Quy trình Bồi thường

Prepared by Aon Vietnam Limited | Proprietary & Confidential

Empowering economic and human possibilityTM
 Nội dung

Thanh toán
Bảo lãnh
trước, Yêu cầu
Viện phí
bồi thường sau

Lưu ý

Aon | Proprietary
Corporate | Proprietary
& Confidential
& Confidential
| July 2018
| July 2018 2
Điều kiện

1. Kiểm tra danh sách bảo lãnh viện phí của PTI và đọc kỹ các lưu ý để đảm bảo Khám chữa bệnh ở những cơ
sở y tế thuộc hệ thống của công ty bảo hiểm

2. Người được bảo hiểm xuất trình thẻ Bảo Hiểm và CMND (giấy khai sinh nếu là trẻ em) ngay khi đến cơ sở
y tế và thông báo với bệnh viện/phòng khám là sử dụng dịch vụ bảo lãnh

– Nếu thay đổi số CMND, vui lòng báo ngay cho phòng Nhân sự để Aon cập nhật thông tin này cho công ty
bảo hiểm

3. Thẻ tín dụng hoặc tiền đặt cọc sẽ được yêu cầu tùy theo quy định của cơ sở y tế.

4. Bệnh điều trị thuộc phạm vi bảo hiểm

5. Cơ sở y tế và bảo hiểm có đủ thông tin đánh giá bồi thường

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 3

Quy trình

Xuất trình các chứng từ cần thiết cho quầy tiếp tân hoặc phòng bảo hiểm của cơ sở y tế ngay khi
đến điều trị

Điều trị theo hướng dẫn của bệnh viện và chờ được bảo lãnh viện phí
(Thời gian BLVP nội trú: 24g kể từ khi CTBH nhận được đầy đủ thông tin của bệnh viện lúc
nhập viện; 2g kể từ khi CTBH nhận được đầy đủ thông tin của bệnh viện lúc xuất viện / Thời
gian BLVP ngoại trú và răng: 30 phút kể từ khi CTBH nhận được đầy đủ thông tin của bệnh
viện)
Lưu ý: nếu gặp bất cứ khó khăn nào vui lòng liên hệ NGAY với số điện thoại hỗ trợ sau thẻ

Thanh toán các khoản chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc các khoản chênh lệch so với
quyền lợi bảo hiểm
Thu thập chứng từ y tế gửi hồ sơ cho công ty bảo hiểm để yêu cầu bồi thường cho các chi phí không
được bảo lãnh nhưng thuộc phạm vi bảo hiểm như các chi phí khám trước nhập viện, sau xuất viện,
trợ cấp nằm viện mỗi ngày,…

Ký giấy đề nghị bảo lãnh và giữ lại giấy ra viện bản gốc khi xuất viện
Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 4
Lưu ý

 Bảo lãnh viện phí không áp dụng cho:

– Không có thẻ hoặc thẻ sai thông tin
– Ngoài giờ làm việc, thứ 7, chủ nhật và các ngày lễ tết
– Điều trị tai nạn
– Điều trị cấp cứu
– Các chi phí khám, xét nghiệm ... trước khi nhập viện, chi phí tái khám sau xuất viện, chi phí dưỡng nhi, và
các khoản trợ cấp (*)
 (*): Hồ sơ yêu cầu bồi thường sẽ được giải quyết sau khi CTBH nhận được hồ sơ BLVP từ bệnh viện gởi về
 Khách hàng sử dụng thẻ bảo hiểm có thể bị tính viện phí cao hơn so với việc thanh toán tiền trước và gởi hồ
sơ yêu cầu bồi thường sau.
 BV Từ Dũ chỉ thực hiện BLVP trong trường hợp sinh con và điều trị nội trú có phẫu thuật. Trường hợp NĐBH
bị từ chối BLVP vì bất ký lý do gì, bệnh viện vẫn thu thêm chi phí “phục vụ nội trú” 2,000,000VND. Chi phí
phục vụ nội trú sẽ không thuộc phạm vi bảo hiểm.

Việc từ chối bảo lãnh viện phí do chưa đủ thông tin không có nghĩa bạn không được bảo hiểm, chỉ là bạn
phải thanh toán tiền trước và yêu cầu bồi thường sau.

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 5

 Nội dung

Thanh toán
Bảo lãnh
trước, Yêu cầu
Viện phí
bồi thường sau

Lưu ý

Aon | Proprietary
Corporate | Proprietary
& Confidential
& Confidential
| July 2018
| July 2018 6
Thanh toán trước – Bồi thường sau

 Lựa chọn Bệnh viện/

Phòng khám hợp Thanh toán các chi phí và thu thập
pháp và không bị loại chứng từ y tế và Hóa đơn liên quan
trừ trong hợp đồng
 Khám và điều trị theo
chỉ định của Bác sỹ
 Mua thuốc ở nhà
Điền thông tin vào Giấy yêu cầu bồi
thuốc hợp pháp và
thường và Gởi hồ sơ cho phòng nhân
không bị loại trừ trong
sự hoặc công ty bảo hiểm
hợp đồng

Hồ sơ đầy đủ chứng từ sẽ được gửi

TBBT trong vòng 10-15 ngày làm việc

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 7

MỘT SỐ CHỨNG TỪ CƠ BẢN ĐƯỢC YÊU CẦU (tùy từng hồ sơ cụ thể nhà
bảo hiểm có thể yêu cầu thêm)
NHA KHOA NGOẠI TRÚ/ NỘI TRÚ/ TAI NẠN
VLTL THAI SẢN
Đơn YCBT (claim form)    
Đơn thuốc / sổ khám bệnh    
Chỉ định và   
Kết quả xét nghiệm
Chỉ định cụ thể các hình thức tập vật lý trị liệu 
Phiếu theo dõi lịch tập
Hóa đơn tài chính, không phải hóa đơn điện tử    
Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử
Bảng kê viện phí    
Giấy ra viện   
Giấy chứng nhận phẩu thuật/thủ thuật
Tường trình tai nạn/ biên bản công an 
Giấy đăng ký xe và bằng lái xe nếu là TNGT
Chỉ định cho nghỉ của bác sĩ điều trị, Bản chấm  
công, Bảng lương, Sao kê tài khoản
Hồ sơ điều trị răng (Cạo vôi răng cũng phải có 
phiếu chỉ định)

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 8

Giấy yêu cầu bồi thường

Thông tin của người được bảo hiểm

Thông tin tài khoản

Thông tin về tai nạn/ bệnh cần điều trị

Chữ ký và ghi rõ họ tên của NĐBH (nhân viên

chỉ ký thay nếu người được bảo hiểm <18 tuổi)

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 9

Bảng kê viện phí mẫu

Khách hàng cần yêu cầu Bệnh

viện cung cấp bảng kê viện phí
ngay khi xuất viện

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 10

Toa thuốc mẫu

Địa chỉ Phòng khám/Bệnh viện

Thông tin cá nhân và chẩn đoán bệnh

Đóng dấu phòng khám/ Bệnh viện

Chữ ký SỐNG và ghi rõ họ tên của bác sĩ

điều trị

Nếu bắt buộc phải chỉnh sửa thông tin, đề nghị bác
sĩ ký và ghi rõ họ tên ngay bên cạnh chỗ điều chỉnh

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 11

 Thế nào là Hóa đơn VAT
hợp pháp?
Phải được xuất ngay
hoặc theo quy định
Bản gốc của bệnh viện
nhưng không quá 30
ngày tính từ thời
điểm phát sinh
dịch vụ

Họ tên bệnh nhân, Giữ lại phiếu phu

Người mua & người bán ký tên, Có chi tiết hoặc hóa đơn bán
Đóng dấu tròn của cơ sở xuất hóa đơn Đầy đủ từng khoản lẻ tại thời điểm
(trừ những cơ sở được miễn dấu) thông tin thanh toán mua thuốc
(hoặc bảng kê đi kèm) nếu hóa đơn thuốc
xuất trễ hơn 5 ngày

Yêu cầu xuất

Người được bảo hiểm yêu cầu cung cấp HĐTC tổng chi phí
Nếu thông tin
hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, có khám bệnh, xét nghiệm
và thuốc trên hóa đơn bị
mã vạch và đầy đủ thông tin như hóa đơn Hóa đơn điện tử sai, yêu cầu xuất
nếu cùng 1 cơ sở y tế
VAT (bao gồm việc đóng dấu của cơ sở đó)
(nhà thuốc trực thuộc lại hóa đơn khác
bệnh viện, có cùng
mã số thuế)

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 12

Lưu ý khi nộp hồ sơ sử dụng hóa đơn điện tử

PTI chấp nhận giải quyết hồ sơ theo 1 trong 3 cách sau đây:

• Chứng từ y tế bản gốc - Hóa đơn điện tử không cần thực hiện chuyển đổi
• Chứng từ y tế bản sao – Người được bảo hiểm yêu cầu cơ sở y tế thực hiện chuyển
đổi (có chữ ký, họ tên người chuyển đổi và đóng dấu hợp lệ) từ hóa đơn điện tử.
(hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử)
• Chứng từ y tế bản sao - Hóa đơn điện tử không cần thực hiện chuyển đổi nhưng
hóa đơn điện tử phải xuất theo thông tin:
 Người mua hàng: tên người khám bệnh
 Tên đơn vị: Công ty Bảo hiểm Bưu điện Sài Gòn

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 13

Hóa đơn bán lẻ
Không được xem là chứng từ thanh
toán hợp pháp

Bảo hiểm chỉ linh động

thanh toán tối đa
200,000vnđ cho tổng các
hóa đơn bán lẻ hợp lệ
phát sinh trong 1 lần
khám chữa bệnh.

Việc tách đơn

thuốc
từ 200,000đ trở Có đầy đủ thông tin
và đóng dấu vuông
lên thành nhiều hóa
của nơi xuất hóa
đơn bán lẻ không
đơn.
được chấp nhận

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 14

Hóa đơn tiền thuốc

Hóa đơn bán lẻ Hóa đơn VAT tài chính

Đóng dấu nhà thuốc

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 15

Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử

Tiêu đề

Đóng dấu

Ký tên của
người thực hiện
chuyển đổi

Một số bệnh viện/phòng khám đã sử dụng hóa đơn điện tử: BV Bạch Mai, Vinmec, Hồng Đức,
ĐHYD, Hoàn Mỹ, Nhi Đồng, Nancy, Victoria Healthcare,…
Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 16
Chứng từ mẫu - Điều trị răng

Hồ sơ điều trị răng/ Sơ đồ điều trị phải

thể hiện:
 Vị trí răng
 Cách điều trị
 Nguyên nhân cần điều trị
 Trám răng: ghi rõ bằng chất liệu gì
 Điều trị tuỷ, nhổ răng phải có phim
XQ răng
 Cạo vôi răng cũng phải có phiếu
chỉ định

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 17

Sơ đồ răng

 Đối với người lớn:

– Hai hàm răng chia làm 4 phần: Hàm trên - bên phải (phần 1), hàm trên - bên trái (phần 2), hàm dưới - bên
trái (phần 3) và hàm dưới - bên phải (phần 4) (ngược chiều kim đồng hồ). Tổng cộng có 32 răng.
– Trong nha khoa qui định bên phải là bên phía tay phải của bệnh nhân, bên trái là phía tay trái của bệnh
nhân. Ký hiệu của một răng là số của răng đó cộng thêm con số phía trước để biết phần hàm nào trên
hay dưới, trái hay phải.
– Ví dụ: Răng số 36 là răng số 6 bên trái (còn gọi là răng hàm 1) và ở hàm dưới. Răng 11 là số 1 ở hàm
trên bên phải (còn gọi là răng cửa giữa)
– Sau đây là sơ đồ răng vĩnh viễn của người lớn theo ký hiệu quốc tế và Việt Nam:

 Đối với trẻ em:

– Đối với răng sữa của trẻ em: Thay phần 1,2,3,4 bằng 5,6,7,8 và cũng ngược chiều kim đồng hồ. Tổng
cộng có 20 răng sữa.
– Sau đây là sơ đồ răng sữa của trẻ em theo ký hiệu quốc tế và Việt Nam:

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 18

Sơ đồ răng

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 19

Tường trình tai nạn

 Cần nêu rõ và chính xác thời gian, địa điểm và tình huống xảy ra tai nạn.
 Giấy đăng ký xe và bằng lái xe cần được cung cấp nếu người được bảo hiểm là người lái xe trên 50cc
 Tai nạn lao động: cần có biên bản tai nạn lao động có xác nhận của công ty
 Tai nạn sinh hoạt dưới 30 triệu: người được bảo hiểm tự tường trình tai nạn và không cần đóng dấu xác
nhận của Công ty. Trên 30 triệu: người được bảo hiểm cung cấp tường trình tai nạn có xác nhận của chính
quyền địa phương hoặc xác nhận của Công ty.
 Tai nạn giao thông: dưới 30 triệu không yêu cầu xác nhận. Trên 30 triệu cần có biên bản công an hoặc xác
nhận của chính quyền địa phương

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 20

Trợ cấp/ Bồi thường lương trong thời gian điều trị tai nạn
 Trợ cấp/ bồi thường lương chỉ được bảo hiểm xem xét giải quyết khi người yêu cầu bồi thường thực sự mất
giảm thu nhập trong thời gian nghỉ điều trị thương tật do tai nạn theo chỉ định của bác sĩ và có phát sinh ngày
nghỉ thực tế
 Chứng từ cần cung cấp:
– Chỉ định cho nghỉ của bác sĩ điều trị trên toa thuốc và Chứng nhận nghỉ hưởng BHXH (nếu có)
– Chứng từ y tế thể hiện việc điều trị
– Hợp đồng lao động
– Quyết định tăng lương (nếu có)
– Bảng chấm công/ Giấy xác nhận nghỉ thực tế có xác nhận của công ty

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 21

Chỉ định cho nghỉ trên toa thuốc

Chỉ định cho nghỉ

của Bác sỹ điều trị
Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 22
 Nội dung

Thanh toán
Bảo lãnh
trước, Yêu cầu
Viện phí
bồi thường sau

Lưu ý

Aon | Proprietary
Corporate | Proprietary
& Confidential
& Confidential
| July 2018
| July 2018 23
Điều trị tai nạn/ bệnh/ thai sản
Tình huống tai nạn Khai báo chính xác tình huống tai nạn giữa bản Tường Trình Tai Nạn và
bệnh án

Lần khám Ngoại trú Mọi chi phí khám, xét nghiệm/chiếu chụp, điều trị để chẩn đoán ra 1 bệnh
thuộc giới hạn một lần khám Ngoại trú.
Lưu giữ hóa đơn tiền khám và mua thuốc (dù chi phí nhỏ) để hỗ trợ chứng
từ cho 1 lần khám chữa bệnh.

Bệnh chưa cần điều trị hoặc
không điều trị theo chỉ định của
Bác sĩ
Không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Công ty bảo hiểm chỉ thanh toán chi phí khám và xét nghiệm trong trường
hợp có bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm và có chỉ định điều trị bệnh (toa
thuốc, tập vật lý trị liệu, phẫu thuật,…)
Người được bảo hiểm không điều trị theo chỉ định của Bác sĩ sẽ không
được bồi thường, ví dụ: không mua thuốc theo toa, không tập VLTL theo
chỉ định, không nhập viện theo chỉ định…

Biến chứng thai sản Chỉ được thanh toán nếu có phát sinh chi phí điều trị (thuốc bổ không phải
là thuốc điều trị), ngay cả khi có chỉ định nhập viện của bác sĩ (động thai,
dọa sảy thai, dọa sinh non, chuyển dạ giả,…)
Lưu viện để nội soi Trường hợp lưu viện nội soi (có Giấy ra viện nhưng không điều trị), CTBH
chẩn đoán bệnh chỉ thanh toán theo giới hạn Ngoại trú.

Phẫu thuật/thủ thuật Cung cấp giấy chứng nhận phẫu thuật/thủ thuật
Cần thực hiện tại bệnh viện

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 24

Điều trị bệnh/ thai sản

Toa thuốc kê quá 30 ngày Trường hợp thuốc kê quá 01 tháng, CTBH chỉ giải quyết liều lượng thuốc
đến 30 ngày theo quy định của Bộ Y tế

Vật lý trị liệu Phải có chỉ định cụ thể của bác sĩ về nội dung tập và thời gian tập
Quá trình tâp VLTL và hóa đơn tài chính (kèm theo chi tiết) cho tổng các
lần tập
Một số bệnh liên quan nhiều Thường gặp:
đến yếu tố bẩm sinh hoặc thoái  Vẹo vách ngăn
hóa tự nhiên không thuộc  Thoát vị bẹn
phạm vi bảo hiểm.  Đục thủy tinh thể (thoái hóa tự nhiên của mắt)
 Bàn chân bẹt
 Dài/Hẹp bao quy đầu
 U bì buồng trứng (u quái)
Người được bảo hiểm cần lấy xác nhận của bác sĩ về nguyên nhân
dẫn đến bệnh
Một số bệnh có mã ICD là Q Thường gặp:
(bẩm sinh) và F (tâm thần) sẽ Q21.1: thông liên nhĩ
không thuộc phạm vi bảo hiểm Q90: hội chứng Down
Tham khảo: F41: Rối loạn lo âu
http://123.31.27.68/ICD/IC F84: Tính tự kỷ ở trẻ em
Người được bảo hiểm nên hỏi lại bác sĩ điều trị để hiểu rõ về bệnh
D10.htm của mình.

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 25

Toa thuốc có mã ICD là bắt đầu là F

Mã bệnh là F theo ICD sẽ không được

bồi thường vì thuộc nhóm bệnh tâm thần
Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 26
Điều trị bệnh/ thai sản (tiếp)

Nội soi gây mê CTBH sẽ giải quyết theo chi phí nội soi thông thường, trừ phi người được
(để chẩn đoán bệnh) bảo hiểm có bệnh lý không thể thực hiện nội soi theo phương pháp thông
thường (được xác nhận bởi bác sĩ điều trị)
Xét nghiệm thuộc phạm vi Bác sĩ có thể cho thực hiện nhiều xét nghiệm nhưng bảo hiểm chỉ thanh
bảo hiểm toán cho những xét nghiệm liên quan đến chẩn đoán bệnh sau cùng

Khám chữa bệnh ở Bệnh viện Vì một số phòng khám không thực hiện đúng phạm vi hoạt động của mình
như: lưu trú bệnh nhân quá 24 giờ, phẫu thuật không được cấp phép, xuất
hóa đơn không đúng với việc điều trị, kê toa không đúng chuyên môn,…

Dịch vụ chữa tủy, trám răng, cạo vôi răng, điều trị viêm nướu, nhổ răng
Điều trị răng không thuộc đối tượng chị thuế VAT 10%. Do đó bảo hiểm sẽ không
thanh toán thuế VAT nếu có phát sinh.

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 27

Lưu ý chung

Hồ sơ chỉ được gởi bằng tiếng Việt hoặc tiếng Anh

Hồ sơ phải được gởi trong vòng 365 ngày

Liên hệ với Aon để được giải đáp tất cả thắc mắc liên
quan đến dịch vụ bồi thường

Email:
Trong giờ làm việc
Số điện thoại:
08h30 - 17h30 từ thứ 2 đến thứ 6
Tổng đài tư vấn: 1900 2072

Ngoài giờ làm việc

(chỉ tư vấn về chứng từ bồi thường)
090 3333 951

Aon | Proprietary & Confidential | July 2018 28

Địa chỉ gửi hồ sơ
Công ty CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN SÀI GÒN

Phòng 3-2, Tầng 3, Tòa nhà Dali

Địa chỉ
24C Phan Đăng Lưu, Phường 6, Quận Bình Thạnh, TP.HCM

Điện thoại (028) 38 410 576 ext 169

Người nhận Đặng Văn Dũng

Aon | Health & benefits | Proprietary & Confidential 29

 Q&A

Aon | Proprietary
Corporate | Proprietary
& Confidential
& Confidential
| July 2018
| July 2018 30
 Những nội dung mô tả đơn bảo hiểm trong Văn bản này được xây dựng chỉ
nhằm mục đích tóm tắt và thuận tiện cho việc tra cứu. Trong mọi trường hợp
khiếu nại đòi bồi thường, tranh chấp hoặc giải nghĩa đơn bảo hiểm, (các) hợp
đồng bảo hiểm do (các) công ty bảo hiểm cấp sẽ có giá trị tham chiếu cuối cùng
– vui lòng tham khảo trực tiếp hợp đồng bảo hiểm tương ứng cho mỗi loại hình
bảo hiểm. Những thông tin trong Văn bản mang tính tổng quát hoặc tóm tắt,
được cung cấp chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin và không nhằm mục đích
tư vấn.
Văn bản này được soạn thảo với thiện chí và chúng tôi đã cố hết sức để đảm
bảo tính chính xác của các thông tin trong Văn bản, Aon, hoặc các cán bộ, nhân
viên hoặc đại lý của Aon không chấp nhận nghĩa vụ đại diện hoặc đảm bảo,
được thể hiện rõ ràng hay ngụ ý, phát sinh hoặc sẽ phát sinh, trong giới hạn luật
pháp; nghĩa vụ hoặc trách nhiệm liên quan đến tính đầy đủ và chính xác của
những thông tin này, vào thời điểm phát hành hoặc sau đó, hoặc những thông
tin được chuyển bằng văn bản hoặc bằng miệng tới Nam Hoi An hoặc bất cứ
bên thứ ba nào khác có thể nhận được Văn bản này, và bất cứ nghĩa vụ nào
khác đã bị từ chối rõ ràng bằng văn bản.

Aon | Proprietary
Corporate | Proprietary
& Confidential
& Confidential
| July 2018
| July 2018 31