‫پرسشنامه استخدام بيمارستان جم‬

‫كدملي ‪:‬‬ ‫شماره شناسنامه ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام پدر ‪:‬‬ ‫تاريخ تولد ‪:‬‬ ‫محل صدور شناسنامه‬

‫مشخصات فردي‬
‫شغل همسر ‪:‬‬ ‫وضعيت تأهل ‪:‬‬ ‫وضعيت نظام وظيفه ‪:‬‬
‫تلفن موارد ضروري ‪:‬‬ ‫تعداد فرزند‪:‬‬

‫آدرس محل سكونت ‪:‬‬

‫تلفن همراه ‪:‬‬ ‫تلفن ثابت ‪:‬‬

‫معدل‬ ‫سال اخذ‬ ‫رشته تحصيلي‬ ‫نام محل تحصيل‬ ‫مدرك تحصيلي‬

‫سوابق تحصيلي‬
‫‪ ‬بله ‪ ‬خير ‪ ‬معاف مي باشم ‪ ‬درحال طي دوره هستم‬ ‫چنانچه متقاضي شغل پرستاري مي باشيدآيا طرح نيروي انساني راگذرانده ايد‪:‬‬
‫تاريخ‬ ‫محل برگزاركننده‬ ‫نام دوره آموزشي‬ ‫رديف‬ ‫تاريخ‬ ‫محل برگزاركننده‬ ‫نام دوره آموزشي‬ ‫رديف‬

‫سوابق آموزشي‬
‫از چه طريقي با بيمارستان آشنا شدهايد ؟‬

‫چنانچه فردي معرف شما بوده ‪:‬‬

‫نحوه آشنايي و معرف‬

‫محل كار و تلفن‬ ‫مدت آشنايي‬ ‫نوع آشنايي‬ ‫شغل‬ ‫نام و نام خانوادگي‬

‫آيا قبال" در بيمارستان جم خدمت نموده ايد ؟ از ‪ .......................‬تا ‪ ........................‬شغل ‪ .....................................‬علت ترك كار‬

‫‪.........................................................‬‬

‫آيا بيمه بوده‪-‬‬ ‫نام مدير‬ ‫تاريخ‬

‫علت ترك كار‬ ‫تلفن تماس‬ ‫عنوان ‪ /‬سمت‬ ‫نام شركت‪/‬بيمارستان‬
‫ايد ؟‬ ‫مستقيم‬ ‫خاتمه‬ ‫شروع‬

‫سوابق كاري‬
‫سوابق‬

‫شعبه شماره ‪ ....................‬تأمين اجتماعي ‪.‬‬ ‫شماره بيمه ‪:‬‬ ‫اگر در محل كار قبلي بيمه بوده ايد ‪:‬‬
‫بيمه‬

‫خير‬ ‫□‬ ‫□ بلي‬ ‫آيا آشنايي به امور رايانه داريد ‪:‬‬ ‫ميزان آشنايي‬
‫اطالعات تخصصي‬

‫نرمافزارهايي كه توانائي كار با آنها را داريد بنويسيد ؟‬ ‫زبان خارجي‬

‫عالي‬ ‫خوب‬ ‫متوسط‬ ‫كم‬
‫انگليسي‬

‫مشخصات دونفر از اقوام يا آشناياني كه مي توان در مواقع ضروري باآنان تماس گرفت را قيد نمائيد‪:‬‬
‫تماسهاي ضروري‬

‫تلفن همراه‬ ‫تلفن ثابت‬ ‫شغل ومحل كار‬ ‫نسبت‬ ‫نام ونام خانوادگي‬
 ‫‪ ‬خير‬ ‫آيا داراي سوابق پزشكي يا جراحي مي باشيد ؟ ‪‬بله‬

‫سوابق پزشكي‬
‫مختصراً شرح دهيد‬

‫آيا تاكنون از مزاياي بيمه بيكاري استفاده نموده ايد ؟ ‪ ‬بله ‪ ‬خير‬

‫بيمه بيكاري‬
‫علت و مدت آنرا ذكر نمائيد‬

‫شغل مورد درخواست ‪:‬‬

‫شغل وشيفت‬
‫كاري‬
‫شيفت كاري موردتقاضا‪ :‬صبح □ عصر□ شب□ صبح وعصر □‬

‫زمان آمادگي جهت شروع به كار ‪:‬‬ ‫ميزان حقوق ناخالص دريافتي ‪:‬‬

‫همكاري‬
‫شرايط‬
‫شرايط ‪:‬‬

‫اينجانب ‪ ...............................................‬بااطالع كامل از مراتب فوق ‪،‬نسبت به تكميل اين پرسشنامه اقدام نموده ام واعالم مي دارم چنانچه مطالبي راكه از‬

‫تعهد صحت اطالعات‬

‫لحاظ استخدام حائز اهميت مي باشد ودر اين پرسشنامه نسبت به كتمان آن وياخالف واقع اظهار داشته ام ‪ .‬اين پرسشنامه به منزله استعفاي اينجانب‬
‫قلمدادگردد ومسئوليت هرگونه خسارت وارده به بيمارستان را بعهده خواهم داشت وحق هيچگونه اعتراضي دراين خصوص نخواهم داشت ‪.‬‬

‫تاريخ تكميل فرم ‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگي‬