<_MINISTERIO SALUD HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN DIRECCION GENERAL pon, ~ N° 463-DG/HHV-2012 Resolucién Directoral Senta Anita 28 Agente dl 2032, Visto el Expediente 12 MP-010673-00 y Memorando N° 136-S0¢-HAV-12; sobre “Guia de AtenciOn para el “Tratamiento delas Adicefones” del Gentro de Rehbilitaién de Naa del Hospital Hermie Valdizay ‘CONSIDERANDO: Que, Ia'Ley N° 26942 ~ Ley General de Salud, establece que la proteccién de Ia saluc es de interés piblico y por tanto es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoveria; Que, mediante Memorando N° 138-SDG-HHV-12, de fecha 14 de Agosto del 2022, remiten ls respectivas Guia de Awencidn para el Trstamfento a la Direccién Aéjunta del Hospital para su revisiéa y aprobacién mediante la respective resolueton; Que, ef’ Centro de Rehabiltactéa de Rafa es la unidad orgénica encargada de la prevencién, tratamiento, recuperacisn y rehabilitacton de férmaco dependientes; tenlendo entre sus objetivas fancionales : proponer, jecutar y evaluar los pratocolos y procedimientos de atencién de salud mental, orlentados a brindar un servicio eficiente, eficaz y con calidad, entre otros; Que, la presente Guia de Atencién para ol Tratamlento de las Adieciones enmarca un modelo Ge tratamiento y rehabiltacién enmarcados en elsistema de comunidades terapéaticas que ha devenido en una forma peculiar de tratamiento comunttario, corde a nuastras caracteristicas sociocultural Que, segin lo expueste, se hace necesario aprobar Ja indicada Guia de Avencién para el tratamiento de adicciones, la misma que se encuentra estrucrarada en tres partes, La Primera Parte ~ Btica y Vida Comuntcaria se plantea la ética y le corrupcién como dos paradigmas furdamentales del foncionamlento socal, tstrechamente vineulacos al problema dei abuso de drogas y su soluclon, La segunda Parte - Comunidad ‘Terapeuttea y Modificacién de conducta, y La Tercera Parte ~ Construyendo un modelo, referido ala comunidad de Terapeutas de Rafa, desarrollando antecedentes, caracteristicas y demas aspectos relevantes del programa de Tratamiento desarrollado en el Contro de Rehabititacién de Nati; Bi uso de ins facultades conferidas por el articule 11° inc ¢) del Reglamento de Organizacién y Fundlones del Hospital “Hermilio Valéizdn’, aprobado por RM. N° 797-2003-SA/DM; y, contando con la visacidn de Direccién Adjunta ‘SE RESUELVE: ‘Articula Primera. APROBAK la Guta de AtenciOn para el Tratamlento de las Adleciones, del Centro de FRehablitacin de Natia, la misma cuenta con dos (2] Capitulos, que forman parte de la presente Resobicfn. Ariicula Segunda.- Fi Jefe del Centro de Rehablitaciin de Rafa, sera el responsable de la difusion © {mplementacién de la respectiva Gula de Atoncién para el Tratamiento de las Adiccfones, ‘eb del Hospital Hermitio Valdizin, [Articulo Tercero- La presente Gula aprobada ser publicada en la Pégh Registrese y Comuntauese, HESRIRL Hero fo ae Be mane mntan eu eae otc esom, MINISTERTO SALUD. - HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN a. eee ~ N° 163-DG/HHV-2012 Resolucién Directoral Santa Anita,23 ce Agosto del 2012, ‘Visto el Expediente 12 MP-010673-00 y Memorando N* 130-SDG-IIHY-12; sobre “Gula de Atenci6n para el ‘Tratamiento de las Adicciones” del Centro de Rehabihtacién de fafa del Hospital Hermilio Valdizan: CONSIDERANDO: Que, la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, establece que la proteccién de a salud es de interés pablico y por tanto es responsabilidad det Estado regulatl vigilarla y promoverla; Que, mediante Memorando N° 138-SDG-HHV-12, de fecha 14 de Agosto del 2012, romiton las respectivas Gulia de Atencidn para el Tratamlento a la Direccién Adjunta del Hospital para su revisin y aprobacién mediante la espectiva resolueién Que, et'centro de Rehabilitactin de Malia es la unléad orginica encargada de ta prevencién, tratemiento, Feeuperactén y rehabiltacién de férmaco dependientes; tenlendo entre sus objetivos fancionales: proponer, ejecwtar y evaluar los protoeolas y procadimientos de atoneiGn de salid mental, orientados a brindar un serveiaecente eficary con calidad, entre ot0s, (Que, la presente Guia de Atencign para el Tratamiento de las Adicciones enmarca un modelo de tratamiento y rehabilitacién enmarcados en e) sistema de comunidades terapéuticas que ha devenido en una forma peculiar de tratamiento comunitaria, corde a nuestras caractoristicas socioculturales; Que, segiin Io expuesto, se hace necesario aprobar la indicada Guia de Atenct6n para el tratamiento de dicefones, la misma que se eneyentra estructurada en tres partes, La Primera Parte ~ Ftica y Vida Comunitaria, se plantea la éticay la corupdién como dos paradigmas | fundamentales del funconamiento social, besttechamente vinewlados al problema del abuso de drogas y su solucién, La segunda Parte ~ Comunidad ‘Terapeutica y Modificacién de conducta, y La Tertera Parte ~ Construyendo un modelo, referdo a la comunidad de Terapeutas de Nala, desatrollauda antecedentes,, caracteristicas y demts aspectos relevantes del programa de Tratamiento desarrollado en el Centro de Rehabilitacion de Natta; ~ Bn uso de las facultades conferldas por el articulo 119 Inc.c) del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital "Hermilie Valdizan", aprobado por RM. N° 797-2003-SA/DM; y, contando con la visacion de Ditecctn Adjunts; SE RESU Bs ‘Acticulo Primere.- APROBAR le Guia de Atenetén para el Tratamiento de las Adicciones, del Centro de Rehabilitacién de Nata, la misms cuenta con dos (2) Capitulos, que forman parte de la presente Resolucin. Axtiulo Segunda El Jefe del Centra de Rebabilitacién de Nafa, sera el responsable de Ia difusién © implementacion de la respectiva Guts de Atencién para a Tratamiento de las Adicciones. -aprobada seré publicada en la Pagina Web del Hospital Hermilio Valdizén, Artisulo Tercera La presente G Registrese y Comuntquese, EBITD,pathad Prt aid Guia de Atencion para el tratamiento de las Adicciones: Protocolos de Intervencién en Tratamiento Residencial Modelo Najia Editores: Dr. Rafael Navarro Cueva Dr. Mauricio Benavente Loza Dr. Rolando Zegarra Molina Najfia, 2012INTRODUCCION A partir de 1970, se registra en ef Pent un ineremento acelerado en la prevaleneia ¢ incidencia de ta dependencia a sustancias psicoactivas Hlegales, en especial de los derivados de tas hojas de coca-como la pasta basica de covaina, Esta situacion se constituye cn un rete para la comunidad nacional dando lugar a una serie de esfuerzos. en fa brisqueda de soluciones coherente, Entre ellos se encuentran los realizados por los medidos psiquiairas quienes, debiendo responder a la demanda creviente de atencidn de pacientes adictos, utilizaron para su afrontamiento un repertorio terapéutico tradicional, Originalmente empleado para el tratamiento det alcoholismo y otras adieeiones, dicho reperterio tuvo con frecuencia resultados desalentadores. £1 descubrimiento de nuevos métodos fute gradual y dificil. Recién a fines de ta década de Jos setenta y comienzs de los ochenta, se reportan los primeros tratamientos exitosos de algunos casos de adiecion a pasta bisica de cocafna. EI desarrollo y estabilizacién de la Comunidad Terapéutica de Naiia y su programa de tratamiento-iniciados en 1982-marcan la etapa de sistematizacion de un modelo de rehabilitaron con resultado alentadores, tal como Jo revela su primera cevaluacién realizada en 1989. Actualmente, se hace mds frecuente observer adictos recuperados con periodos cada vez més protongados de seguimiento, reintegrados a una sociedad desordenada y sometides a retos de muy variable dificultad. Aunque todavia ner contamos con métodos de alta eficacia (mas del cincuenta por ciento de casos recuperskios), las cutas de la investigacion ditigidas 4 mejorar las intervenciones terapéuticas se mantiene abierta y sransitable, ausencia Este proceso se desarrollo en el marco de una sociedad con significativa de comportamientos proaetivos orientados hacia la salud integral. de exaeerbado anibismo, con serios problemas socivecondmicos. con patrones de corrupcisn generalizados ineluida la corrupcién burocritica-con desproteccién social, con manifiesta fragilidad en la toma de decisiones para afrontar el problema y casi ausencis de refuerzo a la investigacién. Todos ellos rasgos constituidos del perfilsocial, y expanentes de la principal barera que dificultan la cristalizacivin de iniciativas para Hevar a a prietica estrategias de preveneién primaria, tratamiento tes niveles. y rehabilitaciOn: es decir, un trabajo sostenido de prevencin en ss Recientes decisiones politicas y esfuerzos dirigidos a organizar el aftontamiento al problema del abuso de drogas, estimulan Minguidas esperanzas que ojala se mnateristicen en efectivas realizaciones, En este volumen. describiremos et desarrollo de un modela de tratamiento y rehabilitaeién -enmareados en el sistema de comunidad terspéutica- que ha devenido en una forma peculiar de tratamiento comunitario, acorde a nucstras caracteristicas socioculturales. En 4 primera parte -Etica y vida comunitaria planteamos la ética y a corrupcién como dos paradigmas fisndamentales del fencionamiento social, Estrechamente vinculados al problema del abuso de drogas y su solucion. Asimismo, resefiamos brevemente la historia de las comunidades terapeuticas en el contesto intemacional y en nuestro pals. Finalmente. definimos fa comunidad terapéutiea en tanto modatidad de tratamiento y eehabilitacién residencial, describimos sus competencias marco filoséfico tal y como han sido desarrolladas por la Federacién mundial de comunidades terapéuticas y las relacionamos eon la utilizacién de cnicas cognitivos conduetuales. En It segunda parte Comunidad terapéutica y modificaciéa de conducta explicamos la relacién entre la modatidad de tratamiento en comunidad y la teortfa y técnivas terapéutica basada en el modelo cognitive conductual. Este asociacién es el fundamento sobre el cual se estructura el trabajo que se realiza en Natia, Una de la terapia somera deseripeian de fa terapin cle grapo, de las técnieas operantes cognitive conductual, entre algunas otras, completan el affonte. La tercera parte, Construyendo un modelo: la comunidad terapeutilla de Nusa; desarrolla los aniecedentes. caracteristicas y demés aspectos relevantes del programa de tatamiento desarrollado en Nafia. Se complementa con unaubicacién de Ia modalidad dentro det cuadro de fos niveles de prevencién. asi como con Ia presentacién detallada de los ocho ambitos comportamentales que vonstituyen su programa terapdutico, En esta parte del trabajo se presentan datos de fa evaluacion qu se realizara sobre el programa terapéutico, asf como otros ‘obre validacit criteria n de pro: mas de tratamiento, recientemente recogidos en fa investigacion sobre comunidades terapéuticns. Finalmente, en las conclusiones se pondera tas virtudes del modelo Nara como modalidad asequible y adecuada a las necesidades de la demanda latinoamericana ¥y se sugieren mecanismos para su utilizaci6n més amplia, Los AutoresCAPITULO T 1.1 LA CONDUCTA ADICTIVA La adiccién es una enfermedad primaria del cerebro, con componentes bio-psico- sociales que influencian su desatrolto, EI deseontrol persiste a lo lan se hacer progresivo. Con el tiempo el adicio realiza intentos de control del consume que acaban con recaidas de vuelta al consumo, a familia de! adicto se afecta de esta condiciin desarrollando conducta patoldgica de control llamada codependenc La drogadiceién, ef aleoholisino, el tabaquismo, todas las cusles se engloban en un sindrome denominado: dependencia guimica, el cual se caracteriza por episodios de consumo descontrolado, pensamientos obsesivos de consumo, negacidn y uso a pesar de danto. A pesar de que todas las adicciones quinn la forma en que se manifiestan y los componentes especifico como sociales, tipicos de cada droga, hacen de cada a también, Por esta razén estudiaremos por separaco cada adi mia droga de uso endémico. del tiempo y el eteriore de fa funcionatidad vital comparten estos mismos siniomas, tanto bioldgicos ‘iin algo especial ion quimica figada a Las Drogas: Son aquellas sustancias cuyo consumo puede producir dependeneia, estinrulacidn o depresién del sistema nervioso central, 0 que dan como resultado tun trastomo en la funcién del juicio, det comportamiento o det dnimo de la persona. El término drogas visto desde un panto de vista esirictarnente cientifico es principio activo. materia prima. En ese sentido droga puede compararse formalmente dentro de la farmacologia y dentro de Ix medicina cen un farmaco, es deci que droga y férmaco pueden utilizarse como sindaimos, Los farmacos son tun producto quimico empleado en el tratamiento © prevencién de enfermedad: La farmacologia es ta ciencia que estudia fa accién y distribucién de los fiirmacos en el cuerpo humano. Los farmacos pueden claborarse a partir de plantas, minerals. animales, o mediante sintesis, Existe una segunda concepeién que es de carécter social, segtin ésta fas drogas son sustancias prohibidas, nocivas para In salud, de las cuales se abusan y que en alguna forma traen un perjuicto individual y social Como se ve, un elemento importante es fa intencionalidad y el propésito de alterarse mentalmente en algunas de las formas, ya sca _deprimigndose, alucinandose « estimulindose. Luego nos queda el problema dénde actian estas sustancias, ya que todas esias drogas tienen un elemento basico en el orgenisme que es el sistema nervioso central el cual es fa estructura més delicada y et mas importante que tiene el ser humano, y si estas sustaneias actéian sobre esasesiructuras dafindolas, perjudicandotas. indudablemente que van constituir un elemento grave y peligraso para la colectividad; para la salud individual y lagicamente para la salud publica Clasifieaci6n de las drogas: “SUSTANETA DEP PSICOLOGICA HIPNOSEDANTES Aleohal, Sarbitunieos 82, GHE Anfetemives, Cocaina ALUCINOSENOS LSD, Mescolins oPrAceos Heroina, Marfina, entanila CANNAGINOIDES | The | CAPEINA NICOTINA ves msrerwmicos | oc ret mss HOA.) | Eee eee eee eee | | t 1.2 TRATAMIENTO EN ADICCIONES Definieidn de Tratamiento Antes de elaborar una guia clinics de tratamiento es necesario conceptualizar y definir con elaridhl lo que se entiende por tratamiento, E] watamiento puede definirse. en general. como una o mas intervenciones estructuradas para tratar fos problemas de salud y de otra indove eausaios por el abuso de drogas y aumentar w optimizar ef desempefto personal y social. Seguin et Comité de Espertos de le OMS en Farnacodependencia, ef término “tratamiento” se eplica al “proceso que comienza cuando los usuasios de sustanciss psicoactivas entran en contacto con un proveedor de servicios de salud @ de otto serv comunitario y puede continuar a trayéz de una sucesion de imtervenciones coneretas hasia que se alcarza el nivel de salud y bienestar mas alto posible”Fn la publicacién de la Oficina de las Naciones Unidas contra Ja Droga y el Delito (ex Oficina de Fiscalizacién de Drogas y de Preveacién del Delito) titulada Demand Reduction ~ A Glossary of Terms se sade: fandamemaimente, al brindar a lay personas que sufren problemas causades por el consume de stistaneias psiccactivas una variedad de servicios y posibilidades de tratamiento para optimizar su capavidad fisica. mental y de interaccién sovial, se les puede ayudar a alcanzar el objetivo primordial de fiberarse de la droyodependeacia y Jograr una readaptacion social plena. Los servieios y posibilidades de tratamiento pueden comprender la desintoxicaciin, terapia de sustitucin y mantenimiento y/o terapias y asesoramiento psicosociales, EI tratamiento también tiene por cbjcto reducir la dependencia de sustancias psicoactivas y mitigar fas consecuencias negativas pata la salud y tas relaciones sociales del consumo de esos sustancias © relacionadas con E} eardeter de las intervenciones terapéuticas, entre ellas los servicios médicos y psicosoviales, las prdcticas cuvativas tradicionales y demas servicios de rehabifitacién, puede variar de un pais a otro. Lejos de ser estitieas, esas intervenciones se ven afeetadas por diversos factores politicos, culturales, religiosos y econdmicos que influyen en Ia forma en que se organizan, se ejecutan ¥ evolucionan con el tiempo. Consense internacional acercx de in elaboracién de wna estrategia de tratamiento Existe ahora cansenso entire fos Estados Miembros de las Naciones Unidas en a asignar recursos a una variedad de setividades de prevencién y tratamiento, En la Declatacion sobre tos prineipios rectores de la reduceién de fa demanda de drogas se afirma que “Los programas de reduccién de fa demanda deberin abarear todos los aspectos de la prevencién, destle desalentar el consumo inicial hasta reducir las consecuencias sanitarias y sociales nocivas def uso indebido de drogas. Deberdn incorporar servicivs de informacin, educacidn, sensibilizacién piblica, pronta intervencién, asesoramiento, tratamiento, rehabilitacién, prevencidn de recaidas, postratamiento y reinsercién social. Debora brindarse pronta ayuda y aceso a los servicios a quienes lo necesiten”. En fa Declaracidn también se enuncia un conjunto de prineipios concretos que deben servir de base @ fa elaboracian de una estistegia existe un plan bisico sobre drogas 0 un marco nce para organizar y orientar fa forma de En la mayoria de los paises normative nacional de-mayor abordar el problema, Habida cuenta de que el abuso de drogas puede Heyer a atectar a muchos sectores de la poblacién y dit lugar a problemas sociales y juridivos, esos plat se Integran con frecuencia en las politicas vigentes de aplicacidn coereitiva de ta Icy. justicia, educacidn, salud, trabajo, agricultura, economia y bienestar social,Para que una estrategia de tratamiento sea efieaz debe insertarse en ese marco normative més amplio, en el que Is reduceién de fa oferta y la demanda son objetives primordiales. Los planes de tratamiento y prevencidn son sectores esenciales que respaldan la ejecucién de un plan equilibrade de reducciém de In demanda, Si bien Ia politic de prevenci6n escapa al alcance de la presente guia, debe formularse al mismo ritmo que la de tratamiento si se desea lograr un enfogue global equilibrado, Elementos de un sistema de tratamiento integral Hay diversos iérminos y rétulos que se utilizan a nivel mundiat para designar los tratamientos y lus servicios de remisidn de casos y de apoyo en materia de abuso de drogas. En la presente Guia. en funcién de la organizacion de los servicios, se utilizan las denominaciones “servicios de acceso directo” y “tratamientos estructurados’, Se Feconoce que en muchos paises existen otros términos para designar las modalidades de tratamiento. Cualesquiera sean fos terminus © nombres empleado para designar [os tratamientos. es importante que se ultilicen en forma sistematic en tod el pais. También serfa convenieate que los participantes en ef sistema de iratamiento tuviecin una visiGn comin acerca det proposito. y_funcionamiento d de tratemiento. generales de cada modal Servicios de aceeso directo Los servivios de acceso directo son clementos importantes de un plan de tratamiento integral. Esos servicios no offeven un tratamiento formal, sino que aottan como puntos importantes de primer contacto de las personas que tienen problemas relacionados con drogas y de las personas que se preoeupan por la adiceiin de otra (por ejemplo, padres, hermanos. cényuges y amigos). Algunas veves los servicios de acceso directo se Haman “programas de fa calle” para car a entender que estin sitiados en el seno de la comunidad. Con frecuencia esos servicios son administrados por organizaciones no gubernamentales con ta intervencidn de iguales y pueden comprender las siguientes actividades: + Apoyo inmediato, es decir, sin que fas personas tengan que solicitar consulta, a » de brindar informacion ¥ orientacién (entre otras cosas, sobre atencién de kt salud, cuestiones juridicas, vivienda, empleo y capacitacién ete.) y presiar servicios basicos de supervivencia: + Actividades de acereamienio y orientacién en fa comunidad; servicios de prevencion de la transmisién de virus por la sangre, entre ellos, educa asesoramiento ¢ intereambio de jeringuillas y agujas, y educacisn en materia de prevencion de sobredosi + Servicios de asesoramiento general con cita previa; ion,+ Lineas teletiinicas de ayuda pars brindar orjentacién cou cardcter andnimo y confidencial + Informacin paca la ren + Grupos de aufoayda + Grupos de apoyo a la familia + Servicios de postratamiento y apoyo en la comunidad en general dn de casos y actividades de promocion Un elemento importante de fos servicios de acceso directo san los grupos de uuda para los usuarios y sus familias (por ejemplo, Narvéticos Anonimmos y Cocainémanos Andnimos). gue estén basados en los principios originales de Alcohdlicos Andnitnos son administrados por y para Jas personas que se estin recuperando de Ia dregodependencia y que asisten regularmente a debates en grupo y sesiones de apoyo. Esos y otros recursos en fa comunidad también son importantes para el postratamiento y el apoyo posterior al tratamiento estructurado, avio En algunos pases que registran porcentajes elevados de consumo de drogas inyectables. las politices encaminadas a reducir las consecuencias sanitarias y sociales det abuso de drogas hun dado lugar a servicios de intercambio de jetinguiflas que se han convertido en ef puntal més importante de fas actividades de prevencién para reducir Ia infeecton viral por la sangre y demas trastomos, fisicas relacionados con la inyecciGn de drogas (por ejemplo, los abseesas}. Esas iniciativas promueven Ia higiene en ta administracién de drogas por via intravenosa y fomentan fa utilizacién de jeringuillas nuevas y Ia eliminacién sin riesgos def materiel utilizado, Huelga recalcar la importancia de los servicios de acceso directo. Algunas personas pueden mostrarse renuientes a recurrit @ los servicios especializados de tratamiento de la drogodependencia, de moulo que Jos recursos de acceso directo pueden ser un lugar decisive de primer contacto para ellos. Es conto que la persona que tiene un problema de drogas recurra a un servicio de acceso directo por un problema de indole general, —por ejemplo, un problema de salud. difieulades en sus reluciones ¢ preoeupaciones financieras—- y que sus diffeutiades coneretamente relacionadas con el abuso dle drogas se descubran en el curso de su contact con ese servicio. Los servicios de acceso directo espevislizados, en particular los que sumtinistran informacién y prestan atencién especial para prevenir la sobredosis y la transmisién de infevetones por la sangre, también son muy importantes como parte cle una estrategia aplicada en la comunidad con objeto de minimizar las consecueneias negativas del abuso de drogas ¥ como punto de ingreso al sistema de tratamiento. ‘Tratamientos estructurados Curiosamente, es difieil elaborar clasificaciones sucintas de los tratamientos del abuso de sustaneias. En ia presente guia se ofteee un resumen de las principales clases de tratamientos estructurados. Por tratamiento estructurado se entiende el tratamiento basado en una determinacion formal de las necesidades, en taelaboracién. supervisién y examen de planes de atencién individual y en un programa de tratamiento médico con © sin servicios de asesoramiento, Alyunes programas terapéuticos, particularmente fos ejecutados en un entome residencial, son sumamente estructurados y° entran un intenso calendario de sesiones eduedeionales, terapéuticas y de formacién. individuales y en grupo, para promover la rehabilitacion, 4) Desintoxicacién: etapa de estabilizacion La desintosicacion clinies es la etapa inicial ¢ intensiva del tratamiento, En esos programas se adminisira a los drogodependientes un tratamiento de desintoxicacisn bajo supervision médica. Los consumidores empederniclos de ciertas drogas (opioides ¥ diogas sedantes e hipnsticas). que may probablemente sulfrian complicaciones relacionadas con Ja abstinencia, requieren un proceso de Privacién (desintoxicacién) con supervision médica. El sindrome de abstinencia que sé puede desarrollar al suspender ef uso de una droga variara segiin la droga de que se trate. EB! objetivo principal de fos programas de desintovicacidn es lograr la abstineneia en la forma mas segura y comods posible. Diversas medicaciones han resultado, cficaces para ta desintoxicacién de opioides, entre elas medicaciones verdaderamente andloges 0 agonistas coma fa metadona, agonisias parciales, como la buprenorfina, y otras drogas no opioides Thimadas agonistas —~ adrenérgivos (lofexidina © clonidina). En algunos programas de internacion se utilizan antagonistas de opioides previa administracién de sedantes o de atk general (lo que se llama desintoxicacida ultraripida). En algunas paises s productos opidceos (entre ellos, tintura de opio) como agentes desintoxi estado de abstinencia de benzodiazepinas por lo general se induce adiinistrando tuna benzodiazepina de aceién prolongada (por ejemplo, diazepan), La desintoxicacion no constituye, por si misma, un tratamiento de rehabilitacion y may rata vez se logra ayudar a los pacientes @ lograr una abstinencia duradera. La desintoxicacion es. mas bien, la primesa etapa de los programas de tratamiento encaminados & posibititar la abstinencia y ta recuperacion, Desistuxicacién en régimen ambulatorio o en ta comunidad Los servicios de desintoxigacién en régimen ambutatorio 0 en Ja comunidad son indicados cuando se considera que fas personas con tastornos inducides por sustancias pueden sbstenerse de consumitlas sin salir de la comunidad, Por lo general fa desintoxicacisn se inicia en ef centro que gjecula ef programa o el domicilio del paciente con un periodo de estabilizacién en el que se administran sustancias de sustitucién, Desptigs de ese perfodo de estabilizacion, se va reduciendo graduaimente la dosis a lo largo de un periodo que Nuctia entre algunas semanas y varios meses. En ese perfodo se puede alentar al paciente a recibir asesoramiento, tratamiento médico ¥ otros servicios de apoyo. En muchos Waspectos, en lineas generates, algunos de esos programas pueden compararse, con Jos programas de mantenimiento ambulatorios o en la comunidad. Desintoxicacién a corto plazo en régimen de internacién o residencial Las personas con trastomos inducidos por sustancias ¥ vineulados a un sindrome a sintomas de abstinencia. que muy probablemente no padrian abstenerse de las drogas si permanecen en ta comunidad y que por lo tanto necesitarén un entorno supervisado y controlado por facultatives. pueden ingresar en un programa de intemamiento o residencial 4 corto plazo, En [a mayoria de esos programas se pass de una etapa de desintosicacion @ una elapa bastante breve de prevencida estructurada de recafts, asesoramiento ¥ educacidn con ta perspectiva de remitir a la persona a otro servicio. Cabe observar que algunas de las personas que se estén absteniendo de consumir drogas sufren ottos problemas fisieos y psivolégicos (qué pueden influir en la administracién del tratamiento del estndo abstinencia de drogas 0 de alcohol), de moclo que fos programas de internamiento a corto plazo pueden constituir una oportunidad propicia de descubrir o tratar esos problemas, Rehubititactin: etapa de prevencién de reenidas Fi ta etapa de rehabifitacién o de prevenciGn de recaidas se atiende a fas necesidades de las personas que han conchaido un programa de desintoxicaciin, 0 que, habiendo desarvoliado dependencie, no presentan sintomas de privacibn que exijan que se sometan a Ia etgpa anterior de tratamiento. Los programas de preveneién de recatdas o de rehabilitaci6n tienen por objeto cambiar el comporiamiento de os pacientes para que puedan poner freno al deseo de sonsumir sustancias. En est elapa s¢ aplican intervenciones psicosoeistes y farmacoligieas. Imervenciones psicosociales Programas en ia comunidad » ambulatorias. tos programas ofrecen un plan de atencidn psivoterapéutica 0 de asesoramicnto general. EI plan se sucle configurar en funeién «ke las necesidades de cada participante con arregio a un método de gestign de casos. El método esté basado en [a determinacisn inicial y continua, por parte de un clinico o uns persone especializada. de los problemas, recursos personales, apoyos sociales y factores de tensidn enistentes. Ese anilisis da Ingar al establecimiento de un conjunto de metas individuales de tratamiento gue In persona ha de alcanzar, cuyo cumplimiento se verifica y ‘examina periédicamente en ef curso del tratamiento, La gestion de casos abarea lambign funciones de enlace y la remisidin a oles servicios ausitiares de apoyo gue necesite ef participante, asi eome a otros programas. especializados pertinentes,En muchos paises, fa mayoria de fos consejeros utilizan téenicas cognitivo conduetuales y motivacionales centradas en el ustiurio y ofvecen un tratamiento cuya duracién oscila entre una intervencién breve de una a tres sesiones y un programa estructurado de varios moses de duracién, En muchos paises existen programas estructurados ambulatorios sin drogas. En los programas mds intensivos se espera que los participantes asistan cuatro o einoo dias por semana varias horas por dia, Se trata de ayudarles @ comprender y Teconocer mejor su comportamiente en relacion con cl consumo de dragas eon miras a mitigar las consecuencias negatives de éste y a evitario. Ademas, las sesiones de asesoramitnto y educacion individuates y et grupo pueden girar en tomo a cuestiones relacionadas con el VIH/SIDA, fas relaciones familiares. ta formacién profesional, la reinsereién faboral, el apoyo en materia de vivienda y asuntos juridicos Programas de rehabititucién residencial, Hay programas de rehabilitacién tesidencial a coro y a largo plazo, Los programas de corte plaza sucten inciuir un plan de desintoxicacion en la primera apa y duran de 30 a 90 dias. Los programas de largo plazo por Io general no comprenden la abstinencia con supervision médiea y duran de scis meses a un ado. El modelo mis comin de rehabifitacisn residencial a largo plazo es ta “comunidad terapéuties Los servicios de relrabilitacidn residencial tienen varias earseteristicas en comin: vide comunitaria eon otros adictos en recuperacion; asesoramiento individual y en grupo para prevenir recaidas; gestion de los casos en forma individual; desarrollo de la capacidad pata enfrentar fa vida eotidiena: formacion y experieneia tabor servicios de vivienda y reinstalacidn, y apoyo al postratamienta, Por fo general se usa una metodologia andloga a Ja de fos grupos de ayuda mutua como Narcstices Andnimos y Cocainémanos Andnimos. Algunos de esos programas disponen de hogares infermedios o Ue transicién, que son espacios coleetivos semi independientes situados generabmente cerca de! higar en que se administra ef programa residencial principal. En esos hogares se ofrece al grupo la posibitidad de repararse para rvgresar a ia comunidad y, al mismo tiempo, se Ie sigue dando el apoyo institucional que necesita. Intervenciones farmacolégicas Programas de sustitucién » manteniniento Si bien cl objetivo principal de la mayoria de los programas de rehabilitacidn es la abstinencia, se pueden preseribir sustancias de sustitucién como fa metadona y a buprenorfina, con fines de mantenimiento, a tas personas con dependencia de opioides. Con frecuencia se administra watamienta de mantenimiento a fas personas que han Frac la abstinencia, sido reiteradamente en tos programas encaminados a lograrEn los programas de mantenimiento se administra una sustaneia de sustieion en dosis adectiadas y estables durante varios meses y, en ciertos casos. durante afos Es importante consiverar ta preseripeién de’ sustancias al paciente en kt comunidad como platatorma de las intervenciones de asesoramiento psicosocial ‘que se han de aplicar en combinacién con los programas de mantcnimiento. En fa mayoria de los programas de mantenimiento se ofiece un plan de sesiones periddicas progiamadas de asesoramiento con determinado profesional, conjtintamente con ef acceso a grupos de autoayuda, atencisn primaria o médica de otra indole y apoyo de promoeién social, Farmacorerapia antagonista Cuando Ja persona dependiente de opioides va ne consume drogas (es decir, se ha desiatoxicado totalmente), puede recibir ana medicacién antagonista (naltrexona) como parte del tratamiento eontinuado de prevencion de recaldas, Ese antagonist bloquee fos receptores opidideos en el cerebro y neutraliza los efectos de Ia heroina 6 de otto opioide que pudicra consumir Iv persona. La prescripetin de naléresona (que no plentea riesgo de abuso) puetle formar parte del tratamiento ambulatorio continuado ¥ se puede combinar con terapia familiar (aunque puede iniciarse en un enforno residencial tras fa desintoxicacién). Se administra inedicacion diatiamente durante varios meses como minimo, con fo cual se bloquean Ios efectos cle tos opidideos y. por consiguiente, se promueve ta recuperacién a largo plszo ayuilando a la persona a seguir absteniéndose de consumir drogas. Cabe destacar la importaneia de {a participacin del cényuge y de fa familia para lograr que el paciente cumple el tratamiento. En las investigaciones se ha comprobade que el tratamiento con naltrexona no siempre se cumple y que hay’ una tas elevada de deserctin, No obstante. euzindo los pacientes estin muy motivadas o son muy cumplidores, la nalttexona suele ser nuy eficaz, fo que indica fa importancia de estudiar las caracteristicas del paciente para administrarle el tratamiento que mas le convenga. Se han hecho grandes esfuerzos por encontrar aptagonistas de la cocains: sin embargo, no se lia eomprobade empiricamente la efieacia de ningin bloquesdor de reveptores de esa sustanei 1.3 LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS EN EL PERU Pn ef Peri, el primer intento de establecer una conitmidad terapéutiea para pacientes psiquidtricos fue Fiderado por ef doctor Humberto Rotondo. pionero de la psiquiatria peruana, y se llevé a eabo en el Hospital Hermitio Faldiedn. Et doctor Rotonda aplicé los principios de la comunidad terapéutica democritica establecidos por Maxwell Jones a partir de 1963. incentivando la partivipacién de todo el personal y los pacientes en un conjunto de transdcviones interpersunalesfavorecidas por un cambio de actitudes para que el acercamiento mutuo sea auténtico y 5é manifieste en la colaboracién conjunta en las actividades del hospital y en la toma de decisiones importantes para la institucién. Es asi como pacientes, cmpleados y profesionales se sientan en fa misma mesa a fin de prolongar la relacién mids allé de fa intervencién de consuiltorio; enfatizendo sobre los concepts humanos de est relacién: el profundo respeto al paciente, la solidaridad, la ideatificacion institucional, Era_impresionante observar a pacientes, enfermerss, psicélogos y_ médicos comiendo juntos coloquialmente en un plano de igualdad. Se abandonason los mandiles y se acortaron las distancias a favor de uns relacion de mayor proximidad. Lamentablemente esta trascendental experiencia comenzd a desvanecerse a partir de 1968. Sin embargo, fue la primera fuente de inspiracién para la creacion de la comunidad terapéutica para drogadependientes de Nata, Efectivamente, en 1975, la doctora Maria Victoria Arévalo y el autor fundaron en el Hospital Hermilio Valdizin, la Unidad de Analisis y Modificacién del Comportamierto. que funciona actualmente como un departamente (DAMOC). Alli tratamos pacientes en terapias individuales y de grupo. A fines de la década de los setenta y comienzos de los ochenta se hicieron los primeros reportes de tratamiento y seguimiento de casos (Navarro, R., 1978; Navarro y eolab., 1983) y se inivia el proyecto para desarroliar la Comunidad Terapéwtica de Naha con un programa terapéutico basado en los principios y paradigmas det aprendizaje, En 1982 se inicia una investigacién para probar la éficacia del programa de Nana con ung muestra de 223 casos clinicos (Navarro y colab.. 1989-92). Sus alentadores resultados fueron determinantes para lograr la estabilizacién del programa, que cuenta actualmente con sesenta plazas. El arménica engranaje fogrado entre ef sistema de comunidad terapéutica y el programa de anélisis y madificacién del comportamiento, junto con a positiva influencia de algunas comunidades terapéuticas tradicionales -en especial Davtop ~ hacen de Nafia un ejemplo tnico en su género, constituyéndose en un nuevo modelo de comunidad terapéutica adecuado a las caracteristicas socioculturales del Pert y generalizable 3 América Latina, \ \ La comunidad terapéutica de Nama ha influido en diversos grados en el desarrollo de las comunidades terapéuticas en el Pera, asf como en otros paises de América Latina en donde e! modelo se ha ido divulgande progresivamente: como son los casos de Argentina, Uruguay. Paraguay, Chile y Ecuador, entre otros. :, sigla pon que se conece al Departamento de Anslisis y Modificuctiu det lio Valdizén, ‘ DAMO. Comportamiento sc\ Hospital HerCAPITULO IL LA COMUNIDAD TERAPETICA NANA, Estructura de la comunidad terapéutica En tanto modalidad de tratamiento, la comunidad terapéutice puede funcionar en diversos lugares. En un hospital, en la edrcel. en un centro de rehabilitacion de menores, en un local municipal, en parroquias: sin embargo. sin invatidar lo anterior, ka comunidad terapéutica tiene su rasgo caracteristico en una casa familiar sea en un medio urbano © rural, donde sus ocupantes (miembros) se reparien las fanciones como en una familia donde no hay personal de servicio, sino fa ayuda mutua, Es decir, la participacidn activa de todos los miembros, En nuestro medio y para evitar el hacinamiento, las normas del Ministerio de Salud establecen que no «leben existir més de tres camarotes en un espacio de doce metros cuadrados y ademas, una eterminada area libre que permiia agin nivel de movilizacién de los residentes. Se enfatiza en la higiene del local. en el orden aspectos que -entre muchos otro: rogeama de evaluacion de comunidades terapéuticas. La estruc ional esté dada por una direveién que tiene un director téenieo ¥ otto acministrativo, un equipo de operadores y de profesionales. ma terapéutico, citalquiera que sea fos modelos jales que esta asuma, Sin embargo, toda comunidad terapéutica se asienta sobre bases psicoligicas y edueativas. En la comunidad terapéutica de Naiia existe una direcei6n con un director general y una subdireccién administrativa. EI primero ha elaborado el programa del centro, supervise su ejecuciéa y analiza eonstantemente y en convin acuerdo con fos miembros de la comunidad, las modificaciones que toda comunidad terapcutica debiera realizar. Esté permanentemente incentivando la actuatizacion del personal, Jo cual redunda en el fortalecimiento de las bases cientificas de nuestra comunidad. Contamos con un equipo téenico-profesional ce diversas disciplinas del étea educacional, psicolégica, salud integral y afines. La participacin de los residentes en las decisiones importantes es activa y la direccién esta permanentemente reforzando iniciativas creativas ¢ incorpor’indolas como parte de las actividades, objetivos y metas de Ia casa, El equipo profesional La comunidad terapéutica reproduce a la unidad epidemiolgica bisiea de ta sociedad, es decir a la fa al ser un un lugar residencial donde todos los miembros asumen roles que tienen alguna similitud: pero. que no son iguales a los de cada uno de fos imtegrantes de la familia, La familia natural esté unida fungamentalmente por lazos afectives los cuales mantiene la cohesién,permanencia, ayuda muti y autoayuda (ayudarse a st mismo para ayudar a los demés), Este compromiso atectivo es también distintive de la conunidad i, al producirse un interés y preocupacién de parte de todas los miembros por ja superacion del todo y de cade una de sus unidades: es decir. de Las figuras paternas estan representadas por los miembros de mayor jerarquia como el director, fos miembros del personal, fos operadores. Los hermanos son los otros residentes. Los mayores se diferencian de Jos nuevos no sélo por un tiempo mas prolongado de permanencia en la comunidad; sino por su desarrollo personal, mostrado en la incorporacién y emisin de comportamientos cacionales ¥ adaptatives Los operadores, Este _término ~acuftado por la comunidad terapéutica tradicional estuvo delimitade estrictamente a los adictos recuperados. La presencia del adicto recuperado en fa comunidad tiene dos objetivos precisos, En primer lugar, su testimonio sirve como mensaje para el adicto que recién ingresa, fen cuanto @ que ef abandonar fas drogas es posible y que vale Ia pena hacer cl estuerzo, En segunco lugar, actda como modelu; es decit, emite los comportamientos constructivos y racionales que van a tener consecuenci positivas, por lo que serdn fieilmente imitados por los residentes. Un ter aspecto, no exclusivo pero importante, se refiere al manejo adecundo de los comportamientos manipulatorios del vesidente en la vida cotidiana de la -oniunidad, Para lograr estos objetivos; ef adicto recuiperado debe cumplir con ciertas condiciones personales como son un buen nivel de tolerancia a la frustracidn, un estilo adecuade de affontamiento al estrés dirigide a la solucién de problemas, ausencia de trastornes severos de la personalidad ( como la psicopatia primaria o los trastornos de la personalidad limitrofe, narvisista, histridnico, paranoide. Los profesionates. Profesionales det campo de la medicina, psicologia, trabajo social con formacién ea esta drea; han aleanzado un nivel adecuado para participar en la primera Iinea cle la terapia en ta comunidad terapéutica Significativamente, miltiples terapeutas han abandonado os consultorios para trabajar en campo; es decir, participar en el desarrollo de las actividades de la comunidad (erapéutica, Han logrado un aivel de compromiso profundo con los objetivos de la comunidad y se pereiben como integtantes plenos de ella. Su experiencia fos tora efectivos(as) en el manejo de la manipulacién del adicto: su autenticidad les permite actuar objetivamente, establecer iazos afectivos terapéuticos, por fo que se gastan la conflanza de los residentes y son instrumentos que instigarn positivamente el cambio, Debemos decir que fos y. las profesionales asumiran la responsabitidad terapéutica y el funcionamiento integral de la comunidad terapéutica, Adenris, podrin trabajar en la comunidad oiros profesionales como médicos que cuidaran de la salud fisica de tos residentes, psiedtogos (as) evaluadora o 6investigadora, trabajadora (as) sociales, socidlogos, antmpologos, ete. También otro personal técnica como auxiliares de enfermeria quienes, con adecuada Formacién, pueden participar en contacto directo con los residentes. cumpliendo la uncion de operadores(as). Ingreso del paciente al programa terapéutico El paciente nuevo que ingresa por consulta externa sigue el siguiente proceso: I. Se realiza el ttiaje de enfermeria para identificar la patologia det paciente asimismosintomas o signos de riesgo que impliquen fa necesidad de atencién a ito nivel y brindar la informacién y consejerfa al paciente y su Ranilia 2. Fl paciente tras ef triaje pasa a admisiGn- estadistica donde se te apertura ka historia vlinice, 3. EI paciente pasa la evaluacién psiquidtrica donde se realizan los di relacionados a ta dependencia, 1a comorbilidad psiquidtrica, se identifica la patologia a nivel de oftos drganos y se brinda el tratamiento farmacolégico inieial si fnese necesario. 4, De ser necesario el paciente es derivado al laboratorio para realizar el dosaje de inetabolitos en orina, asimismo se solieitan exdmenes hematoldgieos y bioquimicos de rutins. 5. El paciente nuevo es evaltado eoncomitantemente por trtbajo 6. Una vex terminada la evaluacion inieial ef paciente pass al seguimiento ambulatorio por psiquiatrfe ef cual se realiza de manera semanal bus mantener al paciente en abstinencia y motivarlo a insestarse alps cial terapéutico. Se realizan semanalmente eximenes de metabolitos en orina si fuese nevesario a fin de verificar la abstineneia del paciente. 8. Cumplidas 4 semanas de consulta de seguimiento por psiquiatria y de haber alcanzado Ja abstinencia en ese periodo, ef paciente indica voluntariamente sw ingreso al programa residencial del CRN. 9. De no desear ingresar al programa residencial, el paciente en abstinencia puede insertarse en el programa antbulaiorio de lurgo aleauce. 10. E} ingreso al programa residencial del CRN se da igualmente por referencia del paciente iaternado en el érea de hospitalizacion det Departamento de adicciones del hospital Hermilio Valdizan, En este caso el paciente que ha cumplide los objetives terapéuticos es trastadado con petsonal téenico y en compafia de familiares para su intemamiento directo en el CRAL, Fases on la comunidad terapéutica Fase de admision. Generalmente el adicto llega a la comunidad por presién externa familiar de los padres, 0 1a esposa que amenaza con una separacian y sélo un ndmero relativamente pequeito de casos, por motivacién autsntica: es decir, por haber Hlegado a la etapa de la toma de decisiones y a fa subetapa de la secién (DiClemente y Prosaska, }. Es decir, habiende “rocada fondo”. Cualquiera fese so, deberd mostrar la voluntad de ingresar a la comunidad terapeutica. Confrecuencia esta fase de admisiin puede durar un period de algunos dias, hasta unas poeas semanas donde el postulante a ta comunidad serd entrevistado en sesiones individuales por un miembro del equipo terapéutico o en reuniones de grupos de acogida ditigidos también por un miembro del equipo que puede ser un operador. No debe ser una regia ef que el periodo de admisién tenga que durer algunas semanas; el ingreso a la comunidad debe ser sobre tod oportuno. la ayuda debe llegar en el preciso momento en que el adicto lo requiera: y una vez que él decida quedarse en ta comunidad, proseguira su evaluacién completa para determinar si se encuentra dentro del perfil de adicto que puede beneficiarse de fa comunidad. — Los _trastomos dutales. severos trastomos de personalidad, antisoviales, limftrofes, y paranoides, los cuadros psicdtivas y las depresiones severas con intento de suicidio, fos sindromes orgdnicos cerebrales eon deteriora intelectual grave; todos ellos serdn derivados a institueiones donde puedan recibir una ayuda més especifica, Fase de rehabilitacién 0 de comunidad. Una vez admitido sera recibido por los residentes de la comunidad y presentado a un hermano mayor, es decir a un residente nas antiguo: quien én funcidn de la autoayuda y ayuda mutea lo guiard, orientara, facilitard su adaptacién, sera como su primer terapeuta. En el Centro de Rehabilitacién de Naa a esta primera subfase de la etapa de comunidad se le denomnina de adaptaciou a la comunidad, tiene una duracién variable pero no debiera prolongarse més alld de fas cuatro semanas y esid identificada por el color blanco de su solapera. PJ residente recién ingresado realizara las actividades mas simples pero ademas las menos atractivas como las de limpieza, cultivos, Jjardineria, granja, limpieza de corrales, etc. Esta fase es dificil, pero es superada con la ayuda de todos los miembros de la comunidad, En fas comunidades con operadores profesionales. ellos Hlevarin a cabo una labor muy importante en esta primera fase de ta vide comunitaria, En el Centra de Rehabilitacién de Nana en esta etapa son los operadores (monirores en ta comunidad terapéutica tradicional), residentes avanzados y que han mostraio un desarrollo personal significative, quienes juegan un rol importante en esta etapa, junto con los otros miembros del equipo terapeutivo. Si Ja aplicaci6n del instrumento de evaluacisn de objetivos terapéuticos fo indica, ef residente wscenderd y ganar privilegios en [a etapa de tratamiento central, identificado con el color verde en la solapera, Fase central, Esta es la etapa donde el proceso de cambio comienza a tomarse stimamente activo y ef residente esta cumpliende rigurosamente eon el programa de la comunidad. ‘Un dia cualquiera comienza con el fevantarse a tas seis de la maitana, seguida por una sesidn de aetivaeién con gimnasia hasta las siete: luego viene la reunion de la mafana y después det desayona, y de acuerdo con fa programacién, todos se dirigen a cumplir con las diversas actividades del miantenimiento de fa casa como son la nutricién, Himpieza, talleres (talabarterfa, charisterfa, jugueteria, mecaniea, ete.). En esta etapa los residentes mas avanzados -sdemiis de todas Ins Jabores que hemos mencionaclo- pueden eumplirei la puerta principal y en fas flamadas rondas noerurnas compuestas por dos residentes que en fa noche rondan por la comunidad con el objetivo fimdamental de avisar si elementos extraiios intentan entrar ala ‘comunidad, pero no eumplen ningan objetivo custodial, laboves de vigiianeia e1 Asimismo, durante esta fase los residentes van viviendo Ia experiencia de la comunidad terapéutiea en un intereambio y retroalimentacion constante elicitados por el ambiente de presiom de grupo y una actividad permanente que producen de por si, cambios que favorecen el desarrollo personal. Pero a su ver, el proceso se enriquece enormemente con la psicoterapia intensiva en sesiones de terapia individual y_sesiones de terapis de grupo dirigidas por los miembros det equipo terapéutico, Lat evaluacién del proceso de cambio es permanente y contamos con un instrumento que sirve para tal fin, Este instrumento es calificado por cl mismo residente que se autoevalia, por cl terapeuta y por algin otro miembro del equipo terapéutico, La retroinformacién que tiene ef equipo terapéutico de parte de tos operadores es de trascendental importancia. Los grupos de cambio, de confrontacién, de informacién, de didlogo. los grupos de manejo emocional o de encuentro ~ mas pequefios - sitven como estrato para que se vaya produciendo Ia metamorfosis que Hevard gradualmente, y a través de lun trabajo intenso, a un despliegue emocional regulado que es evaluado curiosamente por los visitantes que Hlegan por primera vez a [a comunidad como: “wn ambiente de gran actividad, de alerta y de activacién pero que sin embargo inspira una enorme tranguilidud y confianiza”. La cuarta fase de la comunidad es 1 nivel de operadores, Consideramos que la experiencia de liderazgo que asume el operador tiene una gran importancia terapéutica; en to posible la comunidad trata que la mayoria de sus miembros. si ho todos, tengan esta experiencia. Los residentes operadores cuentan con una Oficina especial y con las facitidades para asumir sus responsabilidades en la organizacion y el funeionamiento de fa comunidad. Ellos saben que tienen un gran privilegio al asumir una posicién de liderazgo, pero su vez una enorme responsabilidad. Si fallan, también las consecuencias serén mucho més severas gue para an residente de los otros niveles, Ellos reciben una formacida especial en sesiones donde asisten los operadores residentes para aprender en grupo. A través del ensayo conductual y el juego de roles, de comporiamientos racionales de autoayuda y mutua ayuda se busca que fos comportamientos no s6lo dependan de la buena intencion; sino que sobre las bases éticas, la autenticidad, Ja responsabilidad, el atecto. se instale una eapacidad tecnolégiea para que el desempefo de sus funciones pueds ser mas effeaz en el ambiente familiar de la comunidad terapéutica, Los residentes en esta fase estén identificados con e} color celeste de su solapera, Por altimo, aquellos que se preparan para reiusertarse a la comunidad, © mejor, pasar a ta relativamente farga fase de ta reinsercion estén identificados con el color aul. Van a vivir con su familia comienzarin @ trabajar y en la mayoria de casos buscavén colocacién laboral.Fase de reinsereién .Se llama asi a esta etapa por tratarse de la reineorporacién a la comunidad de donde proviene el residente. 1 estar preparado para vencer muchos obstéculos, especialmente para manejar el estrés, habré reemplazado sus estilos negatives de affontamiento por estilos confrontativos directives con adecuado manejo de las emociones, Sin embargo, ésta es la mas dificil de las fases va que debe regreser generalmente al ambiente donde consumi6 drogas por inuchos aos, donde se deteriors, donde ineorpors comportamientos psicopaticas 6 disociales, donde emitié comportamientos autodestructivos y destruyS a st familia. donde cometid delitos y donde fie marginado. La comunidad terapéutic: lo seguird apoyando en esta fase con sesiones ambulatorias al comienzo y luego con la ayuda de otras vias de comunicacién, Cuando ef instrumento de evaluacién de objetivos terapéuticos se ha mostrado estable en los logros, ef residente estara preparado para el alta definitiva, es decir Ia graduacién, para comenzar con el seguimiento, Si durante la fase de comunidad se reforzaron los comportamientos de dependenvia a la casa, a través del proceso del desarrollo personal y después, en a subfase de operador, comienza ya el proceso hacia [a autonomias éste gradualmente se intensifica en ta fase de reinsereién y termina con la plena autonomia euiando tos comportamientos adaptatives’ y racionales se han estabilizado, como lo indica et instrumento de evaluacidn, Fase de seguimiento. Esta etapa se fundamenta en que es importante mantener algiin contacto con los residentes recuperados que se han reinsertado en la comunidad. Sin embargo, en nuestra sociedad en particular y en los paises en vias de desarrollo en general, el seguimiento se torna dificil porque nuestra sociedad es desorganizada, la movilidad poblacional no es visible ni esté adecuadamente monitoreada. A pesar de estas dificultades debemos tratar de hacer el seguimiento al mayor ntimere de casos posibles porque eso nos permitird afirmar si estamos en el camino adecuado, de 1o contrario podrfamos estar equivocados y caminando, por tina via no real Sistema de autogestién. Acompafiando las fases de tratamiento, el sistema de autogestion fue organizado desde un comienzo en ta comunidad y tiene principalmente un objetivo terapéutico; cual es la ineorporacién de asumir responsabilidades frente a los demis. a través del pago de impuestos. El sistema de autogestion, a través de la técnica del ensayo conductual. propicia la responsabilidad de fos residentes de entregar un porwentaje de sus ganancias por trabajos determinados 2 un fondo de autogestién que representaria en fa macrosociedad a las instituciones correspondiemtes. El programa terapéuticn de Naita Las diversas experiencias obtenidas durante las distintas ctapas de a historia que han sido mencionadas nos permitieron determina algunas caracteristicas del comportamiento adictivo y que ~pensabamos- debian ser fisndamentales 0adecuadamente enfocadss en el disefio det programa de tratamiento, orientando suis éreas de intervencién En primer lugar, destacamos el deseo compulsivo de buscar y consumir Ia droga, con uaa pétdida total de autocontrol, Lo caracteristica de este comiportamiento consist en que se forma cada vez mas predominante a la ver. que se produce un deterioro progresivo del comportamiento en otras areas. De esia manera, se geneta una extincién descendente de los comportamientos mas diferenciados, como los valores; tomindose el individuo cinico, deshonesto, pudienco emitir comportamientos delincuenciates. Luego los comportamientos incermedios, como los habitos de estudio, de trabajo se deterioran, Finalmente, se desvanecen los comportamientos primarios como los hibitos de cuidado personal, higione, alimentacién, ete Su vida se toma completamente desorganizada ya que todo su interés y expectativas estan ditigides hacia ef consumo de drogas. Presenta una seria ineapacidadl para tomar decisiones, dirigidas en especial a actividades que requieran estuterzo. Lo anterior se asocia a una incapacidad para planifiear a corto, moxlerado y largo plazo. Los habitos de trabajo se deterioran y el adicto rechaza toda actividad que requiera algiin esfuerzo, slo acepia experiencias que lo Heven a obtener uns gratificacién o placer ficiles y répidos. No enfrenta los problemas, los evita; muchas veces minimizéndolos. En atras ocasiones, exeverha su importancia por le que no decide acciones en biisqueda de una soluciéa racional Sus relaciones interpersonates se alteran, se aiska se toma agresivo: por lo que emergen conffictos en la familia, en el trabajo o en la comunidad. El repertorio social es sumamente pobre o esti distorsionado hacia ta agresion, Necesita estar controtado permanentemente; si todavia mantiene alguna actividad productiva, presenta ineapacidad msnifiesta para planifiear eveativamente la utilizacion del tiempo libre En el tiempo libre ef sujeto generitmente ha aprendido ef comportamiento adictivo, en ese mismo perfatio Io ha mantenido: y. finalmente, sino aprende a mangjarlo, recaeré. La estructuracién del tiempo libre es atin mas importante en tuna sociedad como Ia nuestra, donde existe desocupacion: es devir, muchos de estos adictos aun si se recuperan, tendran serias dificultades para conseguir un ttabajo y asi reintegrarse @ Ia comunidad, por lo que su manejo deberia constituirse en tna preocupacion especial, dentro del programa de rehabilitacién. Es earacteristico también que el adicto manifiesta una serie de concepeiones y pensamientos irracionales que no fe permiten una evaluacion real de su situacisn problemsties: o que desarrolle cteencias para justificar su dependencia a las drogas. las que estan relacionadas con convieciones como el na concebir ta vida sin consumir dregas, 0 culpar a la familia o & la sociedad de ese comportamiemo, De esta manera encuentra justificacion para continuar consumigndolas,El estilo de afrontamiento a estrés del consumidor de drogas es del tipo evitativo: es decit, no afionta los problemas reales de la vida cotidiana sino. més bien los evita, ocultndose en Ins experiencias hedénicas provocadas por ls droga. Este estilo provoea serias dificultades en el manejo de las emociones. En primer lugar, por Ja ambigiiedad de su percepeisn, es decir, por no saber siquiera reconoverlas ni diferenciarlas. Por fo tante, el manejo emocional se hace cada vez mds dificil y les queda com inica alternativa el recurrir a un mayor consumo de drogas, Estin afectadas las emociones relacionadas a fa autoimagen, a a autoestima. 2 la autovaloracién: asi como aquellas dirigidas a las relaeiones interpersonales tales como Ia amistad. la camaraderia, los sentimientos de pertenencia, de lealtad, de tolerancia y otros més diferenciados como el amor El constructo de autocficacia (Bandurs. 1986) es deficitario lo cual repereute en la toma de decisiones. Los fracasos son constantes y el adicto llega a convencerse que no sirve pare nada, que es inttl, que sus esfverzos - si se decide Hevarlos a cabo - no solamente seran enormes sitto que los resultados serén mediocres a no se producinin (déficit en fa expectativa de resultade, La autoeficacia percibida no se refiere a un sentido generalizado transittacional, como de ser una “persona capax” o “incapaz”; mas bien se refiere a las propias capacidades percibidas para la acci6n, dentro de un dominio especitica de actividad. La autoeficacia percibida no se reliere al valor percibido @ vsloracién como persona o acto. Se refiere a los juicios de qué comporiamientos puede uno ejecutar. (Cerbone y Seott, 1995). ). En la enfermedad adictiva encontramos una estrecha relacidn centre ef deficit de autocticacia y los déficits cognitivos que veremos en otro acdpite Eb estilo de vida del drogadependiente - por sus consecuencias psieoligicas sociales direetas, como fa necesidad de depender permanentemente de una dosis de droga; de circunseribir la via final comin de tas actitudes. intenciones, intereses, actividades. tintea y exclusivamente a fa satisfaccién producida por Ia dependencia a las drogas - “repereute negativamente en su autoimagen. Se produce un deterioro gradual predominande los aspectos negativos, se deteriora desde la auitoimagen fisiea , asf como los aspectos psicokigicos de identidad y de aulovaloracién, El adieto esconde activamaente este sentimiento de una imagen venider a menos, refarzando sts soberbia. La antoestima estd seriamente afectada en el consumidor de drogas. Pera algunos ( ) el deficit premérbido en fa autoestinna Ievaria a ka persona hacia el constime de drogas, Para Frawley () el déficit de la autoestima seria més una consecuencia del consumo de drogas que un factor causal de la dependeneia. En las diversas etapas de la motivacién para el cambio (Prochaska y DiClementi, 1992: Klion y Prenninger. 1997) las caracteristices manifiestas del déficit en la autoestima se expresan inicialmente con su negacién y mas bien la emision de comportamientos de autoestima del otro extremo. es decir aparentemente positivos. En Ia etapa contempkitiva comienzan a emerger con mas frecuenciaverbalizaciones del consumidor en relaci6n a su autoestima; se siente disminuido, no merecedor de refuerzo. expresa sentimientos de minusvalia, que, en la fase de las decisiones Hegan a so. méxima intensidad to cual eventualmente podria facilitar Ia toma de decisiones para que el consumidor inicie el proceso de eambio y la solucién de su problema. wire las muestras de dependientes de drozas se ha encontrado un porcentaje significative de depresién, en algin grado, que fluctta entre (reinta al sesenta por ciento; lo cual se manifiesta por decaimiento, dificuliad para tomar decisiones, Itisteza, rechazo a las actividades que requieran esfuerzo, dificultad para conciliar el suefio 0 su interrupcién (Navarro, 1997. Fu preparacién). Tambign algunos rasgos depresives pueden manifestarse como componentes del sindrome de abstinencia a ta cocuina a moderado y largo plazo (Navatro, 1989) con el predominio de las tres A’s: aparia. abulia y anhedonia. La ansiedad es un aspecto caracterfstico en el consumidor de drogas, sea ta ansiedad como sintoma 0 como rasgo. El adieto manifiesta experimentar ansiedad tn relacién a fa apetencia por la droga, en etlyo caso es una ansiedad creciente que lo avasaila acompaitada por la cognicién de peligro en el sentido de que ro pasar y sélo se calmard cuando él consuna dboga. Esta ansiedad hace pico sobre una base de ansiedsd o tension generafizada que se explica por un estade de gran sensibitidad, producido por la supersensibilidad neuronal ( } que les drogas, producen La ansiedad es 1 componente primario de una serie de complejas emociones que el adicto cn consume manifiesta, las cuales se caracterizan por set caiticas, polarizadas. desordenactas; muchas de ellas estén fuertemente econdicionadas a actuar como estinulos discriminativos para evocar respuestas de consumo. Owas estin relacionadas con emociones que antes del consumo reflejaban alteraciones, que en muchos casos habian facilitado ef consumo de drogas come una forma distorsionada de solucién, Et adicto se muestra ondulante, con una clara tendencia a actuary a esconder [as emociones que experimenta, Estas caracteristicas tienen que ser detalladamente observadas, detectadas, reconocidas. y comprendidas. Bn relacién a ta personalidad, el consumo erdnico de drogas produce In sociopatizactén secundaria del individuo: es decir, la ruptura de normas con emisién de comportamientos que invaden el derecho de los demas, y delincueneiales. Un porcentaje importante puede presentar rasgos de trastornos de la personalidad que deben ser elaramente establecidos. Desde Ix dependencia con sumisién © agresién pasiva o encubierta, pasando por comportamientos de grandiosidad, de poder. megalomania: en otros casos soberbia_dirigida a la manipulacién del entorno para facilitar ef consumo eGmodo y ficil de la dros La exacerbacién de las crisis de célera, agresién y violencia, a suspicacia y la desconfianza se presentan en mayor © menor grado y generan el aislamiento y ta enorme diticultad para la adapiacion conflictiva al medio social. La facilidad paramentir, para camuflar fa inteneionalidad latente puede ser también otro rasgo que se halle con frecuencia. En fin, esta complejidad en las caracteristicas de la personalidad det consumidor debe constituirse en un drea importante para el estudio y la investigacién, La familia del adieto se caracteriza por presentar una serie de distorsiones en las transacciones atectivo-cognitivas entre sus miembros, asf como en los roles que ellos cumplen. La coadiecién se refiere a un patron de comportamiento en las, interaceiones de los miembros de la familia con el adicto, y entre todas ellos. que aparentemente tendrian como objetivo ayudar al sujeto 2 Solucionar su problema, Pero el anilisis del desarrollo del comportamiento adictivo demuestra que esas actitudles de coadiccién de la familia fortalecen y perpetian el comportamiento adietivo al esconder las emociones, camuflarias. La expresién de equifibrio en sufrimiento del sentir. del pensar y del actuar y su polarizaciéu paradéjica son kas caracteristicas sui géneris sumamente complejas de la familia del adicto que estamos recién comenzando a conocer y acomprender. Los roles pueden alterarse siendo el primero el de! coadieto quien puede ser uito de fos padres, con mayor frecuencia la madre: ta esposa, si ef adieto ¢s el cényugue. Esta persona asume gradualmente Jas responsabilidades del adicto. Gradualmente su propio espacio de intereses, planes y realizaciones se va desvaneciendo para ser ocupado por ki preocupacién y el interés que muestra por el adicto. Liegamos a observar casos de extrema coadiccién donde una madre puede abandonar el trabajo, las relaciones constructivas con su esposo, el interés por los otros hijos. sus planes y proyecciones futuras, etc. para entregarse absolutamente a una contradictoria y estéri! fiscalizacién del comportamiento dei adicto con el alto costo de un sufiimiento progresive y paralizante. Todas las caracteristicas mencionadas hacen que el tratamiento y rehabilitacion del individuo que sufre una enfermedad adictiva se torne sumuamente complejo, por Jo que se deben desarrollar programas contrastables y verificables a través del metodo cientifice. Las caracteristicas comportamentales del sujeto — con dependencia a sustaneias psicoactivas —deseritas brevemente més arriba - sugirieron a los terapeutas modificar el anilisis conductual tradicional para slaborar un programa basado en ocho reas, médulos o Ambitos comportamentales: justamente aquellos que sufren con mayor fuerza el impacto de la dependencia a sustancias, tal como ha sido descrito. Esta division det comportamiento en ocho médulos o dmbitos. con fines de diagnéstico, evaluacién objetiva pero findamentalmente de tratamiento; permite determinar abjetivos, procedimientos o métodos terapéuticos dirigidos a aleanzar dichos objetivos: asi como diversas modalidades de control y evaluacién del comportamiento, una evaluseién constante de los cambios logracos y, finalmente, determinar los criterias de terminacién del tratamiento, Ambito comportamental I: Comportamiento dependiente a drogasEI primer médulo 9 dmbito comportamental -cuyo resumen de abjetivos, procedimientos, controles y _eriterios. de ferminacién se encuentran esquematizados en los cuadros 2 al 37- corresponde al conjunta de pautas de conduicta, actitudes, pensamientos, creencias y emociones vinculadas a las drogas ¥ su consumo: por ello se le denomina Comportamiento Depencliente de Drogas. En ef contexto de la comunidad terapéutica, se busca que el residente sea capaz. de comprender y explicarse el por qué de su condueta adictiva, Asimismo, se orienta a lograr que — modifique su comportamiento en relacién a tas drogas mediante un aprendizaje de los prineipios bisicos que explican la dependeneia a \ as, un FecoMocimiento de situaciones que conducen «consumo, extincién de jerga utilizada por la persona droga dependiente. asi como de las conversaciones y pensamientos sobre drogas. También se cuenta entre los objetivos en este ambito la evitacién de situaciones que pudieran conducir al consumo de drogas, la extincién del deseo para comerciar y traficar con drogas y Jaextineién del consumo de alcohol. La incorporacién del autocontrol es una meta continua slo largo de fas acho fases u objetivos terapéuticos que se proponen en este ambito comportamental. A continuacién se describen los ocho objetivos con sus respectivas metas, procedimientos, control y etiterios de terminacion, En primer lugar. se trebaja para que el _residente logre el objetivo de incorporar los principios basicos det aprendizaje, aplicables para explicar el comportamiento de depenclencia a drogas (ver ciadro 2). La meta en este punto es que el residente aprenda una expligacién de su comportamiento adictivo, partiendo de su base bioligica y cle los principios det aprendizaje. Para lograrlo se utiliza fa terapia individual y de grupo, contexto en el eval se brinda la informecién necesaria utilizando terminologa simple para explicar los conceptos de sensibilizacién neuronal ( ), neurotrasmisores ( ). cadena comportamental () y estinutas discriminativos ( ). Pueden wilizarse ayudas audiovistcles, diapositivas. videos asi como un texto programado El aprendizaje adquirido se controla mediante fa Formulaci6n de explicaciones verbales o escritas 25pe eee eee eee ee eee Ce eee | Cuadro 2: OBJETIVO I DEL AMBITO COMPORTAMENTAL 1 | Incorporacién de los principios basicos del aprendizaje aplicables para | explicar ¢l compertamiento de dependencia a drogus PROCEDIMIENTOS CONTROLES CRITERIOS DE TERMINACION DEL = E TRATAMIENTO Tnformacion sobre: Formulacton de Responder una prueba Estimulos diseriminativos | expficaciones verbales o | de evaluacién con un a) Cadena comportamental | escritas minimo de 90% de b) Modelo de explicaciin. aciertos. -Manual programado -Téenicas audiovisuales Bases biolégicas | -Sensibilizacién neuronal | Esta fase def tratamiento concluye utilizando como criterio un 90% de acierto en a resolucién de una prueba de evaluacion sobre la informacion adquirida, EL segundo objetivo del Ambito Comportamental t (ver euadro 3) intenta lograr que el residente reconozca situaciones que conducen al consumo de drogas. a fin de habilitarlo para que sea capaz de evitarlas y, eventualmente. controlarlas, En esta fase def tratamiento ef residente deberd reconocer fos. estinulos discriminativos que activan © disparan comportamientos de consumo, siendo capaz de claborar una list de todos ellos. El procedimiento que se utiliza para lograr la meta consiste en confeccionar tna lista de fos estimulos diseriminstives evocadores de consume de drogas, durante el antlisis funcional de! comportamiento que se realiza en terapia individual y con fa ayuda del terapeuta Esta fase se controle mediante una lista fundamentada por el residente con informaciones que pueden ser repetidas a soticitud del terapeuta, advo 3: OBJETIVO 2 DEL AMBITO COMPORTAMENTAL I PROCEDIMIENTOS CRITERIOS DE CONTROLES | TERMINACION DRI | 4 TRATAMIENTO | Lista fandameniada’ [Reproducciones situaciones importantes (grupos de | con breves repotidas y correctas Jestimulos diseriminatives) informaviones que Lfundamentada por el residente__| pueden ser repetidas produce cuando ef residente es capaz de El alta de esta fase terapéutica s reproducir los estimulos diseriminativos en forma repetida y corre 6El tercer objetivo consiste en lograr Ia extinei6n de Ia jerga caracteristica de ta persona dependiente a sustancias (ver cuadro 4). La meta que se pretende aleanzar es gue el consumidor disminuya o estinga el poder de la jerga como estimulo discriminative y que se logre el aprendizaje de respuestas altesnativas, Para cllo el residente confeeciona una fisia de la jerga que utiliza y se le solicita que autocontrole el uso de la misina. Sus compafteros y ef personal téenico podran utilizar fa interrupcién, la extincién o ef clogio para conseguir esta meta. EL control de la realizacién de [a meta se real wando el terapeuta y el operador o monitor observen qué palabras de la lista son utilizadas. Cuadro +: OBJETIVO 3 DEL AMBITO COMPORTAMENTALT Extineién de la jerga del dependiente de drogas CRITERIOS DE PROCEDIMIENTOS CONTROLES TERMINACION | DEL = Confeccién de Tista de palabras en jerga personal terapéutico: tratamiento se reduce Condicionamiento verbal __| qué palabras de la lista | notablemente, Bajo diferencial a taves del personal | son utitizadas observacion o terapéutico (interrupeién, informaci6n extiacién, elogioy La terminaciin ce esta etapa se produce cuando, bajo observacisn y por consenso del personal técnica y de fos operadores, se comprueba una significativa reducci6n o extineién total de la jerga. El cuarto objetivo terapéutico correspondiente al mbito det comportamiento dependiente de drogas es la extineion de In comunicacién a través de conversaciones sobre drogas (ver cualro 5}: cuya meta consiste en extinguit la conducta de comunicacién mediante conversaciones sobre drogas. Esta meta es sumamente importante pues los residentes estin condicionados a utilizar argumentos en relaciGn a fas situaciones dle consumo, asf como a los efectos de las dioges. durante los cofoquins cotidianos con sus compaferos en la comunidad terapéutica, Estas respuestas verbales reciben infenso refuerzo para perpetuarse en especial en fa terapia de grupo no directiva. Por o tanto, se debe intentar lograr laentincidn de estos temas en el repertorio de comunicacién verbal det residente, En esta fase del tratamiento es sumamente importante que el residente reconazea que las verbalizaciones sobre drogas actdan como potentes estimules discriminativos que evocan respuestas encubiertas y observables de consumo; que hablar sobre drogas. esta controlado por otros estimulos condicionados tale como finalizar las actividades laborales, ef tempo libre, el anochecer, la presenciade algiin compaiiero que habitualmente habla sobre drogas o de otro que recayé sic. EL objetivo intenta entonces que cl residente conazcan estos estimulos condicionados controlades por la conversaciéin sobre drogas, 2 fin de que pueda reconocerlos y proceder a su extineion. Este objetivo se logra mediante la intervencion del terapeuts, dando instruccion para comprobar la presencia de estimulos discriminativos que eontrola el hablar sobre drogas. Simulténeamente. en el marco de la terapia individual y grupal, se aprenden temas alternativos ys posteriormente, se aplican féenicas interrupciéa 0 evitacién de ‘situaciones de conversacién sobre drogas.La retroalimentacin que el residente recibe de sus compaiieros y del terapeuta durante las sesiones de grupo, asi como en diversas ocasiones de reunion que en clurante la vida comunitaria, favorece Ia extineion de este tipo de contenido verbales. El control de los progresos logrados en este nivel, se realiza a tavés de la informacion que se obtiene de autorregistros y de registros de observacitn que realizan el personal téenivo y los operadores. extincidn de Ja comunicacién a través de conversaciones sobre drogas OBJETIVO 4 DEL AMBITO COMPORTAMENTAL I | PROCEDIMIENTOS CONTROLES, CRITERIOS DE | TERMINACION | | DEL PEE TRATAMIENTO Instrucciones sobre: Informacion através | Disminucién de fa - Comprobacién de los estimulos | de registros del | frecuencia de las, diseriminativos que controla el | residemte y del conversaciones sobre hablar sobre drogas personal terapéutico — |drogas. Bajo |- Temas altemativos: conversar observacion 0 | sobre los logros en el trabajo informacion. ~ Aprendizaje de téenicas para interrumpir o evitar situaciones criticas sobre esta forma de comportamiento de comunicacién verbal. - Retroalimentacién Esta tase de fa terapia concluye cuando se constata una significativa disminucion de conversaciones sobre drogas bajo observacién, asi como la emisién de comportamientos que indican la ineorporacién de mecanismos de autocontrol que ayudan a no repetir ka condueta problema, Este es el caso. por ejemplo, cuando un operador observa que el residente abandona rapidamente el lugar donde se realizaba un conversacién con argumentos sobre las drogas.Et quinto objetivo se orienta hacia la extincién de pensamientos sobre drogas (ver cuadro 6). La meta consiste en lograr un auitozontrol de los pensamientos sobre drogas, entendido como el eslabén previo al consumo. Para lograr el objetivo se busca el control de los pensamientos aplicando téenicas terapéutions conduetuales tales como la sensibilizacion encubierta, el control encubierto. el biogueo de pensamiento, respuestas alfemativas observables o encubiertas. El cumptimiento de este objetivo se controla. mediante un autoregistro de pensamientos en donde se consigna su frecuencia de presentacién, Asimismo, mediante Ia ejecueién y revisién de los ejercicios que se proponen ‘Cuadro 6: OBJETIVO 5 DEL AMBITO COMPORTAMENTALI | Extinciéa de pensamientos sobre drogas CRITERIOS DE | TERMINACION DEL | Hee TRATAMIENTO Confeecién de lista sobre contenido de|- de} Reduccion pensamientos y sobre estimulos| frecuencia _de| significativa de la | diseriminativos que los controtan pensamientos frecuencia, Bajo i" Instrucciones y ejercicios bajo los! confeccionada evaluacién |métodos terapéuticos: sensibilizacién| por el residente | individual por encubierta, control encubierto, loquee|- Ejecucién yJautoobservacién | del pensariento revisiin de tos|de procesos ‘Comportamientos alternatives Leiercicios. |Lencubiertos. La fase coneluye cuando se logra una teduccién significativa de ta frecuencia de apaticién de los pensamientos sobre dragas. La evaluacién es realizada por el propio residente. bajo autoobservacion yen base a sus autoregistros. El sexto objetivo del ambito comportamental | relativo al comportamiento lependiente a drogas. consiste en que el residente evite sitnaciones que pudieran conducir al consumo de drogas (ver cuadro 7), La meta es lograr una estabilidad en los comportamientos alternativos frente a las situaciones con riesgo. de consumo, mediante ef logro det autovontrol. Como procedimiento para lograr este objetivo. se indica al residente que confeccione una lista de situaciones con riesgo de consumo y que dé respuestas alternativas que a discute con ef terapeuta las respuestas alternativas, las cuales se practican en la terapia de grupo utilizando la técnica de juego de roles. Simullancamente se utiliza la sensibilizacion encubierta. El logro del objetivo se controls observando nte durante la ejecucién de los gjercicios asi como cuando es posible ~ en situsciones naturcles. También se solicita que ta familia informe sobre observaciones relacionadas con el logro de esta meta,[ Cuadro 7: OBJETIVO 6 DEL AMBITO COMPORTAMENTALT Evitar situaciones que pudieran condueir al consumo de drogas | 7 eee | | CRITERIOS DE PROCEDIMIENTO | CONTROLES TERMINACTON DEL Hs i att TRATAMIENTO. “Lista de [> La lista deberd ser examinada y -Disponer que los ejensicios | ‘comportamiento: discutida con el residente | de comportamientos alternativos (Juego de | - Observacién del residente durante los | alternativos se leven a cabo voles) ejercicius y si es posible mediante correctamente | Sensibilizacion “sttuaciones de evolucién |-Ordenar y repetir listas de | encubieria | estructurada” a partir de situaciones | comportamientos _[ratrales alremativos La fase terapéutica concluye cuando los ejercicios de entrenamiento paca emitir comportamientos altemativos se evan a cabo de manera correcta, y pueden repetirse cuantas veces sean requericos durante fa terapia o en el ambiente natural. El sétimo objetive es ta extineién del deseo para comerciali ‘afiear con drogas (ver cuadro 8), En aquellos casos en que el residente presenta un comportamiento de trifico de drogas ineorporado a su problemitica de dependencia @ sustancias, es importante tratar este aspecto. El objetive propone que. en la medida en que estos residentes pueden haber decidide abandonar el consumo de drogas, pero atin considerar atractivo el trifico de las mismas; se consideraré lograda la meta cuando se comprueba una extincin del deseo de traficar con drogas .EI procedimiento se inivia solicitando al residente que redacte una composicida en donde arguments de manera sélida y fundamentada en cont def comercia de drogas. Esta composiciin se disci con el terapeuta en terapia individual Cuadro 8: OBJETIVO? DEL AMBITO COMPORTAMENTAL 1 Extincién del deseo para comerciar y traficar con drogas 7 PROCEDIML CONTROLES | CRITERIOS DE | TERMINACION DEL dee TRATAMIENTO. ~ Compasiciones con los | Poder repetir el contenido | Logra de argumentos argumentus més sélidos e | de la composicién en s6lidamente fundades importantes contra el | forma sintética y cuantas | contra el trafico de drogas omercio de drogs necesario | La consecuciin def objetivo se logra repitienda el contenido de los argumentos contra ef trifieo de droges cuantas veces sea necesario, y la fase terapéutica concluye cuando se logran argumentos sétidamente findamentados contra el inifico de drogas. veces s 0El octavo objetivo se refiere a la extinciin del consume de alcohol (ver cuadro 9% y su meta es el autocontrol del deseo de consumir bebidas aleohdlicas, Hevando a su extincién, Pata lograr la meta, se ejercitan formas de comportamiento necesarias: como por ejemplo, rechazar invitaciones para consumir aleohol con ejercicios para la emisiém de conductas alternativas como. pedir bebidas no alcohdlicas, En estos ejercicios se emplea la técnica del juego de roles en ¢] marco de la terapia de grupo. Los procedimientos para trabajar esta fase terapéutica incluye también informar al residente sobre el rol que juega el alcohol en las recafdas: ast como terapia cognitiva orientada a extinguir esquemas irracionales caracteristicos de I idiosincracia de ta persona adicia: tales como: Es imposible vivir sin consumir cleohol”; 0, “En el futuro. sélo cousumiré peguettas cautidades de alcohol”. El control que se realiza para lograr ta extineion del consumo de alcohol es lx observacién del equipo terapéutico durante fos ejercicios. Cuadro 9: OBJETIVO 8 DEL AMBITO COMPORTAMENTALI | Extincién del consumo de alcohol FTERIOS CONTROLES DE ‘TERMINAC TON DEL TRATAMIE [RSS eee eee = = NTO_| | -Anidlisis de fa conducta con respecto a la ‘Observacién del | Como la meta [historia del consumo de alcohol equipo terapéutico [es la |-Desarrotlar y dete: PROCEDIMIENTOS ninar como meta durante fos abstinencia terapéutica la abstinencia absoluta ejercicios total, se :jercitar las formas de comportamiento lograran | necesarias para alcanzar la meta terapéutica demostracione ayo de roles seontinuas y Ejercicios de comportamiento alternative seguras del (pedir bebidas no aleohil autogontrol La terapia coneluye su fase cuando se logran observar repetidas demostraciones, de autoconteol en ef ambiente natural.Ambito comportamental 1: ‘omportamiento en el tiempo libre El segundo dmbito comportamtental, corresponde al comportamiento en el tiempo libre. Et tubajo terapéutico en este dmbito busca que Jos residentes desarrollen su capacidac! para planear y ejecutar actividades en el tiempo libre: es decir, aprendan cémo organizarlo, La meta a este nivel que los residentes ocupen su tiempo libre en actividades que resulten incompatibles con el consumo de drogas. Pars lograr Ia meta, se realiza el andlisis conduetual que permite conocer Ia magnitud def tiempo libre del residente. Si la persona estuvo desempleada, deberd aprender a trabajar en cualquier actividad que su situaeiGn te permita, y utilizard su tiempo libre en actividades que le resulten gratificantes o reforzantes, Estas reforzarin a su vez, segin el principio de Premack ( ), a los comportamientos de trabajo y de vivir alejado de las drogas. El trabajo terapéutico se inigia con la elaboracién de una lista de intereses y planes de actividades para ef tiempo fibre, Su puesta en marcha contaré con ef apoyo del equipo terapéutico en un comienzo, y luego estard sujeto al autocontrol, $e leva un control del cumplimiento de fe meta mediante listas del comportamiento que realiza e] residente durante su tiempo libre, Asimismo, se realiza fa observacion de Ia participacién efectiva de los residentes en tas actividades programadas con ese fin, 4 organizacion independiente det comportamiento en el tiempo libre utilizado como instrumento para la consecucién de las metas terapéuticas en este ambito consta de tres fases y dura un minimo de nueve semanas. La Rase I corresponde a la primera y segunda semana: esto es, uta hora al dia de lunes a viernes y 3 horas los dias silbado y domingo. La fase consiste en hacer planes para el tiempo libre y cumplittos, El logro de la meta se premia con un reforzador externo previamente scordado. Durante la fervera semana se continga con fas mismas metas pero en lugar de con ayuidt de un reforzador externo se procede al autoreforzamiento, La Fase 1 del programa (semanas cuvarta a sexta) es andloga a la fase I, per ampliando ta planificacién y ejecucién det comportamiento en ef tiempo libre durante dos horas diarias, El sébado y domingo la duracién se amplia a euratro horas diarias. Finalmente, durante la Fase IT, se prolongs a tres horas cada df la planificacion y ejecueisn det comportamiento en el tiempo libre y se mantiene el sébado y domingo las cuatro horas diarias requeridas en Ja fase anterior. Una buena realizacidn del programa implica que cada fase continte a ta precedente. Esto significa, por ejemplo, que si fa meta de la segunda o tervera semana de una fase cuaiquier to se cumplio, debe recomenzarse a partir de Ta primera semana de Ja fase correspondiente. Et programa debe implementarse para ua semana y set estructurado de preferencia el dia sibado, El plan debers ser desarrollado y discutido en forma individual con el residente, En algunos casos sera suficiente discutir sobre su contenido. En aquellos casos en que el déficit del repertorio comportamental para el tiempo libre es severo, podria ser necesario planearse previamente incluso el horario de eiecucién de las actividades: pero este deberd ET Programa dirigido haciaido a que el residente autocontrole el idades en el tiempo libre ser sdlo un paso transitorio. ditis planeamiento y la ejecuciin de sus acti Cuadro 10: OBJETIVOS DEL AMBITO COMPORTAMENTAL I Capacidad para planear y ejecutar actividades en el tiempo fibre. Conocimientos sobre la organizacion det tiempo libre ] CRITERIOS DE PROCEDIMIENTOS | CONTROLES| —TERMINACION DEL eee ee _———_——|____ TRATAMIENTO _ través del andlisis del] A waves de las | Complir con las horas minimas comportamiento realizado por eillistas del determinadas para cada fase | terapeuita y los miembros det equipo | comportamient J encargados de esta area de relacidn./9 en el tiempo Por ejemplo, anilisis de pasatiempos libre realizadas e intereses por elo ta [Fomulaciin de una lista de residente |intcreses Ejecucién progresiva de tos | programas para el tiempo libre: |Planes de actividades en el tiempo libre Eject | planesdas. con el apoyo [del equipo terapéutico posteriormente bajo autocontrol de las act = nformacién ~~ de os | Relatos cobre a iniembros del equipo sobre in del tiempo libre = Confeccién de lista de|posibilidades [Redaccin de un plan para ef posibles actividades con Ta] existentes participacién del residente tiempo libre a ejecutase durante las dos “primera semanas de seguimiento y de acuerdo @ los recursos que el medio social le oftece, El trabajo terapéutico relative a este émbito eoneluye cuando la persona ha cumplido con ef ntimero minim de horas determinadas pars cada fase del programa deserito Ambito comportamental HI: Comportamiento en el trabajo E} ambito comportamentat I! aborda el comportamiento det residente en el trabajo. Medisnte el tratamiento en este ambito se entrena a los residentes en proceso de rehabilitacién para que sean capaces de trabajar de manera regular porconciuir con el trabajo comerizado. desarvollen orden y limpieza en su ejecuctén, aprendan a tomar decisiones sobre la profesién u oficio, se interesen por y realicen la busqueda de un puesto de trabajo o de entrenamiento ecupacional, completando la consecucién de seis objetivos terapéuticas, El primer objetivo corresponde af desarrollo de la capacidad para trabajar regularmente por largos periodos (ver cuadro 11). La meta prevista supone que el residente incorpore habites de trabajo sostenido por largos periodos. Para ello, es necesario que por condicionamiento operante el residente aprenda a trabajar y que encuentra esta actividad como reforzante. El procedimiento empleado contempla un sistema de puntos asf como refuerzo verbal positive. El logro del objetiva se controla registrando los puntos en una cartilla espec NETO T DEL AMBE ‘Trabajo regular por largos periodos CRITERIOS DE ‘TERMINACTON DEL TRATAMIENTO Be Sistema de puntos. | Registrar los puntos en |~ Aleanzer el minimo de puntos Refuerzo positive | una cartilla especial fijados para cada fase verbal ~ Aicanzar valores de 4.4 5 en 1a ia de evaluacion Cuadro 11: OF | PROCEDIMIEN CONTROLES La terapia de este ambito comportamental termina cuando el residente alcanza el in{nimo de puntos fijados pare cada fase. BL segundo objetivo del smbito comportamental Ill: Comportamiento en el trabajo, contempks como meta lograr que el residente estabilice fa emision del comportamiento de puntualidad en el trabajo (ver cuadro 12). Los procedimientos empleados son los mismos que en el primer objetivo: es decir, se utiliza el sistema de puntos y el refixerze positive verbal. Los controles para este objetivo se Mevan mediante ef registro de las tardanzas por el terapeuta ocupacional L_AMBITO COMPORTAMENTAL Ii | Puntualidad en el trabajo | CRITERIOS DE | PROCEDIMIENTOS | — CONTROLES: ‘TERMINACION DEL TRATAMIENTO Sistema de puntos. | Registwar fos puntos en | Aleanzar el minima de Refuerzo positive | una cartilla especial | puntos fijados para cada fase verbal ~ Aleanzat valores de 4 a3 en a escala de evaluaci ion ye 7 4 sayin *Los eriterios de terminac anterior in de la terapia son los mismos que pars ef objetivo EL tercer objetivo previsto en este dmbito se formua como: Trabajo que comiienza debe terminarse. Se busca como meta que el residente logre asumir el compromise de terminar con el trabajo que ha comenzado. Para ello se utiliza, nuevamente, el sistema de puntos y el reforzamiento positive verbal, Como control, se realiza la observacién de habitidades y aptitudes en acciin sostenida durante el tiempo. 1VO3 Dil IMPORTAMENTAL fil ‘Trabajo que se comienza debe terminarse ‘CRIFERIOS DE CONTROLES TERMINACION | PROCEDIMIENT DEL i os ___| TRATAMIENTO Observacion de las habilidades y | Aleanzar valores de aptitudes en accién sostenida 4a5en In cscala de durante el trabaio evaluacién Se logra cumplir con el objetivo y concluir esta fa alcanza valores de 4a 5 ¢ ‘ala de evaluacion, se de Ia terapia cuando se El euarto objetivo consiste en Iogear orden y fimpieza en el trabajo (ver cuadro 14). La meta prevista consiste en que los residentes emitan esponténeamente comportamiento de trabajo ordenados y fimpios. Se ultilizan los_mismos procedimientas de sistema de puntos y refuerzo verbal positivo empleados para lograr los objetivos anteriores. El control se basa en la informacién sobre el orden y la limpieza bajo observacién del terapista ocupacional 0 de otros miembros del equipo. Guadro 1: OBJETIVO 4 DEL AMBITO COMPORTAMENTAL fit ___ Orden y limpieza en el trabajo se CRITERIOS DE | CONTROLES ‘TERMINACION DEL PROCEDIMIENTOS | TRATAMIENTO _ | Adicion de puntos, Tinformacién sobre el |- Aleanzai | sistema de puntos Jorden y la limpieza — jescala de evaluacién | Refuerzo posltivo verbal _| bajo observacisn east Se concluye esta parte de la terapia cuando se logran aleanzar valores de 4a Sen ta escala de evaluacién,EI quinto objetivo se centra cn fa toma de decisiones sobre la profesisa u oficio (ver cuadro 15). Sui meta es que fos residentes aprendan a tomar decisiones en la determinacion de su propia actividad ocupacional: realizando un_ balance entre aptitudes vocacionales y demandas y limitaciones del entorno social. El procedimiento empleado consiste en el entrenamiento en toma de decisiones. asi como en brindar orientacién a través de un andlisis vocacional, Como contral se emplea una relacién eserita de alternativas ocupacionales y de sus consecueneias; asi como tas evaluaciones realizadas por la trabajadora social quien, de preferencia, deberd ser experta en asuntos laborales, ~~ Cuadro OBJETIVO S DEL. AMBITO COMPORTAMENTAL Hil | __Toma de decisiones sobre ka profesis CRITERIOS PROCEDIMIENTOS CONTROLES | DE | | TERMINACI | ON DEL | PRAPAMIEN SEE ee oe | TO _ Entrenamiento en toma | Relacidn eserita de alteraativa Determinacion de decisiones ‘ocupacionales y ce sus consecuencias | de fas m Orientacién a waves de | Contacto con especialistas 0 profesionates u | un andlisis vocacional J eonsejeros expertos en asuntos de | ocupacionales La terapia concluye cuando se logran determinar las metas profesionales: ocupacionales El sexto objetivo cortespondiente al ambito Comportamiento en el trabajo corresponde a la biisqueda de un puesto de trabajo 0 de una institucion dentro del ambiente ocupacional (ver cuadro 16) tiene como meta lograr un imerés espontineo en Ia bitsqueda de un puesto de trabajo o de entrenamiento ocupacionial. Se reatizs mediante 1 ayuda de entidades relacionadas con estos aspectos como ptieden ser oficinas de servicio social, offcina internacional det trabajo, institutos de mando medio, etc.) FI control se establece Hevando un registro bajo observacién del comportamicnto de bésqueda de entpleo o de entrenamiento ocupacionalCuadro 16: OBJETIVO 6 DEL AMBITO COMPORTAMENTAL II Basqueda de un puesto de trabajo o de una instituciéa de | CRITERTOS |PROCEDIMIENTO| — CONTROLES TERMINACION DEL L Ss. { ‘RATAMIENTO Ayuda de entidades [Comportamicnto de [Acuerdo o contrato para ocupar relacionadas con | biisqueda de empleo 0 | después del alta un puesto de estos aspectos entienamiento trabajo. o estar asistiendo a una ocupacfonal que pueds | institucisn de entrenamiento servable icupacional Los criterias para determinar La finalizacién de la terapia a este nivel requieren que exista un acuerdo 0 eontrato para que el residente ocupe un puesto de trabajo én la fase de reincorporacién al ambiente natural, 0 despues del alta: 0. en su defecto, estar asistiendo a una institucidn de entrenamiento ocupacional Aumbito comportamental IV: Comportamiento social El ambito comportamental cuatro, como su nombre fo indica, se refiere al comportamiento social. Los objetivos en este ambito estén destinados a que el residente mejore sus relaciones interpersonales a nivel de pareja, familia y grupo: gre mejores pautes de comunicacién, se informe sobre aspectos sexuales y terapia para perturbaciones sexuales; asf come que aprenda 8 manejar sus emociones, conflictos y frustraciones. Son también objetivos importantes en este dmbito la mejora de la autoimagen, la mejora en la autoestima. extingnir la depresion y controler la ansiedad EI primer objetive consiste en mejorar las relaciones interpersonales (ver cuadro 17). El objetivo incluye a la pareja. la familia y el grupo. Supone desarrollar la capacidad de establecer_y mantener eontactos interpersonales. El aprender 1 decir “NO” . asf como a ser eapaz de formular racionalmente tas propias exigencias o peticiones, aumentar la resistencia a la frustracién y, por lo tanto, a tolerar mejor los frecasos. Desarrollar la capacidad de aceptar las eriticas asi como superar fa ansiedad o fobia social. La meta consiste en lograe una estabilidad en las relaciones imerpersonales; es decir. facilidad tanto para establecerlas como pata mantenerlas. Ser capaz de respetar los derechos de los demas a través de la fornulacién racional de enigencias o peticiones. Aprender a adecuarse a [as criticas, Alcanzar una estabilidad emocional, asi como una apropiada asertividad que favorezca la interaccién social. Para lograrlo se utilizan