FORMULIR PENYELIDIKAN EPIOEMIOLOSI ‘CORONA VIRUS DISEASE {COVIDIS) Nara fasanes 5 : . Namapenaeancrs ie ESae afear oy TelWawancara 29 901° 2030 Tempe Tog Po Tah ay te HP Pewewoncra i eTAS HSE Nomerio 33.00 orang Dalam Pemartavin wane Ong a RE sus bated jonstowinas__ronlaye_orat Tae mw Te Dem) nn Pesesaan Pohan” / PREC A a T Terman ri nw ios coon Noyaat Desai Aang rego teepnon i? _ 5 nToRNAS nus Tana perama ai >... Roe sitet ufone tema Meise) ha Cran | co lille he img tout . abt thu— Munatau ah i ido vik ask iam ——yerianioren [ve ide sa vereootan fakin ie Ch. ioe a sek oats Jidak tam Lanna, sebutan sau kept da ahs ond Penyata Hari Canggu irunotog fs rear Jraar ons pete: Gaga Gin Kron dat Jess tans 7 os. Penyaktantunt eganasan ‘Abakah pasen diawat d fumah Sat los. Mam Rach strate : age ani AS Ter ag tovat Tidban Perwtn grown acu pra tat eo maemo: te Pe Tika 3p nama-nama Raman Sak Sebel fainter [a i ey A805 (ect Reto Dts Sram) Dans nya, Satan _ Aosah Pen mempune! ogra a0 Fie Biter Prana oe te ena panel peraticany? says satan [E_ iNTOAMAST PENERNSRAN PENONIANG No] tens Pemertsaan/ soesimen Tanggal Pengambian Spesimen Terpat Pemerisaan boratorim Konfirmasi Nasopharynges| (NPI Swab forepnaringel (P| Swat a 5 [Souum fa secur merisasn ain [Darah2 [serum [ainnya, Sebutkan [D. FAXTOR KONTAK/PAPARAN Dalam 14 havi sebelum sat, apakah memilki rwayat perjlanan ke uae negeri? Ce Cain [rarom Negara Fea | Tangga Peano Tanggal Toa d indonesia EE Dalam 18 har sebelum sak, apaksh memilk riayat petalanan ke area transmis oka? (he Tra Jaa ana Prova rote Tanggal Peqalanan Tanga Tbe demon sexsrang_| ‘alarms 18 havi sebelom sak, apakah mem rivayat Dbeskunjung ke fasta ayanan keschatan, oak sebags Basen, pekerja atau berkunjung ? Wve LAriaak ‘Nama Fasyankes roa Provasywena Tang Kamina Dalam 18harisebelum skit, apakah mengunjung pasar ewan? Cle Brida Jaa ano Nama tetas a Tanggal Pergana Tages Kina [D FAKTOR KONTAR/PAPARAN [anjtan] ‘lary 18 harisebelum sak, apakah memiiki Rook erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVIO-9 Te Ge Jaron Name ‘Amat Tabungan | Tyixontak pertama Tg Koniae Tensahir ‘alam 16 hav sebelum sak, apakah merlin Kontak erat dengan kasuskonfirmas’ COVID-18, (ae Chen yon Bneumonia membutuhkan perawatan di Rumah Sak) ‘ane ia diketanu penyebabaya dimanakasus Covid-19 dieses? ‘Abakah Pasion seorang petupas Kesehatan ? sika Ya lap Peindung Or (APO) 208 yang elpaka? Anakah melokakan prosedur yang merimbulkan aerosol? ain, Sebutton [E DAFTAR KOWTARERAT KASDE Nama mor | aK | ub dengan asus Ce Carte Orietote Jcown []oaster Mets Master NIOSH-N35, AN EU STANDART FFe2 ere kacamats pelindune(eoele) Tidak memakai APD Ce Feant seein ‘Namat Rumah Telpyae [sarang tangan Nama ama Toougan | Talent oeracs | Taken TAT Fake oungkup 16/76 ae Apak pile Ssh iar A bac loan (ole drat [Trae at ‘Actas ona yp igh GiteFORMAULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CCORONA VIRUS O'SEASE (COMID-19] Nama Fasyankes : . erie, STs pause oe ee Temoat Tops Et, ome No, HP Pewawancara DeTTAS SEN Nama pasien| Anmad..2ae0 itera Ffeneremnin Noor 30 orang Oalam Perantauan Nama Grae ta Tel lane a ‘Alamat Jalan Kecamatan aa. FMW rapupaten esaftet Aiangceya. Teleohow HP [s_iromwasicuns Tanggal pertama kal DE Quy tae. ‘imal gealfoncet Leman Malas) re [agrisa | FJriast tana oxmam Ic yer oto Ne [Ceqridat [T]raat tana satuk ck Jréaktahy —— Mualatau Munah ye [iridae [7}raae tans Pie (hve ask tshe Myer abdomen es Cegridae [FInd tas tata teortan is inthe bare is Codrane Arcane shots ie aah" ame, sean sabres i aah Tends Pema wo Sree nd Fda [rea reed nrg prox Pinas Creer Hypertens Kegan ‘oatah paien drawat & uman Sax Bila Ya, Nama Rumah Sait terakhir {anggal mas RS Terai Tindakan Perawatan iawat acu vs ri Intabas je [opraak enggunaan EMCO jes [raat Tia 3p narnia Rumah Sant Sebel [a La Poaanon [ing Waa ROTSOT AROS ect esprtey tes yon Doras inna, sebaan Aesah Puen memory dogo as Cie Cie ET @ Dara Traore tg in neu pomp porte nye? INFORMA PEMERIISAAN PENUNIANG no] JeniPemerisan/ spesmen | TS Fengarbian c ple empat Pemecitsaan vt boriorum Wonfiar Nasonhayngeal WP) Saab JOronharingel (9) Sua sputum [serum [Pemerissen tain = Lb. [oxan T PPE[seam 3. [tanya sebation |[DLFARTOR KONTAKTPAPARAN ‘alam 14 nar sebelum sal, apakah mei wayat perslanea ee lua neger!? Te Pra raster eave ae Targa Perpinan Tanggal Tis done ‘alam 18 har sebeum sat apakah meri vaya perolanan ke area transis loka? Tove DP yrds ridak tabs Pravin ro Tanggal Persian Tanggal iba diverpat tara ‘alam 18 far sebelum sak, apakah meriN ivayat bevkanune ke fasts layanan keschatan, balk sebagah basen pelea atau berunjure? pe DoF Loran Nama Fasyankes Ta FromnsTaegas Tanga ne Dalam #4 har sebelurr ait apatah mengunivnl pasar ewan? pe Dafa Jraane Tara Laat ion Tangaal Persian “ang anjongan pS [D_FARTOR KONTANPAPARAN [anya] ‘alam 14 nai sebelun ski, ska meme Kon «a dengomkasus sien dalam pengawasan COVID-19 Tore Ta pidak” Jia cabo Nama alma Toburgan | Ty Wonvak pena [Tal Kontak enim Dalam 14 har sebum sak, apakah mem kontak rat dengan kas konfirmasi COVID-19 Toe Ce Nama ame Taburgan | Ty Wontat pecame [Tai kontne leath Pa aumeup —19 Los sek00g ge. ‘Apna paten ternal duster ISP bert (demam da ‘pneumonia membutankanperawatan Rumah Sot) ‘Yang tdakaeetanus penyeoaonye cman kasus ovid9 eipeias?| -Apskah Pasion orang petugss Kesehatan ? ‘ik Ya, Aap Pelndung Oi (APO) aba vane dioakal? Apakah melahutan posed yang mesimbulkan aeaio!? Toe Baran Toran | Ce Fara iaactans Gown [_]Masker Medis [sarang ranean /Masker NIOSH-N9S, AN EU STANDART 172 Fees oeamatapelingune (goes) dak memakai aro [es Fajr _senutton ain, sebutian OMAR AE Name ume] ax] Hub dengan tases Alamat Rumah Tela Abita Korman ye dlgtuean [cE Lokas aman paren Tarde Tongtudeeaters Rsresngs auwayet , - ara Pewee i emayanh Tel Wowencara Ba mae iho Ee: reer wih W% omar are pain Crease a a Nomerib 3309 Jrg ator Pamataan ‘Name Orang tua AX Arontolk. Erat aon eganasan i Se onan ane i et isoyate esa /Kel Piangrep. Teleonon/MP = negra 2 Tana perma tat ean ee ‘timbul gejata/onset Leman (Malaise) va [Rebrian |riané rahi Demam Iz [Crees men tyrone Ire (eres (CTs at tou i Mel ee oe Ie Iva [¥fridak Tidak tabu ‘Nyeri abdomen lve Tidak eta tal ‘Sux engrdlns fe Cefrass [Cfo one Ne Cefn [Crane Sesak nafas, Iva [© )ridox [Fidake tahu Lainnya, sebutkan, ‘Sakit kepala va [e)ridak [Fi tahoe aaa ‘Hamil ida Gangguan Imunolog! va Lyrica |Tidak tah Diabetes rida Gagal Ginjal Kronis. va []rigax Tidak cau Penyakit Jantung |Tidak ‘PPOK va Ly Tidak \Tidak tan pea {am 5 "Apakah paten dawat i Rumah Sake Bila Yo, Nama Rumah Saki teakir ~ tangga masuk RS Terakhir ung Rawat Tindatan Porouaton ye [rk fe [oJrane Iva [tras rawat CU Intabas peneeunaan EMCO. Tia ade navnacnama Rumah Sak sebeluma ‘Stas Pasion Terakir [oleate fe Diagnosis Preumonia (Kins atau AaG008) ‘MRD {Accute Respiratory Distress Syndrome Diagnosis lana, Sebusan ‘Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiology ain untuk penyakitpernafasannya ? sia va, Sebuthon TRFORMAS| PEMERIKSAAN PENUNIANG fre [Js [_]idan rans Iva Folds [Triton No] senis Pemeritsaan/spesimen TTanggalPenga7bian Suesinen Tempat Pemeriksaan as Doratorium Konfrmash INasopharynge! (NP) Swab [Oropharinges! (OP) Swab ISoutum PEPE eum [Permerksaan tain [Baan Iip eum fs [tanya Sebatran (5-TAETOR CONTRI PATABA ‘lam 14 hat sebelum sat, apatah mem roy evplanan ue lat nee? Toe aren ornare egara To Taoggal Persian Tones Thad ose ‘alors 18 har vebelum 2, apakah memiaa maya peralanan ke area transi otal? re Coren rao Tanga Pea Tg | ‘alor 18har sebelum sai, sak mein Fwayat evaunjung ke asiitas layanan kesehatan, bak sebagai pasion, peer atau berkuniune? pe ran [Jasco ars Fasyanres ror Prana aaa Tanga Rong ‘alam 8 har gebelum a0, spaiah menganiv! pasar ax recon Ce “enaaal Perpianas “ang Rann ._FAKTOR KONTAKTPAPARAN (arjtan) Dalam 14 har sebelum sat, akan meni Kotak vat dengan kasus pasen dalam pengawasan COVID-19 Se Carer rarer ama Amat Tubungan | Tai Kontak peta [Tel Kontak Terathie Dolor 14 har sebelah, apaeah merlin Kontak erat dengan kasus konfirmasi COVIO-1S be Dolan [o]raetane Tabangen | Tel Kontak penta | Tp Kontak Terakhir Yorangga [atm Tangeup 19 e: ‘Reatah pavien ermasuk Custer ISPA bral (demam dan jneumonia membutunkan perawatan di Rumah Saki) vane tidak dketahui penyedabnya dimane Kasus Covie-19 eiperitsa? AApakan Pasien seorangpetugas Kesehatan ? ska Ya, Aap Pelindurg Dir (APD) 202 vane dipakai? Apakah melakukan rasedut yang menimbulkan aerosol? Lina, Sebution ha ite ea (le Caria ptaaitans Jcown [master esis [Jsarangtanasn asker NOSH-N95, AN EUSTANOART 1P2 sees acamate sendin aoe idk meats APD Cs ne _seoaean [DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Nama mar | ax | Hub dengan asus ‘Batvitas conv diahuson ‘Alamat Rumah Tokar roman pasien Tate TongitodeFoRMULI PENTELIDAN EPIDEMOLOGI {CORONA VIRUS DISFAS (COVID-19) oe Pustresmas suave! : pe Terpat tugs Ir. Ferra Dhamayanh Tt Wiweacire Wut 20% et Tapas fockeaus SORINTP Mo HP Pewewanc’> [A TONTTIAS PAREN ‘Nama paien Dank wera raion Dan Pengawasan Nomen Jorg Daly Pemantauan ‘ame Orang ta kati Probate kasi Konia vecernan perane Tae 6 gy Rawat be cungiae. Teomatn \GwDar yaw 18 208 anumien >. Boyotatt Desa/ tar rv jelephan/MP mms os <=] Tanga! petama ai BF gn, FO. tind elronet coma (ae) ate ans atk a [Rigas [Jrationy ——susarautunan ae tons Pine ya [izes EF] atu myer abomen ats sat tenggorotan jo Cupra [T]raseians os rsetans Sek raat fs [Gyraat [T]rans soma, eos Saki ep fa [dss [Tra tans ond Peer tar Goragan rion le Dabetes Gap ipl on te hiss 70% a Penyatt antune Hypertens sion, sebuttan ‘akahpaven drawat Rumah Sait Bil a, Nama Rumah sat erkhir : tanggal masa AS Terk - use Rawat TindakanPerswatan deawat ICU Ive [Jeane Ines lve [Trea eraaunaan EMCO, ve [rene = Tia ade nara-rar Ramah Sa Seber Saaaie Toate eRe [onan renee 7 Preuoni is atau Radloeps] ‘anos (accut Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis inna, Sebuthan “apakahPasien mempunyai agnosis atau tog nin untuk penyakt perafasannya? sia ya, Serhan Frdak [rant one TT RNAS PENERIESAAN PENUNIANG TanegalPenganbion Spesimen No] denis Pemeriksaan/ soesimen Tempat emertsaan {aboratorum onan i [Nasopnyngea NA] 50a fs oropnaringesi (0°) Swab 5 [soutum, fs [serum [Pemerbsasn in [oanBeem [ain Seba [EATER ROWTAAPARAN Dalam 26h sede sai palah mem mya 7 v Ts (tree raacone perplanan ke lun neg? Negsre Kota ‘Tanegai Perjal agi Pea Tangara ane Daim Taha sebelom a, alah mer way erjalanan ke area transmisilokal ? = co ron Tanga Pa Tgp Tin fens aia Oulam 1a far sebum sh, pakke inna ae a ] Sereanung ke fsa anon testhaton bak sebapn asin, eer aa beanie? Dalam 14 Ral sebelum sak, apakah menguniong pasor fs Co fraak [—Jreax rane ewan? Tara toe ro aaa Peioan Tanga area 5 FARTOR KOWTAN/PaPaRAN Toa) — aia 1 nar sebelum sa, patah mera konae Tole Caren (Jraran erat dengan kas ssn dali engawaan COVIOAS name mama Tangent peas [Tg tok Te ‘Dolo 1 fri sebelar st, apa mei ora 2 Ce Ciraarane erat dengan asus koniemasiCOVID-S = Nae Banat bong] Woon pean [Talons tosh esi UaEGe 1S fo Jerongga. "Rpakah pasien termasuk cluster ISPA berat(demam dan Che Wire Tidak tabu pneumonia membatunkan pevawatan di Rumah Sak} yang idk diketahulpenyebabnya cana kas Covi-19 dinesa? Aoaiah Posen seorang pets kesehatan? (ve Trek raat ahs ska a, la Pelindung Oi (APO) a8 yar inka? sown [Master weds Jsernatangan Masher NIOSH-N35, AN EUSTANDARTFFP2 sera acamata plndng (ale) Tidak memakaiaPD -Apatah melakukan prosedur yang menimbulan aerosol? (oe fra _sebution Lainlan Sebutkan DAFTAR KONTAKERAT ASUS ay Ratna Konak ve Nama mor | 2x | Hub denn asus Aamat Rar Teo? ae 7, CATATAN PASIEN Longitude Tatitude ——} rare (RTP) ase,strode eo se Nake SU ANG: —e oF ant 10. HP Pewawancara NM 2g re Tagan 1am Orang toa RE Tellanie Rrfaw safe an greye [8 INFORMAS! KLINIS Pe maa enloenanent Dean Dear a. ‘imbulgeiata/onser ren [Jrmayt oemam tenets uv sie Fdaktahe sual atau Muntan Lae Sakittengorokan Tet a Sesak nafas em vido CThridat tans i Lsinoya,sebuthan Sakit koala Tab tah Kondisi Penyerta Hamil Diabetes Canggu imunoigs Aes "i Tora {Gaga Gini kronis Feral ding ‘Hypertensi a Aveta paver dana Stunna Cha = Bila Ya, Nama Rumah Sakit terakhie | targa masut RS Tera tag Rawat Tindtan Perawatan drawn 1c ys rane inaas ye (franc perensnan E40 ie Crane Jika ada nama-nama Rumah Sakit sebelumnya 7 Stats Posen Teak senoan [Jarno ene Tne Tl Diagnosis Pneumonia (Wins atau Radologs Trane ahs [ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Tidak tabu Diagnosis lainnya, Sebutkan ae ‘Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau Toe [atridae [Trica tah etiolog lain untuk penyakit peraafasannya ? Jika ya, Sebutkan : [_ INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNIANG Tanggal Pengambiian Tempat Pemeriksaan asi No} Jenis Pemeriksaan/ spesimen Spesimen [aboratorium Konfirmasi 1 [Nasopharyngeal (NP) Swab 2 Joropharingeal (OP) Swab 3 [Sputum la_ [Serum Ipemmeriksaan Lain c[eum 3. [tainya, Seba [D-FAKTOR KONTAKIPAPARAN Dalam 14 har sebum #9 Torionans fetarantehrrmg Tegan i ga Tis anew Dalam 1a ha sebeln anh aptah memento Irae aan ra =n gale Tea Ta ene a Dalam 18 hav sebelum sau, apakah memli wayat ‘berkniung e fasta layanan kesehatan bak seb9gat pasien, pekeria atau berkuniung ? FromnaNenare Tag Ronneae ‘alam 74 ha sebelum salt, apaiah menguniang pasar ewan? ie ren ran Tnggal Persian Tagg RAE Tama ie fen (D|_PARTOR KONTAR/PAPARAN [auton] ‘Dalam 14 hari sebelum sat, aaah memiik Kontak Coe te rom ert dengan kas pasien dalam pengawasan COVIDAS Nama ‘Aamat Tobingan [Tg Ronak sears | —ipitontae eae I 7 Gul aie salon tak, apatak morn tak Te Cher Chern erat dengan kasuskonfirmasiCOVIO-19 Nama alam Tabangen | TalRontae periama [ikon Fenn Hyaim Tungeup 19 “os = — ‘Apakah pasion termasuk cluster SPA berat(demam dan ‘pneumonia membutunkan perawatan di Rumah Saki) ‘yang tidak diketahul penyebabrya dimana kasus Covid-19dioertsa ? ‘Apakah Pasion seorang petugas Kesehatan ? sika Ya, lap Pelindung Dir (APD) apa yang dipakai? _Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan ae°0s0l? Tole Cif naan (hve (erat vaserane own [o]masier eds Jsarang tana Maser NTOSH.NSS, AN EU STANDART 662 FrP3 Kacamate peindung (gore) Tidak memakai APD Ce Tidak Sebutkan Lainlain Sebutkan Nama mur | ax | Hub dengan kasus [E_ DAFTAR KONTAK ERAT KASUS, ‘lamat Rumah Telo/H? ‘Ativtas Kontak ye, diakwian [FCATATAN PASIEN, Longitude [rokasirurnan pasienBe er ee FoRMUUR PENYELIDKAN FrDERAOLOG! {CORONA VRS SHAS (COM. 19), ta aa tama Peetan Temp tape Pusnes ras suysauel de puciesuts™ subyanes 27 wh we Be pe Toes ase Nama Orang ta ee noreri@ 309 Pasen Dalam Pengawasan Wiraswarte Talon 7 7 ume Hm [Jon ata Peserane as RE he G7 - mB fee ofa" Sesaftel MET RYO. nnn felephow HP }_INFORMAS! KLINIS, e erste 7 a ES Diabetes Penyakit antune Hypectens Keganasan Toregs| peta kal Lumb eila/onset Leman Mala} ids tans Demam [Jriwayat Oemam ‘yer’ oto Tidak tana Bate sak toms Mua atau Muntah ants Pie dak hs yer abdomen dat ahs Shi tenggorotan idsctany Dave a tans Sesaknaas ida tama anna, sebttan Ski kept dak tah ond Penyeta Gangavanimunoiogi =: L_]¥a Le tiaak Fi dak tar Tek taps Pox Lainnya,sebutkan Toran, ‘Apakah pasien drawat i human Saki ‘Nama Rumah Sait terakhir [Taerionen ream [ets [Jnana —[— etn lame Pneumonia (Kins atau Radiologs) [ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis iainnya, Sebutean "Apakah Pasion mempunyai diagnosis atau tiolgi iain untuk penyakt pernafasannya ? Jka ya, Sebutkan Tidak tah Fidak tana Toye Lalrast Po Traacene Tempat Pemeriesaan TNFORMASI PEMERIKSAAN PENUNIANG [No] Jenis Pemerksaan/spesimen Tanggal Pengambilan Spesimen Laboratorium Konfirmasi 1._[Nasopharyngeat (NP) Swab 2 JOropharingeal (OP) Swab 3. [Sputum fa [Serum [Pemeriksaan Lain [oarah[serum [tama Sebati T room — Dahm 36a seb a, Sat namie Ce tae OF petalanan ke luarnegeri? Tepe 7 Onin far sebeum sal, pslgh neon ar eralarane aren varemis ote?) = es Tetris [Erect roma a gale Taga Tin aan ar ala 18 har sebum sa apatah mem mov fe Dotran [oJranane berkunhng ke fasitaslayanan Kesehatan, Bak sebogah pasien,pekera atau berkuniung? Nama Fasyankes cor} Proms negara Tanggal Koning Dom 14a sebela ak, apatah meng psi ole 7 ridak Frat tah Nana ola cory Tanggal Persian “Tanga! Kunjungan TARO KONTARTPRPRAN ToT To Ciba Travan Dalam 14 har sebelum st, apakan meri Kontak erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVIO-19, (a 14 ha sebum ahi, apotah meni kook ce erat dengan kasus konfimasi COVI0-19 aiken Terathie Habusgan | Tel Kontae pena Asmat Taburgan | Tg)Rontakeeaima | Te) fontae Teraehir Yarn Cangkap 12 7or ering. (le Cota. Frescane ‘naka asin terasuk luster SPA bra (Gear da ‘pneumonia merbutuhkan perawatan di Rumah Sait) Ye tidak ciketahl penyebabrya dana kasus Covid-19 perso? (ors Coie issctane en [master eds (]sarngtangn asker NIOSH-NS, AN EU STANDART F1°2 [Apakah Pasien seorang petugas kesehatan ? Jika Ya, AlapPelindung Ov (APD) apa yang dipakal ? Fees kacamata pelindune(gogele) Tidak memakai APD Tidak Sebutkan Apatah melakukan orosedur yang menimbulkan aerasl? Ce Lainlain, Sebutkan TONTARERAT ASUS Tas ony x | Hub dengan kasus Amat Rumah Teli eee [E_ oars Nama Umur [F_CATATAN PASIEN, nik (KTP) Pasien, [Coxasl rumah pasien tae LongitudeoMMULIR PENYELIDIRAN IDFMMIOLOG! CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) ai svankes, Li oichiagrese sage m 23 gui’ oe Pe AWE iamey anh” {Vienne Wow Tenet eam pucieenas Sumaue! to We Few [A TOERTAS PASTE Nama patien Suhach. tera Palen nam Pegawason omer 0 3 08 Jorang Daim Pemantsuan Nama Orang tua Rr kas rotate! Poxeriaan Petaa.:' ‘ Cae Fee aya Rfos. abunaten soars Aangcqo ‘coment | Tanagal pertama kali OF... PV... fatron Telahi 1 of Umur timbu eeitafonet tenah alae > erase rast Denar Ye away aman ser to Jo [edraat [T]ra cams ane > [RZprise [_ Jrdttane —Muatatauntntan Jo [eft [Jr ss Pie i> [pre Franny myer abdomen ia feedrae E]rta sane Sau tengorotan ia [ejréae [T]raatiam owe vs Leefivos nda ans sesaknatos a [ezprite F}rcoctans nna, sebttan ski eps va [efits T}rsecans om! cmpantonceg x Lope Lenin Aes Daves cag ina Kos jo Eine Trae sons = A Ect nn Penyait antung longa sebuttan Hypertens Keganasan, ‘Anskah pation rawat di furan Sait Bil Ya, Nama Rumah Saki terabhir a ‘angaa mas AS Terai eames usg Rawat Tindakan Perawatan drawat diicu jv» [pra Ines lve [Te] nak enggunaan EXACO jo [ec] Tia ap namnaara Rar an Sant eI Sos Pane Tea [oro [Joon [rene Ta ieee Sa iiss nor ooPA fabs cate Reser Ost Stoel sare at, Seu. Tonia een mempurel Sogn obe Ce Wire Crane trout etapa pats? sia ya, Sebuthan [ET ORMAST PEMERISATI PENUWIANG Tonena Pengo No] sens Pemerisaan/spesimen Tempat Pemerisaan vas «| gnats Soesimen [boratonum Konfirmash [Nasopharyngeal (WP) Sa [2 [orcpnavingea! (OP) Swab fs —[soutum [serum semeriksaan Lain 1 Journ T I —fr [Serum ._[Lainnya, sebattan [D-FARTOR KONTAKT APARAN ‘Dalam 14 har sebelum sak, apa Detilanan ke var negesi? mem raya Ck ie Cee 5 Hetaee ion Taga Pesan Dalam 14 har sebelum sak, apacan mem I aya Derjalanan ke area tani onal? Provins as ingalPepnn Tagg Tia "Dal 34 ho sebeom ak apolar mem Cem : 2, salah merit aya Fe [rane aaron Derkunjung ke fasiltas layanan keschatan, balk ‘sebagai A " sien peers atau bekunung? Narva Fasyankes oie Provna agar anes apranye Dalam 24 har sebelum sakit, apakah mengunjung pasar (oe Tete Jrarcane ewan Nara telat io Tang Pertanan Tange Keprgan LEE FARTOR KONTAK/PAPARAN (anjutan) ‘alam 14 har sebelum sake, apakah merrill Kontak erat dengan kasuspasien dalam pengawasan COVIO-S Te (re ramon Nara. Amat Tauborgan | Tg vont penama [Tg Kontak tere ‘Oslam 14 ha sebelum sat, apakah mem Kontak rat dengan kasuskonfirmasi COVID-18 Coe Cire aah Nara ‘amat Habungan Fontak penama [Tg fontak Teta Yaron Cungeap 19 for ‘Rpaiah pasion fermasuk Cluster SPA berat(deram dan reumonia membutuhkan perswatan di Rumah Sokit) vyang tidak dketahui penyebabaya dimana kasus Covid-19 diperiksa? ‘Apakah Pasien seorang petupas Kesehatan ? sika Ya, Alap Pelinding (APO) apa yang dpa? ha Toran (re Trak risetans own Jase oes [sarang tangan ass NOSH.N95, a EUSTANDART F7P2 F103 Kacamata oeindune (role) rides mematai apo Cn rat se dai tana akan _Apakah melakukan prosedus yang menimbulkan aerosol? Lainain,Sebuttan DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Nama mur | aK Hub dengan kasus ‘larat Rumah ata conte ve Ihe Teh disivean j,CATATAN PASIEN Tainade [oa roan pasienNama Fasyankes Pustes mas Fone Ut PFNYFLIDIKAN FIDEMIOLOGI {CORONA VIRUS DISEASE (COMID-19} suwane} Nama Pewawancars de. Ferra Ohamaryanh’ Tr) Wawaneara 27 pun 207 Tempat Tunas PuckesHas, su ANG! wh No. HP Pewawancara a [A TDENTITAS PASTE c — ‘Nama pasien Sara ena Posen alam Pengawasan Nomar 10 ora Dalam Perantauan ‘Nara Orang 19 nasa Probate fawiad Pexeraan Tae yy mw ‘Alamat Jalan Kecamatan jun gi ees oe Berea cence! __- .Plangreyb.. Ielepnon/HP ” FORA LS Taapipetanatal 1 gala. tint aeons oman Mle " per Demam rise ia (odes Corian Batuk ridok tah ‘Mual atay Muntah va [ee] titan rine tates fie hk fab Nfent onien fea Ce riane (Tp ritacsans saan eprtan uns re rancusi ees fied syn seu esl astm Tonal Penge amit “Ganggvan imunologi fra [Le] dak ae bites toes ton fe Lense Jes ae peneth non 0K Cole Ceres Efrat tree inn bon ‘akah pasion drawat i fumah Sak Bila Ya, Nama Rumah Saktterakhir tanggal masuk AS Terabe ag Rawat . Tindakan Perewatan eawat ICU vs Jraak Intubas lve [ra penggunaan EMCO va yria Tia ada narename Rumah Sait seems Sta Posen Terie pneumonia iis atau Radon) [AROS (Accute Respiratory Distress Syndrome! Trane [frida tahu Diagnosis anya, Sebutian ‘Apakah Pasien mempunyai agnosis atu ctolg lain untuk penyakit pesnafasannya? sik ya, Sebutkon Tiaakrae (CINFORMAST PEMERISAAN PENUNIANG Jenis Pemeresaan/spesimen Tange! Pengarnbian Spesimen Tempat Pemerksaon orator Kenfirmash [Nasopnaryngesl(NP| Swab [Oropharingeal (P| Swab Sputum PP Pree Serum Pemeriksaan Lain fi [Baran IA) oe Af (Siam [D-FARTOR KONTAI/PAPARAN ‘Dalam 14 ha sebelum sk, apakah mei rva pevalanan ke ar neger? Fraak [Jia ahe Tega = ne x Trap rapaa Tagg oo nom Lapa sebim ath pata mer oO ina fe Taran [ramane pevalanan ke arate hal? tre Tron ae LT Dao fa som a path rem apt pe fran rama berkunjng ke fasta ayaa kesehaan, bak sega) pasen, peer atau berknune Tama Fagyanees a Fromrsena Ta fe Caren rears con Tangal Pep ‘alam 14 hase be ur sk, apatah menpanhing| pasar ewan? Tara tas 5 TRRTOR TORT pa Dalam 14 hari sebelvm sah, apakah mem Konak ‘erat dengan kasuspaslen dalam pengawasan COVIO-19 alma prom Tene aay Tapa aean a op ne re Doran vat dengan kasuskonfirmasi COVIDAD : Tatongan | Tei enak penaria | Tgikonioe athe [yarn Teng eap er Teinngga- Ths Corer Crane “Zpakah pasion tevmasuk cluster SPA bert (demam don ‘pneumonia memiutuhkan perawatan di Rumah Soi) yang tidak diketaui penyebabnya dimanakasus cond-19diprisa? (oe Core inet own Co]Mastermeds (Jsoeretanean ater NOBH-95, AN EUSTANDARTFFP2 fm acamato pelndur gate) ist meat APO ‘Apskah Pasienseorang petugas Kesehatan? ska a, Ala Pelindung Di (APO) 992 ane pak? dak sebutkan = -Apakan melaukan prose yang menebulkan 260507 Lainlain, Sebuthan Tawar rons Call ilgksian DAFTAR KONTAR ERAT KASUS, uma | 3K ‘lama Ramah ar Hub dengan kasus [-_CATATAN PASIEN [roxasi rumah pasien|Nama tasyankos FORMULIR PENYELIOIKAN EPIOEMMOLOG) ‘CORONA VRUS DISEASE (COVID-19) Nama Pewawanear Puskesmas suwane) ‘one rt Suvoaen a Putkesuas” SUWaNe. [A OENTITAS PasieN Tel Wawancara No. HP Pewawancara a QV %Weo Nore a | Tahir [stnosonrengmnoe TT Jorane 3m Penanauan Teas ret [sss kota PeayakitJantung Hypertens Keganasan ‘Apakah pasien dawat di umah Sak rear ‘Alamat alan CungEDe Kecamatan Wane wim BABS tononee — Vibeyabie Seimei. Pilangreyo Ieteshon HP 8 iNFOR AS! Kus Tanaploeranaiat ja, Uae iba pie ae Na rae es Dena rerio hs [ee)rae Eran om sora idsktamy aa atau kentan fs [idee Fp ons Pie Tank tam yr aon fs Leaner ams Sakit tenggorokan. Tidak tah Dare vs C)ridak ase sans Sesak nafas Tidak tahu Lainnya, sebutkan : Saki keoala idk tah ond Penyera ami Gorepanimurog aaah Dabeter ag Gin kos ise Lanna, sebutton Bla Ya, Namo Rumah Saki erakhir tanggal masuk RS Terakhi ag Rawat Tindakan Perawatan Tks as ama-nama Rural Salt sebelumnya rawat dicu Intabasi enggunaan EMCO va frit lve [rae ro TJriaae Status Pasien eran Te Jieron [Lo Jonansan [Jenna Taner Preumonia Kins atau Radilons) ‘AROS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis ainnya, Sebutian: "Apakah Pasien mempunyal diagnosis atau etoiog! ain untuk penyakit pernafasannya ? ska ya, Sebutian, eae = dat T]rtat ahs Aft tre [E_ INFORMASIPEMERISAAN PENUNIANG No] JenisPemeriksaan/ spesimen Tanggal Pegamblan Spesimen “Tempat Pemerisaan Doratoriam Kofi Naseonarynges! (NP) Swab [oropnaringeai (OF) Swab Sputum SER PTE Serum cnetena ale fees I[Serum [Lainnya, Sebatkan Ds FAXTOR KONTAKIPAPARAN Osi hse sak poh Remo perjalanan ke luar negeri ? . Rep on Tape iaagaltin Dalm Than sede at 23th, apatah meni ae fo [yan [Jaron Derblanan ke area transmis kal? : Che Bare ran Proms aa ing bepae Taga orem ene | Dalam 14 hai sebelom sat, apakah mem Fwayat a Derkanung efasitas ayananesshtan, bk seta basen peers atau berunune? Nama Fasyankes, Kota Provinsi/Negars Janggal Kunjongon, ‘alors 14 Ra sebelur sat, apakah mengunon) paar (Ceara Trae tans ewan? = a Tingalpa Tigao [B- FARTOR KONTAX/PAPARAN anpton) ‘lary 18har sebeluy sai, annkah meme Kontak erat dengan kasus sien dalam pengawasan COVIDAS Ck tare Claes nara Alamae Talker perama [Te kori Teritie bangs ‘alam 14 har sebum 3 erat dengan kasuskanfimos:COMID-1S t-apakah emi Konia Ro LoJran [Lo Jnacrane abungan | Te Fork penana | Teemu Teatie cungeap 14 7S | Fetangge Ea ‘Apokah pasion termasuk cuter SPA brat (demam dan peumona memiotunanperawatan di Rumah Skit) ag tidak diketahui penyebabnyachmana kasus Covid-9 dperitsa? [Apakah Pasion seorang petupas Kesehatan? sia Ya AlaoPelindung (APO) apa yang inal? [Apakah melahukan prosedur yang menimbulhan aero? Laintain, sebuthan We Lire “Fra rahe (Ce Cape Crasesons Jcown [o)Master eds []Sarungtangan Maser NIOSH-N9S, AN EU STANDARY FF°2 kacamateaelindung (goes | ok memakai APD [oe Cadre seowian Nema mw | aK DAFTAR KONTAK ERAT ASUS Huts dengan kasus Raiwtas tonak ya Tepihe oe Alamat Rumah TCATATAN FASTEN [Coas’ rumah pasien Tate Tongode‘Nama Faeyanket omneuu PENYELION {CORONA VIRUS DISEAS Pusres mas uwanel Narareg) KAN PIDEMIOLOG! 3 (COVIO-19) Tel Wawancara io. HP Pewawancars 27 pur tow Ar. Feb an ! pucicesuns “*suwaniér [A DeNTTAS ASIEN Nama paien| Payer. Nomor 33.08 Nama Orang tua Posen Dalam Pengawason loran Baia Pemantavay asus Probate asus Hontemash *ontae Tea Umar fora eeraan Manat har cue ecamaten jaange yaw 19. 7os Kabupaten ola, soar _..fplangreyo, Tae aromas mun Tana eran 37._Quv. 20% ‘imou geaonset Leah alae a [EeJrane nt ane oman [Frayer Doman ye oe i ria oh sate fidaths Mal atau nah hs rane ee fides yearn fa ferrite rain Sot teazorotan Fotridsc Frcs oe ye Corer Sesak nafs frdsk [Frakes aia, sebthan sou kesia jicak []rdsicans Konds Penyer Penvakit antung Hypertens \ eganason ‘Apakah paien drawat di Rumah Sak fe fe Jr Trask oho rk ah omit caregian noid Diabetes ‘Gaga Gia Kron va [H Jridak rox a [Z]raae [T}rctans ainnya, sebuthan Bila Ya, Nama Rumah Sakitterakie oa ‘angga masuk RS Terakhir ag Rawat - Tindakan Perowatan irawat ICU vs [rae Intabas v2 [Jrieat penggunaan EMCO. jv» rica Tic ab nama-narna Rumah Sak sebelmnva Pen enn Status Paien Terakhir aC eeent eet Diagnos ctioiog ain untuk penyaki pevnatasanaya? sia ya, Sebutkan Peon (ns saa OEE) ra [AROS (Accute Respiratory Distress Syndrome) [Erase risa tah iano ina, Sebuttn agska Pasen merpunys Sago Cle Wine Crane [EINFORNAASI PEMERISAAN PENUNIANG No] ens Pemeriaaan/speimen | erat Peneambian Tempat Pemerisaan was abortoram Konfnas f_[Nasoonarngea (NP) S03 2 Joropharingea (OF) Swab [5 [Sout [Serum [Pemerisan tla i Joarah I i I[Seon sts wa Sebo p-TAETOR KONTAX/PAPA ‘alam 1¢ har sebelum sat aaah meri wayat peralanan ke ar nege? To Caren Crenns Megan gare oie Tanggal Pears Torgpa Toa @ done Taam aha cbelon a, Spatah nen rat ca perjalanan ke area transmisilokal ? a Oo Pros aa Tegan | Tange ero Dao 1 a sabes apa weil yah Te Terer LJranare bertnjng fais aaron een bal bogs sen pelea sau bert? ma Fasenas io avn Trae ula 1 ha eben sak, aatah meng aT Fe ofr racine hewn? Tana iat rom Taga Tap [D_FAXTOR KONTARIPAPARAN Vanjaan) ‘lary 34 nai sedeium sak, appkah meme Kontak erat dengan kasus pasion dalam pengawasan COVIO-I9 = 4 Ch Ge Claro \ Nara ‘Amat Habungan | Tg Kontak peramma [Wp Konto Terahir (alam 14 hari sebelum sak, apakah emi Kontak Toe Cre Cheon erat dengan ass tora COVD-1S nama aa “mga | Tafoniakoomara | Te Rona Tesi [Syakme congeue 19725 “Apaiah pasien ermaave duster ISPA beat (demam dan pneumonia membutunkan perawatan di Rumah Sait) yang tidak Sketahui penyebabrya dimana kasus Covid 19 dierisa ? ‘apakah Pasen seorang oetupas Kesehatan ? sika Ya, Alap Pelindung Oi (APD) 20a yang dasa? apacah melatukan pratedar yang menimbulkan ae"0501? Lain-ain, Sebuttan Cole Career rane TE foown Juasierntess [Z)serure ann Masher NIOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 e503 kacamata pelindung (gone) Tidak memakai APD (es irene _seoaton [E__DAFTAR KONTAK ERAT KASUS tas won mur | aK | Hub dengan asus lamat Rumah Telo/H? ee CATATAN PASIEN, TongudeFoRMUUI PENYELIOKAN EIDEMIOLOG! {CORONA VIRUS DISEASE (COVID-T9) Mom, usa, sheauat tant owmenan MAU pa ove pot Guns OR Tel Wawancara ioemrras ase omer Nama Ora A Tuan Keganasan ‘Ass pasen drawat & Ruan Saxe ‘Narvat alan om ROP ecamatan Oe o FUR sl 8 HOS abupiten — : Boyotealt coin _:_ Pllangce. TeephoW ne oe CMT Tanase perama ia EE UN RENO ‘inbu ealfoset, Leman (vata) Js [edirsne Franca aman Ye [Fawn am eto > [ictraes [Fp estuk Ne [efrcak [Jrdsktans alata Mah fs [etre Frasers te Jo [Refraat [Instat yer abdomen je Least [T}raat cone Sati eagorotan ye Insane > [raat Fintan seta ats he Frat Lalas, sebttan sou epale he [rot Rend Penye vam fico Gonepinimurlg! oo Dabetes Gaga is Kis je [eeireae prautans Perak nana oe Jee Cedric tans Hypertens [Yyrdax Asiana, sebuthan ‘Bla Ya, Nama Rumah Sak eraehir = tanggal masuk RS Terkir ung Rawat ea TindskanPerawatan drawer gi1cu Wve [Irae ntuai Wva [Jia enggunaan EMCO lve [rake Tha ad nama-tara Ramah Sai sebEama ‘Status Palen Teathir eo Tokens [Loliesenn oa Tt Paeuronia (Kins atau Racioogs) [ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Diagnoss inna, Sebuian ‘ApakahPasien mempunyal agnosis atau too an unt penyait perafasannya ? Sia ya, Sebutean TNFORVASI PEMERICSAAN PENUWIANG No} Jens Pemeriksaan/spesimen [Laboratoriam Kontirmas (NP) Swab (07) Swab h, b. a le Pemertsaan tain hs Tempat PemerisaanTaina Seba [B-TARTOR KONTANyPAPARIN Dslr 1 a seta peal ke ar neg? Fran Negara im gel Paina ‘alo 14 har sebelm sa, apa eminent 0 ye Wana Fraarians peranant ren trnioa? Pes on Teagan ma i empao| ‘Dalry 14 har sebelam sat, apakah mem vn ‘ertnjn eit oan seat bleh sen et sts beraning? ans Fa ia ape Trappe ‘Olam 1a har aebelar sa apalah rengunhrl paver Coe Bion Jraacane hewn? Tana aa ae Tapa Tee [BTaRToR RONTANTPRPARAN Tama] Ona har abun at, path ul Kontak Co Gia Chae era dengan aus psn clam pergrwnsan COVA? cot Anat Tagan aoa peas | ip toma Dam afar sebelan abt, apa era Tele Coren [onan erat dengan asus onfrmas COVO-18 tama Tae angen gtoaaaetams | tana Teon | Cangas 19 70c “Ts Toke Ctra rarans ‘Avakah pation termasuk cluster BPA Beat (dear din ‘aneumonia membutuhian perawatan d Rumah Saki) ang tidak diketahu penyebabnva dian kasus Covd-19 dipertsa? ‘Apakah Pasien seorang petugaskesehatan ? ike Ya, Ala Peindung Or (APO) apa yang dpa? he rk naan own [__]Master edi asker SHS, AN EUSTANOARTF#P2 ero kacamata pelindurg (goal) Tidak meraka APD (ee prin setutan Cserane ranean ‘Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aer0so? [DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Nama mur | ax | Hubdengan kasus ‘Alamat Rumah Telo/uP Thea Kontak ye diskukan ~tattude, Lokas! rumah pasiensony {CORONA viRUS DISEAS ve LIDKAN FPIDENIOLOG! Xs (COVID-19) ® gui’ 2% Nara Fasyantes Puskesmas suwawel Wis reomrca ter 5 tenancy Temat Tuess pe Mcccs suena No WP Pewawancars [A_IDENTITAS PASIEN : Nama pasien Hen... urdodo kotera Pasien Dalam Pengawasan mower iD 3309 orang Cam Pemanautn har Or a A sss Probab rawstonlimas Sean | aw 7) om Ca De Be my reps saa amar Talon eearatan woarg i : ae OB og come ovate | ean __.RNUEGN teeohod? a anges! pert ka Boul ie Leman aise) Keganason ‘Apakah pasien dvawat di Rumah Sakit dak tint gealaoncet, Demam se [_Jriwayat Oemam veri ono ba ak ahs atk a [efridak [frat sone musiatas muah ja Cefrdak (CIranesans Pile va [Jriaae Tidak taro Nyon abdomen va frida Tidak tah Saki tenggorotan rs [erase Fritts re a ajiae Fracsns Seta atas fo [adridat [A Jridtans tang, sbtean Saki hepa a Cyridan [T7}rdaecane Kondisi Penyerta, si at Het Pik raya sinner sede eben ts hates fs (oho rao Neg cm Targa Peso Tag Tia one Dalam 18 ha eebeam a : 3, 9a mer mat sepernie evans ga (Che aw ovis | aiten. ah Tigao epi creme D) “eEMaraRD, nn Pe anal Wha ny bales asen, petra atau berkunjune ? Nama Fagan — = rm im nae oa aan aT, wT ewan ? oa be Caran Treat Tama tae ae Tanggal Pep Tanga ar —| a SS [BARTON KONTAR/PAPARAN [onjuran) Talo har aetna oak Ce Cire Tiare erat dengan aus paten dalam pengawasan COVID-1S Naa Aaeat Tamangan | Tel nonak peters [te Konik Tear Gan Tra nblon tt satan er Roa Che Carer Tree ceva dengan kasuskonlivas, COVID-19 ama Hamat Tabngan [Tg tontak pera [elon Tear [nh pen emake aD aenar in Ce Cre Clrecon jneumonia membauhkan perawatan di Rumah Sok) yang dketanul penyebabrva dimanskasus Cova derisa? soaeahPasenseorangpetupsksehatan? (Cs Caren tates tia a, Ap Pelindurg D(A} ap vane cata? Jeown []Maser meds [soning tress Maer NGBHNBS, AN EU STANOART FP2 | 03 Kacamata pend (goes) Tidak meatal APD sgsah meahlan ed yng merit ato? [vs Faraak _seeatton ‘einai Sebati DATTA KONTAR ERAT ASUS Thaaras conta ve Name TUmur | aK | Hub dengan tasus Niamat Rumah Tela? rn [FCRTATAN PASIEN, hk XT Pasion Lomas revah pasion iad TongeNama Fasyankes FORMUUIR PENYELIDIEAN eviveamuLuc! ‘CORONA VIRUS DISFASE (COVIO-19) Pushes mas suwayel ama Pewawancara us. Bia mayank Te] Wawancara 30 balla eihen! SRE, ess = Nama paslen| Mul rAgernia ita, [risen Dolor fenemseran Nama Orang ua ME Tass rotate! Tellahe 7 lorang Dalam Pemantasan amar Jalan ara Deso/tel Seok, Teohon/H Ja WWronmast euis Saki tenggorokan Saki kepala Hy Bais ‘Tanggal pertama kali a e223 Lealelfose Leman ie 1 Pilek Tidak tab ayer! aber “ dak tah re ond: Penverta Te Ham ae Diabetes (Cs Cana envakisiantung fra [yz ite Hypertens i rida eganasan ida ‘Aaaiah pasien diawat di Ruman Saki fae Ce Oe. (Ganegvan imunaog! Tras. ee eT Tea Bila Ya, Nama Rumah Saki teraehi tanggal masuk RS Terakhir uag Rawat Tindakan Perawatan Weyl, irawat CU sneubasi penggunaan EMCO EAs Tika ade namanama Rumah San sebelumnya Status Pasien Terai Diagnose Preumona (kins atau Raclogs] [AROS (Accute Respiratory Distress Syndrome) [onan [Juana “Loess Traaerane Tidak rahe re Lope ye Catron Diagnosis lainnya, Sebutkan "Apakah Pasien mempunyai agnosis atau ‘etiolog la untuk penyakit pernafasannya ? dies ya, Sebutkan Stites [E_INFORIWAST PEMERIKSAAN PENURIANG No] Jenis Pemertsaany spesimen Tangpal Pongal" Spesimen “Tempat Pemeriesaan [boratorium Keafirmash [_[Nasopharyngea! (NP) Swab 72. [orepraringeal (OP) Swab 3._ [Sputum is. [serum [Pemersaan Lan 1. [Daran, T I I> [seu [tanya Sebo ([GiinwronconTAearaRAN™ alam 1 hal sebelur sak, apakah meri iwayat pevslanan ke uarneger? ye ear Cyrene Tanagat Tbe d does Negara foe Tangal Pepianan aoa Tatler aol oon om tye Caran Tran peranante ats torical? rat a sg on aga Sanna eBn aah be Dore rani Sern stay yan estan, a SE pave pees aber? San Toa Da ON nN EO te Whe Crain [5 FARTOR KONTARTPAPARAN (anton) Dalam 14 nai sebelur sat, apatah mem Konak ls Cetin Tree oa gnc oun en oy pengasan COV? I — Sa a een it aoa me oR Cae Cran Trans ret dengan asus tof COMP fam Tr aa Stidad Tegan 09 762 ul = [eccrnear=e “Spmiah poen vermasuk cuter iSPA beat (demar din pneumonia memibutunkan gerawatan ck Humah Sai) sane tisk ketal penyedabnva dimana Kass Ccovid-19dinerisa? ‘Apakah Pasienseoran petugas Kesehatan? ‘ka Ya, lap Pelindung Dr {APD) ana yang divaka? oatah melkukan posed yang merembulkan 2678017 Lainlain,Sebutlan frareane Che Coe Cora restr own Jase Mes aster NSH, AN EUSTANDARTFP2 903 kacamata pending gol dat mera’ APD ‘Os dak _Sebutton [Colson tines DAFTAR KONTAK ERAT HASUS (a aT Tato Tel , ——| Nama TUmur | aK | Hubdengan tases ‘aratR a CATATAN ASIEN, Tokas rumah pase Tanta TooeleFoRMUUI PENYELIDIKAN FPIOEMIOLOG! {CORONA VIRUS DISEASE (COVID-I9} ie eee Pustes mas uwawel : ; Nama Pewawanea'9 a arn Ip Wawancara 30 Ou Wo Tempat Topas PUCKEESMAS TUW ANG No HP Pewasaneara [RTOeNTITAS ASTER. nara sae Prastkye A lwbene Posen Dalam Pengnwasan omer 0 340) orang Dalam Pomaniouan ama Orang a Rk kasus robabe! moi _ACortate rat Tene 7 0 vam io alana lain Folate: Kecamatan WOre. . rv/aw Yas. = Kauoaten fate oessiet AMAR retepoa/ ir : fe iWroRMASi Ns = = Tanggl pera ka %0...pa0" timbul eta/oset, Loma abs (yrs sans dae oan soutteots COantans : Hari Diabetes Penyakt Jantung ond Peers io [rane apt ins Kon ye Parson PO. oO Hypertens Demam re mera oxmam yea sstok ie akiohy—— MulatauMuntah Piet v= risk ah» Nye abr ia om Seki tengoroan ye frdnctane ie wa a Sesnenatos, 0 idaktona sins abun Ch Keganatar ‘Abakah pasien dirawat oi Rumah Saki Bla Ya, Nama Rumah Saki terakhir tangqal masuk RS Terakir Tindakan Perawaton rawatdh1CU va (Jricae Intubas va (7 Jriak penggunaan EMCO ve (pri “Ika ade ama-nama Ruriah Saki sebeluniny@® aorta ce ea 7 5 Syndome) suman Kins atau Fado ‘ARDS (Accute Respiratory Dist Diagnosis ainny, Sebutkan ‘apakah Pasien mempunyal diagnosis atau ye Laytine [_]rdak raha etioigi lain untuk penyakit peatasannya ? sika ya, Sebuthan [E_INFDRMASI PEMERISAAN PENUNIANG Tanggal Pengambiay : No Jenis Pemerixsaan/ spesimen oe ae ‘Tempat Pemeriksaan asi (aboratorium Konfimasi [Nasopharyngeal [NP] Swab [2 [Oropnaringeal (OP) Swab a o [Sputum Serum, Pemeriksaan tain : [Daan[een |_oTainna sebaran (DEaRTOR KONTAKTPAPARIN Dalim 14 hari sebelum sak, apakah mem rwayat (Ce Telia (Javan ee a eas Gaon 1 ar eon a tah oat Te Care rename beckunju te fasta layman kesehatan, balk sebogs pasien, poker atau berkuniune? Nama Faeankes ro Tana aN FrownaNenare Gre rain ewan? Tama as cn Tangaal Persian Tanaga ane ‘atom 14 har sebelum sabi, apakah menguniun Pasar Sao TATRA Ciera blank nah Sem FONE Cr Cire Cane or engntaunpaen atom pengraaeancOVO"9 a a age Tareas I — a Ted Coren arene ct dergen ttle COV _ Tim a aban Romapeie [ Te ona eri ida _C- | eatlacac W/o" ace Ca pe tera ser A et ema ds Chet Cranes pneumona membutuhkan perawatan Rumah Sok] ‘yng ia ketal penyebabnya mana asus {cong-19diperhso? pakanPasien sarang petugas eseatan? Coe Care ern ‘ka Ya, lap Pelndng Di (APO) ae vag ska? sown (Joaster es []sarangtangan Master NOSH-N9S, AN EU STANOART FFP2 sera acamata pelindung (gosele) Tidak memakai APD pata melakuan proved yang neimbulkan aero? “Core Cr snsan ania Sebuthan DAFTAR KONTARERAT KASS Tatas Kontak ve diakstan Noma mur | ak | Hub dengan kasus ‘Namat Rumah Telp/aP [eras Laka rumahpasien ‘bttode TongueFORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ‘CORONA VIRUS DISEASE (COVIO-19), Nora Fevakcs —, Suwa ve] a 20 gol’ W% ponleden pce ag amon: Ronee [A IoeNTTTAS FASTEN Nama pasien Samaroas Nomar iD 330) a Pasien Dalam Pengawasan |Orang Only Pemantauan asus Probabe! Akentae_Erat asus Kona Peterinoy ek. Name Orang ta Telanr 7 1 Omir amet en (HOBO, Teeanae i nvm ee Kabupaten Oise te oesane! _.... fogaten ____ teat a _TORIASH KS “angel perama kal 30. Dale A6Io timbut ea/onet Leman (alae) yo [Frida rida coh mar vayat erm yer oto ye (gefraat ras satuk [frida tana ual atau Muntah yo [garda Tid ah ns [Haivinbo ge sbcinen Ee ele Galera Soi tenegorotan Tidnkiane pave > Cadre rast ans Sesat ras Tika Lina, sebutan Saki kala ida tans Kona: Penyerta Mami ‘Ganggan imonologh fe [pro Diabetes ida Gag Gin rons da Pera anne ria roe > Crise ak cana ids rida ta Hypertens: rine Lainnya,sebutkan Kegarasan ‘Apaiah pasien diawat di Rumah Sak Bila Yo, Nama Rumah Saki teraxhir ‘anggal masuk AS Terakhir ung Rawat a Tindakan Perauatan rawataiicu ee Fras Intubasi a [ria . enggunaan EMCO ys [ride Tika ada namavnama Ramah Saki sebelamny@ ‘Status Pasien Terahir bah Masih Sau Menineel Tareas ies Tana 7 ry re [eran ieee Eee ee Diagn is, Stun Apsah Pen mempuny agro ae oe [rena eo. sn ont sey peataenna? haya Seta = [E_ INFORWASI PEMERIESAAN PENUNIANG. Tanggal Pengariblan 'No| Jeni Pemerksaan/spesimen ‘enis Pemerksaar spes cai Tempat Pemeriksaan [Gaboratoriam Konfinmaal 1. [wasopharyngea! (NP) Swab) 2. [Oropharngeal(OF| Swab [5 [Sputum Serum meriksaan Lan baronfo Seon Fr lisinnya, Sebation | TarTOREONTACPAPAAN Dar 14 har sebelum sal, apakah mem iwavat prejlanan Wear nee’? ax Creare Ci “gg Peyaianan “ongga Toa dindonesa | Negse Tan, C ‘aloe 14 hav sebeum SaN, apakah mein way perjlanan ke area vans kal? [Che Tetra LJrearione Browns won Tanga Peyaionon Tanggal iba ier sara, ‘Dalam 14 hav sebeur sak, apabah mem iwayat rerkanjung ke asias layanan Kesehatan, bk sega pasien, pokes aa bethunjant? ye Tea Tiaras Frown Teen EE ‘alam 14 ha sebelum ak, apakah mengonine| pasar fs DAidan [J vdak tana Name lo ia Tang Pea Tanggal Rompe [D- FARTOR KOWTAR/PAPATAN (anja) Dalam 14 ha sebelum salt, apakah meme Kona erat dengan tasuspasen dalam pengawasan COVI-I9 angen Teli psa [Te Rone Tea Dolor 1 har sebelur ak, apakah meme Kona erat dengan kasuskonfirmasi COVID-19 Coke Core rare Nama Ramat Tabangan | Te konto senata [Tei konic Teathr ("Fir _ida Tepe Teatcfloook Wifes Lass "Apakah pasion termasuk duster SPA erat (demar don pneumonia membututkan perawatan di Rumah Saki) ‘yang tidak diketanai penyebainya dimana kasus Covid39 diperitsa? ‘Apakah Pasion seorang petugas Kesehatan 7 sia Ya, Alp Pelindung Di (APO) apa yang doses! 7 -Apakah melakan prosedur yang menimbulkan aerosol? Che Zier Cran Cole Cease itasana sown []otaster Meds [_]sanungtangan Masker NOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 Fr kacamata pelindun (goes, [Tiida mematat aro Core Co Jridae _ sebutian Lainain, Sebutkan| DAFTAR KONTAR ERAT KASUS Nama Umar | aK | Hub dengan kass [F_cATATAN PASIEN Tatude ‘Alamat Rumah Telp/MP ‘itivitas Kontak yp diakuion Tongitudeoman PeNvELIOKAN EP {CORONA vRUS OSFASE (COMI eMoL0st 1019) Nama t asyankes, Pusresmas Suwanel . eaters Cus Dam a Tel Wenancara 20 gull 200 cas ponenouy May ance No. He Pewawancra [ADEA EN Nama pasien JRASIOIN... ‘eviteria Pasien Dalam Pengawasan Ban 33.09 |Orang Dalam Pemantavan Nema Gere aK fmm ae JxasusProbabe! Matus konfirmast — Acorrate _Erat fe WromAas Hus cee Ree aera apa Be Faroe cman i me ee eee Desai! _Ngaren, ‘eleanor MP Tanga pevtama ka ed afnit enone ve Crane (Jeet ne Hamil ‘Gangguan imunologi ve rik Hee spe Uso, sean Nears — Tpnah onien Sound Rumah St fae ama fag nowt Tedtan Porson rm vs ran sengzuaan CO fe oan Tia ada nama rama Rumah Sa SEBUM Teen ior ‘Savus Pasien Terabe Preumon (ins atau Rad ORS) [ARDS (Acute Respiratory Distress Syn Diagnosis nina, Sebutea “apatah Pasien mempunyai diagnos arau ‘etcigl nn untuk penyattpernafasannya ? sea ya, Sedation Fraacane Iedaetane eee [TNFORNWASTPEMERISAAN PENUNIANG. No] Yenis Pemeritsaan/spesimen angel Peneambian Spesimen Tempat Penerisaan aboratorium Kentish Nasopnaryngeal [NP] Swab rogharingeal (OP) Sw n A fs [souture a3. [lsinnya: Seba (2 FaKton KowraR7papanan ae Dalam 14 har sebelum sake, apakah mem puidoranteiar ns nent Te Tetra Jr - Dalam 14 hari sebelum = ‘Sakit, apakah memiliki riwayat ve 7 pera Ke area transmisi lokal ? 0 Ch ; iz Tiga ian [gre tg Dslr 1 ha sebelom sak patah Fem a aot [Trane besarung ke falas ayren eaten bees sheers etn? as a : i rama Seasiaia Sin aR a a (lke Tokar Taare Rasa a Tapes Saas I eae naa evescecmence (eeeeccee ee [_FAKTOR KONTAR/PAPARAN [anuton) Dalam 14 har sebelur se, epatan mein Toa To Coren Clraran erat dream asus nin dalam pegowasan COVA Nana amet Tubangan | Tg Rentae eare [ Taken Teen I Gato 1 av ebear so apatah mei Fon “he ore Leon erat dengan kasus konfrmasi COVID-19 Mama Ramat Tubungan | Te Rontak pera [Tg tonto Teen FatHaoas UtZos ron. apna pen ero BOA br Gena don Che Toren Cran pneumonia memiautuhkan perawatan di Rumah Saki) yang tidak diketahui penyebabnyadimana kasys Covid-19 diperksa ? Agakah Pasien seorang petupas Kesehatan ? Cohn Airs ri tana aser ends sara tanen pelindng Di APO} a8 ane ose? comm (I | — . | Masker NIOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 ries Kacamata plinds goa) ridak meatai APD yo Aaa seston Apakah melakukan prosedur yang menimbukan se7s0l? Cn wh ain lain, Sebuthan TDARTAR KONTAK ERAT KASUS Tatas Fo VR a Teo/M? an Nama mur | aK | Hubdengan Kose ‘Namat Rumah eh TPASIEN Tattude rokasi man pasienNama Fasyankes Nama Pewawancara Tema Tunas Shes mas a Puckeswas BBN ‘romeauiin e147 UDIEAN TIDERAIOLOGE Conon viRUs uwavol (anh (couo-19) i wawancara No. HP Pewawancars . 30 ye doto [oemsrasN — Fitn (da. arr | pasen Dalam Pengcan Nomar 10 o orang Oaiam Pemantavan am Orig tan ras robe! Tan 7 7 ume Pexenan POGOe pulbaormes ‘Amat alan Ranta Tecematen 7 RT/RW. fon. Yatuoaten Berd ean VY teeohonht fb IWrORMAS! KUNIS ss ae Tanagal per ama kal pu 96o. ‘imu ea/onet Loman ala te Demam [FJrwayat cemam Hyer to airs fate Tidak tabu ea ata Marta Hee ine Tidak ye abe M0 | Sess nafas rsetahy Lanna, sebutan Sakt kala tana ond Penge ami hs [epraae Canggu! fe [efi A ” Davetes ja rian ‘al inj Koni rs afte T] ase ans Peoyakit lantung, va z)ridae prox va [rida [Jeter can Hypertens ro [eri Lainaya sebutan eganasan js [rian ‘Aosiah saten drawat 6 Rumah Sat Fe [_[rase Bia Ya, [Nam Rumah Saki terakhir ‘anggal masuk AS Terakir Rung wat, — Tindatan Perawatan drawn sco ro rian Intbas je [aetase enggunaan EMCO a Ca Jase Tia ada ramanama Rumah San sebelarnya ‘Status Pasien Terakhir [esenian— [Joasnsann [Jiveningst Tana rea. | Pneumonia [kins atau Narhoogs) [ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome) aa taho Tidak tabu Diagnosslainya, Sebutnan “apakah Pasien mempunya diagnosis atau ctiolog lan untuk penyakit pernafasannya ? sika va, Sebutkan [E_INFORWAST PEMERIKSAAN PENUNIANG Tanggal Pengarmbian Tempat Pemeriksaan No ens Pemeriksaan/spesimen Spesimen \boratorium Kenfirmasi Nasopharyngeal (NP) Swab A i [oropharingeal (OP) Swab [Soutur o Serum Pemeriksaan Lain 1 o DarahSem Lsinnya,Sebution = [B: FARTOR KoNTARpabagay om Oe a 7 14h seb ak, shah Ne erjalanan ke luar negeri > — cl a Repars 7 gai reRoa Dalam 14 hari sebelum sak, apakah memilN mayor Tidak [_]idax rama perialanan ke area transmis lokal ? ua Prova al ia Tinea Dalam 14 hari sebelum saki yeah aa Ci : [7 a, apatah mem way pe Telia CoJraavians ‘Derkunjung ke fasilitas layanan kesehatan, balk sebagal = oasien, pera atau berkunune? Nama awyanaes a Troma Tg (alarm 14 har sebelom sak, apakah mengunlung pasar ewan? Coe Caden Trainin Mama Lowa Tomas Pepa vat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-AS [D_ FAKTOR KONTAKTPAPANAW lanjutan] a ‘alam 14 hari sebelum sohit, apakah memilk Kontak Toe Gree restane Habungan | Tai xontae sera ‘Dalam 14 har eebelum sak, apakah memill Kontak erat dengan kasus konfirmasi COVIO-19 Tee Tren [Trance Telkonton sens | Tal Kontos tevin Manat Tana ‘pniah pasion termavuk Custe’ BPA herat (demam dan ‘pneumonia membutuhkan perawatan di Rumah Sak ang tidak diketanui penyebabaya dimana kasus ovi19 dieritsa 7 _Apakah Patien seorang petugas kesehatan 7 ska Ya, Alp Pelladung Oi (APD) 2pa vane dipakal7 ng menimbulkan 2er0s0|? Tle Cora Tracie (Co Carta rast ane foun [Catasier eds [rane ann Masher NIOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 ese acamata pelindung (goes) Tidak memakai APO [Apakah melakukan prosedur va Laintain, Sebutkan FEDAPTAR KONTAK ERAT ASUS Nama mur Hub dengan kosus “ARttas KONE dsautan ‘Alamat Rumah Yelp? (FEATATAN PASIEN i) Pasion fe Latitude Tongide Tokasi roman pasienFoRMUUR PENYEUIDKAN EPIDEMIOLOG! ‘CORONA VIRUS DSEASE (COVID-9), fetes. Prag ras tonal el Wawancara 30 gui’ 2020 Terat Togas pucwesmas guano No. HP Pewawancara fe oem aE rr Yaar wie Pases bm Pengewaian noneriO Be orang ati Pemantasan ara Organ asus robb asus Kone aan omer En Qe evcinan ROR. TIF, amet hin Sampanoae fears iS mrmw BLOB Kabuosten als ese! _—__-Qutwangi IcahoaM? a _NFORIMAS xUNIS Tanagal peta kal timbul geila/onse Lemah Mali) oman [Jr era tesco rive stan se een ‘ sskctea idstaha Ore cae = Konda Perverts Penyaki Jantung Hypertens eganasan ‘Abakah pasion drawat & Rumah Saki Bia Ya, Nama Rumah Saki teraktir tanggal mask RS Terkhir uag Rawat Tindakan Perawatan Tks ada nama nama Ramah Sa sooo (Gangasan imunolog Lainnya sebuthan raw cu engaunsan MC Fens Tras nne ‘Stas PasienYerakir [ea Chee [Cerra euro (ins atau Radoiogs) ‘ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome] Diagnosis isin Sebutian le 7 Hak tabu ‘Apakah Pasien mempunyai dagnoss atau tlolog ain untuk penyakt pernafasannya ? ia ya, Sebutkan [E INFORMS PEWTERISAAN PENUNIANG No] Jeni Pemerksaan/ spesimen aboraterim Kenfirmadl [Nasopharyngeal (NF) Swab (0°) Sua Ia for 3 [sputum ia_[Serom Pemerkssan tin [aan Che Dates Soraran Tempat Pemeriksaan[Secon 3._[Lsinaya Sebatkan D-FAKTOR KONTAKIPAPARAN Dalam 4 hal sebelum sat apakah mernik rivayat perjlanan ke var nege? Wega Dalam 18 havisebelum sak, apakah emi wayat Cr Tez yridee [Jodo tabu pecolanan ke aea transmis otal? Previn ror Tanga Peqaionan Tanggal iba diempat setarang a Tanagal Peylanan "Tanagal iba i edonesia berkanung ke Faslitas layanan kesehatan balk sebagai pasien,peeria atau berkuniung ? ama Faeyanie rota T Trovna Negara Tanpgal Konner ‘alors 3a havi sebelum sk, apakah menguniung pasar fe ee drdak [_) dak rane ewan ? Nama teva rou TanggalPerpiana Tanga Runjunaae [D-_FARTOR KONTAR/PAPARAN (anjutor) Bala har see aK, apakah nem oa Ce Cie aan vat dengan kasus pation dalam pengawasan COVIO-19 Tame amit Taegan | Ta Ronintoarans | — ig oo Tene Daim ha sebum so, apaiah mere Konak Tale rae Tracer crak dengan kas koi COVIDTD Nama ma Tibongan | Ta Rona potas [Teenie Toe Fariyoro: Campangon 23-702 ‘aucim | ‘Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan Tre Tefricax Tidak tabu ‘pneumonia rmembutuhkan perawatan di Rumah Saki) Yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus ‘covi19 diperitsa 7 as kesehatan ? Core Cindat rac tane ‘Anakah Pasienseorang pe 1a Ya Alp Pelndung Or (APO) 398 van ata? Jeon CJoasier eds [sarang tangan Masher NIOSH.NSS, AN EU STANDART HP2 ers acamaa patindung(gogee] Tidak memakai APO [Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan 2er0so?” Dre rida senutran Lain, Sebutan EDA TAN KONTAK ERAT SUS Nama mur | ax | Hut dengan kasus amat Rumah Tela Twas ota shan [F_CATATAN PASIEN, Tongitude~ ORMULIRPENVELIDIKAN EPIDERIOLOG! ‘VIRUS DISEASE (COVID-19) coRONA Nama Fasyankes Pushesmas, Sawaal I) Wawancara 20 gu" re Nama Pewawancara de- Feer an Wararea Ta eee Terpat Toast PUCKESHAS JUWANG! : omer [DENTS PASE ‘Nama pasien Muhanad Ark Modo | ticir ‘Nama Orang 1 [XE Telli 7 [_Jpasien baiam Pengawasan [Jorang oalam Pemantauan aat *eeamatan aeaarer Kabupaten Seevote le Ieeohon MP ee 5 INTORWAS! ALIN Tanga pertama ka Keganasan ‘Apakah pasien aiawat & Rumah Sok Sil onset Loma aie) réavrans | Demam "c JRiwayat Demam Nyer oto, Tidak tans | eatuk ye [Rsk [_Jrestsana —— muattou muah dae rans Pek va [efraae Frat ioia er abdomen dak tane sau teneorotan jo [ofaae Fynasitahs ore Fase ahs Sexaates, fe [rat [F7yrdatah soma, sebutan Satctemia fo Cafriok [Jr tans ond Pena wart fe [tran Gongpsan anoiog ranean Diabetes > Leeda Gag ijl aro Fess ans Pema une i> [adr roe (rio eo poten vo [ria Late, sebutian Bla Ya, Noma Rumah Sait evakhir tanggal masuk #5 Terakhie fag Rawat e ieawat Intubasi penggunaan EMCO Tindakan Perawatan lve dak tidak Tia ad narsa-nama Rumah Saki sebelamave Staius Pasen Terair Teiere [Joos [Jere ee Tener [Bigrome Prewmenl (Kins atau Hadlow] ARDS (Accute Respiratory Oistiess Syndrome Diagnosis lainnya, Sebutea ‘Aoakah Pasien mempunyai diagnose atau tol lain untuk penyat pevnatasanny ? sia ya, Sebutkan ia ne Tdakrane vidae 7 ]ridak tah To Cina Eran = [c INFORWASI PEMIERICSAAN PENUWWANG Pemeritsaayspesin TongzlPengaribian — fe _tenlPembsteaenlabetiney ae Tempat Pemeriisaan Fak Laborer Kontirmast [Nasopharyngeal (NF) Swab 2. loropharingeai (07) Swab 5. [Soutun is I I Ife [sewn fs [tsinava, Sebutkan [BzanTORKONTARTPAPAIN Dalam 14 hari sebelur sak, apalah mem wayat perlaan kel negei? Toe Telrer Craran Negara Kola “Tanggal Pejslanan Tanggal Tiba dh Indonesia Dalam 14 hari sebelum sak, apakah memilk raya perialanan ke area teansmisiokal ? Re [era [Jarome Provinsh Kea TanggalPerionan Tanga iba 6 temaat serarang Dalam 14 har sebelom sat, apakah mem wayat ‘berkunjung ke fasltas layanan Kesehatan, balk sebagai pasien,pekerje atau berkunjune 7 Wve [afridak Toa ran Nama Fasyankes Kon Provins/ Negara Tangs Konya alan Tahar sebelan sat patah mengunung pasar ye [Uren [TJraciane ewan? . = Tana =e Tg Pena Tiga Kage (D_FARTOR KON TAKIPAPARAN [anjuton) ‘Dalam 14 nari sebelum saKl, apakah memill Kontak eat dengan kasus pasion dalam pengawasan COVID-19 Tole [tte ora Nama ‘Alamat Habungan | Tg] Kontak pertama Tel Kontak Terai Dalam 14 har sebelum sat, apakah meri Kontak erat dengan katuskonfirmasi COVIO-9 he Core Do nara Nama Hanae ‘ubangan | Tg Kontak pertame Tel Kontak Terakhir Fach Teajargan OF aw “Apavah pasien ermasuk cluster SPA beat [demam dan paewmonia membutuhkan perawatan di Rumah Sait) yang tidak diketahui penvebabnya diana kasus Covid9 dioerksa ? ‘Apakah Pasienseorang petugas Kesehatan ? sika Ya, AlapPelindung Ovi (APD) apa yang dpakal Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Laintain Sebuttan Tore am (Oh Cadre reat tana coun] Maser Medis vp Kacamata pelindung (gee) Tidak memakat APO (On Cre Seburan [ssnungtangan Masher NIOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 fF_DARTAR KONTAK ERAT KASUS, ‘Noma mur | ak | Hub dengan kasus (Ccnaran pasion Tein? [ui KTP) asien Lokascumah pasion Sa ‘Akita Conti vn dighusan TongiudeFoRMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI {CORONA VINUS DSFASE(COMID-9) Nama tasyankos Pushes mas Suwayel. ncmeite 30 ul 20% Mamatewvoners LW oiamacranh LMett # Tempat Tapas PUCIESMAS” UW ANG: [A pENTTAS PATER Narain Than Mugroho S$. | win een an ren Nama Orang un RE Ten 7 7m ean Pekerinan ae ae aaa sa, Desai! vayeen, feleonon/P in oe a roms MS - Tang ertama ka Bll... tint efor Lema Malaise) is [Apres ans emar Jee [Jriwayat oemam yer oto va [A ridne tidak tah atk js [e}ndsx [Drab tans sa atau nah ja Lefridac 7raaesans Pee ls Glia [F}ritaceans yr aomen ja [tras ai sau tengortan > Laetnass [Fjnasetans aire jo Ffridac [Trane ans sesakrtas js Cae)ritk [A fritactahs Lanny, eatin ski kesala jes Cerritos [7] tah - ronda Peover = z Hamil ye [aya ‘Gangauaa Imunoiogi E: WT] ae Ee Diabetes ly Casio ‘Gaga Gina Kron ve [7] rok ria tars Peovakit anne [yoo Croc rox [va [efrac ras Hypertens rida Lain, sebutan Keganasan ‘akah tien drawat | Auman Sait WV Tresi ia Ya, Nama Rumah Sai Leathe a ‘ange masuk RS Terkhir Kindakan Perawatan raw 1c ls [] rt Intubae xo [rida pengnunaan EMCO vo [J rtok Ta 3a ramacnama Rumah San sebe mI Sana Palen Tenr [efron Larne [Tiere a ae Diana ‘Paeumonin (ni sau Radin) RDS nccute Respiratory Oistess Syndrome) Diagnosis iainnya, Sebut ‘Apatah Pasien mempunyaidagnoss atau ia ya, Sebutkan [Jide raha (Tidak tat T Trane ane 59 unk penyaktpernalacanaya ? TNTORIASI PEMERNGAAN PENUNIANG Taranal Panga No] Jens Pemerksaan spesimen on TompatPemevksaan | Bborateriam Kontinmat [Jwasooharyngea! (NP) Saab 2. [oropharingen (0°) Swab . [soutum fa[serum [Pemerikeaan Lain [Darah[aera Laine, Sebati [Diamon wonTagpaPanan Dalam 18 har sebelum sak, aaah mem iwavat peralanan ke ar neger? ‘Negra ois Tanga Perea Tanaaal Toe indonesia Dalam 14 harisebelum sak, apakah memiikiriwayat Deralanon ke area trams loka? Fe Delran [raat ans Proving a TanapalPerpianen Tyga Ta da selarang ‘alam 3@ hari sebelom sai, apakah memiik rwayat fre Cetigae LJraairans beskunjungkefasiitaslyanan kesehatan, bak sebagai pasien, pekera atau berkuniung Nama rayanees Toa Froanal nega Taree ang Dalam 14 har sebelum sai, alah mengonjngl pasar Fe Ce yraak LJiidakiam Tama Looe mi Tanggal Pera Tanai ioaargae [D_ FARTOR KONTAR/PAPARAN [anjuan] ‘Dalam 14 hal sebelum sat, apakah mem Koneae erat dengan katuepasien dalam pengewasan COVID-19 Ce re Trea nana mana Takuma | Teleoacgerana | — Talons rane I - ‘alr aha sabe sat apatah mera RON fe Loran [oraaveane er dean aus hontai COWO-19 Mama mara Tabangen | gi norat eran. [ — Ween Tsai Yigrn ud “Rpavah pasion term asuk cuter SPA beat (dena da pneumonia membutuskanperawatan di Rumah Sai) ang tdaeetetanu penyebabnya diana kasus Covid19 diperisa? ‘aoatah sik Ya, Als Pind Oi (APD) apa yang pak? sam seorang petugs kesshatan ? ‘Anakan melakukan prosedur yang menimbultan aerosol? The Cate reno ~ i Son Colmastersets sarang Maser NOSH-N95, AN EU STANBARY FFP2 kacamata pending (etl Tidak mea APD (le Cipraak _sesutan Lainain, Sebutkan Name mae | ae] Hub dengan tasus [E_BAFTAR EONTAK ERAT SUS ‘Alorat Ramah Tel? Rei conte iakutan (-—caraTa PasieN [owas rumah pasion Tanna ToneeoseFORMULIR PENYELIDIKAN FPIDEMIOLOG [CORONA VIRUS DISEASE (COVIO-19) Nama avyanes Pusnes mat suwane! Jo Hil!” 20% amt ee tee porn ere te vewnear come pee RNR lee hecneer [A IDENTTTAS PASTE aves Ona Pemgnw tector — KCMA Cro ‘sc tenegoronan dak Hox das Lanna, seoutan segarasan ‘Aon paver dvewatG furan Sant in Ya, Nama Rumah Sab terabhir tanegal masa RS Tera sag Raw EE AEB Tha ada nara-narsa Roman Sabi SebeamaVe So esentoainr [ofiron [Joann [enna ta 7] Dianrowsainy, Seba ‘Apakah Pasien mempunys diagnos atau Te Tia ‘01 am antuk pemyatt prvnalasannye ? Lea vo, seouthan THFORIIASI PEMERRSAAN PENUNIANG Tanaaal Pergamon mone erpatPemerasa 5 (NP Swab (OP) Swab Serum emerikenan Lain i a. [3 [Sputum o rs 1 [oaranpo [Serum [3 [beinnya, Sebution [D-FAKTOR KONTAK/PAPARAN 2 Dalam 16 hari sebelum sakit, apakah memill way peralanan ke luar negeri? Cole Caren Tara Negara "Taggal Peqelanan Tanggal iba indonesia ‘Oblam 14 har sebelum sakit,apakah memllki Hwayat perjalanan ke area transmis okal ? Re Dora Jaron Proving: Daan hasan BTS TES rs oer rarn Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjungi pasar a ae oh dak Tidak tana =n : Deena [_FARTOR KONTAR/PAPARAN [anjuise] ‘Dalam 18 hari sebelum sai, agakah meri Kontak erat dengan kasuspasien dalam pengawasan COVID-19 Tole (thridak [reat rane Hubungan | Taiontak pera Dalam 14 har sebelum sak, apakah emi Kontak erat dengan kasuskoalizm9si COVIO-19 1 ana re LJridak [J hdak rahe Habungan Te Kontak oraama Rams Yaydngan (0/03 ‘Ona "Roakah pasientermasuk cluster SPA berat(demam dan pneumonia membutunkan perawatan di Rumah Sait) vane tidak diketahui penyebabnya diana kasus Covd-15 diperksa? _npakah Pasienseorang petugas Kesehatan ? ‘ka Ya, lap Plindung Or (APO) apa yang dpakal 7 ‘Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol? winlain, Sebutton Tole Cetra To Tnaacane = (Coe Clie reat ane Jcown [Jester Meas [—]sarunganean aster MOSHLNDS, AN EU STANOART ¥P2 3 kacamatagelindune (goele) dak mera APD [Cro Cetrtok _setan Noma mur | aK | Hub dengan kasus DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Aaa Coa ‘lamat Rumah Telp/Me dlakukan f_CATATANPASIEN Lokasl rumah pasien Tattude LongitudeFORMUUIR PENYELIDKAN EPIDEMIOLOG! ‘CORONA VIRUS DISEASE (COVID-15) Tera —_Pusesgg, asl nivemein 1 SO-GH Bodes ee tes oe ° [A IENTITAS PASIEN Siswa. Nara Orang tua IRE ria Pasien Dalam Pengawasan lorang Dalam Pemantauan asus Probate! asus Konfiemasi ARontat:_Erat fskiioe Pevempuan Pekerjaan SUH... ‘Alamat Jalan pangac. Kecamatan fang. a aRW as = abupaten inn DOYOIBUY Desa) YEA Teieshowir — [&_INFORNAS! UNIS Hypertens oganasan ‘Apakah pasien dirawat oh Rumah Set inna, sebuthan Tanta pera fal 20..pul ABE ‘imbu ges/onset Leman (Mais) yo E]rdak rnctans mie js Capra Frat tah er atomen lr Coctrdae [}rta rane Saks enerrotan yo Caltides [Tfridnctam Dare jo Ceyraae [CT ]rcnerans Seckcafas a [frida [frida aha ain, sebuthan Sak oan ys Ctra [T7}rtsitane _ Ham fo Lys) tisne CGangavan inunalog 2 Ley Aue Diabetes vo Lae}dok Gaps Gini Kreis je Lelrdoe [T}rat cane Pena anne we) rane 0% a Caelreat [fro abs as, oma murah Sl eatir teres mast #5 Terai Aung Rawat That Perawatan rama cd Ce Can er ede Tika aaa nam-nama Noman Sak sebelomA ‘StahusPasien Terai embuh Diagnosis Peumoni (kins atau Radologs) [AROS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis ainnya, Sebutkan ec [oleerrenn toe ; Tidak taro Tidak tabu "Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau tote lan untuk penyakt pernafosanaya ? sia ya, Sebuthan Ce fase PJs [E-INFORWAS] PENERRSAAN PENUNTANG No| _Jenis Pemerisaan/ spesimen Tanggal Pengaribon Spesimen Tempat Pemerksaan Laboratorium Kenfirmadl Nasopraryngen| (NP) wa Oropharingeal(OF] Swab 3. [Soutum [serum [pemeritssn ain [DarahReon Lainnya, Seaton [Bi FaKToR KONTARZPAPARAN ‘Dalam 14 hari sebelum sak, apakah memiik rwayat pevalanan ke luarnegeri? Fea [Jno a Ce Tegara Kou Tanga Peralanan. Tanggal Va diosa Dalam 14 har sebelum saki, apatah mem raat Cole (7h oTdorane erianan ke area tans nal? 7 Prov! an Tongan Tagpliba ton acne | Dalam 14 hari sebelum sak, apakah memilki waver Cr i> Cddak _Jveanrane rk ke fata yanankeshaton, ba sb sation pera atau beruniun 7 ‘Nama Fasyankes Ko Prownsy Negara et Dalarn 14 har sebelum sakit, apakah mengunjung! pasar ewan? ran [oJreatone Nam lela ro Tanga Peqalanan Tanga coaraae CEE Es FARTOR KONTAK/PAPANAN (anja) ‘Dalam 14 har sebelum sak apakah meri Kontak fe Caan [Jrsareane erat dengan kasus pasien dalam pongawasan COMID-19 Name Aamat Tbangon [Te komt perara | Tg oma ewan 1 ‘Dalam 14 hari sebelum sokit, apakah memillki Kontak fo L_Jridak Tidak tahu erat dengan kas konfmasi COVID-ID ama Hanae Tubingen | Talkonat penana | Wg tons Tea [act Pauysnepn OBE wae al “Apaiah pasien termasuk cluster ISPA beat (demam dan pneumonia membutunkan perawatan di Rumah Sakt) vane tidak diketanu penyebabnya dimana kasus Covid-19 diperksa ? [Apakah Pasienseorang petugaskesehatan ? ‘ka Ya, Aap Pelindung 0 (APD) 208 yang pak? AApakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol? he Ddren [oJrarom (Cn rae rset see [Coster ted [ssn tang IMasker NIOSH-N9S, AN EU STANDART FFP2 ees kacamatapetindung poet) Tidak memaka’ APD Fra [7 )ridak _sebuthan Laintain, Sebutkan [E_ DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Nama. mur | ak | Hub den ‘lsmat Rumah enya F_CRTATAN PASIEN Tokast rumah pasien Taiae TongiadeFORMULINPENYFLIDIAN EPIDEMIOLOG! CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) (Nama Fasyanker Pustes mas arene : Ig) Wawancar 30 jul’ 2020 nama Pewawanes dr. brian Nararagi an Tempat Tuspt Wc ASR LEE vain TOENTITAS PASIEN "Nama pasien Bacau. itera [Pasien Dalam Pengawasan Nomar 3309 Jorang dalam Pemantauan Nama Oran tua A kas Probabe! asus Konliemasi Teoh 7 1 Une ac Peseran amat_lalan Bayangan ecamatan Jane RT/RW Y.COR.... Kabupaten Boyolal. Dest Kayen. ‘elephon/H a _iwroRNas UNIS E = Tanggal pertam kal 2ST gull... POR. {imu gpyonset, Leman (Malaise) va [Zsa Jr ame oman way Dera yer ote v9 i a sats js eridnk (Joi tan mat atau mantan ys id ams Prise rida hy Nyeri abdomen ra Cad tina A vt soi tewporokan idax [TJraateans are js Cera 7pridae sams Sena natas raat [Jridak tate alana, sebutkan sab kept iso oho ond Perper Mari ian ‘Gagan mune frase tans Diaetes eae {gal Gina Kron abs tana Pena lature rao rox dae tans rpertens ak Laine sebutan ‘Apatah pasien dvawat di Rumah Sait Bia Yo, Nama Rumah Sak erakhir Berd ai, tanggal manu RS Teak a Pung Rawat Tindskan Perawatsn dirawat a hs [Jraae inbasi Ne epriaak engqunnan eco a Pefriai Tica ada nara-name Ruan Sai webelumnye Stas Pasion Terakhir [een [unas [rent Dagon Preumonsa (fins sau Rauoions) [ARDS (Accute Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis lino, Sebutian ‘Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau toiog lan untuk penyaki pesnafasannya ? sia va, Sebutkan =a (tidak rahe ol Patten Lororan THFORWIASI PEMERIRSAAN PENURIANG Tangaal Ponpaman ‘oesimen No] ens Pemertsar/ soesinen tempat Pemesisnon as [Gboratrium Konfrmas 1 JNasopnaryngea (NPI Swab [2 [orepnaringes| (07) swab. [3 [Sputum la [serum Pemerikssan tin a. [Darah I2 [Serum 3 [tainaya Sebutean [D.FAKTOR KONTAK/PAPARAN ‘alam 14 hal sebelum salt, apakah memilkiHwayat pevolanan keluar neg? Tole Detiiane CJridae rats Teg ia Tagan Tiga Tae Talon Te ra sebe SR, pata em vat fe Leann Cocoa pernaran tere vans? “ ra ia Tare Teer Dalam 18 ar ebm Sa apatah men a Fe [eran Tanna berhujong te asta yan eschaan bal sepa pasen getejesuvbertinne? i nara Fass 77 rasan Tiel ea Dato 1 fa seb at apatoh menus baa pe Lael teor Tram hese? Tama ia Tage Tog [D/_FARTOR KONTAK/PAPARAN (ljutan) ‘alam 14 hav sebelum sak, apakah memilk Kontak ‘erat dengan kasus pasen dalam pangawasan COVID-19 Chee OF idaktaho a at Fangs ganas | TO Dale 6 alin aly pia ai one Cer Eee Sg teastrdraas ae ioe aaa rag [ig tipi | yreicTosa dad Bayargan 0910: Bes =a ‘Apakah pasion termasuk cluster SPA berat (demam dan ‘aneumonia membutukan perawatan di Rumah Saki) yang tdak dketahui penyebabrya dimana kasus Covid19 diperiesa? _apakah Pasien seorang etugas Kesehatan? Jka Ya, Ala Peindung Ovi (APD) a0 vane dpa ? [Apakah melakukan prosedu yang menimoulkan aerosol? ie tee Ca (hve Certs Tit tana [EJsomn A)masterstedis ]sanung arean (F)otastee OSi95, aN EU STANDART #92 ers acamatselindung (oes) Tidak memakai APD Ce Dyn Sebutian Lainain, Sebutkan DAFTAR KONTAR FRAT RASUS Noma mur Hut dengan kasus lamat Rurah diatan Telo/H> _CATATAN PASIEN, KTP] Pasion Lokasi cuman pasion Tattode Tong