BẢNG TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

ACCIDENT REPORT

Tôi tên là/Name of Insured: ………………….................................................................

Địa chỉ thường trú (ghi rõ để liên hệ)/ Permanent Address: ............................................
…………………………………………………………………………………………..
Hiện là nhân viên của Công ty /Name of company: ……………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Tôi xin tường trình một cách chi tiết vụ tai nạn của bản thân như sau:
I’d like to report about my accident as per detail below:
- Thời điểm xảy ra tai nạn/ Accident time: vào khoảng/at ……… giờ/AM/PM …..
phút ngày/on ....... tháng/month ....... năm/year …........
- Nơi xảy ra tai nạn (nêu chính xác địa điểm) /Accident place (exact place &
address): ......................................................................................................................
...............
…………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
- Mô tả chi tiết diễn biến ngay TRƯỚC và TRONG lúc xảy ra tai nạn / Detail
information about the movements at accident time:
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

- Mô tả chi tiết diễn biến kể từ ngay SAU khi xảy ra tai nạn đến khi đến bệnh viện
điều trị / Detail information about the movements after accident until treatment at
medical
centers: ........................................................................................................................
............
………………………………………………………………………………………
1
 ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Người chứng kiến vụ tai nạn xảy ra / Information about the Witness:
o Người thứ nhất /Name: ông/bà .............................................................................
+ Thông tin liên hệ /Contact info:
+ Số điện thoại /Tel No. …..…………………………………………………..
+ Địa chỉ /Address: ………….…………………………………………………
o Người thứ hai / Name: ông/bà .............................................................................
+ Thông tin liên hệ /Contact info:
+ Số điện thoại /Tel No. …..…………………………………………………..
+ Địa chỉ /Address: ………….…………………………………………………
o Người thứ ba /Name: ông/bà ...............................................................................
+ Thông tin liên hệ /Contact info:
+ Số điện thoại /Tel No. …..…………………………………………………..
+ Địa chỉ /Address: ………….…………………………………………………
Tôi xin cam kết lời khai trên là đầy đủ và đúng sự thật. Tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật và Quý Công ty nếu lời khai trên sai sự thật.
I hereby declare that all information provided on this form is true and correct to the
best of my knowledge and belief. I will be fully responsible if there is any untrue or
incorrect.
Biên bản được lập xong hồi / Date of report: ........ ngày/on ......... tháng/month ........
năm/year ......................
Tại/At: ..............................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

Certified By Authority /Company Claimant’s Signature
(cơ quan, chính quyền, công ty) (Ký và ghi rõ họ tên /full name)