Re KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® @ BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Solan Hang Jebot 3 Bick F3Kebayoran Bary Jakarta Selatan 12120, Telepon (021) 7245517 ~ 7279 7808 ksi (021) 7279 7508 GERMAS Laman ww bop depts go SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK I (SPTIM) "Yang bertanda tangan di bawat ini Nama Friska Lestar denis Kelamin Fase NoHP aks Pe oerazeen7775 Alamat email Akit (shalestantsgmyanoo com Nomor STR Interns Nor STR emp '3221100120225377 node Penugasan Sesual SK : 11 Mei 2020. 10 November 2020 Perinat Pembayaran insentit COVID-19 bag! Dokter Peserta Program internsip Doktor Indonesia (PID!) Bulan Mei ‘Menyatakan dengan sesunggunnya bahwa ‘Saya adalah Doktor Peserta Program internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Mei bertugas di Wahan: Puskesmas Setu 1, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat, {erhitung mutai tanggat 11 Met 2020 sampal dengan tanggal 31 Mei 2020 b 2. Saye benar adanya telah tertisat dan berperan monangani COVID-19 di wahana penugasan. 3, Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-18 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebinan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5. Tidak menerima insentif COVID-18 Iainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat m Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insontif yang diterima bila terjadi double da kelebihan pembayaran insentif COVID- Demikian surat pemyataan in saya buat dengan sebener-benarnya untuk dipergunakan ‘Sebagaimana mestinya dan sebegel pertanggungiavaban temnadap pengeluaran Keuangan negara, Bokasi 31 Mei 2020 ‘Yang membuat pernyataan, dr. riska LestariKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA SADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jaan Hong eat 3 Bok F Kebeyeran ra tare seat 12120 Tekpon (021) 724 S517 72987508 Fst (91) 12797508 Laman wen Bop Sphes go SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ! (SPTuM) 4 ‘Yang bertanda tangan ai bawah ini Nama Friska Lestari enis Kelamin Perempuan NOP AKtt 08122221775 Alamat email Akt fiskalesta''3enyane0 com Nomor STR internsip '3221100120228977 Periode Penugasan Sesusi Sk - 11 Mei 2020 - 10 November 2020 Perhal Pembayaran insenit COVID-18 bagi Dokler Peserta Program ntrsp Doktor trons (PID!) Bulan Juni Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa |. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana @. Puskesmas Setu 1, Kabupaten Bekasl, Provinsi Jawa Barat, ‘terhitung mulai tanggal 1 Juni 2020 sampal dengan tanggal 30 Junt 2020 b. 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menanganl COVID-19 di wahans penugasen. 2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang iberikan kepada saya. <_ eer 1 hn re ete ir as mae ei sees ee eet ae eee eet ea set ecmertem ee eee on akan staan ni #40 bust dengan eebensr-bonanya untuk dperge im aie ucoaga:perangyungiawesantrhacappengekaranKevangan nes Bekasi 30 Juni 2020 Yang membuat pemyatzan, Demikian surat pery: sebagaimana mestiny dr, riska LestatNEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA @ SUMBER DAYA usta reser Jakarta Selatan 12120 ara an a2 8 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT 1 Yang beranda tangon di bawah in Nome Fricke Lesion ens Keli Perampan NoHPANt osizz2ai7775 ‘Aamat oral AE ‘esinenien13€raboc com Nomor STR Intrnip 3221100120208877 Pevide Ponugasan Sesusi SK - 11 Mei 2020- 10 November 2020 Pemnat Pembayaran insert COVID-19 bag Dokir Peseta Prosram Itasp Deiter indonesia FIO) Bulan Jl Menyatakan dengan sesunagutnya bla 1. Saya adalah Doiter Pesorta Program Intermsip Dokter Indonesia Anghatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Jul bortugas di Wahans © | Puskesmas Set 1, Kabupaten Bokasi, Provns! Jawa Barat, {erhitung muiaitanggal Jus 2020 sampai dengan tanggal 3 Jui 2020 » 2, Saya Denar adanya telah toribat dan berperan merangan! COW 49 4 wahans panugasan, 3. Saye bertanggungiawab penuh ata penerimaan inzetf COVID-48 yang dibeian hepade sya. ‘4. Apabila i kemudian hari terdapatKesalahandavatau Kelobian ats pembayaran dimakeud pada pot (3) ‘sebagion atau seluruhnya, says beranggundjawab sepenuhnye dan bersedamengemballan elebihan pembayaran trcebut ke Kae Megat, 5. Tidak menerimainsentif COVIO-8 lannya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerntah Pusat maupun Pemorntah Daerah dan bersedia mengembaitan Kelabihaninsea yang dterima bi eal double dan sta klbitan pombayaran insentf COVD-1. Dein srt peytan saya enge ebenar boar wit dperinakan ssbogamara esa dn obapl petaragurtewabe hap penpsuaen hevngennopaa oxasl 31 2020 Yang membuatperyataan, de. Fria LesaKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA € BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Salon Hang Jeb 3 Bok F3 Kebayoran a Jakarta Seltan 22120 Telepon (021) 7245817 ~ 7279 7508 Faksende (021) 7279 7508 GERMAS Laman mn bopsmk depts go SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 1 (srrauy ‘Yong bertandatangan a bawah ii Noma Fina Leet Seria Kelain Pevernovan NoHPAkit osizzzi77Is ‘Aamat emai Aint ‘estates 9@anoo.con omer STR intensip s221100120225377 Peririe Penugasan Sesual SK 1 Mei2020- 10 November 2020, sts Pera Pembayaran inset! COVID-19 bao Doker Peseta Program Inrip Doktor indonesia (100 Bulan AG Menyatakan dengan sesungguhnys bahwa 1, Saya adalah Dokter Peserta Program itersip Doktor IndonesinAnghatan 2 Tahun 202 yang pada bulan Agustus nertugae di Wahana |. Puskesmas Setu 1, Kab Bekasi, Provins! Java Barat, ‘erhitung mull tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 10 Agustus 2020 '. RSUD Kabupaten Bekasl, Kabupaten Bekasl, Provinsi Jaws Barat, terhitung tanggal 11 Agustus 2020 sumpai dengan tanggal 21 Agustus 2020 2. Saya benar adenys tots tertst dan berperan menangani COMD-18 i wahans penugasan, 3. Saya bertanggungiawab penuh atas ponerimaanincenti COVID-18 yang diberkan hepada says. 4. Apabila di kemudian har terdapatkeeslahandandstau helabihanstas pembayaran dimakau pada point (2) ‘sebagian alau selurunya, saya beranggungiawab sepenuhnya dan berseda mengembalan telebinan pembayaran treebut ke Kas Negara, ‘5. Tidak menerima insentif COVID-19lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun ‘Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalcankelebihan inser yang derma bia ead double dan ate ‘elebinan pembayaran insentif COMO: rk dpergunakon ‘Demin surat penyataan in saya buat dengan sebenar-bonamya untuk per Sebagamena mestiye dan sabiga peranggunglsnabantrhadap pengeluaran hevaga eg. Bokasi 91 Agustus 2020 Yang membuat poryataan, aa 2 de rea estaroa KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA =) @ BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN 'SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang et 3 Bok FS Kebayoran Bary Jokrta Selatan 12120 Telepon (021) 724 517 = 72797508 Fomde (021) 7279 7508 GERMAS Laman wiv boos deohes 90.6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Pram) - Yang bertandatangan of bawah int Nora sk Lestat sense Kelamin Perempuan NoHPAKnt (001222217775 Alamat email Ait uskalosan 22 sahoo com [Nomor STR intemsip 3221100120225577 Periode Perugssan Gesuai SK © 11 Mei2020. 10 November 2020 Pexial Pembeyaran insert! COVO-19 bagi Doktor Poseta Program Inemsp Dotter Indonesa (PION Bulan September ‘Monyatskan dengan sesuraguta baba ‘Saye adalah Doktor Peserta Program Internsip Dotter indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Juni bortugas of Wahana = {2 RSUD Kabupaten Boks, Kabupaten Bekas, Prova Jawa Barat, terhitung tanggal1 September 2020 sampai Soya benaradanya telah terhat dan berperan menangani COVI- ‘saya bertanggungiawab panuh ata penerimaan sent COMID8 yang sberan kepada saya, salanan dariaau kelebinan atas peribayarandimaksud pada pont (3) emucian nal terdapt be aaa rb saab eepenutnya dan bersedia mongembalkan beoian atau selurunnya, saya bertanggungiay elobinan pembeyaran tersebut ke Kos Negara. yang erase! dart Pemerintah Pusat maupun x menrina sen COMD-8 lays dar umber gna ‘ak menting nett COM nanan ae og eres aw xe en a Kelebinan pembayaraninsentif COVID-18. buat dengan sebenar-benarnya untuk dpergunakan on terhadap pengouaran Keuangen nego" fekssi 30 September 2020 Yang mbit peryataan, rs Ei ‘Demian surat pernyatan in 83/8 Sebugaimena mestya dan sebagai pertangaunalwat conse “de Fria Lestat