PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ALK JL, RAYA SERANG KM. 15 DS, TALAGASARI KEC.CIKUPA KABUPATEN TANGERANG 15710 iL PEME! No. Laboratorium ‘Nama Pelanggan ‘Nama Pemilik ‘Nama Pengirim Alamat Pengambil sampel Kondisi sampel saat diterima ‘Tanggal pengambilan sampel ‘Tanggal penerimaan sampel “Tanggal pemeriksaan sampel ‘Wadah sampel Kode Sampel Jenis Analisa Batas Syarat Keterangan IR MINUM) 481/Labkesda-Kesmas/VIIV2020 : PAMSIMAS DESA KLUTUK KKM SUMBER JAYA Ibu Ihdal Hasnayani Kp. Gadug Desa Klutuk ‘Kecamatan Mekar Baru Kabupaten Tangerang + Nu Ihdal Hasnayani Normal 24 Agustus 2020 24 Agustus 2020 24 Agustus 2020 sampai dengan 31 Agustus 2020 + Botol Plastik 1,5 L dan Botol Kaca+ 300mL AM327 Kimia, Fisika dan Mikrobiologi PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No.492/MENKES/PER/IV/2010 tanggal 19 April 2010, tentang. Persyaratan Kualitas Air Minum, + Berdasarkan analisa parameter Bau, Zat Padat Terlalut, Kekeruhan, Klorida, Mangan ddan Sulfat Sampel AM 327 melebihi standar baku mutu yang diperbotehkan, ‘+ Hanya berlaku untuk sampel air yang dikirim saat ini + Pemeriksa tidak bertanggung jawab atas pengambilan sampel + Hasil Pemerikssan tidak boleh digandakan kecuali seluruhnya dan dapat persetujuan tertulis dari laboratorium. ‘Tangerang, 1 September 2020 ‘Mengetahui, Hileman 1 dari 2 .PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAI me (7 SLRAYASERANG KM. 15 DS, TALAGASARI KEC.CIKUPA KABUPATEN TANGERANG 15710 TELP. 021-5961206 TDR Rev 09 NO. LABORATORIUM 481/Labkesda-Kesmas/VIU/2020 KODE SAMPEL + 4M 327 Tiandar Bak s METO NO.} PARAMETER SATUAN | Motu (Kadar aie ry ee Makamauy | PEMERIKSAAN | PENGUJIAN MIKROBIOLOG! IE. colt mbvi00mL Spi{ | | amas] ‘h/100 mi. Spl o 0 asa a 5 laa aaa ‘ 1. [alumina (A) ae a | —mairats Kesedabaa (CaC03) oaeeeer | IKiorda (C1) Seng Za) Sulfa ($0.7) 0 eae nos = ie