SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN:
Berdasarkan perkembangan situasi pandemik Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19),
Giperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan profesi Ners di RSD
dr Soebandi Jember dengan memperhatikan
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 Tentang Pendidikan
Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang Pembatasan
Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
4, Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor
18 Tahun 2018 Tentang Standar Nasional Pendidikan Kedokteran
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 36962/MPK.A/HK/2020
tentang Pembelajaran secara Daring dan Bekerja dari Rumah dalam Rangka Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease (COVID- 19)
6. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/202/2020 Tentang
Protokol Isolasi Diri Sendiri Dalam Penanganan Corona virus Disease (COVID- 19)
7, Hasil rapat antara Kanstalasi dan Ka.Ruangan di RSD dr. Soebandi Jember pada hari
amis tanggal 2 Juli 2020 jam 09.30 wib - sclesai :
Saya yang bertanda tangan di bawah int
Nama = Tif Adwiyatu ‘Iffa
NIM :202311101074
Alamat :JIn, Baturaden V No.57A, Sumbersari Jember
No.Hp :081358239217
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pendidikan profesi keperawatan di
RSD dr. Soebandi dengan konsekuensi antara lain :
Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase di ruangan
Risiko kontak dengan covid 19
Mematuhi persyaratan yang termuat di surat dari RSD dr. Soebandi
Menerapkan social dan physical distancing
Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ)
Prose
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini.
Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab
dan tidak akan menuntut pihak RSD dr.Soebandi Jember dan Fakultas Keperawatan Universitas
Jember.
eee eA
lif Adwiayatu ‘Iffa
NIM 202311101074