dak essalud | | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | Formulario 1010 {versién 06) DOCUMENTODEIDENTIKD: (5) on) [cE ()_oTRo (especitiear) APGLNOSY NOMEESDELDERECIOHBENT be cme Se em) “Heaman. Perez Marianella [DOCUMENTO DE IDENTIDAD: now 40399483 ‘RELAGION CON EL TTULAR: conmigo oncuinote) _ypermanene para elvablo (5) te menor de edad) Ho mayor de edad incapactado total] Madre gestante de io cerromatnmanit Period: nueva dec: Departamento Provnca ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento dedentdad) DOCUMENTODEIDENTIDAD: = (—) pw (—) ce [—] oTROLESpeetRea)_ RELACION CON EL TITULAR: () Cényuge — [) Concubinota) permanente para el abajo (tie menor de eda) (_] to mayor de edodincapaciado total (—) Madre gestante de io cextromstrimona! a resarcie los dafosorasionados, as como a asumi a responsabilidad penal aque hubiera lugar Ss CN £1 (ls) frmante() dectara (n) bajo juramento, ue la informacion consigrada y la documentacion que se adjunta ala presente declaracin es verdadera, no os aduterada jets a principio de veraicady fucalimcién posterior establecida ena Ley N'27444~ Ley de Procedimiento Administrative General. ‘Asimismo, ene conocimiento que de comprobarse alsedad en la decaracin, informacion 0 documentacin presenta, se encuentra oligo (2) Igualmente, autora (n) que ls notiicaciones de actos sdministratves, se remitan al corre electénico declarado en el presente formulario, [APELLIDDS V NOMRES DEL DECLARANTE: Bardales. Rioic Jee Meer DOCUMENTODEIDENTIOAD NoMERO (Bom ce 7) ommotescecitea) | 44941249 (titer) cenyuge concubinof) mene ( twor ) carador ro scgurade Telefon ipo Cellar Correo lecrnico 9S9F2T HY OO Kinarousellh Ogmai\ « Com Firma el Declararte Firma y Selo del Representante Legal dela Entiad Empleadora {ssi para cases de cambo de aternats temporal por motos labore) Fema y Sell de EsSalud ESSALUD