda da en az
problemin olduğu çalışma meta analizlerdir.

Gözlemsel çalışmalarda yanıltıcı sonuçlara da ulaşabiliriz. Örneğin, bir dönem kahveyle

mesane kanseri arasında bir ilişkiden bahsedildi, bu yayınlandı. Kahve içenlerde mesane
kanserinin daha sık görüldüğü gözlendi. Ancak burada yanıltıcı bir nokta vardı. Sonradan
kahve içenlerin sıklıkla kahveyle beraber sigara içtiği fark edildi. Burada suçlu kahve mi sigara
mı? Daha sonradan yapılan çalışmalarda burada kansere yol açan ana faktörün sigara olduğu
açığa çıktı, kahve aklandı. Gözlemsel çalışmalar her zaman bir hata payı içerir, bizi yanlışa
götürme ihtimali vardır ama yine de değerlidir. Kanıt piramidinde daha aşağıda yer alır.

Düzey Kanıt Tipi

I Sonuçları net, geniş popülasyonlu RKÇ’ler
II Küçük popülasyonlu RKÇ’ler
III Kohort ve vaka-kontrol çalışmaları
IV Eski kohort veya vaka-kontrol çalışmaları
V Vaka serileri, kontrolsüz çalışmalar

KANITA DAYALI TIP VE ETİK SORUNLAR

Ø KDT, Sonuçsalcı felsefenin pratik bir örneğini temsil eder. Sonuçsalcılık

ise, bir eylemin değerinin, söz konusu davranışın sonuçları ile ölçülebileceğini
savunan bir normatif etik teoridir. Sonuçsalcı etik teorinin klasik eleştirilen tarafı
ise bazı sonuçların diğer etik prensipler ve değerler açısından kabul edilemeyen ya
da ortak ahlakla çelişen durumları doğru kabul edebilmesinden
kaynaklanmaktadır. KDT’nin ortak ahlakla çelişen faaliyetlere yol açabileceği
şeklindeki eleştiri ise; KDT’nin, müdahaleleri yalnızca kanıt açısından
değerlendirmesinden kaynaklanmaktadır

Nazi Almanyası deneyleri vs

Ø KDT sadece deneyler ve araştırmalar ile doğruluğu kanıtlanmış bilgi yığını değildir.
KDT hastanın sağlığı ile ilgili verilen bir karardır. Kanıtlanmış veriler ise tek başına
bu kararı verme yetisinde değildir. KDT; doğruluğu kanıtlanmış veriler, hastanın
beklentileri ve hekimin klinik tecrübesinin bir sentezidir. Kanıtlar ise burada,
hastanın beklentisi ile hekimin meslek icrası sırasında sürece katkıda bulunurlar.

Sonuçlarına bakarak bir eylemin ahlaki olup olmadığını tespit etmek kolay değildir. Sonuçlar
birtakım değerli bilgiler verir ancak elde ediliş yolunun ahlaki olmayışı da bir başka
problemdir. Bununla ilgili 2 örnek verebiliriz:
1. Nazi Almanyası deneyleri: Toplama kamplarındaki deneyler tıp literatürüne çok
değerli bilgiler kazandırmıştır. Değeri bilginin niteliği bakımındandır. Elde edilişi
bakımından son derece değersizdir, hatta aşağılık bir yöntemle elde edilmiştir.
2. Tuskegee çalışması: Bir grup frengi (sfiliz) hastası zenci üzerinde bir gözlemsel süreç
takip edilmiştir ve bu gözlemsel süreç de 1900lü yılların başlarından başlayıp 1970lere
kadar sürmüştür. Sfilizin nasıl ilerlediği, hastalık evrelerinin neler olduğu
gözlemlenmiştir. Fakat 1940larda antibiyotikler ortaya çıktığı halde antibiyotik
kullanarak tedavi etmemişlerdir.

Sadece deneyler değil, kanıta dayalı tıp bilgisinin oluşmasındaki unsurlar arasında hastanın
beklentileri, hekimin klinik tecrübesi, elde edilmiş deneysel araştırmalar, laboratuvar
bulguları vardır.
 Yapısal Sorunlar

KDT ile ilgili yapısal sorunları; yukarıda bahsettiğimiz araştırmacıya bağlı kasıtlı ya da
taksirli kusurlar ile plasebo, biyomedikal yaklaşımlar ve ölçülemez unsurlar
oluşturmaktadır. Araştırmacıya bağlı yapısal sorunlar özünde çalışmayı tasarlayanın
ahlaken kabul edilemez tutumu ya da özensizlik ve bilgisizlik gibi taksirli hatalarından
kaynaklanmaktadır.

Plasebo kontrollü çalışmalar

Plasebo, farmakolojik olarak bir etkinliği olmayan -amiyane tabirle içi boş- fakat etkin
tedaviye fiziksel olarak benzer ilaç ya da uygulamadır. Nadiren psikosomatik
rahatsızlıklarda da kullanılmakla birlikte plasebonun ana kullanım alanı kontrollü
çalışmalardır. Plasebo ile amaç uygulanan tedavinin telkine dayalı etkisini ortaya
çıkarmaktır. Bu etki plasebo etkisi olarak tanımlanır. Yeni bir tedavi metodunun plasebo
etkisinin ön görülemezliği bilimsel araştırmalarda plasebo kontrollü tasarımları gerektirir
Plasebonun diğer bir tartışma başlığını ise aydınlatılmış onam oluşturmaktadır. Çalışmanın
kontrol grubu tarafından kör olmasının temel mantığı plasebo etkisinin plasebo grubu
üzerindeki telkine dayalı gücünü saptamak olup; deneklerin kendilerine sunulan tedavinin
içi boş bir uygulamadan öte olmadığını bilmeleri plasebonun telkine dayalı gücünün
ölçülmesini imkânsız kılacaktır. Haliyle burada aydınlatma yükümlülüğü her zaman eksik
bir parça olacaktır.

Etik anlamda en büyük problem plasebo kontrollü çalışmalardır. Plasebo kontrollü

çalışmalar, meta-analizlerden sonraki en değerli çalışmalardır. Zaten meta-analizler de
plasebo kontrollü çalışmalar bütününün taramasıyla oluşur. Aslında meta-analiz bir üst
araştırmadır, araştırmaların son basamağı aslında plasebo kontrollü çalışmalardır.

Plasebo kontrolü yaparken biz hastalara acaba bu araştırmada plasebo kullanılıp

kullanılmadığını her zaman izah ediyor muyuz? Ya da hastalar bunu anlayabiliyor mu? Ya da
böyle dersek çalışmanın içine dahil olurlar mı? Eğer hastaya plasebo bilgisi vermeden
çalışma yürütülürse burada en önemli etik ilkelerden birisi olan ONAM VERME konusu
zedelenir. Demek ki plasebo, aydınlatılmış onam konusunda problem olabilir.

Plasebo kontrollü çalışmalar, etiğin ilkelerinden biri olan ÖZERKLİK ilkesini zedeleme
potansiyelindedir.

Etiğin 4 ilkesi:
Ø Yararlı olma
Ø Zarar vermeme
Ø Adil olma
Ø Karara saygı / Özerklik / Otonomi
 Biyomedikal yaklaşımlar ve ölçülemeyen unsurlar

Ekseriyetle bilimsel araştırmalarda hastalıklar sadece biyomedikal yönleri ile ele

alınmaktadır. Burada psikolojik ve çevresel etkenler göz ardı edilmektedir. Dahası hastalar
çoğu zaman araştırılan hastalık harici bakir gruplardan seçilmektedir. Alkolik, uyuşturucu
bağımlısı ya da sürekli ilaç kullanımı olan kronik hastalığı mevcut kişiler bu çalışmalarda
çoğu zaman tercih edilmemektedir. Bu nedenle etkinliği kanıtlanan bir tedavinin etki
göstermesi beklenen toplum ile çalışma sırasındaki örneklem grubu genellikle
eşleşmemektedir. Toplumun ek kronik hastalıkları, psikolojik ve çevresel etkenleri bu
çalışmalarda göz ardı edilmektedir. Özünde "kanıt" olarak elde edilen veriler, belirli
koşullar altında yalnızca belirli bir grup için kanıt olmaktadır ve bu kanıtlar bir başkası için
uyarlanamaz olabilmektedir
Yaşam kalitesi ve adalet ölçülemeyen parametrelerdir.

Gri literatür nedir?

Birtakım çalışmalar yapılır fakat bunların yayınlanması uygun bulunmayabilir ve kenara atılır.
Gri kelimesi onun için tercih edilmiştir. Siyah: çöpe atılmış, hiç ulaşamadığımız, beyaz: bizim
gördüklerimiz, önümüze düşenler. Gri ise yapılmış, çalışılmış fakat bunlar yayınlanmamış
demektir. Mesela örnek verirsek, bir ilaç firması kendi çalıştığı bir molekülle ilgili bir
araştırma yaptırdı diyelim ve istediği sonuçlar ortaya çıkmadı. İlaç firması istediği sonuçları
elde edemeyince, ilaç da ticari bir müessese olduğundan, kendi aleyhine kullanılabilir
endişesiyle ulaştığı bu datayı saklar. Bu saklanmış literatür, zannettiğimizden çok daha
fazladır. Onun dışında örneğin konferanslarda konuşmalar yapılır, alanında değerli kişiler
konuşur fakat basılmayabilir. Bu da bir gri literatür örneğidir. Bilginin ulaşılabilir olamadığı
durumlardan bahsediyoruz.
 Normal değerler

KDT’nin “normal” kavramı felsefi bir sorundur. KDT için “normal”, belli bir popülasyonun
değerlerinin ortalaması anlamına gelmektedir. Bir laboratuvar değeri çerçevesinde konu
ele alınırsa toplumdaki sağlıklı kişilerin değerleri en yüksekten en alçağa sıralanarak bir
çan eğrisi oluşturulacaktır. Yine bu değerlere göre sapma payı hesaplanacak ve çan eğrisi
değer ile sapma payının sınırları normal olarak kabul edilecektir.

Hoca burada şöyle bir örnek verdi: Kendi öğrenciliğinde 160’a kadar normal kabul edilen
total kolesterol değeri, günümüzde daha aşağı çekilmiştir. “Total kolesterol değerleri 160 ve
üzeri olan hastalarda ilaca başlamak gerekiyor” derken hitap ettiğimiz hasta sayısıyla “120 ve
üzeri yüksektir” dediğimiz zamanki ilaç yazacağımız hasta kitlesi arasında muazzam bir fark
vardır. Bir anda önümüze ilaç kullanan dehşet büyüklükte bir kitle çıkıyor. İlaç sektörü bunu
ister mi? Tabiki ister. Ticaret, ilaç sektöründe ve sağlıkta önemli bir yere sahiptir.

GERİ ÇEKİLEN MAKALELER vs KANITA DAYALI TIP

1988’de Lancet’te yayınlanan çalışma oluşturmaktadır. İngiliz Dr. Andrew Wakefield ve bir
grup araştırmacı toplam on iki çocuk ile yürüttükleri çalışma sonrası kabakulak, kızamık,
kızamıkçık aşısı ile otizm arasında ilişki olduğunu iddia etmişlerdir. Ve bu çalışmayı tıp
alanının en bilinen ve muteber dergilerinden biri olan Lancet, 1988 yılında yayınlamıştır
(Wakefield et al., 1988). Ardından büyük hasta grupları ile yapılan çalışmalar bu iddianın
geçerliliğini çürütmüştür. Örneğin Danimarka’da 337 bin çocukla yapılan bir çalışma böyle
bir ilişkinin olmadığını bizlere göstermiştir

ÇIKMIŞ SORULAR
Dini inancı gereği kan almayı reddeden bir kadın, sectio (sezaryen) ile 4. Çocuğunu dünyaya
getirmektedir. Tıbbi müdahale öncesinde bilinci yerinde iken, inanışı gereği hayati tehlike
içine girse de kendisine kan nakledilmeyeceğini, buna izin vermediğini doktorlara açıkça
belirtmiştir. Ancak doğum sonrası kanama durmaz ve histerektomi (uterusun bütünüyle
çıkarılması) endikasyonu konur. Hemoglobini çok düşmüş, fakat bilinci henüz açık olan kadın,
kan verilmesini hala ısrarla reddetmektedir.
Bu olguda hekimin ve kanamalı kadının tutumu tıp etiğinin hangi ilkelerinin çatışmasını temsil
etmektedir?
C) Hekim: Yarar Sağlama -><- Hasta: Özerklik

Tıp alanında, ülke yönetiminden hastane hekimine uzanan yetkililer zincirindeki kişiler,
“allokation" olarak adlandırılan kaynak ayırma(tahsisat) konusunda sık sık ikilemler yaşarlar.
Örneğin, parasal kaynakları yönlendirme yetkisini elinde bulunduranlar, ellerindeki önemli
kaynağı hastanelerdeki yoğun bakım yataklarının sayısının artırılmasına ya da yoğun bakım
ünitesi bulunmayan hastanelere bu ünitelerin açılmasına mı, yoksa kanserde erken tanı
programlarına mı yönlendirmeleri konusunda ikileme düşebilirler. Böyle bir tartışma
sonucunda etik açıdan savunulabilen bir kararın verilmesi, tıp etiğinin.......................ilkesini
gözetmekle mümkün olacaktır.
Boşlukta hangi sözcük yer almalıdır?
C) Adalet
Advance Directives ve Lİwings Will olarak da adlandırılan, hastanın tıptan yararlanmada
kendisine çizdiği sınırlan ifade eden Hasta Vasiyetleri, tıp etiğinin temel ilkelerinden öncelikle
hangisinin hayata geçirilmesine aracılık eder?
C)- Özerklik İlkesi

Aşağıdaki ifadelerdin hangisi/hangileri doğrudur?

(I) 1932-72 yılları arasında Amerika Birleşik Devletlerinde Tuskegee kentinde yaşayan
400'den fazla Zenci üzerinde frengi araştırmaları yapan doktorlar, hastalığın doğal seyrini
kavramak gerekçesiyle tedavi etmedikleri hastaları ölüme terk ettiler.
(II) Amerika Birleşik Devletleri tarafından Guatemala'da 1940'lı yıllarda 1500 kadar kadın,
erkek ve çocuğa bilerek mikrop bulaştırılarak antibiyotik denemeleri yapılmış ve durum
ortaya çıkınca Başkan Barack Obama özür dilemiştir.
(III) İlaç araştırmalarında birinci faz incelemeleri genellikle sağlam deneklerle ve 10-
15 kişi gibi az sayıda kişi ile yapılır ve etik tartışmaların en fazla olduğu aşamadır.
C) I,II,III

Ölüme sürükleyen bir hastalığı çekmekte olanlarda boşuna tedavilerin devreden çıkarılması
argümanlardan biri şöyledir: Ölmek zorunda olmayı acı bir kader kabul edenler ve onu
olabildiğince ertelemek isteyenler (ki çoğu insan böyle düşünür), ……………………….açısından
neyi/neleri esas aldıklarını açıklayarak, yaşamda kalmanın neden daha iyi bir kader olduğunu
söyleyebilmelidirler.
Yukarıdaki tümcede boşluğa aşağıdaki sözcük/sözcüklerden öncelikle hangisi gelmelidir?
C)-Yaşam Kalitesi

Hastanın bir tedavi için verdiği rızanın etik açıdan geçerli olması için aşağıdaki şartlardan
hangileri gereklidir?
1- Hasta hekimin verdiği bilgileri anlayabilmeli
2- Hekim yapacağı tedaviyi bilimsel kavramlarla açıklamalı
3- Jinokolojik hastalara bilgi hemşirenin yanında verilmeli
4- Hasta verdiği kararın kendisi için ne anlama geldiğini kavrayabilmeli
5-Hasta kendi değerleri açısından mantıklı bir tercihde bulunmalıdır
C)-1,4,5