POLTEKKES KEMENKES MALANG

PRODI D III KEPERAWATAN KAMPUS V

TRENGGALEK
Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : __________________________________

NIM : __________________________________
RUANG : __________________________________

MASALAH KESEHATAN : AREA KEPERAWATAN

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
(………….) Masalah system Pernafasan
(………….) Masalah system Kardiovaskuler
(………….) Masalah system Pencernakan
(………….) Masalah system Perkemihan
(………….) Masalah system Persyarafan
(………….) Masalah system Endokrin
(………….) Masalah system Integumen
(………….) Masalah system Muskuloskeletal
(………….) Masalah system Imunitas
(………….) Masalah Kegawatan
(………….) Masalah Maternitas
(………….) Masalah system T H T
(………….) Masalah system Penglihatan

I. DEFINISI KASUS :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

II. PATOFISIOLOGI :
A SKEMA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

B URAIAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

C ETIOLOGI
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

III. MASALAH KEPERAWATAN :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
IV. MASALAH KOLABORATIF :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
( TRAUMA / NON TRAUMA )

1. BIODATA
 Nama Pasien : _________________________________________________
 Jenis kelamin : _________________________________________________
 Umur : _________________________________________________
 Status perkawinan : _________________________________________________
 Pekerjaan : _________________________________________________
 Agama : _________________________________________________
 Pendidikan terakhir : _________________________________________________
 Alamat : _________________________________________________
 Tgl MRS : _________________________________________________
 Tgl Pengkajian : _________________________________________________

2. Diagnosa Medis :…………………………………………………………………………….

3. Masalah keperawatan yang muncul, gangguan system :……………………………………..
4. Data Fokus :………………………………………………………………………………….
A. Data subyektif
Keluhan utama (PQRST, mekanisme kejadian, SAMPLE)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
B. Data obyektif
i. Airway : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ii. Breathing : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
iii. Circulation : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
iv. Disability : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
v. Exposure; Environment :……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
 vi. Full Vital Sign : Five Intervensi :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
vii. Give Comfort :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
viii. History; Head to toe assessment :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
a) Kepala :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
b) Mata :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
c) Hidung :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
d) Telinga :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
e) Mulut dan Faring :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
f) Leher :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
g) Thorak :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
h) Jantung :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
i) Abdomen :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
 j) Ekstremitas :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
k) Pelvis dan Genetalia :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ix. Inspeksi Back / Posterior Surface :…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
5. Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
6. Pemeriksaan Penunjang :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
7. Penatalaksanaan (Medis dan Perawatan) :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
A. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tanggal Dx. Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda Tangan
C. INTERVENSI
NO. DX. TANDA –
NO. TANGGAL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI
KEP. TANGAN
D. IMPLEMENTASI

No. Tanggal Dx. Keperawatan Implementasi Tanda Tangan

E. EVALUASI

No. Tanggal Diagnosa Keterangan