Ghid practic pentru asistenta medicala comunitara Volum coordonat de: Vladescu, Marian Matei, Raluca Sfetcu Autor Mircea Alexiu, Venera Bucur, Vasilica Constantinescu, Cristina Crintea, Liana David, Irina Dobanda, Mihaela lotu, Francisc Jeszensky, Felicia Lirca, Mariana Malczyk, Doina Merla, Petru Milos, Mona Moldovan, Zita Molnar, Ana Munteanu, Rodica Neagoe, Lavinia Panait, Raluca Sfetcu, Mihaela Tomita, Roxana Ungureanu, Daniela Valceanu Ghid dezvoltat in cadrul proiectului “Promovar prin dezvoltarea resurselor umane $i institutionale din asistenta medicals comunitars", finantat de Uniunea Europeana - Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, Axa prioritara 6, DMI6.1 “Pentru o viata mai buna"; ID 18786 Bucuresti, 2012CUPRINS Introducere. ast —— artea 1 PLANIFICAREA, ORGANIZAREA $1 RAPORTAREA ACTIVITATII DE ASISTENTA. MEDICALA COMUNITARA (AMC) - POR... POR 1 -Procesul de ingrijri de sinétate mrmmnnnnes POR 2- Activitatea de asistents medicald comunitar’ POR 3 - Pagiin inflingarea unui serviciu de asistenta medicala comunitars POR 4 -Identificarea nevoll de asistent’ medicals comunit POR 5 - Relatii de colaborare AMC in cadrul echipei multidisciplinare de asistenta medicala primara de la nivelul comunitati POR 6- Model de protocol de colaborare intreasistenfa medical comunitar& (de la nivelul primarei) medicul de familie wan POR 7 - Planificarea activitati AMC. POR 10 - Macheta de raportare periodic’ a activit3tilansnnesnnnn POR 11 - Macheta de raportare anualé a populatiei catagrafiate gi asistate.. POR 12 Macheta de preiuare a beneficiarilor dela medicul de familie POR 13 - Macheta de preluare a beneficiarilor de la asistentul social artea 2 - LUCRUL CU COMUNITATEA ~ COM snr COM 1 -Diagnosticul comunitatii smn COM2- Structura raportului de diagnostic al comuni COM 3 - Model de raport de diagnostic de sdnatate public’ COM 4- Catagrafierea populatiel, stabllirea grupului tints sia populatie’ asistate Partea 3 - LUCRUL CU FAMILIA ~ FAM swnsnsnunnennn FAM 1 - Figa medicala a familie nn. FAM 2 - Factori de risc de mediu la nivelul famil FAM3 - Metodologie pentru fisa de identificare a factorilor de rsc la nivel de gospodar FAM 4 ~ Fig pentru evaluarea factorilor de rsc la nivel de gospodatie mu FAM 5 ~ Metodologia pentru figa de identificare a problemelor sociale ale familiei/gospodariei FAM6 - Figa de identificare a problemelor S0Ciale wnnw FAM 7 - Alte instrumente de evaluare a situatiei familiale (Genograma gi ECOmaPa) nnn FAM 8 - Metodologie pentru fisa de identificare a victimelor maltratari FAM 9-Fisa de identificare a victimelor maltratari snenneennnnnnn FAM 10- Metodologie pentru fisa de identificare a violentei domestic FAM11 -Fisa de identificare a violentei domestic partea 4 - LUCRUL CU INDIVIDUL = INDennnesnsnnnsnnnninnennn IND 1 - Model de figa de evident a beneficiarilor de servicii AMC sees IND 2- Metodologie pentru figa de urmarire a gravidel la domi IND 3 - Fisa de urmarire a gravidei la domicilu in trimesttl len IND 4- Metodologie pentru figa de urmarire a gravidei la domicilu, in triMeSttUl Hevnennnnnnne 76 IND 5 -Figa de urmarire @ gravidei la domiciliu in trimestrl I IND 6 - Metodologie pentru fisa de urmarire a gravidei la domiciliuin trimestril Il ms IND 7 - Figa de urmarire a gravidei la domiciliu in trimesttUl Il wm IND 8 - Manevre si tehnici de urmaire a evolutiel sTCinil mmm IND 9- Metodologie pentru fisa de urmarire a léuzei la domicili IND 10-Fisa pentru urmérirea lauzei la domiciliu IND 11 -Fisa cu manevee si tehnici de urmarire a uzei..IND 12-Metodologia de utilizare a figei de evaluare a nou-nascutuluila 1 lund. IND 13-Figa de evaluare a nou-néscutuluila 1 lun an IND 14- Metodologia de utilizare a figei de evaluare a sugarului a 3 luni ww IND 15 Figa de evaluare a sugaruluila 3 unin. rn IND 16- Metodologia de utilizare a figei de evaluare a sugarului la 6 luni IND 17 -Figa de evaluare a sugarului la 6 luni... IND 18- Metodologia de utlizare a figei de evaluare a copilul IND 19-Figa de evaluare a copilului de 1 an IND 20- Metodologia de utilzare a figei de evaluare a dezvoltari IND 21 -Figa de evaluare a dezvoltari copilului de 2 ani IND 22 Metodologia de utilizare afigei de evaluare a dezvoltarii copilului de 3 ani... IND 23 - Figa de evaluare a dezvoltarii copilului de 3 ani sem IND 24- Metodologia de utilizare a figei de supraveghere a bolnavului de 1B IND 25 - Figa de supraveghere a bolnavului de tuberculozé (TB). IND 26 - Metodologia de supraveghere a bolnavului cronic IND 27 - Fis de supraveghere la domiciiva bolnavului cror IND 28- Metodologia de supraveghere a bolnavului HIV/SIDA... IND 29 - Fisé de supraveghere a bolnavului cU HIVISIDA mma IND 30- Metodologia de supraveghere a a bolnavului cu Diabet zaharat tip Il. IND 31 - Fig de supraveghere la domiciliu a boinavului cu Diabet zaharat tip I... IND 32 Alimentatia bolnavului cu diabet zaharat .. IND 33 -Figa informativa diabet.. IND 34- Metodologia de supraveghere a boinavului psihi IND 35 -Figa de supraveghere a bolnavului psihic.. 7 IND 36- Metodologie pentru fia de identificare a gradului de autonomie a varstnicului... IND 37 -Fisa de identificare a gradului de autonomie a varstnicului IND 38 -Fisa de identificare a statusului nutritional al persoanei varstnice neu partea 5 - PROMOVAREA SANATATU $1 EDUCATIE PENTRU SANATATE — PES. PES 1 - Metodologie pentru fisa de evaluare a factorilor de risc la nivel Ulivi ual eacsesseserssererreesse 130° PES 2- Fis pentru evaluarea factorilor de risc la nivel individual. PES 3 - Machetele de evidents a actvitatilor de promovarea sanstatlisi educate pentru sénatate . PES 6 -Figa privind prevenirea si combaterea fumatul PES 7 - Chestionarul Fagerstrom de apreciere a severitatii dependent. PES 8 - Fisa privind promovarea igienel individuale. PES 9- Planificarea familial. PES 10 - Autoexaminarea S8nil0F nnn oe PES 11 -Fisa privind masurile de prevenire a bolilor cardiovasculare.. PES 12- Figa privind masurile de prevenire a bolilor cerebrovasculare (AVC ischemic, AVC hemoragic).. se PES 13 -Figa privind prevenirea si controll tuberculozel (TB) PES 14. Figa privind prevenirea si controlul diabetului zaharat... PES 15 -Figa privind combaterea consumului de alcOOl man PES 16.- Testul AUDIT de evaluate a consumului de alcool. PES 17 -Fisa privind prevenirea si controlul astmului brongi PES 18 - Frecventa examenelor paraclinice recomandate pentru adolescenfisvn. PES 19 - Frecventa examenelor paraclinice recomandate pentru adulfippartea 6 - ACORDAREA PRIMULUI ALUTOR IN CAZ DE URGENTA ~ PA sevenennnenernenee 181 PA 1- Metodologia de completare a figelor care cuprind activitatile desfasurate de asistentul medical 182 comunitar in acordarea primului ajutor in caz de urgente medicale PA 2-Fig8 de luctu cu activitatile efectuate la locul acordsrii primulul alutor - AMPUTATIA DE MEMBRE .. aan PA 3- Figa de luctu cu activitatile efectuate la locul acordri primului ajutor - ARSURI PA4- Fig de luctu cu activitaile efectuate la locul acordarii primulul ajutor - ENTORSE $1 LUXAT II smvnermnnrstntnnnne PAS - Fis8 de luctu cu activitatile efectuate la locul acordarii primului ajutor - RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE sen PAG - Fisi de lucru cu activititile efectuate la locul acordarii primului ajutor - HEMORAGIA anno. 197 PA? - Fisa de lucru cu activitatile efectuate la locul acordarii primului ajutor ~ INTOXICATI sno 194 PAB Fisa de lucru cu activitatile efectuate la locul acordarii primului ajutor - ELECTROCUTARE... 198 PA. Fisa de lucru cu activitatile efectuate la locul acordatii primului ajutor - FRACTUR PA 10- Figa de lucru cu activitatile efectuate la locul acordarii primulul ajutor — LESIN sass PA.11 -Figa de lucru cu activitatile efectuate la locul acordaril primului ajutor ~ PLAGI. PA 12- Fig de lucru cu activitstile efectuate fa locul acordarii primului jutor- TIPURI SPECIALE DE PLAG snr PA 13 -Figs de lucru cu activitatile efectuate la locul acordrii primului ajutor — POLITRAUMATISME te vse 205 PA 14-Figa de lucru cu activitagile efectuate a locul acordarii primului ajutor -TRAUMATISMUL CRANIANewnnmnnmnnns 187 snnnnnnnnnnnnseesinrnn 206, partea 7 - ADMINISTRAREA UNOR TRATAMENTE LA DOMICILIUL PACIENTILOR - AT.. AT 1 - Metodologia de lucru pentru administrarea tratamentului mmmnnmnmnenenesninnnnne208 AT 2- Administrarea medicamentelor prin pictur’ aUricUlare wmmmnnnnsse AT3- Administrare medicamentelor pe cale oral’ AT6- Administrarea medicatiei pe cale nazal& AT7 - Administrarea medicamentelor pe sonda nazogastrica $i gastrostorma x AT8- Administrarea medicatiei pe cale OCUIarS wrnnannene AT9- Administrarea mucodermali a medicamentelor a AT 10- Administrarea transdermala a medicamentelor AT 11 - Administrarea tratamentulut in tuberculOZas0 ‘AT 12-Ideile principale pentru discutia cu pacientii a diferite momente ale tratamentului sin situatii particulare..Introducere Acest set de instrumente a fost dezvoltat in cadrul prolectului "Promovarea incluziunii le prin dezvoltarea resurselor umane si institutionale din asistenta medical’ comunitar Proiectul a fost implementat de Scoala Nationala de Séndtate Public3, Management si Perfectionare in Domeniul Sanitar (SNSPMPDS) in parteneriat cu Universitatea de Vest, Timisoara (UVM), Directfa de Sanatate Publica Judeteana Timisoara (OSPJ TM), Centrul Regional de Sanitate Publica Timisoara (CRRSP TM), Directia de Sénatate Public Judetean Mures (DSP MS), Centrul Regional de Sanatate Public’ Mures (CRSP MS), in perioada 2009 - 2012 fiind finanfat de Uniunea European - Fondul Social European prin Programul sectorial Operational pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, Axa prioritard 6.1. "Pentru 0 viat8 mai bun3", Proiectul s-a derulat in toate cele 10 judete din Regiunile de Dezvoltare Vest si Centru, sia avut @ obiectiv principal reglementarea activititii de Asistent Medicalé Comunitara atat la nivelul organizarii profesiei (dezvoltarea standardului ocupational) dar si la nivelul structurarii si uuniformizéri activitagit de asistenté medicala comunitars, Prin acest set de instrumente (toolkit) ne propunem, asadar, s8 oferim o colectie de Instrumente care sa faciliteze munca in teren a asistentului medical comunitar (AMC), fie acesta novice sau profesionist experimentat. Acestea acoperd toate categoriile de activitati derulate de AMC, de Ia planificarea si organizarea activitatii pana la managementul unor categorii specifice de beneficiari sau activititile de promovare a sandtaji. Aceast8 resursi este, asadar, destinaté preponderant practicii AMG, fiind o completare a manualului de asistenta medical comunitars dezvoltat, de asemenea, in cadrul prolectului mai sus mentionat. Setul este organizat in 7 parti si confine 111 de instrumente individuale ce pot f utilizate ‘ca atare sau adaptate le nevoile locale. Fiecare instrument este insotit de 0 metodologie 2 acestuia, care detaliaz’ conditile si modul de utilizare, Acest set de instrumente poate fi utilizat fn functie de necesitatile fiecdrui utilizator in parte, ne-existand o regula strict de utilizare. Acest lucru este posibil decarece fiecare instrument este direct utilizabil (impreund cu ‘metodologia) fara afi necesaré lecturarea intregului manual pentru infelegerea acestuia, in “Partea 1 - Planificarea, organizarea si raportarea activitati de de asistenta medical ‘comunitara” abordim aspectele organizatorice ale practicil AMC, oferind - pe de o parte - instructiuni pas cu pas pentru infiintarea unui serviciu de AMC, identificarea nevoilor de AMC la nivelul unei comunitati sau pentru planificarea activitstii AMC iar ~ pe de alté parte ~ machete de planificare si raportare @ activitatii care pot fi direct ut so ate sau adaptate la nevoile locale. Urmand apoi modelul asistentei comunitare centrat pe individ, familie si comunitate, in urmatoarele 3 parti ("Partea 2~ Lucrul cu comunitatea’, “Partea 3 ~ Lucrul cu familia” si “Partea 4 — Lucrul cu individul’) oferim instrumente de diagnostic, interventie si management, specifce ‘AMC (de ex. Diagnosticul comunitatii, diagnosticul familiei, etc). in “Partea 5 - Promovarea snatati si educatie pentru sanatate” punem la dispozitie AMC at&t fise informative cat gi fige de lucru pentru fiecare grup vulnerabil in parte (de ex. Boli cardiovasculare), iar in “Partea 6 -Acordarea primului ajutor in caz de urgent” am inclus fise de lucru pentru cel mai frecvent intélnite tipuri de urgenfe in practica AMC. Ultima parte este dedicat administrarit tratamentului la domiciliul paciengilor, cuprinzand © metodologie generala de administrare a tratamentului la domiciliu si una specifica pentru TB. Ne dorim ca acest set de instrumente sa fie utlizat, adaptat si imbunatatit pe parcursul anilor, servind ca un inceput pentru standardizarea practicii de AMC in Romania Bucuresti, 20 februarie 2012 Autorii$1 RAPORTAREA ACTIVITATII DE ASISTENTA MEDICALA COMUNITARA (AMC) - POR CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE: POR 1 - Procesul de ingrijiri de sanatate POR 2- Activitatea de asistentd medical’ comunitard - POR 5 - Relatii de colaborare AMC in cadrul ulechipei mmulticisciptinafe'des ‘Bistenta mmedlcala primar de la nivelul comunitayit POR 6 - Model de protocol de colaborare intre asistenta medical" comunitaré (de la nivelul primdriei) si medicul de familie POR 7 - Planificarea activitéqii AMC. POR 8 - Instrumente pentru planificarea si raportarea activitatii POR 9 - Macheta de planificare si organizare a activitatit dé teren POR 10 - Machete de raportare perPlanificarea, organizarea si raportarea activitatii de asistenta medicald comunitar’ (AMC) POR 1 - Procesul de ingrijiri de sanatate Selectarea $/ utilizarea unui model teoretic pentru organizarea activitatii practice poate facilita mult munca AMC prin oferirea unui cadru structurat pentru actiune, prin etapizarea proceselor de munca 41 prin evidentierea prioritatifor la nivelut flecdrei etape. Aceasd fsa prezinta pe scurt unul dintre cele mai utilizate modele teoretice in asistenta medicala internagionald, modelul procesului de ingrijiri de sdndtate. Conceptul de “proces de ingrjri de sindtate” (‘nursing process”) a fost introdus de OMS si feprezinté “un termen aplicat unui sistem de interventii specifice.ce vizeaz sénatatea indivizilor, famililor si/sau comunitatilor’. Procesul de ingtijiri de sanatate reprezintd mai degrab& un cadru conceptual de organizare, planificare si implementare a activit8tilor de asistenta medical comunitara, decat un instrument luat ca atare. El ofera o grld de infelegere a nevoilor de ingrijri de sénatate si a etapelor necesare pentru o ingrijre adecvat’, Conform modelului de ingrijiri de sdnatate al lui Roper, Logan i Tierny, sunt luate in consideratie 12 activitéti ale vietii (mentinerea unui mediu sigur, comunicare, respiratie, alimentatie, eliminare, spalat si imbracat, controlul temperaturi, mobilizare/miscate, munca si joacd, exprimarea sexualitatii, somnul, moartea) care pot fi influentate de-a lungul vietii de 5 grupe de factori de risc: biologic, psihologici, socio-culturall, de mediu gi politico-economici. In functie de actiunea factorilor de risc, activitatile pot fl indeplinite sau nu de catre individ, acesta fiind intr-o stare de dependent3/independenta continua. Procesul de ingrijiri de sdnatate are patru etape distincte: identificarea nevoilor de sdndtate, planificarea activitatilor, implementarea planului de ingrijire si evaluarea rezultatelor. Pasii care trebulesc urmati in fiecare dintre aceste etape sunt prezentati in cele ce urmeazé, pe scurt, cu scop informativ. Etapa | - Identificarea nevoilor de sanatate (in 6 pasi) 1. Culegerea datelor (diferite metode); 2. Stabilirea problemet (actuals sau potentiala); 3. Identificaree factorilor de risc specifici fiecdreia din cele 12 activitati ale vietii: biologici, psihologici, socio-culturali, de mediu si pol 4, Identificarea grupurilor cu rise crescut; 5. Identificarea problemelor actuale specifice starli de dependenta, mediului si rutinei; 6. Formularea diagnosticului de ingrijire. iico-economici; Etapa a Il-a ~ Planificarea activitatilor (in 6 pasi) 1. Stabilirea scopului si obiectivelor: a. Scop (de ex. Imbunatatirea/mentinerea starii de sindtate); b. Obiective (de ex: prevenirea problemelor potentiale determinate de problemele actuale, rezolvarea sau ameliorarea problemelor actuale, prevenirea recidivelor si 2 complicatilor, iar in cazul problemelor care nu pot fi rezolvate dezvoltarea de ‘ 10metode alternative pentru adaptarea la deficientele actuale). 2. \déritificarea membrilor echipei multidisciplinare si stabilirea de respohsabilitati specifice flecdrui membru; 3. Identificarea resurselor proprii, familiale si comunitare necesare in procesul de ingrjire sia instrumentelor de acces la aceste resutse; 4. Stabilirea modalitatii de monitorizare si evaluare; 5. Stabilirea interventilor; 6. Elaborarea Planului de ingrijire. Etapa a Il-a- Implementarea planului de ingrijire AMC desfaisoard activitati specifice adresate individului, familie si comunitatlt 1, Interventii preventive de nivel t: a. educatie pentru sanstate; b. profilaxie primordiala: interventii de prevenire a aparitiei factorllor de isc - populatie sinstoasé, factori de rise absengi (-} ©. profilaxie primara: interventii de prevenire a aparitiel imbolnavirilor ide reducere a factorilor de rise populatie sénatoasa, fectori de isc prezenti (+). 2. Interventii preventive de nivel Il (profilaxie secundara): interventii pentru tratarea bolilor si de prevenire a aparitiei complicatilor si incapacitatii - populatie cu boli acute, factori de tisc prezenti (+); 3. Interventii preventive de nivel il (profilaxie tertiar8): interventii de reducere a incapa- Relatii.de colaborare:AMC:in.cadrulechipel ‘ 1 <<, multidisciplinare de.asistenta:medicala primara de la nivelul comunitatii Unitatea de competenta generald 3 din Standardul Ocupational pentru asistentul medical comunitar este “Comunicarea interactiva cu toti actorii de fa nivelul comunitatir, Aceasta competent include colaborarea cu echipa multidisciplinara de asistenta medicald primard. In aceasta fisa prezentam pe scurt situatia actualé si facem referire ia legislagia in vigoare care reglementeaza lucrut in echipa multidisciplinara la nivelul comunitati Asistentul medical comunitar isi desfésoara activitatea in cadrul serviciilor publice de asistenta socials constituite la nivelul autoritatilor administratiel publice locale, alaturi de mediatorul sanitar si asistentul social. in vederea indeplinirii atributilor sale, acesta colaboreazé si cu medicul de familie cate deserveste comunitatea, pundndu-se astfel bazele unei echipe de asistenta medicala primaré multidisciplinara. Aditional, alti profesionisti cu atributii in domeniul asistentei medicale primare (atunci cénd acestia exist’) se pot alatura echipei multidisciplinare (de ex. moasé, fiioterapeut, etc). Atributile asistentului medical comunitar si ale mediatorului sanitar sunt reglementate prin HG 56/2009, atributile asistentului social sunt stipulate in legislatia privind asistenta socials (Legea nr. 292/2011, Ordonanta 68/2003) iar ale medicului de familie in Legea 95/2006. Responsabilitatile medicilor de familie referitoare la furnizarea de servicii in cadrul sistemului de asigurari de sanatate sunt consemnate in Contractul - Cadru gi in Normele de aplicare ale acestuia. Echipa multidisciplinara de asistent’ medicals primard de la nivelul comunit&tii are ca obiectiv fundamental promovarea si mentinerea sinatatii individului, famiiei si comunitati, prin oferirea uhor servicii eficiente care s4 raspunda unor nevoi complexe de ingrijire intr-un timp ~ ‘cat mal scurt, in mediul de viaga al beneficiarilor. Aceasta activitate in echipa interdisciplinar’ va contribui la consolidarea capacitatil asistentei primare de a asigura ingrijirea unui procent cat mai mare de pacienti chiar in cadrul ‘comunitatii. Componenta echipel va inlesni o comunicare imbunatatita intre membrii sai, va ‘reste eficienta si calitatea servicillor oferite populatiei si, in acest fel, ajungandu-se la o extindere a serviciilor medicale in zonele rurale si localititile mici a céror populatie nu este acoperita corespunzator in prezent. Desi necesitatea lucrulul in echip’ multidisciplinara transpare atat din legistatia sociala si medical comunitar’ cat si din recomandsrile facute in Raportul Comisiei Prezidentiale pentru analiza $1 elaborarea politicilor din domeniul sanatatii publice din Roménia -, Un sistem centrat pe nevoile cetateanului’, pana in prezent nu a fost dezvoltat un cadru care s8 reglementeze colaborarea si coordonarea intre membril echipel Jn scopul facilitatii colaborarii intre actor hele cu atributii in asistenta medicala primar dela administratiei publice locale si cabinetele medicilor de familie din teritoriul deservit de acestea (prezentat la pagina 22). Acesta poate fi adaptat in functie de necesitatile locale si corelat cu legislatia tn vigoare fa data incheieri ll a ul comunitatii, am elaborat un model de protocol de colaborare intre autoritatile | TeauedPOR6 - Model de protocol de colaborare intre asistenta medicald comunitara (de la nivelul primariei) si medicul de familie (Antetul unitayii care Nr dite PROTOCOL DE COLABORARE NR. / sossesecone2012 Incheiat intre: PRIMARIA snmnny SHE reprezentata. de Primar si ‘CABINETUL MEDICAL INDIVIDUAL (CMI) ny St, Feprezentat de Dr. serene +» €U sediul in loc. ART. 1 SCOPUL PROTOCOLULUI Protocolul se incheie intre cele doud parti in vederea integral activitatilor de asistentd medicalé comunitaré cu cele de medicina de familie desfasurate la nivelul comunitatil. Colaborarea dintre parti se va baza pe oblectivele si principille prevazute de actele normative de reglementare ale asistentei medicale comunitare, asistentei medicale primare si asistenfei sociale. Obiectivul specific al protocolului consta in dezvoltarea une relatii de colaborare intre asistentul ‘medical comunitar, mediatorul sanitar de la nivelul primariei si medicul de familie care activeazs in teritoriul administrat de primarie, in vederea derularii unor activitati/programe/proiecte ce au drept scop imbunatatirea si eficientizarea asistentei medicale la nivelul comuniART. 2 DOMENIILE DE COLABORARE Primaria prin asistentii medicali comunitari in colaborare cu medicul de familie: \ediatorii sanitari realizeaza urmatoarele activitati a) _ identificarea problemelor medico-sociale ale individului, familiei si comunitati; b) educarea individului, familiei si comunitatii pentru sénatate si pentru asigurarea unui mediu sanatos; )__promovarea unor atitudini si comportamente favorabile unui stl de viata sinatos; 4d) mobilizarea populatiei pentru participarea la programele de vaccinari, la controale ‘medicale profilactice sila alte actiuni pentru sanatate, prevenirea si profilaxia bolilor; e) _ promovarea sanstatii reproduceri si planificarea familial ) _acordarea de ingrjiri medicale curative la domiciliu. ART. 3 RESPONSABILITATILE PARTILOR 3.1. Responsabilitatile PRIMARIEI Primaria prin asistentii medicali comunitari si/sau mediator responsabilitati: sanitari are_urmatoarele 1. culege date despre starea de sanatate a indivizilor/famililor din teritoriul arondat. identifica indiviziifamilille cu rise medico-social si semnaleazi medicului de familie problemele medico-sociale identificate; 2. participa la elaborarea si implementarea masurilor de interventie convenite de comun acord cu medicul de familie gi cultiv’ increderea reciproca comunitate; tre medicul de familie si 3. identificd, urmareste si supravegheazS medical gravidele cu risc medico-social in cola- borare cu medicul de familie gi cu asistenta din cadrul cabinetului medical individual, pentru asigurarea in familie a conditilor favorabile dezvoltarii nou-nascutului; 4, efectueazi vizite la domiciliul uzelor Iuate in evident, recomandand masurile necesare de protectie a sanatatii mamei si a nou-ndscutului; promoveazé aléptaree si practicile corecte de nutriie; 5. supravegheazé in mod activ starea de sindtate a sugarului gi copilului mic din evidenta proprie; efectueaza vizite la domiciliul sugarilor cu risc medico-social tratat la domiciliu si urmareste aplicarea masurilor terapeutice recomandate de medic; 6. urmareste si supravegheaz activ nou-nascutii ale cror mame nu sunt pe lista medicului de familie, initiand tn acelagi timp toate demersurile necesare pentru luarea in evident’ aacestora; 7. participa in echipa cu medicul de familie, la desfégurarea diferitelor actiuni preventive, pe teritoriul comunitatii: vaccinari, programe de screening populational, implementarea programelor nationale de sinstate; 23.8.indrum’ persoanele care au fost contaminate/infestate/infectate, pentru control si participa la aplicarea masurilor de prevenire si combatere a eventualelor focare de infect 9. semnaleaz’ mediculul de famille cazurile suspecte de boli transmisibile constatate cu ocazia activitatilor in teren si/sau persoanele cu boli cronice neluate in evidenta acestuia, dupa caz; participa la depistarea activ’ a acestor tipuri de afectiuni, sub indrumarea medicului de familie; 10. urmareste si supravegheaza in mod activ copiii din evidenta speciala (TBC, HIV/SIDA, Prematuri, anemici etc) care nu sunt sub o alté supraveghere medical sau institutional’ si face in acelasi timp demersurile necesare pentru luarea in evident’ a acestora de citre medicul de familie; 11. identifica persoanele din comunitate neinscrise pe listele medicului de familie, le semmaleazi. medicului de familie si conlucreaz’ cu acesta pentru intocmirea documentatiei necesare inscrieril acestora; 12. ofera ingrijiri medicale curative recomandate de medicul de familie, 1a domiciliu pacientilor; 13. desfasoard activitati de consiliere si demonstratii practice pentru insusirea unor deprinderi utile, i combateriibolilor; 14, colaboreazé cu medicul de familie pentru realizarea de programe/activitati ce se adreseaza unor grupuri-finta 15. disemineaza informatii specifice de planificare familiala si contraceptie; 16, efectueazs activitati de educatie pentru: sénatate in vederea adoptarii unui stil de viaya sanatos, scopul prevent 3.2 Responsabilitajile CMI Cabinetul_ medical individual prin reprezentantul legal al acestuia are urmstoarele responsabilitat 1. réspunde solicitarilor venite din partea asistentilor medicali comunitari si a mediatorilor sanitari cu privire la probleme de sinatate ale persoanelor aflate in evidenta acestora, $1 intervine potrivit statutulut i situaflel medico-sociale ale pacientilor; 2. evalueaza situasia persoanelor neasigurate aduse la cunostint& de catre asistentii medicali comunitari $i mediatorii sanitari, in vederea obtinerii statutului de asigurat in cadrul asigur&rilor sociale de sanatate sia inscrierii pe ta proprie a acestora; 3. organizeaza si desfasoara impreund cu asistentul medical comunitar si mediatorul sanitar activitati de promovare a séndtatii si de educatie pentru sandtate in comunitate, 4. initieaz’ $i implica asistentul medical comunitar si mediatorul sanitar in activit3yi de Promovare a unui mediu de viata séndtos, de planificare familialS si de sandtate a reproducesil; 5. desfagoaré activitagi de consiliere si demonstratii practice pentru insusirea_unor deprinderi utile, in scopul prevenirii si combateri bolilor, 246. colaboreaza cu asistentul medical comunitar si mediatorul sanitar pentru realizarea de programe ce se adreseaza unor grupurl-yint’; 7. acorda servi medicale de profilaxie, preventie, curative, de urgenta side suport tn limita ‘competentei profesionale, si prevederilor impuse de legislatia in vigoare; 8. inscrie pe lista proprie copiti neinscrisi la un medic de familie, care sunt semnalati de asistentul medical comunitar, mediatorul sanitar, parinti sau apartinatori legali; 9. inscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neinscrise pe lista unui medic de familie, care sunt prezentate de asistentul medical comunitar/mediatorul sanitar; 10.ia in evident copiii cu TBC, HIV/SIDA, prematuri, anemici sau alte boli speciale, semnalati de asistentul medical comunitar/mediatorul sanitar; 11. inregistreaza pacientil cu afectiuni cronice depistati de asistentul medical comunitar in comunitate si neluatj In evident; 12. informeaz’ asistentul medical comunitar si mediatorut sanitar despre campanille de vaccinare ce urmeaza a fi desfagurate in vederea mobilizarli populatiei din comunitate aflata in asistenta acestora; ART. 4 DURATA PROTOCOLULUI: Prezentul protocol se incheie pe durata de 1 an, care decurge de la data semnéii | La expirarea termenului de 1 an, protocolul se prelungeste automat pentru urmatorul interval de 1 an, daca vreuna din parti nu notific’ celeilalte in scris, cu cel putin 30 de zile inainte de acest termen, dorinta ca protocolul s& nu fie prelungit. ART. 5 DISPOZITI FINALE Prezentul protocol de colaborare intra in vigoare la data semnarii de cStre cele doua part. Prezentul protocol a fost redactat in 2 (dows) exemplare originale, cate unul pentru fiecare dintre partile semnatare. PRIMARIA: cmt: Primar Doctor 25.Unitatea de competensa generala 2 din standardul occupational AMC este “Planificarea propriet activitayi”, Aceastd competenta este foarte importanté pentru AMC, deoarece acesta trebule sa-s1 organizeze si sa-siplanifice singur activitatea proprie, avand un grad mare de independentd in acest proces. Aceastd fisa oferd informatii generale despre tipurile de activitati pe care AMC le desfisoard slinclude un model de stabilire al agendei zilnice. Planificarea const tn stabilirea programului de activitate pe baza analizel si ierarhizarii activitatilor in functie de prioritati si de baremul de vizite la domiciliu. In mod concret, aceasta insemna stabilirea lstei de beneficiari sia traseulul de parcurs precum si consemnarea traseului tm caletul de activitate si in registrul de teren. © buna planificare va tine cont si de timpul necesar pentru preluarea beneficiarilor cu probleme medicale gi sau sociale, de posibllitatea aparitiel unor situatii neprevazute si de alte activitati specifi Controalele profilactice/periodice planificate Controalele profilactice la grupele populationale la risc inalt (nou-nascuyi, sugati, gravide, liuze) ila controalele periodice la varstnici si bolnavii cronici sunt planificate in caietul de activitate si in registrele de evidenga. Este recomandat ca, la vizita curenta, s& fie stabilita data si ora aproximativa a urmatoarei vizite la domiciliu impreuna cu beneficiarul, sub rezerva replani vizitei in caz de situatit neprevazute. Baremul de vizite la domiciliu Se recomanda ca asistentul medical comunitar s8 efectueze in medie, (in condi normale s1 conform planificarii $i organizarii activitatii, un numar de 8-10 vizite pe zi. La fiecare din aceste domicili, asistentul medical comunitar va observa/intervieva/examina toti membrii familiel care sunt prezenti si fac parte din grupul tint’ al AMC, astfel cd numarul de beneficiari poate varia intre 10 beneficiari/zi (1 persoand) si 40 beneficiari/zi (4 persoane din familie asistate), Planificarea controalelor profilactice/periodice trebuie sd tind cont de o anumita ritmicitate (atat in functie de problemele medicale si sociale cat siin functie de tipul beneficiarului): '* nou-nascut (copil 0-28 zile) sénatos — 1 vizité/saptamand; sugar 1-3 luni snatos — 2 vizite/luna; sugar 4-12 luni sindtos ~ 1 vizité/lund; © gravida cu sarcing normals ~ 1 vizitd/luna; * gravid’ cu sarcina la risc/tisc de abandon al copilului - 2 vizite/luni ‘* bolnavi cu boli cronice compensate- 1 vizita la 3 luni sila solicitare Planificarea deplasérilor pe teren se va face tinand cont si de numérul de comunitati asistate (ex. cartiere, sate apartinatoare) cat si de distantele de parcurs. In practic, se obisnuieste a se elabora un program orar cu specificaree zilelor din saptiman in care se va face eplasarea in fiecare din comunitatile arondate. 26Situatii neprevazute Fara de planificarea/organizarea initial, asistentul medical poate sd fie pus in situatia de a-si teplanifica/reorganiza activitayile in functie de situatille nou aparute inaintea deplasiil pe teren saUIn teren: mai multe afectiuni acute, mai multe cazuri sociale, cazuri de violent§ in familie sau alte violente, cazuri de abandon, situatii de urgenté ce necesit8 acordarea primului ajutor, epidemii, focare epidemice, inundatii,canicula/ger, altele, Adaptarea programului de activitate la aparitia unor situatii neprevézute, trebuie sa tind cont de: © echilibrarea activitatilor pe termen scurt (prima vizité fa nou-nascut, vizite la beneficiari preluati de la medicul de familie side la asistentul social, situasii de urgent, mobilizari la vaccinari, $.a) cu activititile pe termen lung (precum controalele profilac- tice/periodice planificate, actiunile de promovare a sénatatil, 5.2). incercarea de a indeplini obiectivele si cutarea de solutii convenabile; * solutionarea obiectivelor cu potential rise si diminuarea posibilului impact negetiv; * adoptarea masurilor adecvate intr-un stadiu incipient. 2 Alte activitdti specifice Pe linga activitatile curente, asistentul medical comunitar are obligatia de a participa periodic la: © sedinfele lunare de indrumare tehnicé si metodologica cu persoana desemnata s& ‘coordoneze activitatea AMC din cadrul compartimentulul de AMC de la nivelul DSP- ului (Directiei de Sandtate Publica) sedintele la care este solicitat de primar/alyi reprezentantiai autoritatii publice locale; * intalniri cu reprezentanti ai institusillor guvernamentale/neguvernamentale; * forme de educatie medicals continua organizate de citre CAMGMAMR,. si alte organizati j Preluarea beneficiarilor cu probleme medicale (de la medicul de familie) si sociale (de la asistentul social) Preluarea beneficiarilor de la medicul de familie se face periodic, cu ritmicitate stabilita ‘impreund cu acesta i in functie de necesitatile existente la nivelul comunitatii. Preluarea listel cu beneficiari de la asistentul social se va face in mod similar, in timpul activitayii desfagurate in biroul de la primarie. < Propunere de program zilnic de activitate: (08,00-10.00 - Birou primarie: # consemnarea informatillor In fise, registre $i alte documente, centralizarea informatillor $i raportarea periodica a activit8ti, reactualizarea evidentelor, planificarea/replanificarea controalelor profilactice/periodice, planificarea actiunilor de promovare a sén&tati, preluarea persoanelor cu probleme sociale de la asistentul social, 7organizarea siravortar Planificares * organizarea/reorganizarea activitéyii pe baza planificari/replanificarl, a listel de beneficiari preluati de la medicul de familie gi asistentul social si a situatiilor nou aparute (epidemii, focare, inundatli,canicula/ger, alte), * organizarea activitatilor si consemnarea domicililor/deplasarilor in caietul de activitate siin registrul de teren. 10.00-16.00 - Munca de teren: ‘+ Realizarea activitatilor de promovare a sinatatii conform planificariisi/sau * vizite la domiciliu pe baza planificarl (controale profilactice, controale petiodice/boal8) sipreluarii de la medicul de familie si asistentul social si/sau ‘+ mobilizari la controale profilactice/periodice si/sau ‘* mobilizéri la vaccindri si/sau ‘* actiuni in focar, prim-ajutor, participarea la anchete epidemiologice/sociale, 5.2. 28POR 8.-instrumenta pentru planificarea siraportarea activitaqi Documentarea activitatil este o componenta importantd pentru AMC deoarece ajutd practicianul sai cunoasca mai bine populatia deservita si reprezintd baza pentru rapoartele de activitate. Aceastd fs prezinté metodologia de lucru cu un set de machete model utilizate pana la data realizérii acestui ghid in judetul Sibiu. Datele primare privind beneficiari, evaluarea si monitorizarea starii de snatate, interventille la domiciliu trebuie centralizate in vederea evalusrii activitati si raportarii. Evaluarea consta in centralizarea datelor, evaluarea obiectivé a rezultatelor, compararea calitativ a rezultatelor obtinute cu cele preconizate, cuantificarea diferentelor si definirea actiunilor ce se impun. Rapertarea este transmiterea informatilor privind activitatea desfasurat8, pe formulare tipizate, Catre primarie, directia de sanatate public’ si alte institutii, conform prevederilor legale. Centralizarea datelor Se face din catagrafia populatiel la risc, caietul de activitate, registrul de teren, figele de supraveghere activa la domiciliu a beneficiarlor, registrele de evidenté generald si specials, instrumentele de lucru i de raportare. Centralizarea zilnicd a activitatii/vizitelor la domiciliu se face pe Macheta de centralizare a activitafi Raportarea activitatii Rapoartele de activitate sunt lunare, trimestriale, semestriale si anuale. Pentru raportarea lunar’, trimestriala si semestrialé se va completa gi transmite "Macheta de raportare a activitafii Junare/trimestriale/semestriale/anuale". Lunar se va raporta situatia ingrijrlor la domiciliu ‘efectuate in luna in curs, pe categorii de interventil. Lunar, se va face un raport narativ al activitatii si un studiu de caz. Trimestrial se raporteaza situatia bolnavilor cronici aflati in cevidenga la sfarsitul trimestrului, pe sexe si grupe de boli. Pentru raportarea anual, asistentul ‘medical comunitar va completa si va transmite “Macheta de raportare anualé privind beneficiari flag in evident& in anul precedent’. Utilizarea instrumentelor de raportare © Centralizarea vizitelor la domiciliu Se completeaz’ in caletul de activitate tipizat “Macheta de centralizare a activitafi", completandu-se in timpul vizitei la domiciliu rubricile din prima parte a machetei c nr, ert, numele si prenumele beneficiarului, varsta, adresa de domiciliu conform planificarii vizitelor pe ziua respectiva (Macheta de planificare si organizare a activitagiN, ‘poi, dupa fiecare beneficiar planificat se trec datele despre fiecare membru al famili care a fost examinat cu ocazia vizite’ la domiciliu, se bifeaza la fiecare motivul vizitei la 29\ctivitatii-de. asistent’ medical comunitara (AMC) ranortarea a Planificares, organizarea si domicitiu (CRp, Cn, CBm, Cbe, ID, AS, U, M) si, pentru fiecare familie, se trece (in rubrica corespunzitoare) marimea familiei (total beneficiar) si numarul de persoane din familie care au beneficiat de vizita la domiciliu (total beneficiari directi) si la sfarsit distanja Parcursi in km sI mijlocul de deplasare. La intoarcerea din teren, asistentul medical ‘comunitar va centraliza in partea a doua a machetel de centralizare a activitatii datele consemnate in teren, respectiv: total beneficiari si total beneficiari pe fiecare grup’ de varst8 (0-1 an, 1-14 ani, $-64 ani, 65+ ani), total activitati realizate cu ocazia vizitelor la domiciliu (CPp, CPn, CBm, Cbe, 1D, AS, U, M) pe total beneficiari si total beneficiari pe fiecare grupa de varsta. La sférsitul luni se vor centraliza datele consemnate in partea a doua a machetel, se vor analiza $i raporta Raportarea activitatii, Pentru raportarea lunaré, trimestriald si semestrialé se va completa si va transmite macheta continnd datele centralizate privind nr. populatiei asistate (beneficiari) respectiy, total in evident din care persoane cu probleme sociale, Persoane cu probleme medicale si total beneficiari de servicii (vizite la domiciliu), pe sexe si grupe de varsta. Pe aceesi macheta se raporteaza situatia gravidelor (existenge la fnceputul intervalului, luate in evident, scoase din evidenta si motivul scoateri, ramase in evidenta) si a copillor (imunoprofilaxie) cat si actiunile de educatie pentru sanatate gi alte actiuni. Pentru raportarea anualé, asistentul medical comunitar va completa gi va transmite ‘macheta de raportare anuala privind beneficiari aflasi in evidenga in anul precedent, pe sexe, varste de la 0-100 ani si peste respectiv gravide, bolnavi cronici, bolnavi psihici, ‘cazuri de violent domestic’, decese. 30Data; ua ra Wr cr. ‘Numele si] Varsta | Adresa__| Motivul viziteila domiciln MFTTB prenumele de beneficiarului domiciu | CPp | CPn | CBm | CBe | 1D | CS |U|M Legenda: Pp ~ control profilactic/control periodic planificat Pn ~ control profilactic/control periodic neplanificat €Bm ~ control boala - preluat de la medicul de familie Cbe - monitorizare evolutie boalds I~ ingrifri la domiciliu S—caz social - preluat de la asistentul social U-urgenta M ~ mobilizare la vaccinéri sau control profilactic/periodic ME/TB - marimea familiei total beneficiari Nr. Crt. Activitagi realizate cu ocazia vizitelor la domiciliu Grupa de varsta Nr. beneficiari CPp Pn CBm CBe iD AS u M 0-1 an 1-4 ani 15-64 ani & joys 65 ani si peste Total 31activitatil de asistenita medical comunitara (AMC) rtarea POR 10 - Macheta de raportare periodica a activitagii ‘Anul20, et PRIMARIE Aststant medical comunkar apactibiyaty Hace lume si prenume Semnatura Semnatura Stampila RAPORT DE ACTIVITATE PE LUNA.......0..o(TRIMESTRUL....SEMESTRUL___) Nr. | Oragul’ [A 8 c crt. | Comuna | Populasie Persoanecu | Persoanecu asistatd probleme probleme sociale medicale domicitiu {bolnavi croni Total [F [M | Total [F [M|Total | F Total__[F 4 | Necopit o-an ‘Nr. copit 2 | b-t4ani Nr 3 | persoane 15-64 ani Nr | Persoane peste 6s ani Total 5 | rvaeaes Total 6 | general AYBHC+D Gravide Imunoprofilaxie ‘A. Total gravide existente la nceputet suuiectiunel Numar copii catagrafiati Trimestruli de ane Numéar mobilizari efectuate Trimestrulide ac Numar copii vaccinagi Trimestrul lide = Sane ‘Numar copii nevaccinayi, din care: B. Total gravide luate in ; evidenga in semestrul actual eae Trimestrul ide pie Neprezentafi Trimestrulirde : cael Plecasi/mutati Trimestrul Mi de sarcing tthe 32C. Total gravide scoase din evidenta in semestrul actual a. prin nastere din care: 6. prin plecare c.prin avort d. prin deces D. Total gravide rémase in evidenté la sfarsitul semestrului Trimestrul 1 de sarcind : Trimestrul W de din care: : sarcing Trimestral iii de sarcind Nr. actiuni educatie Alte pentru séndtate activitagi Teme acgiuni 33Planificarea, organizarea si ranortarea activitatil de asistenté medical comunitara (AMC) POR 11 - Macheta de raportare anuala a populafiei catagrafiate si asistate ‘Comunitate: ‘sistent medical / Mediator sanitar Populagie catagrafiata si asistata in anul {Situagia la 31 decembrie) Nurse : beneficiari ener |Anul [Persoar rome] 4| Tot! TT Wweincri| Gra aotnai] "6°" [vice | Bota] a M/F |lamedic | vide |cronici psihici ' violenga care handicy Pin familia m fF M[Fl Me M[F[M] F on luni tan 2ani Bani “4ani Sani, 6ani 100 peste 100 Total Lgeneral] 34POR 12- Macheta de preluare a beneficiarilor de familie MEDIC DE FAMILIE Cazuri medicale Poate administra la domiciliu tratamentul conform indicatillor din Rp.(se anexeazi copie retet3) Alte recomandari generale Data: Semnatura si parafa medicului 35POR 13 - Macheta de preluare a beneficiarilor dela asistentul social ASISTENT SOCIAL Cazuri sociale cu probleme de sanatate Alte informatii privind cazurile sociale cu probleme de sanatate: Data: Semnatura asistentului social 36Parte LUCRUL CU COMUNITATEA - COM CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE: COM 1 - Diagnosticul comunitayi COM 2- Structura raportului de diagnostic al comunitatii COM 3- Model de raport de diagnostic de snatate publics COM 4 - Catagrafierea populatiei, stabilirea grupului tintd sia populatiei asistateLucrul cu comunitatea COM 1 - Diagnosticul comunitatii ‘Scopul diagnosticului de sinatate publica Diagnosticul de snatate public’ reprezint’ o baz important pentru serviciile de sinatate publica, fiind necesar pentru: * aidentifice problema majora de sandtate publicé din comunitatea respective; ‘* a cduta posibilele cauze $i factoril de risc care contribuie la producerea problemelor de sandtate publica; #2 identifica problemele de sénatate public’ ce trebuie solutionate, grupurile fintd gi factorii asociati; © a asigura evaluarea iniyiald a eficacitatli servicillor de sanatate din comunitate, pentru a formule planul de servicii de sindtate comunitaré si pentru a solutiona problemele de sanatate publica reiesite in urma diagnosticului de sinatate publica. Evaluarea trebuie efectuatd pentru a verifica daca aceste servicl ig indeplinesc obiectivele. Principalele metode de diagnostic de sdnatate publica ‘* Analiza datelor secundare: obtinerea dpiniei generale asupra informatillor legate de sanatate gi asupra varietapii de date inregistrate. Informayiile colectate sunt: informal disponibile in urma recensémantului national si local, informatiifurnizate de organizatil medicale, de servicile de sanatate public’, anuarul statistic etc. Aceste date sunt usor de obtinut intr-un interval scurt de timp, Ins atunci cand acestea nu sunt complete, sunt necesare unele investigatil suplimentare, «# Vizite la domiciliu: scoput vizitelor la domicilly este acela de a strange date obiective, in mod direct, cu privire la comunitate, la mediul de viaté, la facilitstile existente in comunitate gi in gospodaril, la mijloacele de transport disponibile, la tipul si locatia serviciilor, la situatia eliminarii si depozitarii degeurilor, la locuitori si locuintele acestora, Asistentele comunitare recunosc comunitatea prin observarea fenomenului, prin studierea modului de viata si prin relatia dintre sanatate si boal’. Etapele diagnosticului de sinatate publica © Strangerea de informatii: strangerea datelor de sanatate public’ este fundamentala pentru diagnosticul de sinatate public’. Numai informatiile complete si corecte pot fi utile in gésirea gi in punerea diagnosticului corect. Informatille generale stranse cu privire la diagnosticul de sanatate publicd includ caracteristici demografice ale comunitatii, date despre mediul inconjurator, mediul social, starea de sandtate, resursele comunitati ete ‘Analiza informatillor se realizeaza in dou’ etape: (1) introducerea datelor in calculator si {2) analiza statistics propriu zis8 Stabilirea diagnosticului de sénatate publica Stabilirea diagnosticulul de ingrjire comunitars (nursing comunitar) lerarhizarea, problemelor identificate si alegerea celor ce vor fi solutionate in mod preferential 38© Crearea planului de interventie publicd. Planul de interventie publicd este creat pentru a solutiona problemele de sanatate comunitar’ si include stabilirea beneficiatilor si a obiectivelor de ingrijire a sanatafii si dezvoltarea unui program de masuri concrete. Item Diagnostic de Sandtate publica Thgrijiri de snatate in comunitara comunitate Beneficiari__| Comunitatea - colectivitati, mediu Indivizii - Persoane fizice 51 grupuri informe Starea de sanatate si evenimente Semne, simptome, istoric de obiective si | comunitare sanatate subiective Sursa de Anchete si chestionare in randul comunitatii | Anamneza informatii Raportari statistice de la furnizorii de servicil | Examen fizic medicale Examene de laborator Statistica nationala, judeteana Alte investigatii Metode de | Chestionare si vizite in teritoriu Discutii individuale strangerea_| Metode epidemiologice Observare, examen clinic, ete informatiilor | Screening comunitar Prelevare de probe biologice Interviuri ete Demografie social’ : Rezultate Identificarea problemelor majore de Diagnosticul de ingrijjiri s8ndtate gia resurselor disponibile comunitare Identificarea principalilor factori care Stabilirea prioritatilor afecteaza sdnatatea Formularea obiectivelor de Stabilirea prioritatilor Ingrijiri de sinatate Propunerea de programe de sanatate si | Alegerea metodei de preventie servicii de sanatate noi Crearea unui plan de ingrijiri Evaluarea planului de ingrijiri F Tabelul 1. Diferenja dintre diagnosticul de sénatate publica gi diagnosticul de Ingriin (nursing) de sanatate comunitaret * Sursé: Ming Zi Li. 2008 "Nursing Comunitar , editia 2, Peking University Medical Press 39 :Lucrul cu comunitatea COM 2- Structura raportului de diagnostic al comunitat Istoria medicali a comunitatii este un instrument indispensabil pentru serviciile medicale ‘comunitare, este o informatie importants prin care putem infelege starea snatatii comunitati, identificd principalele probleme de sanatate, in urma carora se dezvolta planurile de ingrijre a sanatatil. Conginutul raportului trebuie si acopere urmatoarele aspecte: * Situatia de baza a comunitatii,incluzand zona totalé a comunitafil, populatia, numarul de gospodarii, procentul sexelor, stratificarea dupa varsta, distributia etnic’, samd. * Situatia economics si cultural a comur \cluzand venitul pe cap de locuitor al comunitatii, numarul de persoane cu venit scazut, acoperirea asigurarii de sanitate de bazé, gradul de educatie, etc; © Sanatatea rezidentilor comunité \cluzandcunostintele despre _sdnatate, predominanta total’ a bolilor, mortalitatea si cauzele acesteia, mortalitatea materns si a nou-nascutilor, acoperirea vaccinatilor, proportia de comportamente nedorite, etc.; * Resursele disponibile ale comunitati, numarul de spitale si institutii sanitare, numsrul personalului medical, numarul de paturl, numarul de voluntari in vecinatate sau in comunitate, ;coli sau intreprinderi mari, amd; ‘* Programul comunitar de interventie sanitard sau masurile de interventie in contextul existent, include sugestille pentru imbunatatirea politicii de sindtate, prevenirea primar, secundaré i tertiara a bolilor comunitare majore, cooperarea departamentelor relevante sam ‘* Stabilirea concentrarii pe prevenirea bolilor in comunitate si a prioritatii problemelor de sinatate. Folosirea inregistrarilor medicale comunitare Inregistrarile medicale comunitare servesc AMC pentru ‘* Identificarea problemei majore de sanatate in comunitate, a nevoilor comunitatii si prioritatilor; ‘+ Identificarea cauzei gi a factorilor care influenteaza problemele majore de sanatate in comunitate s1 dezvoltarea unui plan de munca pentru urmatorul pas; ‘ Identificarea prioritatilor pentru sanatatea comunitai a grupulul tinta de interventie, In conformitate cu dorintele membrilor comunitatii, disponibilitatea resurselor si a obiectivelor comunitati. 40COM 3 - Model de raport de diagnostic: de'sdnatate publica 1. Scopul diagnosticului de sanatate publicd la nivelul comunitagii 2, Metode de cercetare utilizate 2) Determinarea populatiei tintS (prezentati modalitatea de identificare si selectare a populate’ tints); b) Metode de strangere a datelor (prezentati in detaliu modul de colectare a datelor/informatilon 3. Rezultate gi continut 3.1. Caracteristicile geografice ale comunitagii a) Nume b) Suprafata Wecini ees 4d) Institutit relevante (numar): gradinite, scoli, firme, instituyii medicale, institutit sociale, facilitaituristce,altele ee €) Servicii de sénatate de la nivelul comunitatii (listati toate servicile medicale existente la nivelul comunitafii si precizati tipul acestora - de ex. spital, medic de familie, farmacie, etc) 3.2. Caracteristicile demografice ale comunit&jii a) Numar gospodarit: b) Total locuitoriz, din care de gen feminin__si masculin. ©)Locuitori dupa criteriul varst&-sex (completati tabelul de mai jos): Varstain ani Barbati (%) Femei (%) Total o-1 2-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-48 50-59 60-69 70-79 Peste 80 Total Se completeaza atat in valoare absolutd cat s relativd (dup modelul NUMAR (PROCENT)) 4a.Lucrul-cu comunitatea ) Locuitori dupa nivelul de educatie Ultima scoala absolvita Barbagi(%) | Femei(%) | Total Mai putin de scoala primara ‘Scoala primara Primii ani de iceu Liceul Facultate gi studii post-universitare 4, Starea de sénatate a locultorilordin comunitate a) Predominanta bolilor cronice la diferite varste piaget | BOALA Nt] varsta [MTA | Panama | CORONARIANA | INFARCT | ave | CANCER cert, | VArsta ACUTA Te [eN'|TS [BN | TB [BN | Te [ON [TB [BN | Te [BN 1 [aa 2 [15-34 3 [35-44 a [45-54 5 [55-64 6 | Peste 65 7 [Total b) Cauzele deceselor (pentru anul in curs, se va centraliza la sfarsitl luni ianuarie anului urmator) heat Cauza (numele bolii Numar total decese din certificatul de deces) de cauza in anul in curs 7 2 3 a 3 2 Nr total boinavi in evidenta * golnavi nol in anul in curs 425. Stil de viata si cunostinte despre sinatate la nivelul comunitatii Comportamente cu rise Barbati(%) | Femel (%) Total Fumat Bauturd Prea mult sare Lipsa exercitilr fzice ‘Alimentatie bogatd in grasimi Cunostinge despre sinatate ale locuitorilor Procentaj Griterile de diagnosticare a hipertensiunii arteriale Indicele de masa corporal Nivelul normal de glucozi in sange Aportul zilnic de sare standard ‘Sursele de cunostinge despre sanatate ale locuitorilor Procentaj Asistent medical comunitar ‘Mediator sanitar Medic de familie Medic Specialist Cari, ziare wv Radio Brosuri 6. Programele de interventie In aceasta sectiune se vor propune programe de interventie la nivelul comunitatii, in functie de analiza datelor colectate in rubricile anterioare. Continutul specific trebuie sé cores- punda cu datele fiecdrei comunitati in parte si s& adreseze problemele identificate anterior. 1. Principalele probleme de sandtate care necesitd interventie (de ex. hipertensiunea) 2. Obiectivele interventiei (de ex. cresterea constientizérii asupra cunostingelor despre sinatate, reducerea incidentei complicatilor provocate de hipertensiune, etc) 3, Interventii propuse la nivelul intre Pentru pacientii ce suferd de hipertensiune) ‘comunititi (de ex. intocmirea de fige medicale 3 1 eomedi.:Lucrul cu comunitatea COM 4 - Catagrafierea populatiei, stabilirea grupului tinta sia populatiei asistate Stabilirea grupului finta $i catagrafierea populate se realizeaza la infiinfarea unui serviciu de asistenjai medicalé comunitard (sau la angajarea ca asistent medical comunitar) si se revizuleste ori de cdte ori este cazul, Acesta prima etapd este esentiald pentru o bund organizare a activitail, $i resupune inventarierea populatiel de la nivelul comunitagii deservite. Aceasta fisd propune un model de realizare a catagrafiel Etapa 1: Catagrafierea populatiei generale Pentru a facilita munca ulterioara de diagnostic al comunitaii intr-o prima etapa se realizeazs catagrafierea populatiei generale. Aceasta const in obtinerea/elaborarea unei liste complete care 58 cuprinds tofi locuitorii comunitatii deservite (numele si prenumele persoanei, varsta, CNP, adresa de domiciliu, date de contact (tel, e-mail). Pe cat posibil, in aceasta etapa, se incearca $i obsinerea de date privind structurarea populafiei pe grupe de varst’, sex, nivel educational, venit, samd, informatii necesare in realizarea diagnosticului comunitafi, 0 list cu Populatia comunitatii deservite poate fi obtinutS de la serviciul de Evidenta a Populatiet Ia care ‘comunitatea este arondata. Etapa 2: Catagrafierea populatiei sinta Populatia tints pentru asistenta medical comunitard este alcatuita din persoane vulnerabile, care cel mal adesea au nevoi complexe de ingrijire. Nevolle complexe de ingrijre presupun existenfa unor probleme de natura social’ pe langa problemele/vulnerabilitatile medicale, Astfel, din populatia finta pot face parte: populatie rroma, femei insarcinate, lauze si noi nscufi, Persoane cu un nivel economic sub pragul saraciei, someri, persoane cu nivel educational scazut, persoane cu dizabllitati sau cu 0 afectiune cronicd, persoane aflate in faza terminals, varstnici, persoane sub 16 ani, copil care provin din fami monoparentale, copii cu paringiin alts {218, fernel insarcinate, persoane care nu au asigurdri de sindtate, persoane cu risc de excluziune social8, etc. Catagrafierea populatiei yint’ presupune inregistrarea tuturor persoanelor de la nivelul comunitatii care indeplinesc criterile de mai sus, pentru fiecare dintre acestea inregistrandu-se: ‘numele si prenumele persoanei, varsta, CNP, adresa de domiciliu, date de contact (tel, e-mail), data luarii in evidenta, nr. Fisel de evident, medicul de familie pe listele céruia este inscrisé ersoana ca pacient, mentiuni speciale privind incadrarea in populatia la rise (v. Tabel 1). in uunele comunitai (de ex. comunitai rurale cu o pondere crescuta de varstnici, comunit3ti sirace, etc.) lista obsinuta din catagrafierea populatiei generale poate fi destul de asemanatoare cu lista obtinuts din catagrafierea populatiel tints. 44Catagrafierea se face grupand persoanele identificate pe familii si strézi. Aceast mod de grupare va facilita atat procesul de diagnostic al familei cSt si planificarea ulterioard a vizitelor la domiciliu, Pasi de urmat in procesul de catagrafiere a populatiei tintd: ‘© Planificayio vizité/intalnire cu medicul de familie de la nivelul comunitati si obtinet! de la acesta o lista cu persoane care indeplinesc unul sau mai multe din criteriile de incadrare in populatia finta; acestea vor fi cu preponderenta criterii medicale (de ex. femei insdrcinate, persoane cu o afectiune cronicé, persoane care sufer’ de mai multe afectiuni, etc); ‘© Obtinesi de la servicille sociale 0 listé cu persoanele care au una sau mai multe probleme de natura social (de ex: persoane cu un nivel economic sc&zut, someri, persoane care primesc ajutor social, persoane cu dizabilitati, etc); ‘© Obfineti o listé cét mai complet’ cu populatia trom’ din comunitatea dumnea- voastra; pentru a realiza acest lucru puteti accesa atat resurse oficiale (registrul de evident a populatiei, alte baze de date detinute de autoritatile locale, medicul de familie, mediatorul sanitar) dar si resurse informale (de ex, liderul comunitafit roma din localitatea dumneavoastra); ‘© Obtineti/creatio list cu persoanele fara asigurare medical; * Verificasi dacd ati adunat date despre toate grupurile vulnerabile de Ia nivelul comu- tai + Creati o lista comuna din toate informatiile obtinute in pasii anterior; aceasta list reprezinta grupul dumneavoastra tinta Nr. crt. ‘Numele si | yp | Adresade | Dataluarii | Nr.Fisé | Medicde | Mengiuni prenumele domiciliu_| inevidenga | evidenga | _familie_| speciale Tabel 1 Model de table pentru catagrafierea grupului finta Etapa 3: selectarea populatiel asistate Dupa alcatuirea unei catagrafil primare, asistentul medical comunitar se deplaseazd la adresele persoanelor/familiilor din grupul tint’, unde face evaluarea medicala $i sociala (vezi si figa de Inregistrare) a persoanelor si familiilor acestora. Daca lista cu grupul tint contine mai mult de 500 persoane, din aceasta list va trebui sd selectati un numar de 500 de persoane cate si reprezinte populatia asistaté de dumneavoastra. 45 Zz eaued461 LUCRUL CU FAMILIA ~ FAM CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE: FAM 1 - Figa medicala a familiei FAM 2 - Factori de risc de mediu la nivelul familie FAM 3 - Metodologie pentru figa de identificare a factorilor de risc la nivel de gospodarie FAM 4-- Fis pentru evaluarea factorilor de risc la nivel de gospodarie FAM 5 - Metodologia pentru figa de identificare a problemelor sociale ale familiei/gospodiriet FAM6- isa de identificare a problemelor sociale FAM7- Alte instrumente de evaluare a situatiei familiale (Genograma si Ecomapa) FAM 8 - Metodologie pentru figa de identificare a victimelor mattratéril FAM 9 - Figa de identificare a victimelor maltratarii FAM 10- Metodologie pentru figa de identificare a violentei domestice FAM 11 -Figa de identificare a violentei domesticeLucrul cu familia FAM 1 - Fisa medicala a familiei 1. Nume proprieter .. 2. Membrii familie (nr) 3. Numar membri rezidenti 4, Venitul mediu lunar al famitiei: (referire la venitul total anual al membrilor familiei impartitla 12) 5. Tipul de gospodari 6. Tipul de combustibil folosit de familie 7. Tipul de grup sanitar: 8. Informatii despre membril familiei Sere [nme [Medias |goqousie [sentence [eon T 2 q 3 a 5 9. Genograma familiei (pentru mai multe informagii despre cum se realizeazé aceasta, verificati si figa de la pagina 61; imaginea de mai jos reprezinté un exemplu schematic ~a seinlocui in figa finale)10. Ciclul de viata al familiei Perioad 7 Perioada de Perioada de 7 bed Peteeegeceusaere contractaré slabiciune Stadiul de |~rmare. a ean Nestea careau || cop sfamitel | Turd, [unui |vartade |

Jos, (rezultatele INTREBARI PENTRU MEMBRII FAMILIE! RASPUNSURI POSIBILE 277 Yo 1 | Sunt satisfécut c& pot apela la ajutorul familiei atuncl cand ceva este {in nereguls, Sunt satisfécut ca familia abordeaza si imparte problemele cu mine, ‘Sunt satisfacut cd familia accept si sustine dorinjele mele de a Intreprinde activitati noi. 4 | Sunt satisfacut cé familia rispunde starilor afectiv-emotionale (dragoste, supsrare, mane) 5 | Sunt satisfécut c& in cadrul familiel exist un mod placut dea petrece timpul liber. Stustin pu gi loan Zanc ~Sociologie medicalé-Teore st oplicop Ed. Polirom 1995, “2xaproape intotdeauna; 1= cateodatis O=niciodat&FAM7 - Alte instrumente de evaluare a situatiei familiale (Genograma $i Ecomapa) Genograma Genograma este un instrument utilizat intru intelegerea dinamicii famililor si caracteristica ei principalé const in descrierea relatillor intergenerationale intr-o familie prin utilizarea unor coduri a ciror descifrare este mentionat’ intr-o legends care ajuta la exprimarea schematicd a relatillor intergenerationale cu relevant pentru istoricul social. in Figura 1 sunt aduse exemple de coduri utilizate in realizarea genogramei. Fig.1 Familia cu 2.coptr ‘Casatorte Divor Avort 61 € eyedLucrul cu familia Ecomapa Ecomapa reprezint& un instrument cu ajutorul cdruia asistentul social precizeaz’ grafic locul individulul si al familiei in context social, evidentiind natura relatilor existente, intensitatea conflictelor. Ca gi genograma, ecomapa se realizeaz cu ajutorul unor coduti si simboluri care exprim’ 0 gama variata de raporturi interindividuale $1 sociale ale subiectilor analizati (vezi exemplul din Figura 2). Fig.2 62FAM 8 - Metodologie pentru fisa de identificare a victimelor maltratarii Aceastd isd prezinté metodologia de lucru cu fisa FAM 9. Scopul fisei FAM 9 este de a identifica victimele maltrataril si @ le semnala institutilor cu atribugit in domeniu. In aceasté fisd, oferim si cdteva informatii generale despre ce este considerat maltratare $i care sunt formele cel mai frecvent Intdlnite ale acesteia, Ceeste maltratarea Prin maltratare ir jelegem abuzul si/sau neglijarea unei persone. In general, copili sunt victimele ‘maltrat&ri, se poate insa intampla si persoanelor adulte (mal ales celor de varsta a tela). Maltratarea se refers la: ‘* abuzul emotional (cuvinte si denumiri urate, injurdturi, respingeri, amenintéri, ton ridicat care sperie); © abuzul fizic (lovituri cu palma, pumn, diferite obiecte, imbranceli, intepaturi, arsuri, provocarea de réni si durer fizice); © abuzul sexual (expunere la imagini si filme porno, manipulari ale organelor genitale ale victimei de cdtre agresor, mangaierea zonelor intime, contacte sexuale orale, anale, genitale}; ‘© neglijare (fizicd, medicals, educativ, emotionala); ‘© abuzul societal (de exemplu: din lips’ de fondu, primariile nu mai oferd sprijinul adecvat persoanei ce necesiti insotitor, desi persoanele au certificate care le dau 30, furnicéturi, perceptia senzatiei de cald/rece, prezenta unor dureri spontane 110IND 31 - Fis de supraveghere la domiciliu a bolnavului cu Diabet zaharat tip II Date de identitate Nume Prenume Varsta Sex Numa telefon ‘Ocupatia Domiciliu Starea civila Diagnostic Data confirmarii diagnosticului Parametrii masurasi Temperatura Greutatea Inatyime Indicele ponderal* Puls mana dr Puls mana stg (IP) =(G/P) Puls picior dr Puls picior stg TA, Gliceria Vedere:anormala calteraté —Sensibilitate cutanati__laba Piciorului: onormals calterata Evaluarea stilului de viags Fumeazi aDA oNU Consuma bautur alcoolice GDA oNU Alimentatie adecvatd boli : ODA oNU Desfagoard activitate fizicd in limitele permise de starea de séndtate GDA _oNU Prezenta de factori stresangi @DA_oNu Educarea pacientului privind stilul de viatd adecvat boli Educatie privind alimentafia, activitatea fizicd, consumul de alcool, consumul de tutun, evitarea stresului Bee Urmarirea tratamentului SDA__GNU Respecta tratamentul medicamentos prescris ODA GNU Respecté tratamentuligieno-dietetic recomandat de medic CDA oNU Evaluarea condifiilor sociale Existenfa unei persoane de suport DA aNU Spatiul de locuit este ordonat si curat DA oNU Constatar si recomandari ‘Am constatat alterarea stari bolnavului DA oNU ‘Am recomandat pacientului sé se adreseze medicului de familie aDA NU ‘Am semnalat cazul asistentului social DA _oNU ‘Am instruit pacientul cu privie la apelarea serviciului de urgenfé-112,Ia GDA aNU caz de urgents Observatii Data Semnatura AMC Semnétura pacientului 1 y eaued :Lucrul cu individul IND 32 -Alimentatia bolnavului cu diabet zaharat Aceasta fis prezinta informatii esentiale privind alimentatia bolnavului cu diabet zaharat . AMC poate utiliza aceasta fisd pentru reactualizarea cunostinfelor sau o poate distribui beneficiarilor ca {isd informativa, Diabetul zaharat se caracterizeazi printr-o dereglare complexi a metabolismului. In cazul Pacientului cu diabet zaherat scopul unei alimentatii speciale are rolul de a echilibra dezechilibrul metabolic si astfel prevenirea sau intérzierea aparitiei complicatiilor. O terapie complexé a diabetulul cuprinde si 0 alimentatie adecvata prin care se urméreste normalizarea valorii glicemiei, concentratiei lipidelor {colesterol si trigliceride), cSt si a hemoglobinei glicozilate (HbA1). Este foarte importants mentinerea la valori normale a greut8tli corporale prin cresterea activitatilor fizice. Chiar o scédere de cateva kilograme a greutatii corporale poate si imbunstateascd toleranfa la glucoza (metabolizarea mai ugoard a glucozel). Prin normalizarea greutatii corporale se imbunatstesc si parametrii lipidelor din singe (trigliceridele si colesterolul). Meniurile diabeticului trebuie s8 tind cont de natura si cantitatea diferitilor factori Ruttitivi (glucide, lipide si proteine) din alimente. Necesarul de calor si de factori nutritivi al unei persoane cu diabet zaharat nu se deosebeste fata de cel al unei persoane normoponderale, sandtoase. Necesarul de energie depinde de ‘Modul de viata, de activitatea desfésuraté si de varst8. Necesarul de energie pentru o persoand adulté, sénatoasd, normoponderala, pentru 24 ore, exprimata in kilocalori (kcal). Tabel nr. |. Calorii necesare/24 ore in functie de activitatea depusa: Tin repaus complet 2000-2200 kcal Efort usor (munca de birou) 2600-2800 kcal Efort fizic ugor sau efort intelectual intens 3000-3400 kcal Efort fizic medi 3200 keal Efort fizic mare (prelucrarea metalelor, prelucrarea lemnului) 4500 keal Efort fizic foarte mare (minerit, metalurgie, munci agricole manuale) 5000-6000 kcal Pentru asigurarea unei alimentagil adecvate varstei este utilé cunoasterea necesarului de calori i factori nutritivi (glucide, lipide, proteine, minerale etc) pe grupe de varste (vezi tabelul W.Necesarul zilnic de calorii trebuie repartizat in 3 mese principale si 2 mese intermediare. 12