FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN ANAK

A. Pengkajian
I. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………………...
Umur : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Kedudukan dalam keluarga : …………………………………………………………………...
Tgl masuk RS : …………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Ayah b. Ibu
Nama : ……………………… Nama : ………………………
Umur : ……………………… Umur : ………………………
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : ………………………
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Agama : ……………………… Agama : ………………………
Suku/bangsa : ……………………… Suku/bangsa : ………………………
Alamat : ……………………… Alamat : ………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Keluhan saat ini
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
- Riwayat antenatal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Riwayat intranatal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Riwayat postnatal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat tumbuh kembang
- Riwayat pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Riwayat perkembangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Kemandirian dalam bergaul
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Motoric halus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 - Motoric kasar
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Kognitif dan bahasa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Riwayat nutrisi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

c. Riwayat imunisasi dan KB :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keaadaan umum
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b. Pengukuran Antropometri

TB : ……………………… LK : ………………………
BB sblm sakit : ……………………… LD : ………………………
BB saat sakit : ……………………… LL : ………………………

c. Tingkat Kesadaran : ………………………

d. Tanda – tanda vital

Suhu : ……………………… Nafas : ………………………

Nadi : ……………………… TD : ………………………
e. Penampilan :

1. Sistem Penglihatan
- Posisi mata :( ) simetris ( ) asimetris
- Kelopak mata :( ) normal ( ) ptosis
- Gerakan bola mata :( ) normal ( ) abnormal
- Konjuctiva :( ) normal/merah ( ) anemis ( ) sangat merah
- Kornea :( ) normal ( ) keruh/berkabut ( ) perdarahan
- Sklera :( ) ikterik ( ) anikterik
- Pupil :( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis
2. Sistem Pendengaran
- Daun telinga :( ) normal/tidak sakit saat digerakkan

( ) sakit saat digerakkan

- Karakteristik seramen (warna, konsistensi, bau) : ………………………...................

……………………………………………………………………………………………......
- Kondisi telinga

( ) normal ( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat lesi
- Cairan dari telingan :( ) tidak ada ( ) darah ( ) nanah
- Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tinitus (dengung) :( ) Ya ( ) Tidak
- Fungsi pendengaran :( ) normal ( ) kurang ( ) tuli
- Pemakaian alat bantu :( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Sistem Wicara
- Kesulitan gangguan wicara :( ) Ya ( ) Tidak
( ) aphasia ( ) dysphasia
( ) aphonia ( ) anarthia
( ) dysartia
4. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas :( ) bersih sumbatan ( ) sputum ( ) lendir
( ) darah ( ) ludah
- Pernafasan :( ) sesak ( ) tidak sesak
( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 - Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : ………….. x/menit
- Irama : ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
- Kedalaman :( ) dalam ( ) dangkal
- Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
( ) produktif ( ) non produktif
- Sputum :( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
- Konsistensi :( ) kental ( ) encer
- Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
- Suara nafas :( ) normal ( ) ronkhi
( ) wheezing ( ) rales
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Nadi ….. x/menit : Irama :( ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut :( ) lemah ( ) kuat
- Tekanan darah : ……………. Mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan :( ) Ya ( ) Tidak
Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
- Temperature kulit :( ) hangat ( ) dingin
- Warna kulit :( ) pucat ( ) dingin
- Pengisian kapiler : ……………………… /detik
- Edema :( ) Ya ( ) Tidak
( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah
( ) periorbital ( ) anasarka ( ) muka
b. Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical : ……………………… x/menit
- Irama :( ) teratur ( )tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung :( ) murmur ( ) gallop
- Sakit dada :( ) Ya ( ) Tidak
- Timbul :( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
- Karakter :( ) seperti ditusuk – tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
6. Sistem Hematologi
Hb: .................... Gr/dl, Ht: .................... Vol%, Leukosit: ………… ribu/ul
 Eritrosit: ………… juta/ul, Trombosit: ……………ribu/ul
Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) splenomegali ( ) purpura ( ) mimisan
( ) perdarahan sukar berhenti ( ) echimosis
( ) hepatomegaly ( ) ptechie ( ) lemah
( ) pucat ( ) gusi mudah berdarah
7. Sistem Saraf Pusat
- Tingkat kesadaran :( ) compos metis ( ) apatis ( ) sommolent
( ) soporkoma ( ) koma
- Pupil: ukuran :( ) isokor ( ) anisokor
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan :( ) positif ( ) negative
Kiri :( ) positif ( ) negative
- Glasgow Coma Scale (GCS) : E: …………, M: …………., V: ………………
- Peningkatan tekanan intracranial : ( ) Ya ( ) Tidak
- Terjadi :( ) kejang ( ) kelumpuhan ( ) kanan
( ) ( ) pelo ( ) mulut mencong
( ) disatria ( ) disorientasi
8. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
- Gigi :( ) caries ( ) tidak
- Penggunaan gigi palsu :( ) Ya ( ) Tidak
- Stomatitis :( ) Ya ( ) Tidak
- Lidah kotor :( ) Ya ( ) Tidak
- Saliva :( ) normal ( ) abnormal
b. Muntah : Isi :( ) makanan ( ) cairan ( ) darah
Warna :( ) sesuai warna makanan ( ) kehijauan ( ) coklat
( ) kuning ( ) hitam
c. Mual :( ) Ya ( ) Tidak
d. Nafsu makan :( ) baik ( ) kurang ( ) naik
e. Nyeri daerah perut: ( ) Ya ( ) Tidak
f. Rasa penuh diperut: ( ) Ya ( ) Tidak
g. Karakter nyeri :( ) seperti ditusuk - tusuk ( ) Melilit ( ) cramp
( ) panas/seperti dibakar ( ) setempat ( ) menyebar
( ) berpindah – pindah ( ) kanan atas
 ( ) kanan bawah ( ) kiri atas ( ) kiri bawah
h. Kebiasaan BAB : …………… x/hari
i. Bising usus : …………… x/hari
j. Diare : Lamanya : ………………. Hari
k. Warna feses :( ) kuning ( ) coklat ( ) putih seperti air cucian beras
( ) hitam ( ) dempul
l. Konsistensi feses : ( ) berdarah ( ) terdapat lender ( ) tidak ada kelainan
m. Konstipasi : lamanya: …………….. hari
n. Hepar :( ) teraba ( ) tak teraba
( ) membesar/mengecil ( ) tidak ada kelainan
o. Abdomen :( ) baik ( ) lembek
( ) kembung ( ) asciles
9. Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak ( ) keringat banyak
( ) urine banyak ( ) sedikit ( ) hipoklemia ( ) hiperklemia
( ) poli paghia ( ) poliuri ( ) polidipsi
Gangren :( ) kaki kiri ( ) kaki kanan
Warna :( ) kehijauan ( ) hitam
Bau :( ) Ya ( ) Tidak
b. Exophtalmus :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar thyroid :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
10. Sistem Urogenital
Perubahan pola berkemih :( ) retensi ( ) urgency ( ) hesistensi
( ) frekuensi ( ) tidak lampias ( ) nocturia
BAK : Pola rutin …………… x/hari ( ) terkontrol ( ) tidak
Jumlah : ………………….. Cc/24jam
Warna :( ) kuning jernih ( ) kuning kental coklat ( ) merah
( ) putih
Distensi ketegangan kandung kencing :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit punggung :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genetalia : …………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
11. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakkan :( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………………………………...
d. Kelainan bentuk tulang sendi :( ) kontraktur ( ) scoliosis ( ) lordosis
( ) kiposis ( ) lain – lain
Sebutkan : …………………………………………………………...
e. Keadaan tonus otot :( ) hipotoni ( ) hipertoni ( ) atoni
12. Sistem Kekebalan Tubuh
a. Suhu : ………….. C
b. Pembesaran kelenjar getah bening :( ) Ya ( ) Tidak
c. BB sebelum sakit : ………………………………….. kg
d. BB sesudah sakit : ………………………………….. kg
POLA KESEHATAN SEHARI – HARI

Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan : ………x/hari
Nafsu makan
Jenis makan
Makanan tidak disukai
Makanan disukai
Makanan pantang
b. Minum
Frekuensi minum
Nafsu minum
Jenis minum
Minuman tidak disukai
Minuman disukai
Minuman pantang

2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Waktu
Warna
Bau
Konsisten
Keluhan
Pemakaian
Laxative/pencahar
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan yang berhubungan
dengan BAK

3. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi
Pemakaian sabun
b. Sikat gigi
Frekuensi
Pemakaian pasta gigi
c. Keramas
Frekuensi
Pemakaian shampoo

4. Pola tidur
Lama tidur
Tidur siang
Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan/masalah berkaitan dengan
tidur (sulit tidur / serig banging /
mudah bangun / tidak puas saat
bangun)

5. Pola aktivitas
Lama kegiatan
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan

6. Alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Aspek Psikologi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Aspek Sosial
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Aspek Spiritual
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

10. Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11. Therapy
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12. Ringkasan Riwayat Keperawatan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

B. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Klien : No. Register :
Diagnosa Medis : Ruang : Anggrek

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

D. Catatan Perawatan

Nama Klien : No. Register :

Diagnosa Medis : Ruang : Anggrek

Dx Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Proses Paraf

E. Catatan Perkembangan

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hasil Paraf