RELACAO MEDICO-PACIENTE O fundamento mais importante da pratica médica Pree I LeA relacdo médico-paciente € a esséncia da Medicina “A rl lag inter bu médicepaciente pad ser boa ow my mas como la ca & indiferente." Ina) A relagio entre médico ¢ paciente é uma versio particular das interagdes entre as pes bre as quais a Psicologia ea Sociologia, entre outras, acumularam, nos iltimos anos, um grande acervo de conhecimentos. Isso poderia fazer pensar que ‘6 seu estudo devesse partir apenas daqueles conhecimentos € pudesse ser realizado somente pelos psicblogos ou pelos socio- Jogos. A presenga da enfermidade ¢ conseqiientemente a carga emocional envolvida fazem-na tio especifica que a Medicina, através da experiéncia pritica dos médicos, tem mais a dizer sobre ela do que aquelas disciplinas rensiveis mas com- plementares. Os médicos que participam de modo especifico essa situacio peculiar sio os que melhor podem conhecer a sha realidade, entender os seus fendmenos, interpretar os seus significados. Porém, para desempenharem essa tarefa, cles inecessitam estar capacitados para entender 0 que transcorre sob a sua superficie, levar suas percepgbes além do usual ¢ esta- rem dispostos ¢ disponiveis para desvendat entrevista rotincira, um sentido inusitado. Mais que isso, neces sitam conhecer algo de Psicologia e de Sociologia, pelo mene Todo médico descobre, mais cedo ou mais tarde, que 0 sucesso de seu trabalho ¢ o seu éxito profissional dependem, por igual, de conhecimentos cientificos ¢ da possibilidade de éstabelecer relagdes adequadas com aqueles que o procuram. E que a formagio de uma clientela é fraro de sua cap: idade de lidar com a angiistia dos pacientes em termos tranqiilizadores teseguros ¢ de saber usar terapeuticamente a sua personalidade {i tio importante saber estabelecer uma Jagao satisfatoria ‘eom 0s pacientes quanto os titulos ¢ honrarias que © médico ‘ostente ¢ mesmo a sua real capacitacio cientifica. or detris de umaValejo Najera diz que “existem médicos do méxcimo prestigio que quase no tim clientes ¢ médieos sem nenhum posto academic, das quais nunca (se) lew um artigo ox (Se) oui uma conferéncia, aos quais os pr ‘pros colgas no reonbecem notoriedade c que, apesar disso, tm una gran de clientela que ao menciond-lo mostra seu afeto e admiragao por ele como profissional e como pessoa”. Pouco adianta ao médico estar cientificamente capacitado se nao the for possivel estabelecer relagdes que Ihe permitam tatar. E isto para nfo falar da desvantagem em que se encon- tra aquele que nao consegue usar essa relagio como recurso terapéutico: tratar a hipertensio, por exemplo, todo médico sabe ou pode aprender na vasta literatura disponivel. Agora, tratar o hipertenso.. De vez que a relagio com pacientes é algo inevitivel no dia- a-dia dos médicos, eles acabam criando, a0 final de certo tempo, seu prdprio modelo, intuitivo e acritico. Com isto nao concorda Staetgel, quando afirma que “a relacio médien paciente nao é uma relagio qualquer entre duas pessoas, mas uma relagdo entre dois. papéis conbecidas de anteméo, que permite certo grau de previsibilidade”. Para Balint, qualquer modelo de relacio com pacientes deve estar adaptado & singularidade do profissional. Diz que “deve conceder-se ao médico grande liberdade para que trate seus pacientes segundo sua pripria personalidade”... De pat disso, tem conhecimentos acumulados dos quais pode-se extrait normas gerais que proporcionam uma orientacio. Ei um erro avaliar-se a adequagio da rclagio médico-paciente em termos de que ela seja satisfat6ria para um ou outro dos seus partici- pantes. Em todos os ramos da ciéncia, o que é correto ¢ 0 que é agradavel discrepam em grande medida € isso acontece sobremaneira na Medicina. Nela, com freqiiéncia, os erros sio mais sedutores do que os acertos. O relacionamento profissional dos médicos deve ser objeto de estudo sistematico e a responsabilidade maior de promové- lo cabe as Faculdades de Medicina. No entanto, atualmente, a maioria delas s6 se preocupa em proporcionar conhecimentos técnicos, ignorando 0 fato de que os médicos que elas forma- Ho no os aplicario a cadéveres ou méquinas, mas a seres viventes, dotados de sentimentos, reagdes, biografia e historia Os poucos contatos que proporcionam entre estudantes € pacientes nfo permitem aqueles claborar, nem mesmo por conta propria ¢ arbitrariamente, um modelo de relacionamen to. As escassas oportunidades em que esses contatos ocortem dio-se em condigées tao especiais que nada faz suspeitar o que significario nas suas vidas futuras. Os pacientes nio Them como assistentes; geralmente, sequet sio apresentados a eles e nem mesmo sabem seus nomes. Ademais, as responsabi- lidades dos estudantes sio limitadas e eles tém poucos motivos para sentirem-se inseguros, em diivida ou intimidados. Em gral, os pacientes so agradecidos por estarem sendo semidos, nfo se sentem com direitos a reclamar e os julgamentos que fazem a tespeito de seus “médias” assistentes tém pouca ou nenhuma repercussio social. Ao estudante é facultado exrar, cometer imprudéncias, arroubos, negligéncias, ete., sem que isso implique conseqiiéncias quanto 4 sua reputagio. Quando ingressar na profissio, deparar-se-A com uma outra realidade. Seus pacientes da clinica privada e das entidades assistenciais sio mais exigentes; procuram-no muitas vezes livremente € podem deixi-lo, se quiserem, e a formagio do seu conceito profissional depende de que falem bem ou mal dele, Os académicos aprendem a fazer exames fisicos, quais tes- tes complementares devem solicitar, qual o melhor remédio, que prognéstico esperar, mas, em geral, nada aprendem sobre como informar 0 porqué dos exames, como apresentar a medicagio, como informar sobre os efeitos colaterais dos remédios. Muitas vezes, nada aprendem sobre como comuni- car aos pacientes 0 diagndstico eo prognéstico e nem mesmo, se devem fazé-lo ou nao. No entanto, ganhariam muito se pudessem discutir os problemas da relagio médico-paciente com seus professores, pois, como afirma Balint, “o médico ten sobre o estudante a inetimevel vantagem de fr sido golpeado pela vida. Vi éxites e fracassos ¢ assstin ao espeticulo do sofrimento bumano, assumindo a responsabilidade — pelo menos parcial — de alvié-lo om con- 5seguir que 0 paciente o toler, Teve tempo de por & prova, na sua propria pratica, 0 que aprenden na sna Faculdade ou Hospital e, portanto, depende menos da antoridade e sua atitude frente a esta ¢ menos rebelde, quer dizer, & mais bumilde.” 1 no é comum que a relagio médico-paciente seja dis- cutida, a maioria dos estudantes tem o duplo pi de nio necessita e de o desta matéria programas da disciplina de Psicologia Mi extrema diversificagio da importancia curso. Além disso, ha enfoques ¢ nem sempre a1 nientemente abordada, Ensina-se desde umia psic hi consenso a resp. ia ao estudante de Me nao é 0 dos mais antig Segundo Leme Lope Faculdades de Medicina para aldado pela falta de importin- depresses, a angiistia, as neuroses, as crises psicoldgicas vitais ou 0 acidentes, conquanto estejam presentes na maioria da clientela, ou sio destinados ao psiquiatra que, muitas vezes, as trata apenas com pilulas ou no recebem atencio. Assim, fecha-se um circulo pemicioso: as faculdades nto proporcionam a sociedade profissionais capazes de fazé-la sen- tir a importincia da Psicologia associada & Medicina e esta nao oferece chances para os que se embrenham nesse caminho por conta propria. Isso quando o descrédito no parte de médicos pouco susceptiveis a conceder & Psicologia um lugar de equiva- Iéncia com as outras bases da sua pritica: a Anatomia, a Fisiologia e a Patologia. ‘A disciplina de Psicologia Médica deveria tomar a seu encar- g0 dois aspectos fundamentais da formagio do médico: conhe- cimentos de Psicologia e preparagio da personalidade do estu- dante. O primeiro é dbvio, mas 0 segundo é identicamente importante ¢, junto com 0 outro, constitui a base necessria para uma boa relagao com os pacientes. Partindo da Psicanilise, Paul Dewald diz que “nuias dos com- ponentes da transferéncia existe na relagao tradicional médico-paciente e ‘grande parte da chamada ‘arte da Medicina’ gira em torno da sua utiliza- 0 € manipulagao adequadas”. No entanto, esse conceito funda- mental € desconhecido por muitos médicos ¢ estudantes de ‘Medicina que, por isso, assistem aos fendmenos entre eles prd- ptios e seus pacientes acontecerem fora de sua compreensio € controle. Para Rome e Brannick, “nao ¢ que o clinica tenba que saber “fazer psicoerapia com a mesma profundidade que o psiguiatra, mas con- ‘im que enriquega seus tratamentas médica com a compreensio surgida da faniliaridade com a poicopatolegi No que se refere a preparagio da personalidade do profis- sional, a questo dificilmente encontra opositores te6ri ‘mas, na pritica, no ha quem se preocupe com ela. A conse- qiiéncia € que muitos estudantes de Medicina passam, a0 Tongo do curso, por significativos embates emocionais e os enfrentam com os seus proprios recursos pessoais. Nao é dificil constatar que os sentimentos que experimentam desde 7© primeiro dia, num anatomic, até o iltimo estigio pritico, passando pelos primeiros contatos com pacientes, softem um processo de transformaca que vai de vivéncias emocionais intensas a formagio de uma “carapaga” emocional que os faz aparentar uma enganosa frieza. Os estudantes sao levados a refrear os sentimentos que intervém nas suas relagdes com os cadiveres € com os enfermos, por exemplo, em funcio de unga pretensa objetividade. Se, por um lado, isso os prepara para manterem a serenida- de necessitia diante do softimento, por outro, afeta danos ‘mente suas petsonalidades. Meyer diz. que “9 estudo da Medicina ‘qparecené como uma série de transgresies violagbes — se bem que institye Gionaligadas— de tabus socioeducacionais; na dissegio ele utilizar o corpo como objeto, sacrfcar animais para experiéncias, manipulard excremen: 103, persarutaré oifcos, desnudand 0 sxc, extinpard cirurgicamente ca iveré com a morte”. Poucas profissdes tém sobre as pessoas um impacto emocional tio forte. Nao se pode esperar que 0s estu- dantes passem indenes por tudo isso. Acresce, ainda, que muitas das motivagdes que conduzem uma pessoa Medicina esto ligadas a uma grande sensibi de para o subjetivo e os estudantes vivenciam 0 paradoxo de que pata se tornarem médicos precisam se converter em pes- soas aparentemente insensiveis. Isto nao se realiza sem 6nus emocionais para eles ¢ para os pacientes. A contraface desse problema € que muitos dos faturos médicos toleratiio mal a interveniéncia de aspectos psicol6gicos no adoecer e na relacai com os pacientes, pois isso mobiliza-Ihes os sentimentos que rechagaram ao longo de suas formagoes. Muitos médicos nio tero consciéncia dessa re idade enem constatagio de um fato corriqueito para cor amaioria dos paci 10 esta desejosa de ouvir, mas de médicos nio se dispdem a ow Numa tal condi¢ lo porque, como afirma Lain Entalgo, “produz-se 0 encontro quando um bomem adguire a conscitucia de que diante dele bi outro bomen”. ido, actescentariamos nés, ¢ nio visto como mero objeto de um issemos Médica deveria tomar para ino de todas as implicagdes icas da profissio e conceder especial desta médico-paciente. Segundo Schneider, “wm conjunto de conbecimen- ‘os toma corpo ¢ desemboca em uma pris centrada no bomem enfermo, reagies& enfermidade ed relay psicoligica com seu médio Michael Balint teve a felicidade de reunir grupos de « Psicologia istas que, dife stavam los em discutir di tos, mas em as relagdes que mantinham com seus pacientes, O resultado foi que péde, assim, abrir o seu livro “O Médico, 0 Paciente ea Enferm ‘Durante varios anos se organigaram na Tavistock Clinic seminérios de investgagio destinados a estudar as impli es psioligicas na pritica mila geral. Ocorreu que o primeira tipico leita com tema de discuss mun deses seminirias foi o das drogas gue habitualmente prescrevem os médicos generalistas, A diseussdo revel certamente nao ¢ a primeira vex que isto ocorre na histria da Medicina — que a droga mais comumente usada na pritica geral era com muita fre qitinia, 0 priprio médio, quer dizer que nao sé impartava o frasco de remidio ou a caira de putas, mas também 0 mado cona 0 métco os of rrcia ao pacente. Em sum, toda a atmosfera na qual a droga era admi- nistrada e reebide. No momento a coisa nao paren uma descoberta muito ipalmente orgulbosos ante a comprava- a0 realizada. Entretant, 0 seminério realizon logo outra descaberta, a que ainda fina € todas nos sentimas pr as, emt nenbum lira se acharto presriées sobre «as dasegens que deve aplicaro profssonal quand se trata a sua pripria pessoa, em que forma deve fazgla com que gran de fregié «as dases curativas de manute do ¢outrs aspectosafins. Mais inguictan- nda 6a falta de toda literatura sobre a possiveisrscasdesse tipo de medicagio sobre as diversas condigées arg m distintos Pacientes (as qua cobservagies) ou sobre os inde sehéves ofitas secundérios da droga. Em realidade, a exieiidade de informagi sobre essa droga, a mais fegiientemente empregada, é abrumadora sobretudo quando se considera a rigueza de informagies dis- siros medicamentos, mesmo das que acabam de ser wcorporados a pritica ger sentido comm ajudario 0 midieo a adguirir a babilidade necesséria para rrevtar-se asi mesmo. O vaztodesse reconfortanteconsebo resulta eviden- te quando se 0 compara com as detalbadas instragies baseadas em exper- ‘mentos cuidadosamentecontrolados que acompanham a introdugi de cada ‘nova droga na pritica geal” As afirt es de B: ja citar ‘*a importincia da relagao médico-paciente na clinica; +a necessidade de que a personalidade do médico seja ade- quada ao seu mister. nt referem-se aos dois fatos que O contato médico-paciente é uma relagio altamente especi- fica porque a presenca ou a possibilidade da enfermidade dota- a de catacteristicas dificilmente encontriveis em qualquer outra relagio humana. Sio raras as ocasiGes em que o homem se sente tio inseguro e atemorizado O espectro do sofrimento, ¢ invalidez e da morte colorem-na com uma ansiedade ¢ temor peculiares e, nao raro, com panico. Em geral, é nessa situagio especial que 0 médico entra em contato com o paciente. ‘A inseguranga € © temor, mesmo se infundados, constituir sofrimentos tio ou mais intensos que a propria enfermidade. Ainda mais: a enfermidade ou sua simples pos- dem tos em felagio com o médico, matizando, assim, a relagio profissional. So jf € suficiente para que os médicos devam sentir-se atraidos para estudar tais fendmenos. Os estudos sobre a rela- Gio entre ele e o paciente sio escassos e praticamente no exis- tem pesquisas sobre o assunto. Infelizmente, muitos tém resol- ‘vido esse problema despersonalizando o contato com os enfer- mos e adquirindo uma crescente “Aabilidade” para se manterem a distancia dos aspectos subjetivos destes. Assim, procuram evitar que aflorem as emogdes de ambos, mas 0 que conse- Todos sabem que os médicos se queixam de que seu traba~ Iho € extenuante e esperam ansi pelas férias ou por um Se examinarmos 0 que realmente os cansa, vere! pedem fisicamente nao pode ser comparado com outros traba- ‘que se empenham numa pesada batalha pela sobs ‘ou das mas condigdes em que tém de trabalhar nem o v dos estudos € das leituras a que se vém obrigados. A maior de suas fadigas é emocional. Num dia de trabalho, as Bes sio mobilizadas em quantidade e intensidade extenua , a inseguranga ante a enfermidade, a constante presen- ga da morte, 0 desafio de cada novo enfermo, 0 tem insucesso, a decepsio pelas limitagoes da ciéncia e de si p reccios quanto ao futuro, etc. constituem o fardo a da maioria deles € porque transcorrem & re’ nscientes. Eles atuam sorrateiramente, da auto-estima. se aqueles médicos que se advertirem da importincia da relagio com os pacientes se preocuparem em estudé-la, logo estatio desapontados ao constatarem que pdem apenas de poucas fontes por onde comegar. A maior desvantagem pritica disso & que alguns se inclinam a acreditar que uma adequada relagio depende apenas de bom-senso e de qualidades inatas. Embora seja verdad que tais atributos repre- sentam grande parte de uma boa relacio com pacientes, eles no bastam para realizé-la, & igualmente necesséria a ciCondicdes gerais da relacao médico-paciente Ha certos fendmenos comuns a todas as relagdes médico- paciente ¢ a todos os enfermos ¢ € necessirio entendé-los Para que se possa bem interpretar essa préxis que, de outra teria muitos aspectos misteriosos e incompreensiveis. bordaremos alguns deles: A transferéncia. Bum fenémeno relacional e constitui a principal descoberta de Freud, do ponto de vista técnico. converteu-se, 208 poucos, na principal arma terapéutica dos psicanalistas Chama-se assim 0 fato de desejos reprimidos infantis se expressarem em relagao a objetos atuais (pessoas ou coisas), alterando a percepgio da tealidade. A transferéncia existe em todos os lugares ¢ momentos da vida e na relagio médico- paciente ela cria as fantasias que conferem ao médico os poderes excepcionais de que ele precisa para tratar. Afinal, é como pai todo-poderoso ou como mie amantissima que o cliente 0 procura. Imagine-se, por exemplo, que algumas pessoas decidam constituie um grupo para estudar inglés. Essa constitui a fara que se propdem, mas.por sob ela logo comegam a transcor- et importantes emogdes, sabidas ou nao: citimes, inve} Competides ¢ outras, Essas emogies sito transfetidas do p. sado para a situacZo presente e de figuras antigas para as atuais, Sio elas, mais que a targa proposta, que decidirio o destino do grupo ¢ o que nele ocorrers. Mutatis mutandi: € assim também que as coisas se passario na relagio médico-paciente Na Psicanilise procura-se analis4-la o mais possivel por se fereditar que assim se est reconstituindo a historia precoce Pessoa e, a0 mesmo tempo, reduzindo-a ao seu ponto imo. Nas psicoterapias e na relagio médico-paciente, a foria dessas reagdes deve ser deixada intacta, se clas nio dbstruem o tratamento, e serem manipuladas em beneficio os clientgama de st atuais, Supde-se que eles estejam transpondo para a situagao tual © para a figura dos médicos as idéias e emogdes que tenham desejado experimentar em relagao a pessoas significa- tivas da infancia, especialmente os pais (incolumidade, prote~ ao, superpoderes, dependéncia, citimes,rvalidades, ete). I 4 transferéncia que permite tornar inteligiveis muitos fend- menos que sem essa concepgio nao 0 seriam. Ela contém sempre um componente amoroso fundido & hostilidade, as duas emogoes basicas que governam a vida que esto exa- cerbadas na enfermidade, Flas afastam o paciente da re: de e faz com que ele a perceba com distorgoes: Por um lado, isso é um mal porque di origem a expectativas itrealistas que caminham para frustragdes. Por outro, constitul a forma de dotar a pessoa da confianga de que ela precisa para tenfrentar situagbes dificeis. A crenga dos pacientes, vinda da transferéncia, de que os médicos sio dotados de poderes espe dais, no deve ser eliminada nem incentivada, mas regulada de jeito que possibilite o seu aproveitamento terapeutico. Sem dividas, 0 manejo proveitoso da transferéncia cons- titui importante parcela da arte da Medicina e é 0 que faz com aque muitos médicos tenham uma grande clientela, Se ela for mais conhecida ¢ estudada, poder ser mais bem utilizada ‘Afinal, é cla, em complementaridade com a realidade, que torna alguém um bom médico. Personalizar a relagio. Os comerciantes, por exemplo, sabem que se tratarem seus clientes de modo pessoal aumen= tam seus negocios. Os vendedores aprendem, entre as suas técnicas, que devem referit-se aos clientes pelos seus nomes. Os médicos também melhorar%io em muito a sua relago com os pacientes se a tornarem mais personalizada. Isto, a0 entan- to, exige mais do que simplesmente traté-los pelo nome. Este é um primeiro passo, necessério, porém nao suficiente Personalizar a relagio implica m ‘Tratar os clientes pelos seus nomes. Apesar da intengio cari- rnhosa, trata os idosos por “wwii” ou os adolescentes por “ne Javen’”, pot exemplo, no funciona bem. Afinal, este € um trata- mento impessoal, que também pode ser usado com qualquer outro cliente... Um interesse verdadeiramente genuino oils meramente simulado nao leva a esse tipo de comportamento. Evitar os formalismos. O comportamento formal quase sempre é inauténtico. Hi médicos que quando se vem inves- tidos da sua fungio tornam-se diferentes do que sao natural- mente, parecendo qu do uniforme branco usam um outro, psicol6gico. Muitas vezes os formalismos sio expres- tos pot melo de fascs feiss, vazins de sentido o vem expec sividade emocional, que devem ser evitadas. ra Atencio a singularidade de cada um. Evitar propor a todos 0 mesmo tipo de relacionamento. O que é€ bom com nnte pode no ser com outro. Cada paciente tem o seu » € um modo proprio de reagir as situagdes. icos a suporem que o que el ja 0 correto ¢ que também di Bes ou bém deva estar sendo pensado e sentido pelos pacientes. pensam ou sentem Atender com hordrio marcado. Os pacientes devem sentir que 0 tempo que os médicos utilizam com eles de fato Ihes pertence, Se enquanto um paciente é atendido out pessoas esperam, isto pode dar-lhe a incémoda sensagio de festarem ocupando um tempo que devem dividit com outros, Uma sala de espera cheia atende muito mais 4 vaidade d médicos do que a conveniéncia dos pacientes. : Sai oe qientes que os atrasos médicos. : Ouvir com atengao. Serem ouvidas Para quase todas as pessoas; serem ouvidas com atengio nspode ter, para muitas, um ¢feito revolucionirio. Ouvir com atencio nao significa envolver-se. Tmaginemos um patrulheiro rodovisrio dedicado ¢ huma- no, que tenha de socorrer vitimas de acidentes numa rodovia Espera-se que ele faga o melhor que possa, em cada situagio, ‘mas no se espera que ele viva o drama das pessoas acidenta- das, Mesmo compreendendo ¢ se sensibilizando com 0 desespero delas, cle deve estar apto, logo depois, a divertir-se com a sua familia ou com amigos. Isto é até necessario para que ele possa bem desempenhar a sua tarefa. Dos médicos deve-se esperar coisa similar. Escutar com atengio € isto: dedicar-se integralmente enquanto atende, sem misturar-se. A medida que se envolvem, os médicos per- dem a capacidade de ser objetivos, o que é indispensavel para ‘0 bom desempenho de suas fang’ ‘Autenticidade. A atitude auténtica é sempre mais ade- quada que a estudada, formal e falsa, mesmo que benevolen- te em seus propésitos. Muitos pacientes tém receios de que ‘0s médicos Ihes falseiem a tealidade e procuram insistente~ mente por alguém que lhes seja sinceto. F, admissivel que os médicos omitam aquilo que os pacientes nao Ihe pergunta- ram, porque ndo querem saber. Os médicos niio tém o direito de atirar na face do paciente mais verdades do que as que cle deseja conhecet ¢ igualmente nada os autoriza a falsearem a realidade, se 0 paciente deseja conhecé-la ‘Os diagnésticos letais ou graves constituem um problema complicado, mas no é s6 sobre eles que os pacientes temem gue os médicos possam Ihes mentir. Hé outros assuntos que sio tio importantes para eles quanto aqueles que se referem 20s prognésticos. Um bom guia nesse terreno € a constatagio de que as pessoas s6 fizem perguntas quando estio prontas para receberem as respostas ou até mesmo quando j as conhecem. Controle da ansiedade. A relacio médico-paciente é ansiogénica para ambos os participantes. Se para os pacientes hd a incomoda tealidade de uma enfermidade, para os médi- m4 cos cada paciente traz um novo desafio. A ansiedade dos médicos pode ser maléfica em dois sentidos: sum dos maiores fatores de tranqhiilizagio do enfermo esta em perceber serenidade nos médicos; *aansiedade dos médicos faz com que cles percam a obje~ tividade Por isso, é importante que os médicos possam controlar suas ansiedades ¢ no tenham de repassé-las aos pacientes ¢ que elas nao interfiram na escolha dos exames que soli ou da terapéutica que recomendam. Se os médicos perceb rem que suas ansiedades sio muito grandes e incontrolivei devem se submeter a uma psi Nao se imiscuir na vida privada do paciente. Os médi- cos nio tém o direito a explorar a intimidade dos pacientes além do que seja necessario para diagnosticar e tratar. T outta intromissio que ele fizer, valendo-se dos seus privil gios, é indevida, antiética e tecnicamente errada. Sempre que 0 pacientes falarem mais do que sentem que deviam, fica- Ihes um incémodo sentimento de terem sido espoliados. Perguntas sem razao de scr, somente formais, devem ser evi tadas € se correspondem a uma mera curiosidade podem denotar uma patologia do profissional Quando os pacientes se sentem premidos por uma urgén- cia cmocional ¢ expressam coisas muito intimas, os médicos devem ter 0 cuidado de oferecer-Ihes algum retorno, levan- do-os a sentir que no se expuseram em vio. Algumas pes- oas afirmam que nos consultérios se sentem como num 4 , querem dizer que se sentem pro- igilo. Os consult6rios, no entanto, sob virios aspectos, devem ser diferentes de um confessionirio © os miédicos no devem deixar os pacientes se sentirem emaziados de seus problemas ou como se tivessem que purgar culpas. Valorizar 0 seu trabalho. F. reconhecer a importin dele para as pessoas enfermas ¢ realizé-lo com prazer € al gria, transmitindo aos pacientes a satisfacio de os estar aju 1dando. Algo que seja rotineiro ¢ tedioso para os médicos pode, entretanto, ser muito relevante para o paciente. Chegar com os pacientes a uma idéia comum sobre a enfermidade. Freqiientemente, ambos compreendem dife- rentemente 0 que seja a enfermidade. Isso se deve a muitos fatores. Por um lado, os médicos partem de pensamentos cientificos € os pacientes de as; 0 Corpo que os médicos examinam é objetivo, o que os pacientes vi po para cles nao é o mesmo para os enfer- parecem incompreensiveis para os pacientes; outros 0 sio pata os médicos. uma outra razio: enquanto para aquele que a ‘médicos julguem que s6 tém a ver com o corpo, é a existéncia nna sua integralidade que é comprometida. Os epilépticos que no podem dirigir temem nao conseguir emprego ou transmi- tir seu mal aos filhos; os diabéticos que niio podem participar da mesa farta tém as suas convivéncias limitadas; os f6 que no conseguem sair A rua restringem a sua liberdade, etc. E de vital importincia que médicos e pacientes cheguem a uma idéia compartilhada, nao pela imposicao do pensamento de um sobre 0 outro, mas combinando ambos, pela com- a sua validade ¢ a stia importancia na conformagio da enfermidade. O médico nao deve emitir julgamentos sobre outras pes- s0as, nfo s6 por motivos éticos, mas também por razdes téc- o que para exalté-las, mostra-se sem o \duz. nos pacientes 0 receio de que também cles estejam sendo avaliados. Em se tratando de questdes de valotes dos pacientes, 0 que se espera é que os médicos realmente nao sintam necessidade de fazé-los. 6 . Cantos Primirio e secundario, Os sintomas sao sempre thee A208 Pelos pacientes segundo o papel que a sociedade S consigna © com vistas as suas necessidades emocionais. ¢ serve para justificar a sua incisive uma expiaso. Nos neudicon be price unos hipocondriac eee eriados com tais prop. Ponder a um nao querer ve conflitos com a sexualidad tepresentar um pedido de aten alone intomas so solutes, embora mas. Imagine-se impedir lguém de utilizar as suas solugs. de retirar-th seus problemas. A pessoa niio ea muitos pacientes... sintomas sejam A cegueira histérica pode corres- , a impoténcia pode decorrer de enfim, ficios extraidos seqliéncias sociais ¢ ainda outros oriundos do 2, Bue Substituem impulsos inaceitiveis ganho primé *ste ultimo caso interessari mais ao psicanalista A denominacao do encontro médico-paciente Tradicionalmente, tem-se den: 1omninado consulta o encontro assumem o papel de condutores, 2 , Mas qu Pode conduzir a idéia de que 20 «1 1 um médico 6 coe Ge entregar-se 028 suas ma0s © obedecer tudo 0 que *onselha, assumindo um papel apen; as passi € 0 que deve ocorres vee ‘€stio convencimalaga de attude no deve serenends como um fend- meno islado da Medicina nem pode ser compreendia ape~ nas pte desituades eines; ela € pate das transfor ge socias que pregam mas guldade entre a8 pessoas "Na atualidade, a grande difusto de informagoes p\ B aos pacientes um grande conhecimento des Prins qe mu rabalho dos médicos e possibilita diminuir a dis Eas he separa deles. Por outro lado, o perfil es aes iéicos fem solid rpidas mudanas etm Fungo de viros anotvos, entre os quas 0 aumento do mero de prfissio- nai, a erescente necessidade de aster empregos asia dos, 0 acesso A profissio de pessoas oriundas de aa econdmicas mais bainas. Alem dso, a crescents tenia dh Medicina contribu para transformios de domes expe rirer scnicoscapazes de operat ui certo mero de ap relhor ede ealizardeterminados desempenhios mecinicos. Essas andes, a0 diminuir a distinc entre médics « pacientes, fazem a relacio entre eles tornar-se mais igus rie Mas ha mais que isso: 0 erescimento dos ideais ances tem também sua inna sobre a relagho médico-paciente: Igvaldade,lberdade efatemidade fazem parte da formacio essoal ca mora dos médicos e tm sido tanspostos par Felagto com os pacientes. A Psicologia Médica contrib par demonstrar que a relagio em que os pa lentes tém ee 4 ticipativo conduz a resultados mais proveitosos € ea s freqjientemente a que ele coopere melhor com oa Essas transformagées justificam uma revisio da den nagao do encontro de ambos. Os psiquiatras ¢ erie: desde hi algum tempo filam de entrevista pata se refer a ele € 0 termo comega também a set introduzido po “_ da Medicina. Obras como Medical Interviewing, de ae Bishop, e Jnenivng and Patt Car, de Enel Swish dio sustentagio a essa afirmativa. Também se fala de ci vista em muitos outtos ramos profsionss que envo encontros com clientes, conforme acontece na Psicologi 18 Servigo Social, no Direito e no comércio. Uma “enirenica” sugere, realmente, algo mais igualitatio ¢ reciproco, Lain Entralgo considera que ha no médico moderno um aspecto contradit6rio: ele é naturalista tedtico e personalista Dtico: ‘mele a filantropia se realiza como verdadeira amiade, o bem do enfermo é querido ¢ procurado pelo enfermo mesmo. A benevolincia $6 acha ordenada ao outro enquanto tal outro ¢ nao por seu, ‘papel fun- $420 no mundo. Porém, quando a profissio de naturalismo foi conse- Giente, entéo a amizade deixon de existir como tal e se converten em camaradagem, em associagia para a conguista de um bem objetivo de cariter piblico om privado”” As duas atitudes so importantes suportes da profissio, ‘mas na medida em que as relagGes interpessoais foram se alte. tando ¢ em que os médicos foram se tornando mais natura. listas, suas relagdes profissionais impuseram ao paciente uma crescente responsabilidade. “Dois marchando juntos”, diz nosso autor, para caracterizar esse aspecto. “Marchar juntos” & dife- rente de “entregarse nas maas” ¢ supse um esforgo comum em beneficio de um resultado que ambos devem buscar. Os Pacientes nfo apenas consultam os médicos e os obedece, ‘mas entrevistam-se com eles para decidirem juntos 0 que lhes € mais adequado. No entanto, nem, sempre é assim. Muitos pacientes espe- ram dos médicos que cles tomem as rédeas dos tratamentos © preferem ser passivos. Em qualquer das situagdes, contudo, 08 médicos estio diante de maneiras pessoais de agit ¢ nio estio obrigados a accité-las impensadamente. Devem procu tar compreendé-las porque elas constituem, se bem entendi- das, informagées valiosas sobre os pacientes. F. assim que cles também se comportam na vida em geral ¢ isso pode ter implicagoes na suas enfermidades. Seguindo a Sullivan, mesmo ante o dado que parega mais claro ¢ sem importincia, os médicos devem sempre indagar: ° que quer iso dizer? E. para obter a resposta correta precisam conhecer a personalidade de seus pacientes. As atitudes deles,qualquer que sejam, no devem ser aceitas scm, reflexio. Tanto a sua atividade quanto a sua passividade devem ser compreendidas e isso exige tomar em conta um extenso ‘nimero de fatores, desde a fenomenologia do papel de paciente até as suas possiveis raizes inconscientes, passando pelas influéncias de ordem sociocultural ¢ historica. Afinal quando esto um diante do outro, no consult6rio, © médico 0 paciente no deixam atris de si o mundo em que vive Nenhum dos dois se transforma numa outra pessoa a0 atra- vyessar a soleita da porta do consultério. "Todas as enfermidades envolvem, de alguma maneira, repercussdes sobre 0 trabalho, a familia, a vida social € 0 pro- jeto existencial do paciente Eas medidas necessit selhaveis para trati-las também tangem todos De tudo aquilo que um paciente deve fazer para cura os estabelecerem sozinhos; 0 ir-se SO ‘uma parcela compete aos médico resto deve ser decidido entre ambos. 'A experigncia mostra que muitos pacientes, apesar de tomarem as medicagdes que Ihes sio receitadas, nao atendem 4s recomendagoes restantes. Nem sempre eles concedem aos médicos o dieito de se imiscuirem nas suas vidas e de se por- farem de maneira intrusa. Aqueles médicos que em vez de prescreverem fais providéncias procuram combiné-las com bs pacientes conseguem melhores éxitos. Além disso, atitude Ihes di mais liberdade para informarem quando no Ihes tenha sido impossivel realizé-las. ‘Todo tratamento transcorre com desvios varias, mas entre elas encontra-t Jo seres meramente passivos, que As 0 fato razdes para isto si de que os pacientes niio cumprem automaticamente tudo que s¢ Thi ‘os médicos considerarem serenamente esses desvios € pro curarem compreendé-los, facilitard 0 contato ¢ diminuir-se Jo os descaminhos. Ambos devem discutit todas as implic: desde as necessidades indicadas pel cance es recomenda. Se oes dos tratament Ciéncia Médica até as idiossincrasias de cada um € 120 dos seus recurs 6 dos seus recursos econdimicos. Assim o planejamento d le set exclusividade dos médicos para passar a ser empresa comum, Bees A escolha do médico “oO gue motivaa escola de um médico€ 0 gra prévio de confianga que se tenha estabelecido a respeito dele. A mani ra como se chega a essa confianga é muito varia = ter sido induzida por um outeo médico que indica 0 colega, por clientes bem sucedidos ou, entio, pla sua reputaglo con nas situagdes em que os pacientes tém de recorrer aleatoria. mente a um desconhecido. O paciente que procura um novo médico por indicagao de outro que o assistia, geralmente tende a transferir para cle estilo de relacionamento que mantinha com 0 primeiro, Quando a indicagio vem de outro paciente, sua c ia oe inicio é mais condicional. : oe Ha pacientes que procuram em primeiro lugar 0 médico mais conceituado porque assim se sentem mais seguros. é desprezive ofato de que ser cliente de uin profissionsl ate. mado pode também ser um recurso esnobe, efeito social. Se esse fator pesar muit ¥ aati eft poe 0s pacientes geralmente estario questionamentos as opinides dele ¢ se posteriormente se sentirem mal sucedidos necessitario de complicados racocinios para admiticem as razdes do insuces. so. No principio, a reputacio do profissional é muito impor- tante para consolidar as suas p: ri __Os motivos considerados até aqui nao sio todos os que interferem na escolha do médico, mas s40 os mais importan- tes, conscientemente. Quando sto outras as tzdes, oy lagos da relagao podem ser ou nio mais ténues a tica, se estiver isenta de elementos apriot os contatos pessoais. as entre os pacientes,Os clientes de cada médico chegam a ele por diferentes motivos. Cada um deles aporta problemas distintos 4 sua relagio com os pacientes, mas © profissional tem de conse- guir 0 mesmo tipo de rclagio com todos, independentemen- te deles. E! possivel que 0 médico menos experiente se deixe influenciar pelas diferentes formas de referencias e receba diversamente cada paciente. Os pacientes esperam dos médicos que eles 0 vejam como, especiais, como tinicos ¢ nao ha um que nao seja sensivel As diferengas de atengio. Mesmo que atenda a todos com com- peténcia, as variagées de interesse, de proximidade ou de dis- tancia serio sentimentos importantes para o desenrolar do tratamento. Fagam os médicos o que fizerem é inevitivel que alguém nfo se sinta bem atendido porque abriga, mesmo que secretamente, 0 desejo de que © profissional se dedique somente a cle, como a filho tinico. Se o médico reconhecer esse fato, poder manejé-lo mais adequadamente e conseguir entender as reagdes aparentemente despropositadas. Como dissemos, ao entrevistar-se pela primeira vez com um médico, os pacientes geralmente jé tém informagdes sobre ele. Em certa medida, jé sabem com quem se encontrario. Ao lado das relativas 4 competéncia profissional, esto também as informagées pessoais. O médico é quem teri de investi algum tempo e muita perspicécia no conhecimento deles.. ‘Assim, deve iniciar-se a relagio ideal entre médico paciente: este esté interessado em tratar-se e aquele disposto a ajudé-lo. O paciente escolheu o médico que julga habilita do ¢ este, accitando-, ratifica esse julgamento. Inicia-se, entio, uma relagio profissional, que de inicio é impessoal ¢ objetiva, mas que tende, progressivamente, a se tornar mais pessoal e subjetiva. ‘A marca¢ao de uma entrevista De um ponto de vista estrito, a relagio do médico com 0 paciente comeca pela marcagao de uma entrevista. Mesmo se 12 © Ptimeiro contato é feito com © médico, ele deve ficar re: trito aos entendimentos para combinar horitio; qualquer consideracio sobre a enfermidade deve ser evitada, Nao deve haver pressa em obter informagées fora do consultério nem €m antecipar ao paciente seus julgamentos, Esses recurso: de nao trazerem tranqiilidade se feitos fora do ambien. tc apropriado, envolvem complicagées que, fora dos consul. t6tios, podem ser incontornaveis. Falar calmamente ao médi- £0 € ser ouvido com atengio por ele sio coisas de muita importincia para muitas pessoas e representam um primeiro recurso tranqiillizador de grande alcance. Na marcagio de uma entrevista, os médicos devem demonstrat boa vontade em atender e discutir com os Pacientes um horirio conveniente pata ambos ou, se for o caso, justificar de forma clara ¢ em ple impossibilidade de fazé-lo diagnésticos ou tratamentos nessa etapa, mesmo que os Pacientes insistam. E melhor demonstrar que terio condigdes mais adequadas para falar disso durante a entrevista, Uma excesio € representada pelas situagdes de urgéncia ou por aquelas em que os pacientes demonstrem uma aguda preocu. Pacio. Se for o primeiro caso, os médicos estario ética ¢ legalmente obrigados a prestar auxiio; se for 0 segundo, em ue © paciente esta intrangiillo — ds veges em panico — sem Sficativa real, os médicos podem ouvir as suas queixas para izagio proviséria, Iquer forma, quando a situagio permite, os mé Cos devem insistir em que a primeira conversa se dé no con. sultério. Devem lembrar-se de que ela os coloca tuma pessoa e de um problema desconhecidos ¢ que eles nfo esto autorizados a fazer juizos apressados, antes de tererm Suvido detidamente. Mesmo quando se trate de pessoas @onhecidas de longa data, eles se verio surpreendidos por @spectos insuspeitos quando atendé-las como clientes, Ain nals, as vezes a enfermidade é algo que pertence a vida ini ante de 125ma da pessoa e exige privacidade. A verdadeira situagio médica s6 ocorre de forma plena no consultério ¢ necessita de um minimo de caracterizagao. Alguns pacientes atendidos ‘em suas residéncias ou hospitais costumam guardar para os consultétios informagées que no revelam naqueles lugares. Compreende-se que 0 consultério, pela situagio bipessoal ¢ lo sentimento de se estar num serritério médico, desperte maior confianga. Muitos pacientes alegam que no consultério fazem verda- deiras confiss6es, com 0 que querem dizer que se sentem mais a vontade e confiantes. Mesmo perante um médico des- conhecido, e as vezes numa primeira entrevista, algumas pessoas falam de coisas muito intimas. Tudo depende da urgéncia que tenham. ‘Nos casos em que os médicos reconhegam desde o inicio que no podem responsabilizar-se pelo tratamento, nio devem fazer com que os pacientes se exponham mais que 0 necessitio. Uma pessoa premida pela angustia ou torturada pela culpa pode sentir grande pressio interna para confessar suas mazelas. Embora isso possa representar um alivio momentineo, transformar-se~4 depois num tormento porque cla sentira ter deixado com um estranho o que tinha de mais precioso: sua intimidade. Se 0 contato com 0 médico se pro- longar, nio haver problema, porque a alianga terapéutica pode dar a essa relagio sua dimensio adequada. Quando se resumir a poucas entrevistas, o dano sera inevi ainda quando o médico induz 0 paciente a essas confissdes. Nenhum médico, em qualquer circunstancia, tem o direito de extrair do paciente mais informagdes do que aquelas de que necessita para ajudar-the. Tudo o que extraj constitui uma deformacio. Se 0 médico concluir que no deve tratar © paciente, é importante a forma como Ihe comunicari a sua decisio. Deve ter em mente que isso representa uma frustragio para o pacien- te, que julgava (e As vezes desejaval) que ele pudesse encarre- 128 gar-se de seu assunto. De outro lado, deve lembrar que alguns pacientes tiveram que vencer grandes obsticulos para chegar até ele ¢ se sentirio decepcionados por terem, afinal, “facassa- do”. Ainda mais, terio de ultrapassar novas batreiras para che- gat a um outro profissional. Precisa também ter em conta que as pessoas podem se sentir rejeitadas quando dispensadas por outras, mesmo que isso seja feito em beneficio delas. Ao comunicar a0 paciente a sua impossibilidade, 0 médico deve fazé-lo de forma dicta, sem subterfigios, indicando os moti- vos do seu impedimento. Mas 0 que mais calaré no intimo do aciente como sinal da sua boa vontade sio as providéncias ara ajudé-lo a encontrar a outra alternativa. Em algumas ocasides, sio outras pessoas que no o enfer- mo que tomam a iniciativa de marcar uma entrevista. Se isso se verifica em razéo de uma impossibilidade material do aciente, nada significa de especial, inclusive em alguns casos esse fato ja fornece algumas valiosas informacoes sobre as. relagdes pessoais do paciente. A mic superprotetora pode io conceder 20 filho adulto liberdade para buscar o proprio tratamento, um marido controlador pode tomar iniciativas pela esposa ou entio alguém pode estar mais preocupad: com a satide do paciente que ele prdprio, etc. Estes jd sio dados importantes para 0 médico que deseje conhecer em profundidade a pessoa que 0 procura. Embora o encontro dos pacientes com os médicos se dé sempre em fungio da existéncia ou possibilidade de uma enfermidade, € por isso haja nele um objetivo que Ihe rente, existe uma diversidade de situagSes que podem c tir-lhe outras metas € a entrevista deve sofrer variag6es em fungio delas. Assim, cla pode acontecet no hospital, na resi- déncia ou no consult6rio; pode visar ao tratamento, ser uma entrevista pericial ou pode destinar-se somente a atestar a satide, etc. Em cada uma dessas circunstincias esto envolvi- dos problemas especificos ¢ so necessarias técnicas proprias. Por exemplo, um perito se veré as voltas com freqiientese dissimulagdes que o clinico vé mais raramente, alguns especialistas lidam geralmente com paciente graves (08 oncologistas, por exemplo), outros com pessoas saudiveis (como freqiientemente acontece aos pediatras, aos obstetras, 0s peritos e outros profissionais). 0 ambiente fisico da entrevista Enelow ¢ Swisher consideram que “a confianga inical na com- _peténcia profssional do médico é usualmente eriada pelo gran de seguran- ¢a que ee comanica por coisas tis como diplomas, certfcadose ambientes do consultorio. Fi uma outra coisa, contudo, ter sentimentos de confianga pessoal esequrana em rela ao médica, Confiangae seguranga si ete belecidas quando 0 médieo di apoio e respeita a antonomia do pacien ‘Assim, o ambiente fisico é apenas um dos elementos que tém importiincia no desenvolvimento de uma boa relagio médico-paciente. Um médico bem preparado pode conduzit com pouco prejuizo sua relagio profissional mesmo num ambiente inadequado, desde que ele nao imponha dificulda- des incontornaveis. Isso nao significa que nao haja possibili- dades de plancjar 0 ambiente para que ele favorega uma melhor entrevista, principalmente quando se trata do consul- trio. Se os médicos atendem no hospital, em casa ou numa devem aj de que ficar-se de que a entre ouvida por outras pessoa Por simples que seja o que os pacientes tenham a comunicar, somente a cles cabe o direito de quebrar o sigilo. Por outro lado, a garantia de privacidade representa importante incenti- vo para que os pacientes produzam informes relevantes. Schneider tem razio ao dizer que o relacionamento méd co-paciente deve sempre obedecer a uma certa solenidade. Os 126 Pacientes no vo aos médicos como a um encontro qualquer. Os préprios médicos, por suas aparéncias peculiares, por suas vestes especiais, pelos seus titulos e, ainda, pelo seu ambiente de trabalho, promovem tal sentimento. Esse aspecto pode ser de muita utiidade, mas pode, também, prestar-se ao distanci mento ¢ ao medo. Como, de certa maneira, os pacientes entro- nizam os médicos, esses podem, através disto, gratificar neces- sidades de onipoténcia ¢ negar suas limitagdes, o que, para alguns profissionais, pode tornar-se um verdadero 6pio. © consultétio deve ser sobriamente decorado ¢ isento estimulos exuberantes. O mobilidrio ¢ 0 espago devem ser adequados as finalidades a que servitio, sem chamar a aten- sao pela simplicidade ou desalinho nem pelo requinte ou pre- ciosismo, Todo estimulo adventicio serviré para retardar a passagem da fase objetiva para a fase subjetiva da relagao com os pacientes. Quanto mais chamativos forem os estimu- los ambientais, mais os pacientes tenderio a julgar os médi- cos através deles ¢ maior sera a barrcira que se estabeleceri entre ambos. E melhor que eles conhecam o senso estético, a idade, a inteligéncia e os tragos temperamentais dos médicos no contato pessoal com eles do que através dos ade- regos do scu ambiente. F, esse processo de descobertas que inicia o estabelecimento da empatia c da confianga A sala de espera deve ser agradavel e oferecer conforto. Nela, os pacientes vivem momentos emocionalmente carre- gados e por isso ela deve ser acolhedora e nada deve haver que demonstre preocupagio de impressionar ou de realizar tranqiiilizagdes convencionais. Sc nao ha uma sala A parte para recepgo, geralmente ela contara com a presenga de uma recepcionista que deve ser uma pessoa treinada para esse mister porque é ela quem representa os médicos para os pacientes desconhecidos € quem lida com as tensdes dos que esperam. Ela deve ser aten= ciosa e solicita, sem ser intima; transmitir seguranca ¢ apoio, sem envolver-se na vida dos pacientes.‘A sala de entrevistas também nio precisa conter mais do que © necessirio. Os assentos do paciente e do médico devem oferecer conforto sem exageros ¢ deve haver lugares para os acompanhantes, quando for 0 caso. Na sala de exames devem ficar os aparelhos ¢ a mesa de exames, bem como 0s livros que o médico tenha no seu con- sultério. Alguns médicos usam colocar a vista um grande rntimero de apatelhos muitos livros. Os aparelhos s6 servem para produzir intrangiilidade e promover temores. O mais requintado recurso tecnol6gico, do iltimo tipo ¢ de alto custo, que 0 médico se orgulha de possuir, pode causar receios nos pacientes pelo que possa diagnosticar, pelo que possa ser causa de sofrimentos, mediante exames dolorosos ou incémodos. Além disso, os aparelhos incentivam fanta- sias, sempre negativas. O sentir-se bem examinado nao depende dos aparelhos que 0 médico utiliza ou exibe. Inclusive, se ele procura induzir confianga através de um mostruirio, confessa, assim, sua dificuldade de desperté-la por outros meios. Os livros so mais inécuos que os aparelhos, mas, desde que também possam suscitar alguma reagio desfavorivel nos pacientes ou tomar-lhes a atengio, nao ha justificativas para que sejam deixados ostensivamente 2 vista. Se podem, em certo sentido, ser indicativos da cultura médica do pro nal, nada dizem da sua personalidade. ‘As aparéncias do médico e do paciente ‘A aparéncia fisica dos médicos é de grande importincia nas primeitas etapas da relagio e vai decrescendo progressi- ‘vamente, sem nunca deixar de ter alguma importincia. Antes de encontrar-se com 0 seu médico, todos os pacientes tém fantasias sobre a aparéncia dele, nem sempre coincidentes com a realidade, as quais representam o que gostariam que 0 médico fosse, Eis ja uma primeira decepgio! 128 Entre outras coisas, a idade, 0 sexo, 0 tipo fisico, os tragos temperamentais, a indumentaria, os gestos e as atitudes do médico sio elementos de comunicagio com os quais 0 paciente entra primeiramente em contato ¢ sio as tinicas co sas que, a principio, o paciente conhece dele diretamente. Ao percebé-las, no o faz de forma indiferente, mas as labora internamente em fungio das suas expectativas e a elas reage segundo a maneira que tenha de entendé-las. A idade do médico executa um papel relevante. Constitui um fendmeno recente o grande mimero de médicos jovens, competente que 0 idoso, mercé da sua maior atualizagio ¢ do seu maior afi profissional. Conquanto isso possa set verdadei- ro, dado 0 velocissimo progresso com que as pesquisas tém entiquecido a Medicina, nem sempre isso ocorre € & maior experiéncia do médico idoso pode corresponder um melhor desempenho. Mas, 2 parte cs importincia da de do médico liga-se a outras razdes. Do médico mais velho © paciente espera que seja mais ponderado; do jovem espera que seja mais impetuoso. Conforme as suas necessid: des emocionais, ele tenderé a preferir um ou outro. Nessa questo, como em tantas outras, o que realmente importa para © paciente so as qualidades que ele deseja, as vezes incons- cientemente, encontrar no médico. Essas o paciente Ihe atri- ui independentemente de sua idade. Embora haja maior fre gliéncia de cada uma delas na dependéncia da idade do médi co, 0 paciente tende a generalizar 0 fato ¢ a perceber a priori aquelas qualidades através desse dado. Além disso, a idade do médico fornece o material de realidade pata reafirmar ou cor- rigir as fantasias a seu respeito. Como € dificil para mi pacientes aceitar corregdes nelas, ainda que sejam claramente infundadas, eles tendem a fazer a escolha do médico que, por idade, melhor as suporte.‘Uma outra questo: nas relagbes pessoais cada qual procu- ra assumir 0 comando, O médico mais velho vale-se da sua cexperiéncia, da sua estabilidade pessoal ¢ do seu amadureci- mento para fazer isso. O mais jovem € mais vulnerdvel is investidas do paciente tem menos recursos para enftenta- las, Na dependéncia do que esteja almejando, o paciente pode escolher um ou outro. Muitos pacientes tém preferéncia pelo médico do sexo masculino ou feminino, conforme o caso. Ha uma crenga descabida, mas ainda encontrivel, de que os homens sio melhores profissionais do que as mulheres em algumas espe- cialidades, como a Obstetricia, a Ginecologia ¢ a Pediatria, Essa preferéncia mais acentuada no existe ou é menor € algumas pacientes chegam mesmo a preferir a médica. A importincia atribuida a0 sexo do médico pode estar ligada dindmica psicolégica do paciente: se busca por uma mie indulgente ou um pai autoritirio ou se deseja fugir deles pode preferir um ou outro. A preferéncia pelo médico em relagio 4 médica tem a sustenté-la, do ponto de vista objetivo, 0 fato de que a Medicina tenha sido, até recentemente, uma profis- so onde havia grande predominancia de pessoas do sexo masculino. Atualmente, as mulheres chegam a constituir mais de 50% dos novos ingressos nas faculdades e é esse fato que esti levando a mudaneas. (O tipo fisico, a indumentiria os gestos ¢ as atitudes sto outros elementos da aparéncia do médico aos quais o pacien- te esta atento desde o inicio. As maneiras como essas coisas o impressionam dependem da sua forma de consideri-tas, do que ele julgue esperavel. Tais manciras, naturalmente pessoais ¢ miltiplas, tornam impossivel que 0 médico esteja se adap- tando a todas. Nao é necessario (¢ nem possivel) que o médi- co adote atitudes estudadas, como se estivesse representan- do. Para nfio causar grandes decepgoes, basta que se apresen- te de forma discreta, dentro daquilo que é comum no seu meio social, sem exageros. Os cuidados pessoais sio revela- 130 dores das atitudes do médico diante da vida e, portanto, ser- vem como sua primeira apresentacao. © uniforme branco que muitos médicos usam pode criar distanciamento dos pacientes. As r2zes invocadas, de ordem higiénica, as vezes nio passam de racionalizagoes que enco- brem outros proveitos € no consultério nem sempre estio presentes. O vestuitio do médico no deve ser motivo de estranheza ou admiragio, por isso, quando muito, 0 uso de uum jaleco discreto pode ser uma solugio ideal. Se niio, ele deve vestir-se de forma s6bria e neutra. ‘Também o paciente se mostra ao médico pela sua aparéncia fisica. Se a0 médico convém uma aparéncia cuidada, o mesmo nfo acontece com o paciente, que deve se apresentar segundo ‘© que Ihe parega mais adequado. Se o médico deve evitar uma aparéncia chamativa, deve, a0 contrétio, valer-se da aparénci do paciente para entendé-lo. Esse é um dos fatores que suge- tem a0 médico, de inicio, como ele deve dirigir-se ao paciente. A primeira entrevista Raramente um tratamento consta de uma tinica entrevista, mas a primeira € um dos momentos cruciais da relagdo médi co-paciente. Pesquisas mostram que a maior percentagem de abandono dos tratamentos ocorre apés primeiro encontro. Em primeiro lugar, os acontecimentos que se deseni estio ainda fora da compreensio do médi ce a pessoa com quem esti se relacionando e no é capaz di interpretar seus comportamentos e nem sabe quais sao o: sentimentos, necessidades e frustragdes. A relagio é influenciada pelos aspectos objetivos que cercam 0 que por sua personalidade. E nessa fase 0 ambiente fisico € sua aparéncia so levados mais em conta do que sua pet lidade ou os seus principios profissionai segundo os processos internos dos pacientes.como concluiu ser mais adequado, a partir das ant O médico no consegue avaliar, numa primeira entrevista, que influéncias suas atitudes exercem sobre 0 paciente, nem sabe, ainda, quais sdo as expectativas que cle traz ao consul- trio. O resultado é que ela comeca sempre, a despeito de s favoraveis, com certo grau de ansiedade de ambas as partes. Will observa que “wenbum paciente — e muito poncas pessoas incluidas em qualquer clasifcagao ~ chegam a presenga cde outra sem uma considered cautela ¢ certa expectativa de rechago”. Por isso, 0s momentos iniciais da primeira entrevista devem ser destinados a dissolver ansiedades, sem 0 que todo 0 tela- cionamento se tornari desconfortivel. Na verdade, esse componente ansioso pode persistir por todo o tratament io que ele é mais importante. Se o paciente for poder ser impossivel desfazi des imponderadas ¢ itreais, sem contribuir para que aumen- tem. Wolberg diz que “em sew entusiasmo para obterinformaties, 0 cntrevistador pode perder de vista o fato de que pode ser mais importan- 1 estabelecer “rapport” como paciente do que fazer um diagnéstio”, A primeira idéia que o paciente faz do médico é muito per- sistente, mesmo que outros acontecimentos tendam a inclind- a num sentido diferente. Se ela foi favordvel, as falas do médico serio mais bem aceitas. O paciente pode tolerar mais facilmente eventuais falhas do médico, se foi tratado com atengio em oportunidades anteriores. MacKinnon e Michaels disseram que “entreistar é uma arte mais do que uma eiéncia, uma habilidade que pode ser adquirida, mas provavelmente néo ensinada” © Froelich e Bishop acentuaram: “embora todas as pessoas se comu- niquem, habilidade para comunicar com pericia e adequagao raramente ocorre como um trago natural’. A melhor maneira de aperfeigoar essa arte é pela experiéncia e pela observacio de entrevistado- 132 res mais experientes. Ela depende, também, de caracteristicas pessoais, que podem ser aprimoradas. ‘Mesmo sendo impossivel estabelecer normas, a observincia. de certos pontos pode tornar a primeira entrevista mais ficil ‘Sempre que possivel, 0 médico deve atender diretamente 20 paciente para marcé-la e nio deve dispens-lo antes de ter com ele um encontro reserva » nfo apenas geraria des- contentamento como também prejudicaria a relagio do pacien- te com o proximo profissional com quem va se entrevistar. A entrevista deve sempre ter uma hora marcada porque isso leva 0 paciente a sentir que 0 médico tempo para cle, durante o qual excluiu qualquer promisso. © médico deve esforcar-se para atender no hori- tio combinado porque a espera faz surgi hostilidades para com ele. Se por razdes imperiosas tiver de atrasar-se, deve comunicar as suas razdes em linguagem simples e direta. Ha outro motivo importante pela qual 0 horirio deve ser cum- prido: nao € conveniente que a sala de espera seja ponto de encontro de pacientes. Embora isso as vezes possa ter valia para certos enfermos que se sugestionam com os bons resul- tados obtidos por outros, também acontece o contratio. Os clientes constituem um grupo dinimico que se retine fora de controle. Os grupos de sala de espera representam risco de deturpar a relagio médica e o ideal é que cada paciente deixe © consultério alguns momentos antes da chegada do préxi- Por tltimo, mas ndo de menor importincia, ha razdes de ordem pritica para cumprir horirios. Os pacientes e os pré- Prios médicos podem, assim, organizar melhor suas agendas € assumir outros compromissos. E conveniente que o paciente saiba qual o tempo de que 0 médico dispée para atendé-lo, Entre outras vantagens, is faz com que cle escolha a maneira de conduzit-se na entrevis- ta. Pacientes excessivamente loquazes, por exemplo, adver- tem-se de que tém de conter a sua tendéncia a falar e os médi- cos ficam em condigies de fazer intervengdes a0 longo da 135entrevista para solicitar que sejam eles mais objetivos. Ainda ‘mais: os médicos estario em melhores condigdes para anun- ciar que a entrevista tem de encerrar-se naquele ponto se a duracio dela j foi anunciada previamente. Se os pacientes nao sabem de quanto tempo dispdem, interpretario os pedi- dos para que seja mais o > como uma reprovagio 4 sua maneira de agir e a finalizagio da consulta como uma atitude punitiva. Nas entrevistas médicas, muitas pessoas tém senso de atemporalidade e comportam-se como se clas nunca fos- sem ter fim, Se por qualquer motivo o médico nio dispuser do tempo normal de uma entrevista, deve anuncié-lo desde 0 inicio. Isso evitard que o paciente, dispensado mais cedo ou notan- do pressa por parte do médico, tenha incentivadas as suas fantasias de rejeicdo. Ele deve dar garantias de que procura- 4, nesse tempo, avaliar pelo menos os aspectos mais urge tes, providenciar um primeiro alivio ¢ combinar com 0 paciente um outro horirio pata complementar a entrevista, se isso for necessitio. E conveniente que 0 médico saiba o nome do paciente antes de entrevisté-lo € que o mencione no momento que o receber. Com isso, transmite-Ihe a certeza de que ele estava sendo esperado e de que o tempo que despendera com cle Ihe estava reservado. paciente deve ser recebido & porta do consultério € 0 médico deve estender a mao para cumprimenté-lo. O médico deve mencionar 0 scu proprio nome, quando 0 paciente nao o saiba. A apresentagio personaliza a relagio desde 0 inicio, demonstra consideracio pelo paciente € gera tum primeiro sentimento amistoso. Isso se torna particular mente importante nos servigos de previdéncia ou em outros em que © cliente no escolhe © médico. Muitos clientes 56 conhecem 0 seu médico como “aguele baiinho que usa éeulos” ou “aquele moreno do cabelo pret”, pot exemplo. 134 O médico deve, a principio, admitir 0s acompanhantes no consultério € recebé-los da mesma forma que ao paciente. Deve indicar a0 paciente e aos acompanhantes onde se assentar, 0 que pode ser feito oralmente ou por um gesto indicativo. Depois que se inteirou de quais so as pessoas que acom- panham o paciente, deve pedir-Ihes que aguardem na sala de espera explicando-Ihes que assim o paciente e ele proprio ficario mais & vontade. Costuma acontecer que um acompa- nhante manifeste desejo de continuar na sala por supor que pode informar com mais precisio sobre a enfermidade do paciente do que ele mesmo. As vezes os préprios pacientes manifestam idéntico desejo. Nesses casos, € preciso assegu- rar-thes que a pessoa sera chamada de novo antes que o médi- co adote qualquer conduta. Isso garante a ele € a0 acompa- nhante que as informagdes que julguem importantes nfo serio desconsideradas. H grande conveniéncia de que 0 médico tenha um tempo a s6s com o paciente, na primeira entrevista. Em primeiro lugar, porque ele nfo sabe ainda qual éaenfermidade e, dependendo da natureza dela, pode ser-he dificil falar em presenga de outras pessoas. A tuberculose, a lepra, o cancer constituem para muitas pessoas tabus tio for- tes que no conseguem sequer pronunciar-lhes o nome. Falar sobre elas pode ser muito dificil, especialmente na presenga de outras pessoas. Em segundo lugar, uma enfermidade apa- rentemente simples como lesdes cutineas ou diartéia, por exemplo, pode levar o médico a ter necessidade de investigar sobre enfermidades venéreas ¢ de indagar sobre os contatos sexuais do paciente. A presenga de outra pessoa na sala de entrevistas pode criar dificuldades incontornaveis. Em tercei- +0 lugar, quaisquer que sejam as queixas, o médico deve estar interessado em conversar sobre a vida do enfermo, de modo geral. Ha muitos aspectos da vida pessoal que um paciente pode estar disposto e desejoso de relatar, mas que niio gosta= ria de dizer a familiares ou a um amigo. Em quarto lugar (¢provavelmente niio em iltimo), isso faz, desde 0 inicio, com ‘que o paciente sinta que o médico confia nele ¢ Ihe concede um papel importante no tratamento. Um informe pode as vezes set dado com mais minticias e precisio por outras pes- soas (¢ por isso os acompanhantes devem ser ouvidos), mas aqueles fornecidos pelo préprio paciente tém valor inestima vel. Afinal, do seu interior 6 ele pode falar. Quando entrevista o acompanhante, o médico deve pedir- Ihe que relate o que julgue serem informagdes titeis, antes de emitir qualquer opiniao. Essa entrevista deve, de preferéncia, set tealizada na presenca do paciente porque nada ha que aguce mais as fantasias do enfermo do que a conversa de um médico com um acompanhante de portas fechadas. FE importante também que o médico deixe claro para o paciente, no primeiro contato, qual é a finalidade das entrevis- tas que terio. Pode ser que esteja apenas atendendo a um pedido de parecer de outro colega, que esteja atendendo na auséncia de outro médico ou que esteja iniciando um trata~ mento que ele, por qualquer motivo, nio prosseguira. Nio deve dar-se por satisfeito em imaginar que o paciente ji saiba a finalidade da entrevista. Deve torné-la explicita, ele mesmo. Se ainda nio conhece os motivos que determinaram que 0 paciente a marcasse, deve procurar tomné-los claros. Nada € tio desagradivel quanto constatar, a0 final, que médico ¢ paciente tinham expectativas discordantes quanto 3 entrevista, © médico deve estimular o paciente a uma participagio ativa na entrevista. Bons pacientes no séo aqueles que obede- ‘em, mas aqueles que cooperam. Perguntas minuciosas devem ser evitadas no principio, se for possivel. Tanto quanto possivel, o médico deve consid tar satisfat6rio aquilo que o paciente informa. Questdes deta- Ihadas desviam a atengao do enfermo € dio a ele a impressio de que a sua doenga consiste no no que sente, mas no que © médico espera que sinta. Mais ainda, alguns pacientes podem tera impressio de que o médico nao esta conseguindo enten- 136 der a sua condicao, pois aparentemente desvaloriza o que ele esti de fato sentindo. Uma primeira entrevista, se a situagio © permite, deve ser destinada mais a criar um clima favorivel do que a estabelecer um diagnéstico muito preciso. Questdes que envolvem valores morais, religiosos ou poli- ticos também devem ser evitadas na primeira entrevista. Se 0 paciente espontaneamente se refere a elas 0 médico deve ouvielas sem demonstrar reagiio nem fazer comentarios. O paciente pode estar muito 4 vontade para falar de um certo assunto que normalmente causa dificuldades ¢ embaragos a outras pessoas € nfo estar 4 vontade para falar de outros, apa~ rentemente simples. Pode dar detalhes de sua vida sexual, por exemplo, e ter dificuldades de mencionar 0 tipo de relaciona- mento que tem com o dinheito ou com valores em geral. ‘Tudo depende de quais complexos esto envolvidos. Ao final da entrevista, o médico deve emitir a sua opinido a tespeito do que o paciente Ihe tenha comunicado. Até entio, deve ter ouvido com paciéncia ¢ interesse. No final, deve explicar quais sero, dentre os pontos mencionados, aqucles de que se ocupara. Para pacientes mais objetivos, que 86 se queixam dos seus sintomas, isso pode ser dispensado e as vezes 0 médico tem até de encoraji-los a falarem um pouco mais, Compacientes muito tendentes a mencionar detalhes irrelevantes, tem de fazer uma selegio dos ptoble- ‘mas de que se ocuparii e 0 paciente deve ser informado disso como também deve ser esclarecido quanto 4 expectativa que pode ter do tratamento. Ao deixar 0 consult6rio, o paciente deve tet 0 mais claro possivel na mente quais devam ser os seus préximos passos. Deve saber se voltara somente para trazer os exames 4 novos; se esti prevista a possibilidade de hospitalizagio, de cirurgia, etc. Algumas pesquisas tém demonstrado que pacientes percebem de mancira deformada as palavras do médi co, num sentido catatimico. Lembram-se mais e melhor da las que coincidem com seus conceitos a respeito da doenga e 137esquecem mais facilmente das outras. O médico deve trabalhar para levi-los a admitir as idéias corretas a partir das suas pro- prias, no por substitui-las, mas por transformé-las. Ao findar a primeira entrevista, estariio sedimentadas as bases do relacionamento. A confianca e seguranga ou suas contratias marcarao, dai em diante, a relagio entre ambx Para © paciente, é mais dificil modificar os primeiros senti- mentos do que dar continuidade aos que se iniciaram. Ele deduz, no sem razio, que de futuras vezes 0 médico se rela- cionara com ele do mesmo modo como nessa primeira e tratt para as seguintes as impresses que dela tenha guardado. Como iniciar uma entrevista HA diferentes maneiras de iniciar-se uma primeira entre- vista. Como, geralmente, ela jé exibe os embaracos que surgi- ‘io nas demais, pode-se concluir, partindo dela, 0 que seri vilido também para as seguintes. Alguns médicos costumam atribuir a uma secretétia a tarefa de colher dados de identificagio dos pacientes ¢ outros solicitam a eles que preencham uma ficha. Ambas sio solugdes inconvenientes: no servem a uma aproximagio entre 0 médico ¢ 0 paciente; no registram informes colate- ais que quase todo paciente fornece & medida que declara sobre sua identificagio; introduz um fertins numa relagio que deve set a dois; rompe o sigilo, etc. Além do mais, uma boa relagio nao deve comegar por uma identificagio formal. E se no bastassem razdes de ordem psicolégica, ha ainda 0 fato de que a identificagao j4 pode conter elementos dos quais 0 paciente faz grande questio de sigilo, tais como a idade, 0 estado civil, e outros. Ao receber 0 paciente, 0 médico deve saber pelo menos 0 seu primeiro nome € deve mencioné-lo de inicio. Isto é importante para iniciar um sentimento amistoso e nao é difi- cil de obter porque se nilo foi o proprio médico quem com- binou a entrevista, o nome do paciente tera sido anotado por 138 uma recepcionista. Se 0 paciente vai ao consultério, sem combinar previamente um horirio, ja nao é tao importante que 0 médico saiba o seu nome, embora isso seja facil de con- seguir, também nessa circunstancia. Em iiltima instincia, ele pode perguntar 20 proprio paciente. Em qualquer caso, 0 médico nunca deve procurar infor- mes muito detalhados sobre o paciente para depois decidir se podera atendé-lo ou nao. Isso criar um sério sentimento de rejeigio se 0 médico nao for traté-lo ¢ de nada valerio. Caso contririo, se 0 médico especula muito antes de decidir se atendera 0 paciente, dé mostra de que esti se certificando se a entrevista atendera ou nao 4s suas conveniéncias. A ansiedade do paciente Ja demos por estabelecido que em geral a entrevista mé ca gera muita ansiedade nos pacientes. Alguns deles relatam a maneira intranqiila como vivem os momentos que a antece- dem chegam aos consultérios tio tensos que mal conse- ‘guem se coordenar. Os primeiros momentos podem set os mais carregados de ansiedade e se © médico deseja ter um bom desempenho deve ser cuidadoso com eles. Scl fala de sua importincia e diz. que “2 futuro de uma relagéo terapé ica pode depender desses primeiros minutos da entrevista”. Mas hi também aqueles que se sentem tio trangiiilizados quando marcam uma ¢ as vezes ja chegam ao consulté- intomas, mormente se tém grande que esta em causa € pelas reacdes que os pacientes se pode ver de que modo a man a ansiedade. A maneira de receber o paciente ¢ de pode atuar como grandemente ansiolitica, mas ha mimaneiras de absorver a ansiedade, que dependem da arte de cada médico, embora no devam dispensar os conhecimen- tos da Psicologia. Nilo so poucos os pacientes que saem deprimidos dos con- sultérios, quando nfo desorientados, em virtude da conversa com seus médicos. Ao profissional seri fic colocar-se na ‘cémoda posigio de quem disse o inevitavel e de que no € 0 res- ponsivel pelas angistias que desencadeia. No entanto, se € obrigado a dizer coisas dificeis, tem 0 dever de ajudar o pacien- te a melhor suporté-las. A honestidade e a franqueza sio indis- pensiveis ao bom médico, mas a indiferenga é indesculpavel. Em virtude da ansiedade, a lembranga da relagio médico- paciente é especialmente propicia para ser retida pelo pacien- te, as vezes pelo resto da vida. Seus momentos sio propicios para que sejam exercidas tanto influéncias positivas quanto negativas. Podemos dizer que 0 manejo da ansiedade é 0 que faz a diferenga entre uma boa ¢ a ma relagao. Nao € 0 sorriso formal que torna o médico mais accito pelo paciente, e sim sua capacidade de estabelecer empatia com ele e de lidar com ‘0s seus aspectos subjetivos porque, como afirma Balint, “os ‘pacientes consultam seus médicos somente quando, por assins dizer, con- verteram a luta contra seus problemas ems enfermidade”. A ansiedade manifesta-se sob a forma de medos, as vezes indefinidos, e a maioria dos pacientes sio amedronta- das pela enfermidade. Na entrevista, tais medos terdo um des- tino que depende de como 0 médico se relaciona com eles. A ptesenga deles influencia os acontecimentos fisiolégicos. O conhecimento dos efeitos da relagio interpessoal sobre a fisio- ia pertence até mesmo 20 leigo, mas de parte dos médicos estamos acostumados a assistir a proibigdes de visitas a pacien- tes graves ou recomendagao de que no se emocionem e nisso esti implicito o reconhecimento das repercuss6es que 0s con- tatos humanos podem ter sobre a fisiologia. Jovinen observou que muitas mortes sibitas em pacientes cardfacos verificavam-se logo em seguida as visitas médicas 140 Moss e Winar assinalaram a ocorréncia de taquicardias signi= ficativas durante elas, em pacientes de qualquer especialidade, Lynch ¢ outros estudaram o efeito das interagdes dos pacien- tes com estimulos ambientais ¢ constataram que as relagdes com médicos, enfermeiras, etc., mesmo se restritas a procedi- mentos rotineiros, implicavam significativas alterages na fungio cardiaca de enfartados. Em animais, registram-se importantes variacécs fisiologi- cas relacionadas ao contato com pessoas. Em cies ocorre diminuigdo da pressao arterial de até 50% e da freqiiéncia car- diaca de até 90% (de 180 para 20 bpm)), quando acariciados por alguém que lhes é familiar (Gont ef ali). Alteragdes seme- Ihantes, se bem que menos intensas, foram verificadas tam- bém em cavalos. Todo médico sabe da influéncia de sentimentos intensos sobre uma grande variedade de enfermidades, mas mesmo emogées menores, principalmente se atuam cronicamente, podem ter enormes repercussdes. As vinculadas a relagio médico-paciente nao sio despreziveis ¢ na dependéncia de 10 sejam conduzidas podem se tornar terapéuticas ou iatro genicas. Ha evidencias de que essas emogies influem no de todas as enfermidades ¢ nfio somente naquelas ligadas a rgos nobres 0 coragio € © cérebro, por exempl prtuno notar, como assinala Bergen, que a Medicina Psicossomitica evoluiu: de demonstrar as implicaé emogées na génese das enfermidades para afirmar suas impli- cagdes na terapéutica e no prognéstico. A sorte dos cardiopa- tas e de outros pacientes depende por igual da pe ional em que sio tratados. E necessitio que se melhor de que maneira atuam os contatos interpessoais sobre as enfermidades, que aspectos sio afetados por eles e que tipos de emogoes tém papel patogénico ou curativo. E fora de dividas, porém, que se algumas e1 priundas das relagies_ interpes(especialmente com 0 médico), podem ser de valor terapéuti- co. A dificuldade esté em como reconhecé-las e promové-las € 0 estudo da Psicologia como uma das bases da Medicina pode vir a ser uma ajuda. Certamente, a melhor solugio no é uma atitude fixa e estereotipada: nem todos os pacientes jtam do mesmo tipo de relacio interpessoal_nem m dela na mesma intensidade; aquilo que para um é terapéutico, pode ser patogénico para outro. Muito da arte da Medicina depende da capacidade intuitiva (mas nao sé!) de reconhecer as diferentes necessidades emocionais dos pacientes e de lidar com elas adequadamente. Isso é, contu- do, privilégio de uns poucos, podendo todos aperfeigoar sua arte pelo conhecimento psicolégico dos seus pacientes e dos efeitos sobre eles da relagio com os semelhantes. A ansiedade do médico A entrevista também € tensa para o médico. Suas respon- sabilidades e as repercussdes de seus atos so suficientes para gerar uma poderosa carga de ansiedade. Habitualmente, os problemas representados por dia ar € tratar fo os que menos originam tais reagdes, visto que recolher sintomas ¢ interpreti-los, reconhecer exames € receitar ¢ algo para o que todo médico geralmente esti preparado. As dificuldades solicitado fora desse ambito, com A época atual é das enfermidades funcionais, mas mesmo naqueles em que existem alteragdes anatémicas, si comuns as queixas desconcertantes. Embora as razdes radi quem na estrutura do mundo contemporaneo € 0 sofrimento tenha raizes fora do fisico e do psicologico, é ao médico que muitas pessoas recorrem. E como muitos deles nao estio 12 preparados para receber as queixas na sua forma original, 08 pacientes as estifo fazendo na linguagem que eles entendem: a dos sintomas. Esses pacientes subvertem os modelos tradicionais, resis~ tem aos tratamentos habituais e, em geral, nao esto dispos tos a seguir o que thes € indicado. Sa0 mais exigentes, passam geralmente acusando o anterior os. Saem dos consult6rios levando suas receitas, mas jd com a certeza de que nao é de remédios que precisam. Ao desafiarem os médicos com a persisténcia de seus males, induzem neles uma grande ansiedade que a vezes se manifesta sob a forma de irritacao, cansago e medo. O médico estar tanto mais predisposto & ansiedade quanto menor for 0 seu amadurecimento pessoal. A fiicl presenga de ansiedade é sinal de uma preciria organizagio psicol6gica, embora mesmo 0 médico maduro, considerando a convergén- cia de tantos estresses a que esta submetido, possa ter dificulda- des de elaborar suas angiistias e ainda absorver as do paciente. Lidar com as ansiedades inerentes 20 seu trabalho requer nfo s6 estudo ¢ treinamento, também preparo pessoal, Hospitais ¢ consultérios sio ambientes de muitas tensdes ¢ ‘08 médicos lucrariam muito se pudessem se submeter a uma psicoterapia quando estudantes ou logo que formados. Como. isso é impraticdvel como medida geral, é aconselhavel que pelo menos aqueles que se sintam mais inseguros no relacio- namento com outras pessoas 0 facam. A psicoterapia os aju- daria a se conhecerem mais, a manejarem melhor suas an: dades ¢ a conseguirem maior grau de empatia com os pacien- tes. Isto diminuiria a tendéncia que tém a adoecer. Historia clinica e biogratia profissional cuidadoso com a histéria clinica pode aca- bar por obter dos pacientes uma detalhada biografia, Infelizmente, 0 médico atarefado dos nossos dias nem sem- pre consegue mais do que uns poucos informes e, na melhot 43das hipéteses, obtém um retrato precitio do paciente e de sua enfermidade, Pode ter apurado todas as enfetmidades ante- tiores, suas datas € suas evolucdes, os habitos de vida, os resultados de exames executados, as cirurgias, etc. e pensar ter conseguido uma historia clinica perfeita, quando na verda- de s6 esté a meio caminho, ja que aqueles acontecimentos que registrou, além da sua ocorréncia objetiva, tiveram tam- bém sua face subjetiva, que nao foi levada em conta. Ou seja, «les foram vividos pelo paciente, despertaram nele sentimen- tos, expectativas, temores € outros que fizeram com que no interior dele tenha transcortido uma outra historia, n’o de fatos, mas de experiéncias emocionais. AS historias interna ¢ externa nio sio exatamente parale- las € 0 médico nfo deve tentar deduzir uma a partir da outra. E preciso construir uma biografia, A enfermidade como sin- toma é uma abstragio, embora uma abstracio titil. A realida- de dela é uma vivéncia, naio um exame de laboratorio. uma experiéncia qualitativa, por mais que os médicos tam em vé-la quantificada e se a restituigio da integridade fisi- ca é uma meta, a inteiteza dos fatores emocionais é um obje- tivo por vezes maior, Se 0 médico for capaz de captar as qualidades vivenciais das enfermidades, desempenhari melhot a sua tarefa. Uma dor, por exemplo, se bem escutada, tem matizes diferenciais na dependéncia do drgio que a esteja gerando; a niusea gis- ttica € experiencialmente diferente daquela que se origina no sistema nervoso; uma dorméncia circulatoria pode ser distin- guida de uma outra, neurolégica, etc. As experiéncias intemnas vividas pelos pacientes podem proporcionar um guia valioso. Ainda ha outra questo, que é a reagdo pessoal ante o fato de estar enfermo, As alteragdes da satide sio fontes de intensas Preocupagdes ¢ a realidade subjetiva de uma enfermidade depende das concepgdes que paciente tenha dela. Para mui- tas pessoas, adoecer sempre significa algo sombrio e a enfer- 148 midade geralmente desperta temores intensos. Outras enfrentam-na com aparente descaso. A configuragio das enfermidades e o significado que cada pessoa empresta a elas dependem de muitos fatores, além dos somiticos: ‘hoje em dia, com a extensiva divulgagio das causas, sin- tomas, tratamentos, etc., 0 conhecimento leigo sobre as, doengas é maior do que ha algum tempo; +o fato de ja ter adoecido anteriormente fornece uma experiéncia vivida do enfermar como acontecimento biografico; 0 que o paciente pode assistir em outra pessoa, as situdes dos seus sintomas, evolugio e desenlace corres- pondem a um modelo a que recorre. sas diferentes concepgdes da doenga no meio social em que o paciente vive. +as atitudes e modelos de enfermidades muito particulares e resistentes a variagdes. Entre nds, a idéia da enfermida- de como resultante da influéncia de espiritos € muito comum e as vezes dificil de ser modificada, Outras con- cepgdes existem, mais diluidas no contexto social e por isso mesmo mais dificeis de serem detectadas, mas nem por isso menos eficazes. ‘*maneiras particulares de ver determinadas enfermidades, a ponto de as pessoas se tornarem incapazes de conside- riclas a luz de conhecimentos hist iterna das enfermidades € constituida nao sé dos softimentos que clas ocasionam, mas também das outras reagdes a clas. Certamente, aquele que deseje conhecer 0 inti- ‘mo humano teria a sua tarefa muito facilitada se pudesse exa- minar as pessoas quando elas estivessem acometidas por uma enfermidade orginica, porque entio elas seriam transparentes como em nenhuma outra oportunidade. Se o médico estiver preparado, poder conhecer o seu paciente de forma mais pro- funda do que 0 conhecem as pessoas com quem elevida diéria ¢ seria um grande beneficio poder usar terapeutica- mente esse conhecimento. Ante a enfermidade o paciente fica exposto & maior de todas as ameagas ¢ langa mio das defesas mais extremadas de que disponha, extemnando, assim, aquilo que mais profundamente guarda no seu intimo. O desvalimen- to que cla ocasiona cria uma permeabilidade a0 contato © a influéncia de que o médico pode se valer; 0 sofrimento coloca ‘0 enfermo numa situago limite e dé-Ihe a oportunidade de ver a vida como jamais a veria em outras circunstincias. Os pacien- tes, sobretudo os graves, fazem profundas reflexdes durante as enfermidades: revisam 0 passado e olham para 0 futuro sob nova 6tica, Muitos fazem importantes descobertas durante cesses petiodos e fundamentam suas experiéncias pretéritas sob ‘um novo enfoque; mudam o sentido delas e Ihes conferem um novo sentido. Nessa situacio, o paciente no deve ser deixado sozinho para viver as suas angiistias, mas deve ser assistido pelo médico, cuja interferéncia deve set orientada por um conhecimento da dinmica psicol6gica. A arte de penetrar nes- sas vivéncias depende da habilidade do médico, facilitada pelo fato de que o paciente a deseja ‘Além do mais, se o médico, 20 invés de colher apenas a historia clinica, preocupar-se também em obter uma biogra- fia, constatara que a enfermidade nfo é um acontecimento cocasional, mas esté intrincada com os acontecimentos da vida, Ou seja, verificaré que nio se adoece num momento qualquer da vida, porém em ocasides determinadas, associa- das a eventos significativos. A boa anamnese no deve scr, pois, somente uma hist6ria clinica perfeita, mas uma historia biogrifica completa. (0 “esquema” ‘Ainda cedo no curso, so ensinados aos estudantes de Medicina modelos de anamnese. Conquanto cles possam variar de um lugar para o outro, mantém, basicamente, os ‘mesmos principios em todas as faculdades. As diferentes for- 146 mas, onganizagdes, seqiiéncias, etc. que possam apresentar sio tentativas de aperfeigoamento do esquema clissico ¢ s citam sempre os mesmos problemas, quando aplicados a pri- tica. E assim que o médico passa a dispor de um molde, d tro do qual gostaria de ver transcorrer a entrevista. Ele é pla- nejado para tornar mais inteligivel a condigao do paciente, mas se 0 médico forga para que a entrevista fique estritamen- te limitada a cle, acaba por interferir na espontaneidade do paciente, prejudicando sua comunicagio adulterando sua historia, Seria de maior conveniéncia que os pacientes fossem estimulados a falar livremente e os médicos se preocupassem menos com um esquema. Com habilidade, os _médicos podem conduzir os pacientes a falarem de quase tudo que Ihes pareca de importincia, sem perguntas diretas ¢ insisten- tes. Isso tem por conseqiiéncia fazer 0 paciente sentir que 0 profissional esta disposto a ouvi-lo, nao a interrogé-lo. ‘Assim procedendo, o médico acaba constatando que con segue apurar informes valiosos sobre a histéria da doenga. Alguns pacientes fornecerio, por si mesmos, dados sobre sua hereditariedade, inf’incia, patologias precedentes, circunstin- cias vivenciais ¢ outros, Em alguns casos, 0 relato espontineo propicia informagées suficientes para um diagndstico ¢ s6 em poucos cle sentiri necessidade de uma investigagio mais minuciosa. Tudo depende das caracteristicas pessoais do paciente, da natureza de sua enfermidade e da habilidade que tenha 0 médico para conduzit a entrevista ‘Cumprida essa primeira etapa, tio importante para iniciar uma boa relagio quanto pata obter dados diagndsticos, médico pode fazer perguntas especificas que sejam necessi- rias, No entanto, é importante fazé-las em termos claros, a0 aleance do paciente e sempre com a mesma énfase, conce dendo a todas a mesma importancia. Elas devem ser feitas de forma neutra, sem que o médico antecipe a resposta que espera. © médico sempre faz certas perguntas de rotina ¢ mas delas tem a impressio de j& conhecer as resposs “wrtas, mas niio deve considers-las de pouca importincia porque freqiientemente as contestagdes trario surpresas. Até esse momento é bastante ao médico saber o primeiro nome do paciente; nenhuma identificagio sistemitica (buro- aritieg) precisou ser feita. Mesmo assim, teré sabido, entre coutras coisas, se o paciente é casado ou solteiro, em que tra- balha € onde mora. E, a0 final, ainda pode indagar sobre outros dados que julgue necessérios. A identificagio formal no inicio da entrevista é 0 primeiro passo da mé relagao médi- ca. Em primeiro lugar, porque estabelece um interrogatério, muito diferente do que ela deve ser, e, em segundo, porque cla 6 esquematica e fria Q owir e 0 anotar Ouvir demonstrando atengio interessada é muito importan- te na relagio médico-paciente e no é mister facil. Sao varias as causas que levam a dificuldades de ouvir com isengio: Preconceitos. Algumas pessoas tém idéias pré-formadas antes que as situagdes Ihes sejam apresentadas ou tém ten- déncia a fazerem julgamentos a partir dos primeiros informes e dai para diante s6 ouvem baseando-se neles, mal interpre- tando o que percebem. Ansiedade. A pessoa ansiosa ouve de forma superficial, globalizada, massiva, Conquanto possa ser minuciosa e deta- Ihista no que diz respeito a si mesma, no consegue ser dis- criminadora quanto 20s outros. ‘Auto-suficiéncia. © auto-suficiente que se julga timo observador e de raciocinios sempre certeitos pode, por isso, ter pouca disposi¢io para ouvir. Ele pode considerar que jé sabe tudo e assim julgar desnecessério continuar ouvindo. Fazer outras coisas enquanto ouve. Embora algumas pes- soas possam ter capacidade de bem ouvir enquanto realizam outras tarefas, isso constitui um erro na relagio médico- paciente. O médico enquanto ouve nfo est4 apenas colhendo dados, mas tem também a fungio de criar um clima agradé- 148 vel, de receptividade. Ouvir com atengio jé é um poderoso mecanismo de alivio das ansiedades dos pacientes. Ouvir apenas de forma objetiva. Um gravador, por exem- plo, ouve de forma objetiva, sempre da mesma maneira, sem selecio, mas no homem as palavras despertam reagées subje tivas ea percepgio € seletiva, Enquanto conversamos, niio percebemos © barulho que os carros fazem na rua, nem os passaros que cantam nas arvores proximas e, por vezes, nem que chamam pelo nosso nome. Das percepgdes que nos che- gam, umas agradam, outras desagradam, irritam, alegram, entristecem. Tais reagdes internas geram respostas que deno- tam 0 estado interno daquele que ouve e tende a selecionar a percepgio. Equilibrar um vivido problema de calor emocio- nal com neutralidade é, seguramente, das coisas mais dificeis, porém necesséria. Em todo relacionamento, cada um manobra para que ele Ihe seja agradavel € isso ocorre também entre médico ¢ paciente e pode interferir no que o paciente tem a dizer por- que “a atitude de escuta do médico é que determinard as possbilidades de expresso do paciente”, diz Moor, Ouvir bem é estar plenamente atento, sem ter mais nada que distraia, envolvendo nisto a pessoa total. Se a mio escre- ve enquanto © ouvido ouve, o paciente ja no esti sendo ouvido pela pessoa integral do médico, mas apenas pelo seu ouvido. Ouvir com atengio nao significa envolver-se emo- cionalmente; isso € ouvir mal. O médico no precisa sentir , tristeza ou alegria se as vivéncias do paciente sugerem essas reagdes. O paciente precisa que ele, sendo pro- ximo, seja também isento em relagio a seus sofrimentos. Uma queixa de dor precordial, que pode anunciar uma angi nna, ou outra, de uma insOnia, devem ser ouvidas da mesm: maneira, cc cido com um paciente, terceiro, niio esta conseguindo elaborar bem as sdes; prejudica a sua relagio com o paciente € acumula tensdes que, aos poucos, o desgastam. Um problema a ser contornado € o das anotacdes. Em ter- mos ideais elas no deveriam ser tomadas durante as entrevis- tas, mas, na pratica, isto nao € possivel. Deve-se eviti-las pelo menos numa primeira parte, enquanto o paciente fala daqui- Jo que é importante para ele. Ou entio, se isso for indispen- sivel, devem ser anotadas apenas alguns lembretes ou peque- nas expressdes que depois permitam registros mais extensos. Nesse periodo inicial, jé terd sido estabelecido um primeiro “rapport”, se 0 paciente foi ouvido com atengio. Numa segun. da parte, pode ser que médico tenha necessidade de fazer perguntas mais especificas ¢ entio ja nfo sera inconveniente anotar. Se indagar pelo sono, pelo apetite, pelas doencas ante riores, pela hereditariedade, por exemplo, é compreen: que tenha de registrar sem, contudo, se refirar da entrev Depois de cada entrevista, 0 médico deve dispor de alguns minutos para complementar as suas anotagdes. Com essa providéncia, tera ganhado em qualidade na relacio com paciente e nao prejudicard os seus registros. O reagir Como dissemos, 0 médico deve ser caloroso sem ser inti- mo ¢ saber usar sua pessoa como instrumento terapéutico. O gestos, posturas, tom de vor, fisionomia, ete, coisas que ele no controla voluntariamente. Dai a necessidade de que ele esteja realmente de bem com a sua pro- Se ele estiver vivenciando a entrevista com ambigiiida- des, essas reagies tornam-se incongruentes com as suas ver- a elas que o paciente reagiré. Essa des da relagio médico-paciente € a torna sem naturalidade, fazendo aumentar as ansiedades de ambos. Aqui, como em toda relagio pessoal, a autenticidade ¢ ele- mento de crucial importancia. Pode acontecer que mesmo 0 médico amadurecido se sinta grandemente ansioso no trato com um paciente em par ticular e, ento, o melhor para ambos é que o encaminhe a um colega com quem julgue que ele possa estabelecer um relac namento melhor. diagnéstico A comunicagio do diagnéstico € outro momento crucial na relagio entre médico e paciente. Muitas vezes, na pritica, no existe um, pelo menos durante certo tempo. Sio poucas s ocasies em que uma primeira entrevista termina com a formulagio de um diagndstico definitivo e de um plano tera- péutico definido. Quase sempre 0 diagndstico € estabelecido — quando chega a sé-lo — ao longo de varias delas, durante as quais continuam a ser obtidas informagdes complementares, Ha muitos casos — todo médica sabe disso — em que uma enfet midade aparece, cursa ¢ é tratada sintomaticamente sem que se tenha podido chegar a um diagnéstico causal. O diagnéstico representa um corte transversal na vida do paciente ¢ engloba puma denominagio genérica um estado momentineo e é sempre uma abstragio. E uma ficgio (embora util) dizer que na pneumonia encontram-se: dor, febre, tosse, dispnéia, retragio intercostal, etc. Mesmo definigio da enfermidade. Quando se fala de febre tifo, de artrite, de insuficiéncia cardiaca e outras, 0 que de tido puramente fisico a febte tifo afeta o scu paciente porinteiro, que quase todos os seus funcionamentos orginicos estio sofrendo, ele esti voltado para o aspecto da infeccio, na certeza de que se conseguir debelé-la, os restantes trans- tomos se normalizario. O médico esti, pois, obrigado a essa cisio nos sintomas do paciente. Deve considerar alguns como cardinais ¢ outros como secundarios, para os quais a sua atengio pode ser menor. No que se tefere & vida psicol6gica ¢ social, a cisio é ainda mais completa, Muitos médicos fazem dificcis diagnésticos ¢ tratam com eficiéncia os seus pacientes ¢ curam-nos sem terem idéia do que a enfermidade representou para cles, sub- jetivamente. Alguns que afirmam fazerem-no apenas tentam transladar suas vidas psiquicas para a dos pacientes, imagi- nando que estes tenham sentido aquilo que eles proprios sen- tiriam se estivessem no lugar deles. Aqui esta uma questio inicial da Medicina que deseja set um pouco mais psicolégica: é fundamental aprender que as pessoas so diferentes e vivem expetiéncias subjetivas Gnicas. A empatia é uma forma de compreender 0 que se passa no paciente, no de supor nele 0 aspectos animicos proprios. Outro aspecto importante é que o diagnéstico correspon- de A definigio da enfermidade a partit da perspectiva do médico, isto é, uma perspectiva objetivante em relagao ao enfermo. O enfermo, por seu turno, colabora para que assim seja porque tem grande desejo de objetivacio:do seu softi- mento. Como jé vimos, porém, a enfermidade como algo objetivo é uma abstragio. Mesmo a abstracio sendo uma poderosa arma do intelecto gracas A qual o homem conseguiu pensar fora do plano da realidade, se for tomada apenas como uma verdade e se perder a referéncia a realidade, pode retiri-lo de si mesmo; aliend-lo. O médico as vezes nio per- cebe que o diagndstico é uma ficgdo € que a realidade de uma enfermidade nao é a sua definigéo ¢ sim a experiéncia afeta a pessoa. 152 ‘Um diagnéstico transversal, pot mais completo ¢ preciso que seja, nao define sendo um momento do paciente ¢ pila Permite a apreensao da sua vida total. E uma definigio da enfermidade, nao a enfermidade em si, nem a realidade pegs soal dela. O verdadeito diagnéstico nao é feito sé através de dados objetivos ou das definigdes das enfermidades, mas por me da co-participagio emocional empitica. Podemos agora acrescentar um outro termo a uma velha equagio: além d diagnosticar e tratar, compreender é outro mister fundamen- tal do médico. Ele, no entanto, s6 foi ensinado a diagnosticar através das definigdes ¢ até deve mesmo fazé-lo, embora nio com exclusividade. O paciente também o exige. Salvaguardadas as vicissitudes que a prittica médica conhe- ce a respeito do diagnéstico, um problema fundamental é de como comunicé-lo. Ao fazé-lo, o médico deve ter em cont: certos parimetros: todo paciente, por menos que pareca, tem fantasias deletérias a respeito da enfermidade que o acomete Quem esti doente invariavelmente elabora uma representa- io fantasiosa da enfermidade e de suas conseqiiéncias ¢ tai fantasias, por serem plenas de intensa afetividade, sio dificei de remover. Ao ouivir seu diagnéstico, todo paciente ajunta as Palavras do médico as suas fantasias e as interpreta amalga madas. Suponhamos que o médico diga, a respeito de u dor de cabeca: “Ew nao tenbo ainda dados suficientes para concluir sobre um diegnéstco, mas vou pedirlbe uma resiondincia maguitica gue gudaré a esclarecé-lo”, se 0 paciente esta alimentando a idéia de estar com um tumor, as palavras do médico soam jé como uma sentenga inexoravel. Sei do caso de uma pessoa que se tomou ictérica e a quem 0 médico disse que a causa disto Poderia ser um céleulo vesicular ou um tumor na cabeg: de pancreas. Pedidos os exames complementares, a primei hipotese foi confirmada, mas, durante uma semana o p: te feve um cancer!Alguns pacientes dizem a0 médico que querem ser infor- mados do seu diagndstico, qualquer que seja, ¢ que sio capa- zes de enfrentar mesmo uma realidade dura. Esses geralmen- os mais medrosos (essas sio atitudes contrafébicas!), incapazes de enfrentar a possibilidade de uma enfermidade grave. O médico deve redobrar os cuidados com eles. E preciso considerar também que os valores atribuidos as enfermidades sio individuais e dependem da vida prévia de cada um. Para o médico, habituado ao trato diério com as enfermidades, elas sio apenas desvios biolégicos, tendo outra face para os pacientes: a dos valores morais ¢ das suas conse- giiéncias sociais. O adulto e a crianga, o homem e a mulher, © motador da grande cidade e o do interior fazem delas con- cepgies diferentes. Tais aspectos sio tio significativos que 3s vezes contam mais que as ameacas a vida. O diagnéstico, mesmo em virtude de fatores independen- tes da gravidade da enfermidade, pode soar para 0 paciente como um desastre ou como uma béngio, porque se a enfer- midade angu: uma graca. O homem as vezes es justifique um fracasso, por exemplo, ¢ nada serve mel tal propésito do que uma enfermidade da qual ser responsabilizado. Num outro extremo, um diagnéstico, mesmo se banal, te co ia, ha certos momentos em que ela vem como pode soar como uma desdita, se a enfermidade poe em risco uma situagio em que a higidez seja de fundamental importin- cia, Pense-se, por exemplo, na gripe que acomete um despor- tista logo antes de uma competi¢do importante! Em part: pacientes recebem os diagnésticos por aquilo que sio em mas os recebem também em fungio do que significam pat suas vidas. O médico deve levar em conta ambos 0s aspectos. Muitos problemas dificeis existem quanto ao que falar aos pacientes. Hii que se levar em consideragio tanto a gravidade daquilo que se tem a comunicar quanto a maneira como a noticia sera reccbida. Os diagnésticos que se referem a esta- 154 facilmente curaveis, via de regra nfo apresentam, maiores dificuldades. E preciso apenas ter o cuidado de veri ficar se 0 paciente os entende da mesma forma que o médi- co. Outra coisa acontece com os diagnésticos graves ou des- favoriiveis. Aqueles sem gravidade especial, mas passiveis de uma avaliagao negativa pelo paciente, como a tuberculose, a lepra, ete. também precisam de preparo. Nao devem set anunciados antes que o médico esteja seguro deles, para niio acrescentarem expectativas ansiosas em algumas oportunida- des desnecessérias. Uma vez convicto, ele proprio deve fazer 4 comunicagio ao paciente porque, além do dever prot nal, deve aproveitar a oportunidade para analisar seus temo- tes e para ajudar-Ihe a clabori-los. Os diagnésticos graves, especialmente os de moléstias incuriveis, representam um problema de dificil solugio, Hé 0 que representam um risco em curto prazo, que fazem p Ver uma morte mais ou menos ripida e outros que, embora ensejando perspectivas de diminuigio da longevidade, pres- supdem duragio maior da vida. No primeiro caso, © médico tem que tomar, sobretudo, uma decisio extracientifica ‘Ninguém lhe ensinou como comunicar a alguém a noticia sua morte, nem mesmo se deve fazé-lo ou nio. Contud como disse Balint, “as medicos generalistas — e os enfermeiras — que ‘mantim intina contato com enfermos que se apraximam da morte pos sem wma inesgativel provsaa de exctraordinarios relatos em que se rfl tem 0 heroism, a bumilbagio, a suprema dignidade ante a aproxcima- a0 da morte, Seria sumamente valoso dispor de uma orientagio exp riente, solidamente fundada sobre o que convém fazer em tais difces cn- cunstincias: por desgraca, também neste caso nosso simico recurso é 0 senso comm”. Impoe-se uma decisio com a qual o médico, inevitavel- mente, tem de arcat. Mas, nem por isso 0 assunto deve ser deixado a mercé de cada um, sem reflexao. C uma das raras situagées onde a frang te pode ser mantida a meio caminl que essa é para com o pacien: Nao hi n: que ea angistia ante a idéia da morte, porém, ha certas coisas que podem auxiliar: 0 consolo de uma vida bem vivida, 2 longevi- dade, a esperanga de uma vida futura. Todos esses argumen- tos servem para fugir & angiistia da morte e também ajudam a enfrenti-la. Quando conversa sobre a propria morte ou a de outros, quando, a distincia, tendo em conta a sua inevitabili- dade, o homem considera que esta pronto para morrer, esti, na verdade, apenas procurando diminuir a angastia que a petspectiva da morte Ihe ocasiona, Dentro de todo paciente existem defesas que 0 cam quando esta a beira da morte co médico deve atuar reforgan- do-as. Ao omitir algo, 0 médico deve fazé-lo de mancira segura. Com o passar do tempo, o paciente perceberi, mesmo que nebulosamente, a imprecisio do médico, mas s¢ apegara afanosamente a ela a fim de vencer a trigica realida- de que o ameaga, Nessas condigdes, ele se torna o tinico ala- do com que o paciente pode contar € o reveste de uma infa- libilidade sem limites. Diante da morte, 0 converte em salva- dos ¢ suas orientacoes em mandamentos. A pior coisa que o médico poderia fazer a essa altura seria instaurar a davida na ‘mente do paciente, porque a divida € como tum detergente se atua numa situagio de meio termo em que nao so garantidas nem a inocuidade nem a fatalidade da doenga. Para Schneider, “no que o médico diz ao enfermo & preciso dife- renciar bom o que dma verdade cientfica 0 que pode chamar sa ver dade médica. Eta tina pode nao ser totalmente cet. Pade sr ‘incompleta ou inclusive deformar em certos pontos a realidadecientifica, para ter em conta essa outra realidade: a do homem que precisa ser tranguilizado”. ; firmativa harmoniza-se com a de Moot: “56 hd que se dizer ao enfermo 0 que possa ser til para enfrentar sua enfermidade tratécla A idéia pode ser ilustrada com o exemplo de um paciente sofrendo de cincer. A verdade cientifica pode ser que ele morreri. A verdade médica a ser-lhe comunicada pode ser 156 outta; pode ser-lhe dito que no conte com uma melhora imediata ¢ até mesmo que deve estar preparado para algum agravamento; que nao teri condigées de voltar a0 trabalhe Pode até mesmo ser-Ihe dito que sua enfermidade é grave. Tado isso, a par de nto ser mentira, poupa o paciente da ver, dade mais dolorosa e contribui para que cle se adapte as tmudangas, Essa verdale médica solidifica a sua confianga no médico, ao perceber, com o tempo, que ele no lhe mentia Mecanismos defensivos intensos agirio para que se satisfaga com informagées.fragm: , dissuadindo-o de querer saber mais porque, como diz Abramovich, paciente nao se Permitt perccher o trauma até estar pronto a tamar ume atitude em rela. #40 a ek” © “os pacientes que sabens conseguem provar a si ‘Priprios, através das mais diversas defesas, gue nao so portadores de cancer Quando a morte se faz evidente para o paciente, jamais deve ser-lhe negada essa verdade. Compete a0 médico con, dluzi-lo para a vida ou para a morte, eepresentando imponan te papel no findar de uma vida. Constitui uma observagio formidavel o fato de que quase nunca ha reagdes de desespe- 0 ante a morte certa, tanto na Medicina como na sociedade em geral. O criminoso sentenciado 4 morte nao se desespera quando chega a sua hora ¢ 0 revolucionério condenado av fuzilamento em geral motre heroicamente. Elas s40 mais fre. qiientes ante a perspectiva da morte que ante a certeza dela, Frente 4 sua inevitabilidade, a maiotia das pessoas mostra mais forcas. Todo médico ja assistiu a alguns pacientes que morreram com altivez € a muitos que motretam, quando menos, conformados. A angistia ante a propria motte faz com que os médicos tenham dificuldades de menciona-la aos pacientes. Em casos em que a enfermidace supe um periodo de vida ainda longo, & angistia € menos intensa e fica mais facil informar que a enfermidade € grave, mas que ainda permitiré uma vida titi Com isso, proporciona-se ao paciente a oportunidade de pla. nejar sua existéncia e vivé-Ia dentro das suas limitagies,Os honordrios Dinheiro € muito importante para quem paga ¢ Par quem recebe € deve ser abordado de forma franca. Os hono- trios, em parte, si convencionais, embora haja um conv: rande fatos que ajude a estabelecé-los. Eles fluruam também segundo as leis de mercado. Hla uma grande percentazem, de profissionais cujos honoritios so proximos ¢ determinados pelo meio: tradigio, grau de complexidade do ato méceos tempo despendido, aparato téenico ut do, risco envol do, etc. Mas mesmo eles sao abit u fembora isso no se torne aparente em razio da sua diluigio por um grande mimero de profissionais. No aso daqueles radieos que se afastam desse grupo, © aspecto arbitrisio torna-se mais nitido. Ne auséncia de qualquer regra definidora, aceitamos com Kasua que “os honoris que (0 médin] fa devem ser xfiients para afas-o de qualquer otro interese em rag a0 paciente pore foemla tem a vantagem de acentuar a necessidade de que 0 médico se sinta recompen do no que julgue ser a justa medida, aem a menos nem a mais, Tanto quando se vente remunerado a menos como quando se sente & mals scorrerto complicagbes na relacio médico-paciente, No pri meio caso, cle tender a cobrar a diferenea de algum. modo; no segundo, 2 culpa o incomodari, dando origem a comportar mentos indevidos. ‘Aida que sej dificil estabelecé-lo, 0 senso da usta medida deve ser o fator principal que leve 0 médico a decidir seus honoritios. Ele € constituido por um sentimento uma espécie de intuigio, que oferece uma determinag luntiria, Se o médico no tem desvios inconscientes que S¢ expressem através do dinheito ele pode ir um guia confiavel. Nele se sintetizam os vat el condensa- dores do valor que 0 profissional se atribu ; © aispeadio que teve para se formar & também um fator igado a essa expetiéncia de valor. Ha médicos de formasio 158 cara, que investiram fisica, emocional ¢ economicamente grandes somas para se especializarem e outros que iniciam 0 trabalho logo depois de formados. Hé 0 médico que tem uma clientela da elite econémica e outro cujos clientes sio de pequeno poder aquisitivo; hd 0 necessitado de rendimentos ¢ ansioso por uma clientela ¢ outro economicamente estabiliza- do; ha aquele cuja especialidade requer equipamentos caros € outro que depende quase s6 dos seus sentidos. Todas essas possibilidades sio responséveis por uma grande variaga0 no valor dos atos médicos. ‘Ao fixar os honotitios, o profissional deve também levar em conta o que significam para o paciente. Também ele tem © seu sentimento de valores que, por vezes, é diferente daquele do médico. Uma determinada quantia pode ser con- siderada pelo médico de uma forma e pelo paciente de outra. O ideal é que os honoritios sejam acordados eles ¢ accitos por ambos. Se 0 paciente sentir que remunera mais do deve, desenvolve um sentimento de revolta ¢ agressio; se sentir que remunera menos, no escapa da culpa ¢ da vergonha. ‘Muitas vezes 0 médico atende a pacientes dos quais cobra ‘menos e a outros dos quais nada cobra. A relacio profissional nio fica necessariamente arruinada por isso, mas esses fatos impéem varidveis novas & situagao. A primeira delas deve ser a de que 0 médico consulte seu intimo para aquilatar sua dis- posigao de envolver-se no tratamento. A atuagio dele ha de ser a mesma em todos 0s casos ¢ nao sofrer a influéncia do fator remuneragao. Se sente que elas vio interferir no seu tra- balho, o melhor € que no se comprometa. Em segundo lugar, deve esclarecet a0 paciente que esti cobrando menos do seu ‘usual em atengio a sua situacio concreta ¢ que se sente a von- tade e disposto a fazé-lo (se isto for verdadcirol). O pior que pode fazer € manter a situago velada, transmitindo ao pacien- te a idéia de que suas dificuldades sio tabus indiziveis. ‘Um fato que merece revisao € 0 habito (¢ 0 preceitol) de que 0 médico nio cobre de outro médico ou de seus paren- 199tes proximos, © que por vezes causa embarago a ambas as partes. Dificuldades de cobrar denunciam que 0 médico poe em divida o servigo que presta; vontade de nao pagar s6 exis- te quando a importincia do auxilio prestado nao é reconheci- da. Ha mais que isso: na relagiio médico-paciente (como na vida, em geral) todo favor obtido ou ce cedo ou tarde, em fonte de complicagées. Se o grau de amizade entre médico ¢ paciente impossibili taacobranga, dev se existem condigdes para um bom rclacionamento profi s0 nfo ocasiona grandes problemas, mas nao é assim mais complexos que demandarao tratamento de gran io. Por outro lado, 0 constrangimento de cobrar, ocasiona- do pela amizade, pode dar-se também em relagio a pessoas nao médicas. Fim qualquer caso, é ineorreto cobrar além do justo em fun- Gio de varidveis como 0 nivel econémico, a preacypagio ou a amo- lagio que 0 paciente tenha dado. Essas situagbes devem ser las por outros meios, no através do dinheiro. No pri- meito caso, o médico dara sinais de nao ter controle da sua inve- ja, no segundo, da sua inseguranga ¢, no terceito, da sua agressi- vidade. Enfim, serd a neutralidade que estara comprometida, Os honoratios devem ser combinados de inicio entre médico ¢ pacicnte. Muitos se sentem embaragados de serem explicitos sobre ele e é surpreendente 0 fato de que num grande ntimero de tratamentos eles sao escamoteados, como se nfo existissem. Médico ¢ paciente nao falam diretamente sobre 0 assunto e o médico nao recebe seus honoririos dire- tamente das maos do paciente. Ambos se comportam como se fosse vergonhoso e sem importincia fazé-lo. E isso nio é verdade. O dinheiro é sempre muito impor- tante para ambos. O pagamento pelo trabalho do médico é absolutamente licito e 0 dinheiro importa 12 valor material, mas também pelo seu simbs principio, a questio do qua ybrar ¢ do quanto pagar 160 anda nas mentes de amb receio de que isso sje at pagos médico contratariam qualquer outro servigo sem se prec par pelo seu custo? Nao é também boa pritica cobrar através de uma sec tia. Ao tratar diretamente com o paciente sobre esse assunto e ao receber dele, de mac é relagio e nao da a indicagio de que o d sinaliza que podem tratar livremente sobre ele. Os médier que estio acostumados a fazé-lo sabem que os pacientes fazem questao de remunerar justamente quando se sentem bem atendidos. A franqueza do médico demonstra que ele valoriza a si proprio e isso oferece ao paciente um bom. modelo de identificagio. Para muitas pessoas, as coisas refe questdes sexuais, por exemplo. Podem falar da da sua sexualidade ¢ tém mais dificuldades em falar igualmer te de sua conta bancétia. Se os honortirios sfo justos, o momento de pagar € grati ficante para ambos. O médico experiencia a recompensa seu trabalho ¢ o paciente, tornando-se quite com ele, e menta alegria. Mesmo se remuneram adequadamente, m so silo os presentes qu aos médicos, mesmo depois de os haver remunerado ¢i me 0 combinado. Estabelecer 0s honoritios no inicio do trabalho p a0 paciente decidir se pode ou nao dispor da quant causa, sem criar a incémoda situagio de, depois de exec 0 ato, discordar do médico. Nao € raro q surpreendam com os valores cobrados pelos mé mais ou menos - criando-se situagdes inconve io de ambos. Se nfo for posdo médico, em razio da natureza ainda desconhecida da enfermidade, isso deve também ser explicitado. Sempre sera possivel fazer uma estimativa, pelo menos, do gasto que 0 clicnte terd, se grande ou pequer Tipos psicolégicos de pacientes Os “ finalidade esquematica. E impossivel tipificar pessoas, mas € importante tentar fazé-lo porque cada uma delas aporta pro- blemas especificos & relagiio médico-paciente ¢ demanda ati- tudes especiais do médico. A categorizagio que a seguir apresentamos € apenas uma das possiveis ¢ foi escolhida porque nos pareceu bastante pritica e a0 alcance do médico, mesmo que ele nao seja versado em Psicologia. Aqui nao estio todos os tipos que poderiam ser descritos, apenas, seguramente, os princip: 0 tipo ansioso tipo ansioso esté em permanente expectativa catastrofi- ca ¢ vive constantemente amedrontado. Qualquer pequeno sinal que Ihe patega prenunciar uma enfermidade, por insigni- ficante que seja, é logo tomado como algo de muita gravidade Sempre voltado para um futuro desastroso, nao consegue cur- firo presente. Diiaimpressio de estat “de passagem” pelos luga- res ¢ de no conseguir instalar-se plenamente em nenhum deles. Esta sempre “apressado” e passa pelas coisas sem apro- fandamento e sem discriminagio, superficialmente ¢ no as aprecia em seus detalhes. Se uma palavra de conselho pudes- se ser dita a esses pacientes, ela deveria ser: deracelerems. {assim que se apresentam as consultas. Seu medo é fre- giientemente disfargado sob a forma de uma pseudocoragem. Julgam ser bastante relatarem ligeiramente os sintomas, para ‘os quais cobram ripidas solugdes. Da mesma forma, ouvem mal, geralmente tém idéias pré-formadas. Esquivam-se 0 1682 quanto podem dos médicos, dos exames e dos remédios ou tomam-se adictos a eles. Por vezes procuram, desde 0 ini sentir-se intimos com o médico ¢ com o pessoal associad¢ buscando, assim, sentirem-se mais seguros. Esses dois com- portamentos tém idéntica finalidade: controlar 0 medo da doenga e se negarem 4 assimetria ao papel de paciente. A reagio do médico (um psicanalistadiria: a sua contratransfe réncia) & decisiva. A ansiedade pode set “contagiosa a0 que cle pode transmitir a0 paciente bascia-se em dois lares que Ihes sio contritios: uma serenidade nao simulada a possibilidade de verbalizar para ele os medos que cle tem ¢ dos quais no consegue falar. A pior atitude, a mais deleté- ria para a relacio é deixar-se levar pelos temores ¢, como 0s pacientes, ter necessidade de negar seus medos. Muitas vezes isso pode ser feito com atitudes simples. “Percebo que vocé tem ‘edo de que isso soja um céncer” & mais teangiiilizador do que “isto é uma coisinha simples. Use esse remédio (freqiientemente remedi hol), que vai deicé-lo bem.” Ao solicitar exames e a0 receitar, 0 médico deve ter em mente: que o paciente tem dele e cas e é altamente influenciavel; ¢ que ele pode valer-se dessa condigio para sugestioné-lo favorav 0 tipo fébico Considera-se que a fobia seja resultante da eristalizagio da ansiedade sobre um ansioso. Geralmente, res ou situagdes especificos, que niio despertam esas reagoes nas demais pessoas ¢ que passam a ser evitados. Como o que mais os caracteriza é a evitagio, costuma-se chamar sua per- sonalidade de evifativa, Muitas vezes a evitacio aparece nalizada como questio de preferéncia. “Ew nao gosto de lugares ‘muito movimentados” pode escondet 0 medo de mul