SECIL OMER Ghid de manevre practice in Semiologia Medicala G EDITURA UNIVERSITARA Bucuresti, 2014‘Colectia MEDICINA Redasor: Gein lovan Tehnoredieor Anche Vi Cope: Mani Blan iar recnoncat de Cons Naot CnestiSiniin(CNCS) neh Casi Nona de tse», Diploma y Crier Unvesiae (CNATDCLU tn exeporin ede e posi ecsmncat Deserierea CUP a Bibtct Nationale» Romie one Seen, (Gh de mance practice i sella medial / Sei Ome - Bue Eton Univaratar 208 ‘blog. ISHN S78-50628-0135 ‘OI: igi Objet denen: 1868297 8042801335 Rat tle we ae! rs int eis cura Universi Editor Vase Misa 2a Bae 373, Sea | Baas ‘rn relaciaedirsniesa.o Dioceses 02t-315.3247 8196127 fonecaiedarun es OF 15.0035 Bocwes wore edtumaaiveniarre 744 EDITOR /07217 CARTE ‘CUPRINS, INTRODUCERE. 1, CONSULTATIA $I ANAMNEZA. 4.1, Consulagia 1.2 Anamneza 2. EXAMENUL FIZIC., 21. lnspectia 2.2. Palparea 23. Percusia 24, Ausculaia 3, EXAMENUL GENERAL 3.1, Atitudinea pacientului 3.2, Tipal constitajional — 33. Aprecerea stiri de nutijie - indenul de mas corporal 3.4, Examenul mersului ns 3.5. Aprecierea tonusului muscular 4, EXAMEN TEGUMENTE, FANERE, MUCOASE, 4.1. Examenul tegumentelor - 42, Cireulata colateral n n B a 2 2 2B 4 25 25 26 28 30 31 32 32 343. EXAMENUL CAPULUIT 5.1. Faciesul.. 5.2. Examenal ochilor 53, Palpatea punctelorsimusale 6. EXAMENUL SISTEMULUI NERVOS. 6.1. Punctele Valleix pe traiectul seiaticuli, intercostalior si frenicului 6.2. Manevrele de elongatic sciatica 6.3. Manevra Romberg 64. Reflexcle osteotendincase 6.5. Semnul Babinski 6.6. Forfa museulara 7. EXAMENUL GANGLIONILOR 8. EXAMENUL ARTICULATILOR ., 8.1, Examenul articulaiilor 8.2. Manevra Schober 9. APARATUL RESPIRATOR 9.1. Examenul aparatul respicator 9.1.1. Inspectia 9.1.2. Palparea 9.1.3. Pereutia toraciea 9.1.4. Auscultaia pulmonara 9.2. Tipuri de torace 10. APARATUL CARDIOVASCULAR 10.1. Examenul eordualu... 10.1.1 Inspectia 10.1.2. Palparea cordulai 6 37 7 39 2 a a 45 a7 48 49 50 7m or 7 7 10.1.3, Percutia cordului sau decelarea mati cardiace 10.1.4, Auscultaia cordulut 10.2. Palsat : - 10.3, Masurarea tensiuni arterial 10.4. Palparea artcrelorperiferice 10.5, Auscultafiaarterelor periferice 10.6, Manevea Homans 1, APARATUL DIGESTIV 11.1, Palparea featului 11.2. Examemul splinei 11.3. Examenul abdomenului 11.3.1 Inspectia abdomenulti 11.32. Palparea abdomenului 11,33. Percutia nbdomenului 11.4, Punctele abdominal. ILS. Manevra Blumberg 11.6. Manevra Murphy 12, APARATUL RENOURINAR. 12.1. Palpatea rinichilor... 122. Punetele ureterale 13. MANEVRE DIAGNOSTICE §1 TERAPEUTICE 13.1, Paracenteza 132, Tuseul rectal 134 Blectrocardiograma. 135. Injectile = 13.5.1. Injectia intravenoasi necesita: 13.53. Injetia intramuscular BIBLIOGRAFIE 97 7 WoL 106 107 108 no nzINTRODUCERE Acestghid de examen clini s-aniscut din neesitateaoferirit ‘unui suport didactic pentru efectuarea manevrelor practice de examen clinic, aanamneze si aumorminime manevre érapeutice. ‘Trecerea la invayiméntul clinic presupume acumwlares unor ‘cunostinfe in prin nd asimilarea unor deprinder practice care solicita din toate punctele de vedere (taental, emotional si fizic) studentul. Rostul informatiilor nu este de a repela ceea ce se prezinta la cursul teoretic de semiologie ci de a fi un ajutor la patul bolnavulut, a studentulu proaspét patruns in clinica. ‘Medicina modem presupune pe langa asimilarea wnvi mod de gindire sau a unei judecat clinice si efectuarea unor tehnici diagnostice sau terapeutice. S-a trecut de la medicina yeu stetoscopul” la medicina in care fiecare medic gti si efectucze sutiple manevre moderne de diagnostic sau de terapie (coos endoscopie, angiografe, etc.) Pentru a se ajunge acolo trebuie ‘nsiasimilate notunile de baz, care neinvajtelatinp vor imine cca niste golur ce vor fragiliza gi vor limita mai tire sctvitatea ‘unui bun profesionist Asimilazea noiunilor de examen cline si deprinderes unui mod de gindire medicala presupune in primul rind implicare din partea studentului sau a tindrului medic. Treptele in pedagogie sunt ~ spune-mi si voi uita> explici-ni si voi ingelege «= impliea-ma si voi face - Prima treapt este reprezentatd de paticiparea la cursuri sau J seminari in care se audiazA informatii medical. A-dowa reap estereprezentati de seminari sau cursri unde ¢cxistd un grad de imteractivitatein care cel care expune, transmite informaiile cx explicarea mecanismelor prin care apar diverscle ‘ulburiri i modificiri patologice A tecia treapti, care presupune si cel mai mare grad de ficient, se refer la implicarea direct a studentilor in procesul «de urmarire $i ingrjie a pacientlor. 10 1. consunraqia $1 ANAMNEZA 1.1, Consuttatia Conultajia se destisoari, ideal, int-un mediu linistt, Este de recomandat su fie intreruperi in timpul consultatit(vorbitul la telefonul mobil, efectuarea altor sarciai, diseutii cu alte persoane, iesirea gi intrarea altor persoane in incipere, ete) Este bine ca examinatorul sa fie In fafa pacientul find {nterpunerea vreunui obiect (scaun, masa, birou). Lumina de examinare este bine si fe natural (umina de neon de exemplui poste deforma cularile). Se poate folosi si luminarea tangentald pentru evidenfierea unor elemente cum ar fi glanda troida sau pulsul jugular ‘Echipamentul necesar pentru examenul clini include: Stetoscop ‘Tensiometru Ciocan de reflexe Termometru ‘Coas cu secundar ‘Manusi pentru examen! leziunilor eutanate si tugew rectal, respectiv vaginal © fantema pentru reflexul fotomotor Diapazon pentru sensibilitates vibratorie uEste uti de ftostun eit denote sa un suport electronic de sri de flout achige sau devene care ad permita 0 bund Viaualzae amodifictrilorptoogice. De rjinut arf ed secre corporae su patologice pot ft infejioas i ca mare, se folosere miinuy de proteetie penne explrars direct a mucoaseor a tegunentlor cu leztun aus seereilor patologice Saudentul trebuie s8 comunice medicilr din echipa de ‘nga pacientl dal obginte de serene comune cu asistentleimplicte in inrijrea paciennlui De ssemenca, ttebuie si cunossel modificaile survenit in staca paiantuul epercadantemii, modiciril analizelorefectuate fotodte ‘emukatele investigator efectuate “Toy stadeni sunt incurajat si piseassl conentunile ttre ‘moditictrile patlogice al pacientul, imu analizlon, be baza cunosinsor de fologie, mirobiologie,viruolone !natonie,bochimie,fzopsologehistlogi din sal poche Deexemplusteljele vascular apr lai bon cuafecare Aepatcd penta ci ficatlbolnav numal poate excreta hornets rooublrinre cart exrogenul evant arteriolar consecutiv. lnvat ate, semiologia ave sen, loicd ¢ po bevel frm gin cee Ne = BC Pane Jneracaeultoncior se ot flo informatie pe internet Pelingdscuacupactotslsceccua mach cen ta feeare aparat. Efeetuatea manevrelor la flecare ont de Semiologiepemite ea dupa un numit numa de epetif sp o sins tei. Fi diilnt ln ten mu otf asiilatedect prin efecuare si nuprin rms clesig smi acadrli didactic. anes Est bine de stat dela nceput ci na se floss ta salon n fa pacienjilorexclamasi gen va, ,aoleu”, mama, au”, legate 4 anumite modified patologice care pot avea un efet purrs R asupra psihicului pacientului examinat. De asemenea, expresiile facile care s exprime dezgustl, mila, aversiunea tebuie evitate, ‘Totodata, se evitd exprimarea directa a diagnosticelor grave sau jenante gen cancer, metastaz, sifilis, sida, alegandu-se ceufemisme (neoplazie, determinari socundare, lues, infect ou virusul imunodeticienjei umane, et.) De preferat ar fica studental SH intrebe medicul curant daca pgate comunica pacientulut diagnostice sau informafii din foaia de observatie, Comunicarea {ntempestivi a unui diagnostic grav firko pregitire a pacientului poate declanga drame nedorite Atitudinea examinatorulul trebue si fie binevoitoare, usor empaticd si de Incurajare a comunicéri, Atitudinea corporal trebuie de asemenca si favorizeze comunicarea, Seeviti pozitile “Inchise, gen brafe gi picioare incrucigate, sau trunchiul intors i alti drecfic, se priveste pacientul intermitent in ochi pentru a transmite interes gi inctedere. Este util ea intre pacient gi ‘exatninator si nu existe obiecteinterpuse, gen mas, birou, seaune sau altceva, tot pentru favorizarea une bune comunicari Tinuta examinatorulu est bine si fie decent Eiri stridenfe, cexcentricitafi (gen pantaloni scurti la birbagi sau piercieng-us, coafuri exagerate). Rostul unui demers terapeutic este pan la luna injelegerea gi alinarea suferngei unui pacient $i nu etaarea tunor finute sau obiecte vestimentare eare ar putea transmite inconstiento lipsi de serozitate sau de decengi, Este necesar ase ppurta un halat sau bluza de spital peste finuta personal, Codul de Imbriciminte trebuie si proiecteze o imagine profesional 12.Anamneza Anamneza presupune discutia eu pacientul Btapele anarmneze' includ: 1) Discufia cu pacientul pentru culegerea de informatii medicale; 1Bbb) Traducerea limbajului pacientuluifotr-un limbaj medical; ©) Sioucturarea informatilor in semne, simplome; 4) Gruparea gemnelor si simptomelor in sindroames ©) Emiterea unui diagnostic de etapa, £ Realizarea unui diagnostic diferensial eu emiteres unos seenari posibile de boli sau sindroame, 4) Discusa cu pacientul se face pe baza unorreguliorientative dar destul de logice in ordinea desféguriii discus, ‘Buapele dscuiei sunt Prezentarea studentului si cererea de a discuta cu Pactentul legat de boala acestuia + Obtinerea informasiilor generale legate de numele acientului, virsta, locul de provenienfa (atenfie sunt zone ‘geografice cu patologit specifice - vezi nefropatia baleanicd tn >azinul Duna. * Hdentficarea motivelor cate aw adus pe pacient la spital (aici se mentioneazi motivele medicale), * Gruparea a 3-4 motive medicale (sub forma de semane §1 simptome) care au necesitat venirea la spital - '* Consimuirea apoi a isioricului bolt. Pornindu-se de la ‘motivele interari, se construieste un tablou al episodului de boat actual cu detalierea simptomelor gia seranelor actuale urmat poi 4e integrarea episodului actual in tabloul unei eventuale boli cronice peste care a survenit episodul actual. Se mentioneazt evolusia bolii cronice cu intemati anterioare, decompensiri ‘aterioare,tratamente. Se mai pot descrie in istorie si alte boli cronice de care suferi paciental * Descrierea storicului familial cu mengionarea bolilor (de regulii cronice) ale rudelor de gradul L * Deserierea itoricului boilor pacientulu fica a se omite intervenyllechirurgicale, ‘+ Mentionarea istoriculutfiiologie al pacientilor de sex ‘eminin (nasteri, avorturi, menarha, menopau2), ‘ Descrierea mediulu in care trieste pacientu, Aici se a in vedere atat zona geografica din care provine pacientul eat ‘cll familial (eventuale tensiuni, conflcte, momente dificile - gen divorturi, somaj, boli ale membrilor familie), profesional (eventuale frustrii, conflicte, noxe, poluansi, pulberi, eforturi flzice exagerat de mari sau program de lucru dezordonat), obieiuri alimentare, consum de alcool cu mentionarea cantitii de alcool pur pe zi consumat, fumat, cafea, droguri (se deseriu tipul de ‘drog folost si inceredile de renuntare); se descrie de asemenea somnol pacientului,starea psihici siemotionala. —~ ' Semenfioneazi in final medicamentelepe eare le consumi pacientul Dialogul purat cu pacientul ar trebui i urmezeciteva regu Daca pentru un examinator experimentat sunt suficiente intrebari repetate la inceput este util si se foloseased intebiri asa zis de deschidere (de ex. Cum e cu durerea sau cn foames sau cu scaunul?), Adied nu se pun intrebiri care includ réspunsul. De asemenea, se eviti cel pun initia, intrebirile la care se rispunde prin da sau nu. Exceptie fac cazurile cu pacienti care au 0 comunicare foarte dificil (sechelari vascular sau cu tulburiri de ‘constien{). Acestetntrebiri pot fi utile cénd vrem si clarified © informatie menfionati de pacient (de ex. daci un pacient ‘mengioneazi o agravare dup came de pore puter intreba dact dupa grisimi fo general sau numai dup carea mentionata), {ntrebirile se pot pune cu scopul de a menfine paciental pe firal discufie’ medicale (muse intd in ,telenovela” pacientului adicd acd se abate mult de la mentionatea unor informati cu relevant medicalé) prin includerea in intrebare a unui aspect medical pe care il urmarim gen Ce spuneati despre durerea ca o gheati din ispiepe.De ssemenca, nrebar intligent ps poate incu Saeuiepomatropt deen Cepuchstm puntaneee ve care leaf menionat ma devreme’), Astle raat Pact edo pare eres ost pot robles pe de nce gen de informat ne inert din rela a Uneo exe bine as Hse pecenli ceva moments de en pnt clare propil gindrg au se poe i sdavalng care -lzoetch pe pase st den mpese de Presptere (ei ritmul activi din sital e-a emul incongient cite oseurare a disatie, O dieu simp, patel ee scope msn de ajunge et me apron 3 ixgnostic (an medi niet poate sci mal mule de Jia in diagnostic print samme be cond etd investi nedietonate i exstowe) dar ge stb « reli de neredere cy pk ear se yefloce print exter comple Ast compl pote litera, scram vot rivet ee a pote vealicatea unr tatanonteneceare dar cu pooniae Teae adverse. Ere “ Penta inert e ptf isn simple de ctr, xm arf anand sigur sue gon th) sa dat aprobator ain ap. Dessemshen se poate folon fepeaes Inova lima evant sau expres (desi ca o surge) Pe lingl act tenet simple de Tair spate fooe claitearea. Ade, opet acetate et Si spun eu 6 anumis expres sau avin. nelege pn ‘cane multe a pin erga”). byTraduucerea timiajului pacientului in limbaj medical se face pe baza insur termenilor de specialitate. Pentru aceasta sunt utile dicfionarele medicale daca nivelul cunostinjelor 16 examinatorului nu permite ined folosirea unui limbaj bazat pe expresii medicale care si permiti prezentarea cazului suecint §1 lar, cu 0 relevant ct mai mare din punct de vedere medical. De ex. $e foloseste ,litiaz8” si mu ,piatr la riniebi” sau durere epigastricd gi nu ,durere la stomac” sau diaree gi mu .probleme ceustomacul” sau ,pntecarta. ©) Siructurarea informatiilor medicale tn semne g simptome cu modalitii Odati obfinute informariile medicale se grupeazd in serane cu descrirea lor complet. Astfel se descr localizares, momenta aparigiei si disparitiei (adic& asocierea cu anumii factori sau -evenimente),iradierea in eazul durerilor gi alte modality De exemplu, la febri se descrie momentul aparitci,orarul, supraclaviculari (dreneaza limfa din abdomen cei stingi - semn Virchow’s, 0 portiune a toracelui, sini) - se caut regiunea supraclavicular stings respecti dreapt tot prin raare {i planul tegumentuh «= axilari (anterior dreneaza lima din peretele anterior toraci, sin; psterioi-perete posterior toracic, membra superior, ‘medial silaterali)-se palpeaz in ce patru pereti a une piramide maginare reprezentate de ax cu grup ganglionar denunit dupa peretele pe care este situat gi apoise cautagrupul apeal in virful anil 55~ supraepuronteen: (areneaza dermatomerele C1 §i C8) se caut in sanjl bicipital intem deasupre epicondilului medial = deltoidopectorali (intre pectoralul mare si mugebiul deltoid, inferior de claviculs) = inghinali (dreneazi lima din membeu inferior omoniza, regiune pelvin’, organe genitale) - se palpeaza inferior de ligamentalinghinal tn trigonul Scarpa, ~ popliteal (membru inferior) - in regiunea popliteal prin flectarea genunchiului si palpare cu doud miini sau o man’ pe faa posterionr, Modificarea cea mai freevents este eresterea in volum _ganglionilor (peste 2 em) care se mumeste adenopatie. Adeno- patile pot fi loeaizate san generalizate, 56 Alte modificari sunt: = de culoare a tegumentului (rogeata sau hiperemie) sau de alta naturd(Fistulizarea eu retractie cicatricealé - scrofulodermie in adenopatii TBC). = durerea in adenopati inflamatorii sau in ingesta de alcoot «in boala Hodgkin (numai 5% din cazuri); durerea lipseste in _adenopatii TBC, luetice sau tumorale, ~ mobiitate- ganglionii tumorali sunt aderenji de planurile profunde gi superficial. = consistenta - adenopatiile neoplazice (epitelioame gi carcinoame) sunt dure lemnoase, cele din leucemii si limfoame sunt ferme; ganglion supuraji sunt fluctuenti = numarul ganglionilor afectai -cu ct mai mulfi gangtioni sunt afectati cu att probabilitatea unci patologitveritabile este = evolutivitate - adenopatile care regreseazii spontan sunt ‘mult mai pujin grave (de reguls inflamatori) deci acelea care cresc in dimensiuni, numa sau se mut gi fn alte loca 38. EXAMENUL ARTICULATILOR 8.1, Examenul articutafillor Articulaiile se examineazi de asemenea de sus in jos cu ‘menfionarea modificaritor de ia suprafafs (adicd de la tegument) citre profunzime, Se examineaz3 mai inti miscSrile active rugind ‘pacientul si execute migcirile fiziologice ale aticulaic respective ‘eu toate gradele de libertate, urmirindu-se mobilitatea articular si prezenfa sau nu a duresi. Ulterior se examinesz migcarile pasive adied exccutnte de examinator. O mini se tine pe suprafaja de extensie articulark gi cu cealaltd se efectueaza migedrile fiziologice ale articulatiei respective. Mina de pe suprafata articulara deceleaza prezenfa eventual a unor crepitagii Ia mobilizarea articulari care se numese cracmente articulare. Atentie ; A nu se inerucise mainile examinatoruli, Pozitia este in fala pacientului gi de partea articulay examinate.. Se examinea2l astfel: 1. Articulazia atlantooceipitala - 0 mak pe zona cervical si cealalti mobilizeaz3 extremitatea ceflic3. 2. Se examineaza apoi articulafia umdrului, cotului, maint, degetelor, soldulus, genunchiulti, gleznei si labei piciorslui 38 ‘Laumaravem toate gradele de libertateefeetuindu-se flee, extensie si rotate La coate avem de efectuat migcirile de flexie, extensie, pronafie si supinatie, Laarticulaia radiocarpiani avem de asemenea toate gradele de libertete ca sila cele metacarpofalangiene spre deosebire de articulayile interfalangiene unde se executé doar flexie si extensie,La sold se verificd de asemenea toate gradele de libertate {ati de genunehi unde avem doar flexi si exteasie. La genunchi se face numai flexie si extensie. Tot aici se cefectueazl socul rotulian sau semnul clapei de pian. Se tin Gegetcle | 513 in fundurile de sac articular si se apasl cu ambele indexuri pe rotuld. Dac aceasta in urma apisirii, coboar gi apoi revine la pozitia initialé inseamnd ci este lichid in cavitatea articular 6De asemenea Ia glezni sunt toate gradele de libertate. Pentru examinarea articulaiilor sacroiliace se apasi pe spinele itiace anterosuperioare succesiv, Dacd apare dere fn articulatile respective ne putem gini lao sacroileité (de regul’, {in debutul unei spondiliteankilopoietice) Limitares mobilititii unei articulati se numeste redoare articular iar timitarea datorité durerii ae numeste impotent finctionala. 8.2. Manevra Schiber Scopul manevrei este evidentierea mobilitijii coloanei Tombare. Aceastiimanevri se realizeazi prin poztionarea pacientulut {in fafa examinatoruhui. Se traseazi o linie orizontalé ce uneste spinele iliace posterosuperioare, La intersectia cu coloana se plaseazao riglicu lungimea de 10 em citre extremitatea cefalics Se marcheazi punctul de I capitul ceflic al riglei. Tindnd rigla ‘nemigeat in punctul de intersectie al nil bierete eu coloana, se ‘oagi pacientul si se aplece progresiv in faji eu genunchii iti » Se marcheazai noul punt din capitul cefalic al righ in aceast poritie (flectatt), Se misoara apo distanta dintre punctele marcate in poritie normala si flectatd a coloane’. Aceasta este Sn mos normal cel pufin 5 cm la persoancle cu mobilitate normali gi seade sub 4 om in afectiuni eu prinderea coloanei lombare (in primul rand spondilita ankilopoietica). 69. APARATUL RESPIRATOR 9.1, Examenul aparatulai respirator Exaiminarea aperatului respirator cuprinde tof timpii ‘cxamenului obiestiv adit inspeoie, palpare, perce, auseulaie. 9.1.1. Inspectia cuprinde observarea tuturor modificrilor toracelui legate de formi dar si modificgri tegumentare (de ex, teleangiectazi la bazcle hemitoracelui sunt asociste cu emfizem pulmonar). Se mai unnireste tipul de respiratie (tracal inferior ‘av superior, abdominal), simetria migcirilor toracelui gi foarte ‘important peezents sau nu a irajului intercostal (retractei pailor ‘moi in inspi). Tot la inspectie se percep eventuale zgomote respiratoii (wheezing, ronhusuri, corn), 9.1.2. Palparea cuprinde doud ctape- examenul ampliatiilor si percepereavibrasilor vocale Perceperea ampliatilor respiratorit- acestes pot fi apicale, anteroposterioare gi buzale. Pentru ampliatite virfuritor pulmonare sau apicale se wseazs palmele in fosele supraclaviculare si seroagk pacientul s inspire profund, Seumireste simetria umplerifaselor. Duct pe una din prti au se umple fosa ne putem gindi Is o rtraojie a virfului pulmonar sau fibrozare la acest nivel 64 Ample aneropsterioare se efectocaz prin ayezaea ‘nei min lanvci sem cupanalpi dearer calla Se ajenzi a acelagi vel dar pepeetle posterior. Se oss apo pacienals inspite profind yse umlrgte deplasrca pamelor late punctl de maxim ins icel de maxim expe, Fxcuta tunindnormals et de 4 centimnctr Ampliaitebazale se efectcazt prin age zarea pamelor la beste pullmonare cu degetcle Sispuse pale en cous tele. Sein mani ne- migeate af se roapl pa fund. In esafecinall henitorecete ur cn spatiu intercostal in net de maxim inspit, pe ambele pry in mod cea 65Ampliajile pot fi diminuate sau abolitefntt-o anita zona cca expresie 2 unui proves patologic ce fine de pliiméni, pleut, perete toracic. Examenul vibragilor vocate - se efectues2’ prin plasacea palmei de la mina dreapti sau stings pe hemitoracele drept $i "ulterior sting de sun jos. Se palpeazi de asemenea zonele axilare si hemitoracele anterior drept. Pacientul este rugat si pronunte treizec i tei ir pereeperca se face mai ales cu zona din palin Lunde se gisese capetele metacarpienelor. In mod normal se percep vibrati fine. tn general se coboari cam eu 3-4 em de la 0 zondi de palpare Je umitoarea. Se urmirese simetria vibratilor de o parte gi de alta a coloanei, aecentuarea sau diminuarea transmiteri lor $i eventual, absenta lor in. anumite zone. Vibrajiile voeale sunt ;produse Ia nivelul corzilor vocale gi transmise prin cdile aeriene ‘itre pleur si poi la nivelul pereteluitorace. 9.1.3. Pereutia toracied se realizeaz’ prin plasarea unci pale (de regula stinga pentru dreptaci Ia nivelul zonei de interes silovirea reptiivaafalangei mijloci idistale a degetului media, lispus pe torace cu degetul mijlociu drept. In mod normal dacd, ‘in zona respectiva se giseste 0 structuri anatomicé ce confine gaze se aude sonoritate (ca gi cum ceva go se seste sub perctele de suprafafa) Daca e o structurd pli se percepe un zgomot mat (a icum ceva plin dedesubt -reperul de matitate este percutia, ‘mugchiului evadriceps). Percutiatoracelui se face de la nivelul vasfurilor pulmonare ‘cdtre baze plasind palma stingd cu degetele paralele cu coastele sievitind pereutia scapuleior sia colounei. Se coboara cam cu 3, ‘em de La un punet de percutie la altul gi cind se junge la matitatea delabaze se efectueazi manevra Hirt. Se percutlaxilele pe cele ‘wei lini axilare (anterioard, medie gi posteioara de sus in jos) 1 se focheie eu pereutia hemitoracelui drept. 66 {n mod normal se percepe sonoritate in dreptl plimailor. PPoate apirea accentuarea sonoritifii, diminuarea sau abolirca ei {in anumite zone. Manevra Hirtz se efectueazit prin pereutarea zonei de submatitate de la bazele pulmonate in inspirul profund. in mod ‘normal zona respectiva se sonorizexzi, Patologic se produce disparita sonoriziii bazelor pulmonate la inspirul profund ca expresie a unui proces patologic la nivelul bazelor pulmonare, pleurei sau pereteluitoracic de Ia acest nivel. or94.4. Auscultatia pulmonari se face prin plasarea steto- copa pe toacele pacientului in aceleasi zone unde s-aefectuoy 8 Pereufia. Se mente si se asculté minim un cic respirator ‘complet. deal a 2-3 ciluri pulmonare complete. fn mod normal ‘se aude murmurul vezicular, Patologie pot apirea modifica ale "aportului inspir-expir pe seama modificdri unuia din timpit respiraiori, modifiedsi ale murmurului vezicular sau zgomote supraadiugate, In exprimares rezultstului auseultatiei se mentioneazit ‘modificri de inspir,expi raportul lor, modificdri ale murmurului ‘ezicular si ulterior se deseriu eventuale zgomote supraadduate (de exemplu la un pacient astmatic- la auscultafie murmur ‘ezicular este diminuat, raportalingpit-expir este inversat prin alungirea expirulu si se aud ralur sibitante bilateral), In oeva oe Privese zgomatele supraadiugate se descriu si modalitatile lor ‘Gnfluenta dati de inspir, expir,tuse, expectoratie, pozitie). De 6 he | exempln, ralurile subcrepitante dispar dupa tuse pe cdnd cele crepitante se accentueazA dups tuse, Ralutile crepitante se aud cel mai bine la sfgita inspira 9.2.Tipuri de torace Examinarea toracelui si aprecievea tipului de torace se face prin inspectie cu pacientul avind bustul descoperit. Se urmivese ‘modificiri de forma ale toracelui, simetria, unghiul inferior dela nivelul rebordulu, spafiie intereostale, stermul eu modifica de {formi, migctrile respiratoriicu partciparea toraceluilarespiratie, proeminente seapuletor, curburile coloanei darste. Pacientl est ‘observat din fatd din spate gi din lateral frase omite examinarea ‘in dinamics adied rugind pacientul st inspite si si expire profind. ~ Toracele emyizematos are diametru anteroposterior mati, este globulos, coastele sunt orizontalizate, spatile intercostals sunt marite, unghiul uj Louis este proeminent, unghiul epigastric este obtuz, fosele supractaviculare sunt gterse Toracele eifotic are o accentuare a curburii dorsale a coloaneiin sensul unei convexititi dorsal. Cifoza poate fis angu lara (gibbus) datoriti unei tubercaloze osoase stu posttraumatic ‘cu prabusirea unui platou vertebral ~ Toracele rahitic prezinti matinii costale (nodozititi ‘condrocostale, palpabile anterior), iar sternul este fie proeminent fie excavat sau infundibuliform, ~ Toracele conoid adick cu baz larga apare in mati de volum abdominale (sarcind, asciti,t umort abdominale volu- rminoase) ~ Toracele scoliotic deformare dextro sau sinistroconcavi ~ adic concavitatea coloanei este spre stinga sau spre dreapta privita din spate), cifoscolioz§ (atit eifozi-deformare in plan sagital cat si scoliozi-deformare in plan frontal), lordozt (Geformare anteroposterioar’ cu coloana convexd anterior), “+ Toracele asimetric apare fe prin bomb fe prin retract de regula unilaterale. Astiel bombicile pot apare in acummulaci iasive de lichid, intratoracie (pleurezi, hidrotorax, piopneu- ‘motorax) sau tumoriintratoracce, + Toracele retractat poate aparea in pabipleurite,atelectai sau dupa pneumectomai 0 10. APARATUL CARDIOVASCULAR 10.1. Bxamenul cordul Examenul cordului cuprinde toy timpii examenului obicetiv adica inspectia, palparea, percuyia si auscultata, 10.14. Inspecria —* Se observa mai inti poziia pacientuli i faciesul, De multe ‘ori pacienti cardiaci au un facies tipic (poate fi facies mitral, Shatuck, pletori, cianotic). De asemenea este irmportant daci pacientul sti un pic rdieat (pozitie ortopneica sti este dificil s8 tea Ia orizontali,dacl este prezentl cianova gi ce tip de cianoza prezinta (centrala sau periferic8), Se observ de asemenea daci pacientul este anxios, nlinigtt sau respiri calm fir dificulta 10.1.2. Palparea cordulu se face mai mult pentru decelarea socului apexian gi a unor eventuale freaméte in focarele de auscultafe. (© metod de gisire a socului apexian presupene plasarea palmei in regiunea precordial si decelarea une pulsaiiritmice. Se localizeaza apoi mai precis socul in zona respectiva cu vtful egetelor. n[0.13 Percutia cordutui sau decelarea mati cardiace aj. Sint se examineaza in decubit dorsal Se develeart mai Indi socu aperian, Aceasta se face prin douii metode Prima presupune percutia pe linia medio in sus, din hipocondrul sting cdtre in sus pin ‘se giseste limita dintre sonar te Sonor si mat se considera c& n este limita laterala sting a matitiii din spat respectiv. Se ‘construiesteastel punet cu puncto linie curb ce incepe din spaiul doi pan’ lanivetul socului apexian, Pentru marginea dreapti a malitifi cardiace se delimiteaza ‘mai inti limita inferioard a matitiii eare coincide cu limita superioara a matititii hepatice. Se percuti astfel pe linia ‘medioclaviculara dreapti de sus ins, pn la limita dintre sonor simat, Se incepe apoi delimitarea propriu-zish a mati stingi ccardiace, Se perouti similar ca pentru marginea stinga doar c& in hhemitoracele drept, dinspre lateral spre medial. Se construieste asifel punet cu punct line curbi de la nivel spay doi pana la marginea superioard a ficatului, in mod normal marginea, dreapti a matitifii cardiace coincide cu margines dreapta a stern Socul apexian se giseste in mod normal tn spatiul V intercostal sting pe linie medioctaviculara. Deplasarea lui in jos pare in hipertrofia ventricular sting, iar deplasarea lateral ‘pare in hipertrofia ventricular reap. Diametrele cordului sunt Longitudinal -intre baza cordului (spatial doi parasternal epigastric mijlociu sau epigastric - la unirea a dou trim inferioare cu treimea superioard pe linia xifoombilicali (dureros in ulcerul gastroduodenal); ~ epigastric inferior sau solar - la unirea treimitinferioare cu dou treimi superioare pe linia xifoombilicals (dureros in uleere gastrice, leziuni pancreatice, apendicite cu focalizare subhepatict). Aceste punete sunt dureroase gi in hemi ale liniei albe in portiunea epigastric, Punctul apendicular McBurney - la unirea a doua treimi ‘mediale cu treimea extemé pe linia spinoombilicala dreapti. in acest punet apare durere intensi la palpare in caz de apendicita Tot aici apare durere la palpare in timpul flectirii membrului inferior drept in caz de apendicité (manevra Javorski- Lapinski), Punctul colecistic Murphy - punctul de intersectie a liniei ombilicoaxitare drepte cu marginea inferioara a ficatului. Aria pancreaticoduodenalé - este situata in unghiul dintre linia median’ gi linia ombilicoaxilara delimitind un triunghi cu latura de pe linia median de 5 em. Palparea aici este dureroasi az de afectiuni inflamatorii pancreatice sau duodenale, 91115. Manevra Blumberg, Se apasi (lent) cu 0 mani abdomenul gi se retrage bruse, acd apare durere intensi Ia retragerea mini in zona respectiv ‘ne windim la iitaie peritoneal localizata, 2 11.6. Manevra Murphy ‘Se past abdomenul in punctalcolecistie sau punetel Murphy si se roagi pacientul si inspire profund, Dac apare durere la apisare ne putem gindi la 0 inflamatie a colecistului scuti sau eronicl. 9312. aPARATUL RENOURINAR 12.4. Palparea rinichilor ‘Scopul este de gsi modificari de dimensiuni renale ‘Se apasi in regiunea lombari cu una din palme dinspre posterior spre anterior iar cu cealalté palma tinuté in hipocondrul respectiy se ummareste decelarea unei formagiuni. In mod normal rinichii nu se palpeaza. Prezenta unei formatiuni decelabile ‘anterior reflect prezena unei formajiuni retroperitoneale eare poate fi un rinichi patologte (mait), unul ptozat sau o alta Tormatiune retroperitonealé, Punctele costovertebral si costomuscular Aceste puncte se gisesc in regiunea lombara bilateral la ‘nfersectia marginiiinferioae aultimei coaste cu margines torah a musculatunlombare (punctcostommuscular) respectiv tt inferior 1, 1g Peritonita bacteriand spontanit ‘Neutrofile in lichid > 250celulefmame, monomicrobiand de regull, glucoza > 50 meat Peritonita bacteriand secundaris Neutroilele in lichid > 250/mme, polimicrobiant, glucoza = 50 my/dl, sus intraabdominal de infec, tratabila chirurgical Ascita chiloasé Lichi lips, trigliceride > 200mg, adesea eclule maligne, SAAG redus, 100 Ascia pancreas Lichidclarsan gui, milza din ichid>200 mg/dl, SAAG reds, Coleperitonen ‘Nuanfa brand ich, bilrbina din ich peste cea din ser si peste mg/d : Ascita malign Aspect cilos sau hemoragie pte fii cars, SAG reds 4 obioe,ceule maligne in lcd, “Asciiatbercuoasi Poate cla, chiloas sau hemorage, cul poritive pent rubereilort “Ascita de cud cardiac Este de obiei cu un lich ela, neurfilele <250/mme, SAAG mare. COMPLICATIT Incident lor este rar (Sub 1%), Hematoame ale pretelui abdominal Homopertonet ‘Infeparea colonului. 13.2. Tuseul rectal Rectal yi anusul pot fi explorate prin tugeu, 0 explorare directs in care examinatorul poate decela direct cu degetul modificarile patologice din sfera distal a tubului digestiv. Explorarea este ‘din pacate din ce im ce mai witati de citretinerii medic, degi este ‘una din exploririle ee pot salva viel, prin depistarea a timp a ‘unor tumori sau alte modificiri, in faza vindecabila Reotul, un segment de aproximativ 12 em are o forma concavii eitre anterior, determinati de prezenta posterioarl a saerului, Este acopert pe dous trem’ anterioare in partea de sus 101de cite peritoneu, eeea ce face posibild depistarea gi a unor procese patologice din fundul de sac rectouterin sau Douglas. ‘Treimea inferioara a peretelu anterior ost fn contact cu prostata, voriculele senainale gi vezica urinard la bixbagi iar la femei cu veriea urinara gi vaginul. Canalul anal aze 3-4 em tungime gi vine in contact eu sfincterul anal extern, controlat voluntar gi sfineterul anal intern, involintar Mai inti se explict pacientului motivele pentru care este cfectuatii manevra. De asemenca se explici ef manevra poate declanga o senzajie de defecatic iminenti, datoriti prezentei t recta mecanoreceptorilor ce declanseazA aceastisenzatie. Miinile ‘examinatorului sunt obligatoriu acoperite eu minusi chirurgicale. Pacientul este pozitionatin decubit lateral sng cu coapsele flectate-pe abdomen si gambele flectate pe coapse, La pacientii ce nu pot fi mobilizati se poate efectua $i in decubit dorsal eu ‘coapsele departate, ‘Scexamineazii mai inti regiunea perianal prin indepirtarea blindi a fesclor. La acest nivel se pot decelafisuri (discontinuitati san plesnituri ale mucoasei, fistule (sub forma unor orifiii Ia nivelul mucoasei) hemoroizi extern (proeminenfe albistrui care sunt de faptdilatati venoase), mucoasi rectali prolabatl sau ‘marigte hemoroidale (pli cutanate ce mérginese hemoroizii), Pot fi, de asemenea, decelate bombiri ale tegumentului adesea ureroase ce reflect prezenfa unui abees de vecinatat. Se introduce apoi degetul examinator, minusa corespun- zitoare fiind uns in prealabil cu o solufie vascoasa (de regula geluri speciale de lubrefiere), cu palma orientata catre posterior (acral) pani la nivelulreetului adicd pe toaté hingimea degetului Se roagi pacientul in acest moment si contracte sfincteral anal ‘exter pentru a verificatonicitatea acestuia Se palpeazi apoi bland suprafaja posterioar gi perefi lateral 4 rectulu prin rotiea degetului examinator. Suprafaja rectului 02 este uniforms si elastic, Se orienteazi apoi degetul examinator cetre anterior prin risucirea corespunzitoare a palmei si se ‘exploreazi peretele anterior gi portunile anterolaterale ale rectului. Pe peretele anterior se palpea7a prostata la barbat st cervixul (a femei sub forma unor proeminente elasice. La barbati prostata este neteda gi proemini cam 1 em avand ‘un gant median. ‘Se poate palpa o formatiune tumoral rectal sau polipoid’, De asemenca, pot fi decelate abcese perirectale sub forma unor proeminenje dureroase ale rectului. Afectiunileinflamatori sau maligne ale fandului de sac Douglas pot fide asemenea decelate ‘in cele dowa treimi superioare ale perctelui anterior. Se ste e& ‘nulte neoplazii intruabdominale pot metastaza intraperitoneal citrefundul de sae Douglas dnd o senzafe de eartona la palparea acestuia, Foarte util este gi examinarea vaefuhui ménusiila retraperes acesteia, Se pot astfel decela materi fecale cu aspect de meleni, singe, purci ‘Dacii pitrunderea degetului examinator in anus este foarte 200 ULL. ros13.4. Blectrocardiograma Accasti investigatic are ca scop Inregistrares activititit clectrce a inimii, Pacientului i se explici necesitatea efectuarii ‘manevrei. Pozitia pacientului este in decubit dorsal. Este bine ca pacientii eu pir abundent si se radi in zona de plasare clectrozilor. Pentru plasarea electrozilor se unge zona de contact ‘cu un gel special Exists electrocardiografe cu electrozi care nu necesité unger trarea se face atdt in plan frontal et gi transversal Se plaseazt apoi electroziiastfel Pentru derivariile frontale (DI-Il, aVL, aVR, aVF) se plaseaza electrozi Ia membre pe fala anterioaré a antebratelor in treimes inferioari a acestora 51 in treimea inferioard a gambelor {n contact cu tegumentul, uns cdnd este eazul cu gel special de EKG. Pozitionarea se face ase ‘+ laména dreapti, electrodul rogu; ‘+ lamina stingi, electodul galben; ‘ lapiciorul sting, electrodul verde; la piciorul drept, electrodul negra, (Codurile de culoare ale electrozilor nu sunt standardizate ‘ntemational; la prima utilizare este de dorit ase consulta manualut electrocardiografului respecti), Pentru derivapiile orizontale,V 1-6 si cele posterioare pozitionarca se face astfel 7 * V1 (clectrod rou) in spat 4 parasternal deept; ‘V2 (electrod galben) in spaful parasternal sting; + V3 (clectrod verde) la mijlocul distantei dintre V2 si V4; = V4 (clectrod maro) in spajiul 5, sting, pe linie medio- ‘laviculart; tos” * V5 (clectrod negru) in spatiul 5, sting pe linie axilara anterioari, + ¥6 (electrod mov) in spatiul 5, sting pe linie alarm, entra derive posterioae, ile tnvederea moicasilor dela nvell cordului dept se poriioneazi ast. + V7 pe lini aniart posterioar {v8 posterior pe line medioscapslars + V9 pelinie parwveristrli stings. Dupi eum se sti de In fiziologa cords derivate care ‘vd partea sting a nim sont I, aVL, V5 56 V6. Paros nfroar {coral este inreginrati ex! mai bine fw aVF, DI Dit Sept interventricular efregsteaz cl mai bine in Vi si V2 iar peretcle anterior al corals fn V3 si V4. Dap cum s-2 entionat mai sus actvitaen cord dept se nregitreazi el ‘ni bine in drive postrioare Interpretire trast obfnut se face mai ecu ppecier supe itm dace reglat sau mu, dade sinusal sma. De fseienen, se urmireste aspect global al undelor dact sunt hipovolate sau mii (emfizem,obeztate) si inversdac sant de ampiitine mare Seanalizeaztapoi unde hate separate segmentele dine ele La unde mai ales la QRS s6 apreciat si axa, Peni axa undei QRS se urmareste cel mai simplu poztivitates sau negatvitatea pe inregisrares DI si aVF. Orientarea in DU arta daci axa este spre stings sau drepta iar orentarea in aVF dack este in sus sa in jos 135. Injectiile Injectéareprezint’ introducerea unei substanfe in jesuturi cx scop diagnostic sau terapeutic. Se poate face pecalesubcutanata, orintradermicd, intramuscular, intravenoasd sau intraarteriala. Se ‘ace ou sjutorul une seringl de plastic sau metalicd. Se diferentiaza Ge infiltafi care se fac de regula cu scop terapeutic, in vecindtatea nor traieote nervoase it side punofi care implica pitrunderea {nt-o cavitate articular, intraosoasi sau recoltarea de material Patologic din diverse fesuturi, Ca proceduri asemnatoare sunt recoltareaintravenoast sau intraarteriala de singe pentru scopuri diagnostice, mai rar terapeutice, adicd singerare (vezi tratamental hemocromatozei, poliglobulici), 13.5.1 Injectiaintravenoasis necesiti: + Tampon cu substanya dezinfectanta (alcool sau betadin); ‘+ Ace de injectare de 30-40 mm; + Garou; + Comprest sterls, adeziva, cu leucoplast; + Fiolele cu substanja medicamentoasi in termen de garantie, Tehicd + Scexplica pacientului procedura ce urmeazaa fi efectust; * Seentragein seringsubstanja medicamentossé din flacon: * Atentie la sterilizarea capacului faconulai si obligatoriu se schimbitacul eu cate s-a extras sau preparat substanja de administrat cu un alt ae penta injectare; + Se roagit pacientul si se ageze fie in decubit dorsal (de preferat la pacientit anxioi) fie in yezut pe un scaun eu braful rept sau sting in extensie asezat pe un suport; + Se cauti in apropierea pliciicotului ia treimea superioars ‘ antebrafuluitraiecte venoase vizibile; ‘+ Semonteazii garoul la nivetul brafuluis * Se storge tegumentul din dreptul traiectului venos cu ‘temponul imbibat cu substana dezinfectantd, 108 ‘+ Se mobilizeaza pistonul seringii pin& apare substanta de injectat (ca o picdturi) in varful acului (scopul este eliminarea aerului din sering. Se pitrunde apoi cu acul atasat la seringi cu bizoul ia sus sub tegument in pozitie oblici apoi se pitrunde in lumenul venei, verificindu-se prin aspiraie (normal se aspiri singe atunci cand varful acului este in veri) ‘Se poate seoate garoul ‘Se injecteaza apoi lent substanta medicamentoasi sau agentul folosit pentru diagnostic Seretrage apoi bruse seringa si se aplict o compres sterii, ‘eventual fixaté cu leucoplast Precausit Seeviti efectuarea injectiei in zone de tegument lezat sau cu Daca ote: sau pervs ste seeped ets anne cles onion aes De seen, ick aparece facies curt tnt vce mints cole nae psupne cei timp cuscepi taped nseijoestabcanh medcamenons inne obit naps lind n pate specced Shins aber 18:52. jerome Adminstresunor stn poate cet sbcatanat Materieteneocsresunastagicalanjcfa neavenat cu exon gaout Se floes Il ae subi de lngin mic, Ca loca de eleto se preferd zona periomblical, deltodin® eu fa snr toupee 109Tehnics + Seridicd cu ajutorul degetelor un pli cutanat; + Se injecteaza de reguld Ia 45 de grade solutia din sering ‘in pial cutanat; ‘Se scoate apoi acul cu seringd si se sterge eu un tampon cu substangl dezinfectanta. 13.53. Injectia intramuseutara somAcest tip de injectare se face de regula cu substante ‘erapeutice uleioase in pln strat muscular, la distant de traicete -vaseulare sau nervoase, Ca loe de electic se foloseste mugchiul fesier, injectia cefectuiindu-se in cadranul fesicr superoextem, Se folosese ace de 6-8 em Iungime, Telmica ‘= Se umple serings din fola sau laconul cu medicamentul ‘de administat; * Se schimba apoi acul cu cel ales pentru efectuarea injectri; * Se sterilizeaza zona cu un tampon dezinfectant; * Se roaga pacientul si relaxeze musehiul; + Se introduce aculatasat la seringi perpendicular in locul ales, pe tonti lungimea acului; + Se face omici aspiraic pentruase veden dacd vrful acului ‘nu este ints-un mic vas local (In mod normal la aspiratie nu apare singe in interioral ambouluiacului), Dack nu apare singe, se poate injecta substants terspeuticd; * Se scoate apoi seringa gi se maseazd locul eu tamponul dezinfectant, + Se verified apoi ca Is locul injectirii si nu fie tumefier, hhematoame sau leziuni tegumentare; 0 Atentie! Ia persoanele easectice care au atrofii musculare eu subjierea muschilor fesicri care necesité ace mai seurte 2,5-4 em La copii se poate folosi si fafa anterioari a coapsi unBIBLIOGRAFIE Bruckner 1. - Semiologie Medicala si diagnostic diferengial, Bditura Medical, 2013. Bruckner. - Tehniea examindrit boinavuhui i tehnica presenti de caz clinic, Editura Farmamedia, 2008, Constantinoviei Alexandru - Examinarea Neurologicd, Holding Reporter, 1997, ‘Gcorgescu Dan - Semeiologie Medicald, Editura National, 1999, Kewalak Jennifer - Handbook of Signs and Symptoms, Lippincott Williams and Wilkins, 2002, Epstein Owen - Clinical Examination, Mosby Elsevier, 2008, Bickley Lymn - Bates Guide o Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams and Wilkias, 2009, Moldovan Tiberiu - Semiologie, Editure Medicala, 1993, Urdang Laurence - Mosbyés Medical Dictionary, Galgotia Publications, 2006, 12