a Jakarta, . No, Lampiran Perihal : Permohonan Certificate of Free Sale Obat Tradisional/ ‘Suplemen Kesehatan/Obat Kuasi? Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan KEPALA SURAT PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN (CERTIFICATE OF FREE SALE) Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan rencana ekspor ke negara un untuk produk Kami sebagai berikut : No. Nama Produk Bentuk Sediaan/Kemasan Nomor Pendaftaran Maka dengan ini Kami mohon Bapakilbu dapat menerbitkan Certificate of Free Sale sebagai persyaratan ‘ekspor produk tersebut diatas. ‘Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan : 1. Fotokopi jin produksi 2, Fotokopi Sertifikat CPOB/CPOTB 3, Fotokopi surat persetujuan pendaftaran Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, ‘Stempel Perusahaan Jabatan Ket: *) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN a SURAT PERMOHONAN (CERTIFICATE OF PHARMACEUTICAL PRODUCT) Jakarta, Nomor Lampiran Perihal : Permohonan Certificate of Pharmaceutical Product Obat Tradisional / Suplemen Kesehatan / Obat Kuasi? Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan cq. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan Jl. Percetakan Negara 23 Jakarta Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Certificate of Pharmaceutical Product (CoPP) guna keperluan ekspor ke negara ... sone ati produk kami : No | Nama & Bentuk Sediaan nie Produk Jadi ' ingredient) Nama dan Alamat| — Nomor Pemilik Produk | Registrasi Untuk melengkapi data, kami lampirkan : Ijin produksi Sertiikat CPOB/CPOTB Surat persetujuan pendaftaran Komposisi dan penandaan yang disetujui oleh Direktorat Registrasi Obat Tradisional, Suplemen Makanan dan Kosmetik e. Mapping / BAP Inspeksi rutin CPOB/CPOTB dari Balai/Badan POM aese Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Hormat Kami, Stempel Perusahaan Nama Jabatan Ket : *) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN es SURAT PERMOHONAN (UTK BAHAN BAKU) Jakarta, No. Lampiran Perinal : Permohonan Surat Keterangan Impor Bahan Baku Obat Tradisional/Suplemen Kesehatan/Bahan Baku OT & SK Tujuan Lain ? Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Dengan Hormat, Bersama surat ini Kami ingin mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Impor untuk bahan baku Obat Tradisional/Suplemen Kesehatan/Bahan Baku OT & SK Tujuan Lain ° tersebut di bawah ini: Nama | gm9 | No Nomor | Negara | No, | NilaiHarga (int baa No, | Bahan | Sener | No- | Jumlah | invoice | Negara | No: pada | baku OT & PK Baku | SiGe &tgl Invoice | untuk tujuan lain) ‘Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan Invoice dan packing list Sertifikat analisa (CoA) MSDS (Material Safety Data Sheet) Surat Pemnyataan dari pemohon (untuk bahan baku) yang menyatakan bahwa perusahaan menjamin keamanan dan mutu bahan baku tersebut serta pendistribusiannya di atas materai Rp 6.000,00, distempel dan ditandatangani oleh orang yang bertanggung jawab terhadap perusahaan tersebut. . Surat perjanjian kerjasama antara importir dan pemilik bahan baku yang disahkan notaris (bila diperlukan) 6. Lartas HS Code Bene Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Hormat Kami, Stempel Perusahaan Ket : *) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN (UNTUK BAHAN BAKU) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : Nama Alamat No. APIT NPWP Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Nama Nilail Nama Nomor No. | Bahan | S827 | Jamia | N°: | invoice | Negara | No. | Harga | Peruntukan Baku sesuai Bets &tgl Asal HS pada INCI Involee | L Yang diimpor melalui Nama Produsen ‘Alamat Produsen Nama Eksportir ‘Alamat Eksportir Adalah bahan baku Obat Tradisional/Suplemen Kesehatan/Bahan Baku OT & SK untuk tujuan lain *) 2. Apabila diperiukan bersedia untuk dilakukan pengamanan dan penyegelan oleh petugas Badan POM RI terhadap barang tersebut. 3. Bersedia untuk dilakukan pengambilan contoh/sampling pengujian laboratorium oleh petugas Badan POM RI, dan menanggung seluruh biaya yang diperlukan dalam | pengujian tersebut. 4. Tidak akan mengedarkan/menjual barang tersebut sebelum dilakukan pemeriksaan oleh Badan POM RI. 5. Apabila kami tidak memenuhi ketiga poin di atas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat Pernyataal mutu dan keamanan bahan baku tersebut serta pendistribusiannya. dakarta, .ossseseseesesee Hormat Kami, Materai Rp. 6000 TTD & Stempel Nama Lenakap vabatan Keterangan : *) Coret yang tidak perlu kami buat dengan sebenar-benamya, dan perusahaan kami menjamin |KEPALA SURAT PERUSAHAAN | aS ‘SURAT PERMOHONAN (UTK PRODUK JAD!) Jakarta, . No. Lampiran | Perinat : Permohonan Surat Keterangan Impor Produk Jadi (bat Tradisiona/Suplemen Kesehatan/Obat Kuasi? | Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan | 4 Percetakan Negara No. 23 Jakarta Dengan Hormat, | Bersama surat ini Kami ingin mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Impor | untuk produk jadi Obat Tradisional/ Suplemen Kesehatan/Obat Kuasi ? tersebut di bawah Nama i Produk Nila Nomor No. | no. | 224199 | Kemasan | NO | Jumian | invoice | Ne92@ | os | Hrg® | Persetujuan tertera Bets mage | Asal pada eaen || pd Invoice | Pendaftara \ invoice \ ‘Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan 1. Invoice dan packing list | 2. Billof Lading (B/L) atau Air Ways Bill (AWB) 3. Sertifikat analisa (CoA) | 4, Fotokopi Surat Persetuluan Pendaftaran Obat Tradisional/Suplemen Kesehatan/Obat Kuasi | beserta penandaan yang disetujui | 5 Surat perjanjian kerjasama antara import dan pemilik nomor izin edar yang disahkan notaris (bila | dipertukan) | Surat Pemyataan dari pemohon (untuk produk jadi) yang menyatakan kesesuaian nama yang tercantum pada invoice dengan nama yang tercantum dalam jin edar di atas materai Rp 6.000,00, distempel dan ditandatangani oleh orang yang bertanggung jawab terhadap perusahaan tersebut. Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih | Hormat Kami, | ‘Stempel Perusahaan | Ket: *) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN (Utk Produk Jadiy ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama perusahaan Nama Alamat No. APIT NPWP. Dengan ini menyatakan bahwa: Nama Produk Nomor NitaiHarga , Jadi yg No Negara | No. No. Persetujuan No. | 125029 | Kemasan | 0, | Jumiah | invoice | Near? | 12) pada pendaftaran ma &tgl Invoice invoice Yang diimpor melalui Nama Produsen Alamat Produsen Nama eksportir Alamat eksportir ‘Adalah Produk Jadi Obat Tradisional/Suplemen Kesehatan/Obat Kuasi *) yang akan didistribusikan ke seluruh Indonesia berdasarkan No. Registrasi tersebut diatas. Dan Nama yang tercantum pada Invoice mempunyai komposisi yang sama dengan nama yang tercantum dalam Izin Edar. ‘Apabila diperiukan bersedia untuk dilakukan pengamanan dan penyegelan oleh petugas Badan POM RI terhadap barang tersebut. Bersedia untuk dilakukan pengambilan contoh/sampling pengujian laboratorium oleh petugas Badan POM RI, dan menanggung seluruh biaya yang diperlukan dalam pengujian tersebut. TTidak akan mengedarkan/menjual barang tersebut sebelum dilakukan pemeriksaan oleh Badan POM RI Apabila kami tidak memenuhi ketiga poin di atas, Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang beriaku. Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benamya, apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang beriaku Jakarta, .. Hormat Kami, ‘Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000,- Nama Jabatan Ket :*) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN aaa SURAT PERMOHONAN (HEALTH CERTIFICATE) Jakarta , .. No. Lampiran Perihal Permohonan Health Certificate (HC) Obat Tradisional / ‘Suplemen Kesehatan / Obat Kuasi”” Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Dengan Hormat, Bersama surat ini Kami ke negara .. gin mengajukan permohonan Health Certificate guna keperiuan ekspor untuk produk Kami: No. Nama Produk Bentuk Nomor Pendaftaran Sediaan/Kemasan ‘Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan 1. jin produksi 2. Sertifikat CPOB/CPOTB 3. Surat persetujuan pendaftaran 4. Sertifikat analisa/hasil uji laboratorium dari Lab yg terakreditasi Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Hormat Kami, ‘Stempel Perusahaan Nama Jabatan Ket :*) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN SSS SURAT PERMOHONAN (Surat Keterangan Sertifikat CPOTB) Jakarta , No. | Lampiran Perihal Permohonan Surat Keterangan Sertifikat CPOTB | Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia Ji. Percetakan Negara No. 23, Jakarta Dengan Hormat, | ‘Sehubungan dengan rencana ekspor ke negara ........ untuk produk Kami dengan informasi sebagai berikut : | 1. Nama produsen Alamat produsen Nomor jin produksi | Bentuk sediaan Nomor sertiikat CPOTB. | Aktivitas produksi Maka dengan ini Kami mohon Bapak/Ibu dapat menerbitkan surat keterangan sertifikat CPOTB seba, persyaratan ekspor produk tersebut diatas. Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan : 1. jin produksi 2. Sertifikat CPOTB 3. Surat persetujuan pendaftaran 4. Mapping / BAP Inspeksi rutin CPOB/CPOTB dari Balai/Badan POM Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. | Hormat Kami, Stempel Perusahaan Nama | aoe i Jabatan Ket: *) Coret yang tidak perluKEPALA SURAT PERUSAHAAN | re SURAT PERMOHONAN | (HEALTH CERTIFICATE) Jakarta ,.. | No. Lampiran Perihal : Permohonan Health Certificate (HC) Obat Tradisional / | Suplemen Kesehatan / Obat Kuasi? Kepada Yth. | Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan | Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia Ji. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Dengan Hormat, Bersama surat ini Kami ingin mengajukan permohonan Health Certificate guna keperluan ekspor ke negara .. untuk produk Kami: No. Nama Produk Bentuk Nomor Pendafiaran | Sediaan/Kemasan Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan 4. Ijin produksi 2. Sertiikat CPOB/CPOTB 3. Surat persetujuan pendaftaran 4, Sertifikat analisa/hasil uji laboratorium dari Lab yg terakreditasi | Demikian permohonan Kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, | Stempel Perusahaan | Ket : *) Coret yang tidak perlu |