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Diplomado en Enfermería
Servicio de Cirugía Vascular.
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
Curriculum:
Enfermero del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Virgen del Rocío de
Sevilla desde 1988.
Dinamizador del Grupo de Mejora sobre Ulceras por Presión del Hospital Universitario
Virgen del Rocío de Sevilla.
Miembro del Grupo Nacional para el Asesoramiento en Ulceras por Presión. GNEAUPP.
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CUIDADOS EN EL PIE DIABÉTICO
INTRODUCCIÓN
CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABÉTICO. Plan de Cuidados
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS
CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO
CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO
- BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diabética constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor
trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión
social y económica.
Junto con la frecuencia antes apuntada, la razón que hace de la diabetes un
importante problema sanitario es la presentación de complicaciones. Como muestra de
su importancia en este aspecto, conviene recordar (1):
Uno de los problemas más temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los
diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de los diabéticos, como secuela de dos
de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía
periférica y la insuficiencia vascular.
La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el
5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su
vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los
diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.(2)
Uno de los colectivos sanitarios más implicados en la atención del diabético y de sus
numerosos problemas y complicaciones, es sin duda la enfermería.
2
A la enfermería se la puede denominar la profesión de los “Cuidados” por excelencia en
el ámbito de la salud y la podríamos definir como el conjunto de actividades
profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro
de un marco conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento o
restauración de un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las
necesidades básicas del individuo o de la sociedad.
Con respecto al enfermo diabético, la enfermera, en sus distintos ámbitos
asistenciales, atención primaria, hospitalaria, etc., debe tratar de establecer una
relación de confianza con el paciente y proporcionarle toda la información necesaria
sobre asuntos de capital importancia como son, la dieta, el tratamiento médico, el
ejercicio físico y la prevención de las complicaciones agudas y crónicas.
Programas que, como valor añadido, han demostrado su eficiencia en el ahorro de los
costes que se derivan de las complicaciones fatales.
Una vez que se instauran las complicaciones crónicas, estas tienen un difícil
tratamiento y ocasionan graves consecuencias en la salud y calidad de vida de los
pacientes y de sus familias; como decíamos anteriormente una de las más frecuentes
es el pie diabético, se estima que alrededor del 15% de todos los pacientes con
diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso
de su enfermedad.
Las úlceras diabéticas constituyen un gran reto para enfermería, por el gran problema
social que constituyen, y porque suponen una gran carga emocional y económica para
quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud.
Además los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema
sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran carga de trabajo adicional,
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debido a la larga evolución de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia
gama de tratamientos que no siempre consiguen la cicatrización en la forma deseada.
Si hay algo que las define, es su carácter crónico y recidivante, y ello debido a que son
consecuencia de patologías crónicas casi siempre irreversibles, lo que hace que tengan
una escasa tendencia a cicatrizar de forma natural y que muchas veces una vez
curadas vuelven a aparecer (se estima que las recidivas aparecen en un 70% de los
pacientes ulcerosos).
Habiendo dejado claro, la importancia que tiene la prevención de este tipo de lesiones,
en primer lugar trataremos este tema, dejando claras las principales recomendaciones
en este sentido; a continuación abordaremos el tratamiento local de las ulceraciones
dependiendo de su severidad y etiopatogenia.
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CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABÉTICO
Plan de Cuidados
Definición:
OBJETIVOS GENERALES
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
OBJETIVOS:
*El paciente y/ ó familia manifestarán conocer el concepto de la enfermedad,
su etiología, tratamiento y posibles complicaciones.
*El paciente y/ ó familia expresarán sus dudas al personal.
ACTIVIDADES:
*Informar al paciente y/ ó familia sobre:
La etiología de la enfermedad.
El concepto de la diabetes.
La triada del ttº : dieta, ejercicio, medicación.
Complicaciones: crónicas y agudas.
• Dirigirnos con actitud tranquilizadora transmitiendo sensación de compren-
sión y disposición a resolver sus dudas.
OBJETIVOS:
• El paciente y/ ó familia identificarán la dieta como un pilar básico en el ttª de la
diabetes.
ACTIVIDAD:
• Explicar los objetivos del ttº dietético:
Mantener un peso corporal adecuado.
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M
antener niveles glucémicos dentro de la normalidad
C
onseguir un nivel lipídico dentro de la normalidad.
• Proporcionarle una lista actualizada de alimentos permitidos
• Enseñarle a:
D
istribuir los principios inmediatos.
D
iferenciar los hidratos de carbono de absorción lenta.
R
espetar el horario y el nº de comidas.
• Reforzar la importancia de limitar los alimentos ricos en ácidos grasos saturados y
fomentar la ingesta de fibra.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
HIPERGLUCEMIA
• Enseñarle :
Signos y síntomas.
Causas que la pueden desencadenar:
di
sminución de la insulina.
A
umento en la ingesta de alimentos.
I
nfección.
m
ala absorción de la insulina.
HIPOGLUCEMIA
• Enseñarle :
Signos y síntomas.
Medidas encaminadas a impedirla:
6
s
eguir el plan de comidas.
C
omprobar la glucemia antes de realizar ejercicio.
• A autocontrolar la hipoglucemia:
tr
atar la hipoglucemia con ó sin síntomas.
si
retrasa el horario de comida y la glucemia es baja, tomará H.C. de
a
diestrar a algún familiar ó amigo para la administración de productos
comerciales correctores de hipoglucemia.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
V
entajas del ejercicio regular ( mejorar la forma física, control del peso, reducir
grasas.)
El
ejercicio reduce los niveles de glucemia.
Q
ue debe evitar inyectarse insulina en zonas del cuerpo que vaya a ejercitar.
C
ómo evitar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio.
7
n
o andar descalzo.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
OBJETIVOS
• Detectar precozmente y controlar signos y síntomas de problemas vasculares.
• Proporcionar educación para la salud.
ACTIVIDADES
• Valorar y registrar el grado de afectación vascular.
• Reforzar aquellos aspectos educacionales que sean deficientes en relación con los factores
de riesgo: H.T.A. hiperlipemia, obesidad, etc.
• Administrar el ttº médico prescrito.
OBJETIVOS
• Detectar precozmente y controlar signos de neuropatía periférica.
• Proporcionar educación para la salud.
ACTIVIDADES
• Informar al paciente y / ó familia de los síntomas propios: hormigueos, entumecimiento,
dolor, disminución de la sensibilidad.
• Reforzar aquellos aspectos educacionales que le ayuden a un mejor control glucémico.
• Administrar ttº médico prescrito y colaborar en pruebas complementarias.
En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz
por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya
existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en
sangre cercanos a la normalidad.
Pacientes con:
• Neuropatía periférica.
• Retinopatía o nefropatía.
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• Deformidades óseas.
• Antecedentes de exceso de
alcohol.
• Aislamiento social.
-Tabla 1-
Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y
examen clínico, la presencia de uno o más de los riesgos descritos, y a continuación, al
menos una vez al año. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en
cada consulta, sobre todo intentando detectar déficits neuropáticos y un examen de los
pulsos de los pies; así mismo evidenciaremos deformidades óseas y áreas de presión
plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes.
Concretamente el examen del pie debe incluir los siguientes apartados (5) (tabla 2):
• Exploración de la sensibilidad
profunda mediante diapasón
graduado de Rydel-Seiffer (ver
imagen)
9
• y superficial mediante
monofilamento. (ver imagen)
-Tabla 2-
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USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN (5.07-10 g) PARA DETECTAR LA
PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA¦
2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca
aplicarlo en una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.
PIE PIE
DERECHO IZQUIERDO
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el
paciente imagine donde le va a tocar.
9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con
el filamento.
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LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES
INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO.
Indicaciones:
Método:
6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS
obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/ braquial (ITB)
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Calcificación arterial:
Insuficiencia arterial:
HUELLA PLANTAR
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafía para ver
la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que lleva en la cara inferior una
trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos
una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de látex.
Los puntos más oscuros nos indican zonas de mayor presión Puede ser necesario el
uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribución de las fuerzas que
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sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas
moldeables tipo plastozote que absorben la energía. A veces, es necesario adquirir
zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande,
hay que diseñar incluso el calzado para cada paciente.
Los enfermos de riesgo deben de recibir completa información sobre cómo cuidar sus
pies, y en su caso remitirlos al ortopeda o podólogo para que les indique el calzado a
usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presión.
A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos
ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel pálida delgada,
brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez
a la elevación y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un cirujano vascular
para su correcta evaluación y tratamiento (6).
RECOMENDACIONES de PREVENCIÓN
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-Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
-Aportación de amplia superficie.
Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho;
cuando no existe deformidad se asociará a plantillas blandas para distribuir la
presión y, si existe deformidad, a órtesis rígidas para disminuir y distribuir las
presiones anormales.
• Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más
adecuadas para los paseos.
• Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
• No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la
playa o piscina.
• No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentarlos.
• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al
podólogo,
• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas
suavemente.
• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen
aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
• Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura
con el codo.
• Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios
interdigitales por el riesgo de maceración
Hiperglucemia.
Tabaquismo.
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Hipertensión.
Los pacientes diabéticos que tienen hipertensión tienen 5 veces más riesgo de
desarrollar vasculopatía periférica, aunque aún no hay evidencias de que el buen
control de la tensión arterial consiga reducir el número de amputaciones.
Dislipemia.
Los pacientes de clase social más baja tienen un mayor riesgo en la formación de
úlceras y posterior amputación. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el
retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden
condicionar este mayor riesgo. Una intervención, en la medida de los posible, con la
ayuda de los trabajadores sociales, puede ayudarnos en la reducción del riesgo.
Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar
en (9):
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Ulcera neuropática (imagen 1)
Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa
asociada.
Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva,
pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.
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Pie
En su fase más avanza o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define
por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial
del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada
o no a la luxación tarsometatarsal .
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Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional de enfermería,
hacer un correcto diagnóstico diferencial entre las lesiones neuropáticas y las
isquémicas, ya que su enfoque terapéutico, será totalmente distinto. En la
siguiente tabla (tabla 3) podemos comprobar las características más llamativas
de unas y otras (10).
Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner (11) según su
severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena) (ver
tabla 4):
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Nuestro objetivo primordial en este capítulo, será proporcionar los necesarios
conocimientos relativos a los cuidados locales de las ulceraciones, que son los que
necesita conocer en mayor profundidad el profesional de enfermería, ya que junto con
la educación sanitaria y el proporcionar los cuidados generales que precisa todo
paciente diabético, la cura o curetaje de las úlceras constituye uno de los principales
cometidos del enfermero/a, sin menoscabo de decir, que es necesario intentar adquirir
el mayor nivel de actualización en todas las facetas del abordaje del pie diabético.
Debe haber una relación estrecha entre el diabetólogo, el podólogo, la enfermera, el
ortesista, el ortopedista y el cirujano vascular para un diagnóstico y tratamiento
adecuados , insistiendo en las medidas preventivas para evitar la recidiva.
Una vez que han aparecido lesiones características de pie diabético, es necesario
practicar las necesarias exploraciones y procedimientos diagnósticos que nos
evidencien la etiopatogenia de las úlceras, para que el equipo multidisciplinar
establezca las medidas necesarias según la patología base de la lesión.
Se ha encontrado que con la consulta a un equipo pueden mejorarse los porcentajes
de curaciones y de amputaciones. Es conveniente la consulta cuando una úlcera no
evidencia mejoría luego de un tratamiento local adecuado de 10 a 15 días.
El abordaje terapéutico de las ulceraciones diabéticas requiere paciencia, experiencia y
seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar
la lesión y evitar la amputación.
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porcentaje de amputaciones no varía, a pesar de muchos años de diabetes.
Para ello para la prevención primaria, secundaria y terciaria es fundamental un
control normal de la diabetes.
En toda lesión del pie, hay que evaluar el flujo, pues es lo que dará el
pronóstico inmediato y a largo plazo. Cuanto mayor es la isquemia, menor es el
porcentaje de curaciones, más se amputan, más se mueren en el momento y a
largo plazo.
Cuando hay una isquemia clínica hay que indicar tratamiento antiagregante. En
isquemias graves hay que indicar hospitalización y ver si es posible realizar un
procedimiento quirúrgico de revascularización.
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La visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es
altamente sugestiva de osteomielitis.
Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e
infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar
una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de colonias por gramo
de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica
infección de la herida.
En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y
parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta
clínica.
Limpiar la herida con solución fisiológica y evitar los antisépticos tópicos que
son citotóxicos e inhiben la granulación.
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No están indicados los antibióticos locales. El lavado de la herida se puede
realizar con agua corriente templada, suero salino o solución Ringer. Los
antisépticos deben ser evitados debido a sus efectos secundarios citotóxicos.
Los apósitos de alginato, la hidrofibra de hidrocoloide y los apósitos de carbón
activado y plata, absorbentes de olor, están indicados en caso de infección.
Son muy útiles los zapatos quirúrgicos, las plantillas de descarga, las botas
neuropáticas o los yesos de contacto.
Enfoque resumido del tratamiento del pie diabético (15): (ver tabla 6)
Diagnóstico
Tratamiento
Terapia causal Terapia ulcerosa local
∗ óptima regulación del nivel de ∗ Lucha contra la infección
glucemia (terapia sistémica con
antibióticos)
∗ Absoluta eliminación de
presiones en la úlcera hasta
alcanzar su curación (apoyos
para caminar, silla de ruedas,
reposo en cama)
∗ Desbridamiento quirúrgico
adecuado.
∗ Tratamiento húmedo de la
herida para potenciar la
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limpieza y desbridaje autolítico,
favorecer la aparición de tejido
de granulación y la
reepitelización.
Control posterior de recidivas:
-Evitar las recidivas con una correcta educación preventiva que debe incluir
las siguientes medidas mínimas: (ver recomendaciones de prevención)
- Tabla 6 -
• Descompensación diabética
• Celulitis ascendente
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• Osteomielitis
Grado O:
Grado 1:
Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza
diaria con suero fisiológico (a cierta presión) y mantener medio húmedo . Valorar la
lesión cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es controvertido. Se han propuesto
varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, factores de crecimiento,...
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pero no existen estudios con diseño adecuado que demuestren su eficacia. Si se
usaran antisépticos locales, hay que procurar que sean suaves, muy diluidos y que no
coloreen la piel (17).
Grado 2:
Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible
existencia de infección que se evidenciará principalmente por los signos locales,
Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez,
profundidad, fístulas, gangrena...
Se realizará un desbridamiento quirúrgico minucioso, eliminando los tejidos necróticos,
así como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser
retirados mediante bisturí podemos ayudarnos de productos como las enzimas
proteolíticas o los hidrogeles.
Tópicamente ante signos de infección estaría indicado el uso sulfadiacina argéntica y
en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes (18), tales como los
apósitos de hidrofibra de hidrocoloide (19), los alginatos (20) o los apósitos de carbón
activado y plata.
Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de una muestra
de la úlcera para cultivo y antibiograma.
Localmente ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha
osteomielitis (hacer siempre radiografías de la zona).
Grado 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con
antibióticos vía parenteral.
Grado 4:
Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia,
amputación)
Grado 5:
• Neuropática
Para realizar la terapia local de la úlcera neuropática pueden formularse los siguientes
principios terapéuticos:
∗ Descarga absoluta de la lesión.
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∗ Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete
hiperqueratósico y tratamiento húmedo de la herida hasta la total
cicatrización con un epitelio resistente.
∗ Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopédico.
∗ Cuidados especiales, formación del paciente y profilaxis recidivante.
A pesar de todas las dificultades, una lesión neuropática siempre lleva implícita una
probabilidad de cicatrización de la herida, de tal manera que se indica la aplicación
primaria de un procedimiento conservador en atención a los principios quirúrgicos para
realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte
de esta selección las grandes medidas quirúrgicas y las amputaciones.
• Angiopática
• Pie de Charcot
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Si no se trata el pie afectado por la artropatía de Charcot se vuelve muy se deforme y
es propenso a la ulceración. El tratamiento es paliativo, terapia pediátrica regular y la
limitación de actividades. La Amputación se requiere a veces debido a la ulceración es
insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la etapa aguda " de un pie hinchado " es
esencial.
CONCLUSIÓNES
Las medidas terapéuticas locales en las úlceras diabéticas constituyen una etapa más
del proceso global de diagnóstico etiológico y de tratamiento integral del paciente con
pie diabético; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada
enfermo nos ofrecera perspectivas distintas de abordaje.
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La introducción de nuevos productos terapéuticos (hidrogeles, alginatos, hidrofibras,
etc.), desde hace relativamente poco tiempo, para la cura local de este tipo de heridas,
de evolución tórpida y de carácter recidivante, ha supuesto tanto para el paciente,
como para el profesional de enfermería, un cambio radical en su enfoque práctico.
BIBLIOGRAFÍA
• (6) Richard J.L. How to detec diabetic with risk of foot complication. Diabetes-
Metab. 1996.
29
• (9) J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibañez, J. Rodríguez; Consenso
de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie Diabético
(Angiología.1997;XLIX,5:193-230)
• (13) Leaperf D.J.. Prophilactic and therapeutic role of antibiotics in wound care.
Am J Surg 1994
30
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