23 Aborto 5] aborto es Ia terminacién del embarazo por cualquier medio antes que cl feto esté lo suficentemente desarrollado para sobrevivir. Cuando el aborto se da espontineamente, se ha aplicado el término de malparto por perso- nas profanas, Hasta la decisidn del Tribunal Supremo de Estados Unidos (Roe vs Wade) en enero de 1973, el aborto en la mayoria de Estados podia ser realizado solamente para salvar la vida de la madre y cra Hamado abor- to terapéutico. Por consiguiente, todos los abortos no terapéuticos, inducidos, eran abor- t0s criminales. Desde la decision del Tribunal Supremo, el aborto voluntario o clectivo, rea lizado a peticion de la mujer se ha convertido, con gran diferencia, en la mayor de las cate- gorias de aborto, La decision del ‘Tribunal Supremo invali- daba el estatuto del aborto del Estado de Te- xas, pero casi todas las leyes de los Estados referentes al aborto estaban afectadas. Ade- mas, la decision del Tribunal constituyé un progreso al explicar explicitamente la exten- sién en la cual los Estados podian regular el aborto: sa) Para el estadio anterior al final del pri mer trimestre aproximadamente, la decision del aborto y su realizacion tienen que ser de- jados al eniterio médico del facultative que atiende a la mujer. »b) Para cl estadio subsiguiente al final del Primer trimestre aproximadamente, el Esta do, al promover su interés en la salud de la madre, puede, si lo clige, regular los procedie mientos de aborto en formas que estén taro. nablemente relacionadas con la salud. de la madre. sc) Para el estadio subsiguiente lidad el E 474 [ a la viabi- tado, al promover su interés en el potencial de la vida humana, pucde, si lo ¢ ge, regular, ¢ incluso prohibir, el aborto cepto cuando sea necesario, segiin el criterig médico apropiado, para la preservacién de |g vida o de la salud de la madre.» Viabilidad. El término viable es amplia- mente utilizado para identificar una posibili- dad razonable para la supervivencia subsi- guiente, si el feto tiene que ser sacado del itero. La terminacién del embarazo antes del término pero después que cl feto haya alcan- zado algun potencial de supervivencia se de- nomina parto prematuro de un nifio prema- turo. La edad gestacional a la cual el feto dado a luz deja de ser un aborto y se convierte en un nifio es muy dificil de definir. En mu- chos Estados, se dispone de un certificado de nacimiento para cualquier embarazo de 20 se- manas o mas de edad gestacional, 0 para cual- quier feto que pese 500 g 0 mis. El Tribunal Supremo de Estados Unidos en su decision sobre la legalidad del aborto utilizé el término viabilidad pero no lo defi- nid. Ademis, el Tribunal establecié: «No ne- cesitamos resolver la dificil pregunta de cuin- do una vida empieza. Cuando los expertos ef las respectivas disciplinas de medicina, filoso- fia y teologia son incapaces de llegar a ningun acuerdo, la oposicién judicial, en este punto del conocimiento del hombre; no constituye una posicion para especular acerca de lat puesta.» El menor nif superviviente ha sido consi derado por algunos como el descrito Por pana (1939), del que se dijo que pesab™ & aprosimadamente, Se sospecha dé! Precision en valorar el peso del nifio en 1 biscula del tendero del pueblo y de la dust clon de la gestacién, de la cual se dijo que &* Escaneado con CamScannergos meses prematuray. En el Parkland emorial Hospital, durante el curso de 990 partos entre 1956 y 1976, no sobrevi- Wangan no que pesara menos de 775 g wPinamplia experiencia de Hendrick y Prt ag el menor niflo superviviente pesaba ding al nacer. De 121.000 terminaciones del Mparazo en el Kings County Hospital en- m961 y 1972 sobrevivieron dos nifios que san menos de 700 g al nacer (Kohl, 1975) fl superviviente mas pequefio pesaba 540 g, fa madre era bipertensa y muy probable- rente el nifio fuera mas maduro de lo que el wo de nacimiento indicaba, Behrman, sobre base de una revisién de la literatura mun- daly de los hospitales en busca de supervi- sjentes, establece que no sobrevivid ningin nifio que pesara menos de 600 g y tuviera menos de 24 semanas de edad gestacional. Los nifios que pesan entre 500 y 999 g en ocasiones son clasificados como inmaduros més que prematuros, aunque el grado de in- maduridad o de prematuridad tiene que ba- sarse en la edad fetal més que en el peso. Mientras que el peso pueda ser determinado con completa precisién, en ocasiones la dura~ cién de la gestacién no puede serlo, Sin em- targo, la probabilidad de supervivencia ex- tauterina de un feto se correlaciona mejor con la edad fetal que con el peso fetal. La Fi 23-1. Ecografi een @ la derecha de la linea gS Saco gestacional; V, vagina. Fa rics (T ‘ngrar y expulsara la decidua necrOtice., 1 10 de 6 seg sinfisis del pubis: Aborto 475 Ir a i pecantutidad y el crecimiento fetal son es- ‘almente considerados en el capitulo 36, ABORTO ESPONTANEO Perea ei incidencia de aborto es- Toe ae ee schormalmente valorada como el “ee BS f0dos los embarazos (Naciones Uni- y 3 Tietze, 1953). Esta cifra se deriva de datos que tienen por lo menos dos zonas de inconstancia, especialmente la falta de in- clusién de los abortos precoces y, por consi- guiente, inidentificados y la inclusién, hasta hace poco, de abortos inducidos pretendida- mente espontineos. Algunos estudios indican que el 10% estimado puede ser demasiado bajo y que, por lo menos, el 15 % de todos los embarazos entre la cuarta y la veinteava semanas de gestacién pueden finalizar en un aborto espontaneo. Las estimaciones mas ele- vadas se basan en los hallazgos del grupo de Donald (1967), los de Hellman y cols. (1969), y de otros, quienes por técnicas ultras6nicas han descrito independientemente una inci- dencia sorprendentemente elevada de gesta- ciones anormales precoces (fig. 23-1). Etiologia del aborto espontaneo. Du- rante los primeros meses del embarazo la cone longitsinl aD oop Ut wer: ioepaionte empezate 2 aster Gynec ‘as (edad menstrul jas antes Que Escaneado con CamScanner‘478 Obstetricia a menudo se prescriben sedantes y progeste- rona, para disminuir el riesgo de aborto, si bien sigue siendo dudosa la eficacia de estos medicamentos. 'ANOMALIAS DE LOS ORGANOS REPRODUCTO- nes, Las anomalias locales y las enfermedades del aparato reproductor sdlo raras veces son causa de aborto, La inflamacién de los anejos, Jos tumores uterinos y 1a endocervicitis puede dar lugar a esterilidad; aunque no es frecuente que provoquen aborto, si es que alguna vez lo hacen, Ni siquiera los miomas uterinos gran des y miltiples producen necesariamente el aborto, A este respecto, es mas importante la localizacion del mioma que su tamario. Los miomas submucosos, aunque no los intramu- rales 0 subserosos, son causa probable de abor- to, La tinica forma segura de juzgar el compor- tamiento de un mioma en el embarazo es permitir una prueba clinica, Una importante lesién del aparato reproductor que contribuye al aborto es el cérvix incompetente, del que se trata ulteriormente en la pagina 484. Los des- plazamientos no complicados del titero no deben causar aborto. Sin embargo, la estran- gulacién del utero en la pelvis normalmente se asocia a un aborto tardio, a menos que el itero esté libre en la pelvis (cap. 24, pag. 513). TRAUMA Fisico ¥ Psiquico. Tanto médi- cos como profanos se inclinan a buscar una explicacién simple de los fenémenos médicos comunes. Ellos pueden relacionar el aborto con una reciente caida o golpe o quizés un susto, Son miiltiples los casos de traumatismo que no han causado ningin aborto y que sue- en olvidarse. Sélo se recuerda el suceso par- ticular que en apariencia esta relacionado temporalmente con el aborto. Sin embargo, la mayor parte de los abortos. esponténeos aparecen algin tiempo después de la muerte del embrién o del feto. Si el aborto fue causado por un traumatismo, ¢s probable que éste no sea un accidente recien- te, sino, normalmente, un suceso ocurrido algunas semanas antes del aborto. El hecho de que el factor traumitico esté probable- mente demasiado recalcado es sostenido por los andlisis de Hertig y Sheldon (1943) de 1.000 casos de aborto; solamente en un caso pudieron atribuir definidamente la causa al traumatismo externo y el shock fisico. Patologia. La hemorragia dentro de la decidua basal y las alteraciones necréticas en los tejidos adyacentes a los hemorragicos nor- malmente acompafian el aborto. El évulo se separa, en parte o completamente, y presum) blemente actuando como cuerpo extraiio en e| ‘itero, estimula las contracciones uterinas que producen la expulsion. Cuando el saco es abierto, normalmente se encuentra liquido alrededor de un pequefio feto macerado 0, alternativamente, puede no haber ningiin feto visible en el saco, el Hamado dvulo esteriliza- do, Las vellosidades de la placenta, visualiza- das a través del microscopio de diseccién, a menudo aparecen engrosadas y distendidas con liquido, asemejandose los extremos de las ramas de las vellosidades a pequefios sacos en forma de salchicha. Estas vellosidades Ienas de liquido estén sufriendo una degeneracién hidatidica con la imbibicién del liquido his tico. La mola sanguinea 0 carnosa (fig. 23-4) es un huevo que esté rodeado por una cépsula formada por sangre coagulada. La capsula tiene un espesor variable con vellosidades co- riénicas degeneradas, diseminadas en toda su extensin. La pequeiia cavidad rellena de li- quido, que aparece dentro de ella, esté com- primida y distorsionada por las gruesas pare- des de sangre antigua. Este tipo de espécimen se da en los casos de aborto que se producen con bastante lentitud, se permite que la san- gre se coleccione entre la decidua y el corion coagulindose y formando capas. ‘Mola tuberosa, huevo tuberculoso y hemato- ‘ma subcorial tuberoso de la decidua son tres nombres que se emplean para designar la |g. 23-4, Mola sanguinea correspondiente @ 4" ‘aborto completo. Escaneado con CamScannerAborto 479 Fig. 23-5. Hematoma subcorial tuberoso. (Debido a H. Dumler.) misma lesion (fig. 23-5). El rasgo caracteris- En los abortos tardios que aparecen des- tico es la presencia de un amnios con nédulos pués que el feto ha conseguido un tamafio gruesos resultante de la presencia de hemato- considerable, son posibles diversos desenla- mas localizados, de tamafio variable, entre el ces. El feto retenido puede sufrir maceracion. amnios y la membrana coriénica. En tales circunstancias, los huesos del craneo Fig. 23-6, Feto inmaduro con la placenta retenido muerto en el titero durante muchas semanas. ‘En el tubo tapado se contiene un liquido amnidtico caracteristico, espeso y opaco. Escaneado con CamScanner480 Obste se colapsan, el abdomen se distiende con un Tiquido teriido de sangre y todo el feto toma ‘un color débilmente rojizo. Al mismo ee Ia piel se reblandece y se desprende al tocarla ligeramente quedando los residuos por detras del corion. Los érganos internos degeneran, haciéndose friables y perdiendo su capacidad de admitir las tinciones histol6gicas habitua- les. El liquido amniético puede ser absorbido cuando el feto es comprimido y desecado para formar un fetus compressus (fig. 23-6). Ocasio~ nalmente, el feto se deseca y comprime tanto que parece pergamino, el llamado fetus papy- raceus. Este ultimo desenlace es bastante fre- cuente en el embarazo gemelar, si un feto ha muerto en un periodo precoz y el otro ha seguido hasta desarrollarse por completo. CATEGORIAS DE ABORTO ESPONTANEO Es conveniente considerar los aspectos cli- nicos del aborto espontineo en cinco subgru- pos: aborto amenazante, inevitable, incom- pleto, diferido y habitual. Amenaza de aborto. Se presume que hay amenaza de aborto cuando aparece flujo vaginal sanguinolento de cualquier intensidad © una franca hemorragia vaginal durante la primera mitad del embarazo. Puede ir acom- pafiado de dolores espasmédicos semejantes a Jos que aparecen durante la menstruacién, 0 de dolor de espalda. Seguin esta definicion, la amenaza de aborto es en extremo comin, pues I de cada 5 mujeres embarazadas san- gran un poco o tienen importantes hemorra- gias durante los primeros meses de la gesta- cién. De las mujeres que sangran al principio del embarazo, abortan realmente la mitad 0 menos. La hemorragia del aborto amenazado es frecuentemente ligera, aunque puede per- sistir durante muchos dias e incluso sema- nas. En ocasiones es fresca y, por tanto, roja, variando el color con la cantidad de moco mezclado. Cuando la descarga consiste en sangre vieja, el color es marron oscuro. Algo de hemorragia poco tiempo antes del momento de las menstruaciones esperadas son a veces, fisiolégicas, andlogas al signo pla- centario descrito por Hartman (1929) en el mono rhesus. En estos animales siempre hay al menos hemorragia microscépica. Parece que la sangre proviene de vasos sanguineos paraplacentarios rotos y de la existencia de epitelio erosionado dentro de la cavidad urey, fa. Lo mis frecuente es que la hemorragi, fomience dentro de los 17 dias posteriores la concepcion, 41/2 semanas después de , filma regla. En muchos de los animales qe Hartman podia observarse la hemorragia 4 simple vista durante varios dias. Ademés, en la mujer, durante la fase precoz del embaraz, es posible que sangren lesiones inflamatoriag existentes en el orificio externo, en especial después del coito. Los polipos que asientan en el orificio externo, asi como también reac. ciones deciduales del cuello tienden a sangrar al principio de la gestacién. El dolor en bajo abdomen y la lumbalgia persistente no acompafian normalmente la hemorragia por estas causas. Puesto que la mayoria de los médicos Ila- man a toda hemorragia al principio del emba- razo amenaza de aborto, cualquier tratamien- to de la llamada amenaza de aborto tiene una gran probabilidad de éxito. La mayoria de las mujeres que estén realmente amenazadas de aborto probablemente progresan hasta el pré- ximo estadio del proceso sin importar lo que se haga. Sin embargo, si la hemorragia es atribuible a una de las causas no relacionadas, mencionadas anteriormente, es probable que desaparezca, independientemente del trata- miento. Aborto inevitable. La inevitabilidad del aborto se sefiala por la rotura de las membra- nas estando el cuello dilatado. En estas con- diciones casi es seguro que va a producirse el aborto. Rara vez se presenta una efusién de liquido durante la primera mitad del embara- zo sin consecuencias serias. El liquide puede haberse coleccionado previamente entre el amnios y el corion para escapar con la rotura del corion mientras que el amnios estd intac to. Sin embargo, muy a menudo las contrac: ciones uterinas empiezan répidamente, Pr duciendo la expulsién de los productos de I concepcién, 0 el desarrollo de una infecciO™ Aborto incompleto. El feto y la place” ta son susceptibles de ser expelidos en 10 abortos que ocurren antes de la décima sem na y separadamente, después, Cuando la PM centa queda retenida en su totalidad 0 en P& te, se produce hemorragia més o menos ta" siendo éste el principal y a menudo el U™ ae signo de aborto incompieto. Con abortos . embarazos que estén més avanzados, ame do la hemorragia es profusa y ocasional™*" Escaneado con CamScanneruede ser masiva hasta el punto de producir Poa hipovolemia intensa. Si la placenta se esprende por completo, las fibras muscula- fesse contraen sobre los vasos sanguineos Wye existen en sus intersticios, cesando asi la irdida de sangre. Sin embargo, si el tejido placentario permanece en parte unido y en parte desprendido, la accién de contencién jercida por la porcién unida interfiere con la contraccién uterina en la vecindad inmediata. {Los vasos existentes en la parte denudada de ja placenta sangran con profusion al carecer de la constriccion que proporcionan las fibras musculares. Aborto diferido. Un aborto diferido se define como la retencién prolongada de los productos de la concepcién después de la muerte del feto. En el caso tipico, el embara- zo precoz ¢s normal, con amenorrea, nausea y vémitos, modificaciones mamarias y creci- miento uterino. Después de la muerte del feto, puede o no haber hemorragia vaginal u otros sintomas transitorios que denotan una amenaza de aborto. Durante un tiempo, el litero parece entonces estacionario en tamaiio pero normalmente las modificaciones mama- rias regresan, Es posible que la paciente pier- da algin peso. Por consiguiente, la palpacion y medicién cuidadosas del titero ponen de manifesto que no sélo ha cesado de crecer, sino que ademas se hace més pequerio a con- secuencia de la absorcién del liquido amnié- tico y maceracién del feto. Muchas de las pacientes no presentan sintoma alguno du- ante este perfodo, excepto por lo que se re- fiere a la amenorrea. Si el aborto diferido termina de forma espontanea, como ocurre en la mayoria de los casos, el proceso de expul- sin es del todo igual que en cualquier aborto ordinario. El producto de la concepcién, si Queda retenido durante varias semanas des- Pués de la muerte del feto, es un saco arruga- do que contiene un embrién muy macerado (fig. 23-6), A veces aparecen serios trastornos del me- canismo de la coagulacién después de la re- tencién prolongada del producto muerto. La Paciente puede sufrir hemorragias molestas Por la nariz, encias o en zonas que han sufri- do traumas leves. La patogénesis y tratamien- to de los defectos de la coagulacién y de cual- quier hemorragia acompafiante en los casos de retencién prolongada de un feto muerto se consideran en el capitulo 20 (pag. 414). No son claras las razones por las que algu- Aborto 481 nos abortos no terminan en un plazo de pocas semanas, después de la muerte del feto. El empleo de progestigenos mas potentes en el tratamiento de la amenaza de aborto puede originar el aborto diferido. Por ejemplo, Piver y cols. (1967) trataron 57 mujeres con amena- za de aborto con Depo-Provera (acetato de medroxiprogesterona en inyectables); mas de 1/3 partes de estas mujeres retuvieron un feto muerto durante més de 8 semanas. TRATAMIENTO Las amenazas de aborto se clasificarin en las que presentan hemorragia vaginal sin dolor y en las que se caracterizan por hemo- rragia vaginal acompafiada de dolor. HEMORRAGIA AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO, SIN DOLOR. Ha de indicarse d la paciente que notifique de inmediato a su médico la apari- cin de cualquier hemorragia vaginal durante el embarazo. Si la hemorragia es ligera, y no se detecta la causa a través de la inspeccién cuidadosa de la vagina y del cérvix, hay que informar en este sentido. Si todavia existe un dispositivo intrauterino y el hilo es visible, el dispositivo tiene que ser sacado por las razo- nes citadas en el capitulo 39 (pag. 836). ‘Aunque no existe ninguna prueba convin- cente de que cualquier pauta de tratamiento altere el curso de la amenaza de aborto, la mayoria de los obstetras han encontrado pru- dente restringir la actividad fisica de la mujer. Raramente est indicado un descanso prolon- gado en cama. El coito tiene que ser prohibi- do durante la hemorragia y durante 2 sema- nas aproximadamente después de su interrup- cidn. Si la hemorragia persiste, la paciente tiene que ser examinada de nuevo y tiene que volver a controlarse la hemoglobina y el he- matécrito. Si la pérdida hematica es suficien- te para causar anemia, esti indicada la eva- cuacién de los productos de la concepcién. Si la hemorragia es tan grande como para causar hipovolemia, es necesaria la terminacién del embarazo. HEMORRAGIA AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO, cow poLor. Normalmente, la hemorragia del aborto empieza primero, y el dolor abdominal célico sigue pocas horas o algunos dias mas tarde. El dolor del aborto puede ser anterior y claramente ritmico, simulando el del partos puede ser un dolor persistente de espalda acompafiado de sensacién de presién pélvica, © bien una molestia suprapubica de localiza- Escaneado con CamScanner482 ‘Obstetricia cién media y de ligera intensidad que va acompafiada de sensibilidad a nivel del utero. Cualquiera que modalidad del dolor, et pronéstico respecto a la continuacién del em- barazo a la vista de una hemorragia con dolor, es malo, Sin embargo, algunas mujeres con dolor y amenaza de aborto dejan de sangrar, el dolor se disipa y termina en un embarazo normal, Por consiguiente, puede ser razona- ble no intervenir para completar el aborto, si la mujer desea continuar el embarazo. El dafio inmediato suele ser poco, pero es importante recordar que las tasas de mortalidad perinatal mis elevadas se observan en las mujeres cuyos embarazos estaban complicados por una ame- naza de aborto. Cada paciente se explorard a fondo, ya que siempre existe la posibilidad de que el cuello esté ya dilatado y que, en consecuencia, sea inevitable el aborto o que haya una complica- cién grave, tal como un embarazo extrauteri- no o torsién de un quiste ovarico. Si existe un dispositivo intrauterino y es recuperable, tiene que ser sacado. La paciente puede ser enviada a su domicilio, para que alli guarde reposo en cama, y administrarle un sedante suave y codeina para aliviar el dolor, pero en general, si los sintomas son mas graves, tiene que ser hospitalizada. En ocasiones, las mujeres con amenaza de aborto tienen que ser tratadas con progeste- rona intramuscular 0 con una amplia gama de progestagenos sintéticos, por via oral o intra- muscular, Algunas de las progestinas, parti- cularmente las que estén relacionadas estruc- turalmente con la testosterona, pueden pro- ducir virilizacién del feto hembra. De mayor importancia es la falta de pruebas en favor de Ia eficacia de los progestagenos en evitar la mayoria de los abortos y, cuando son’ «satis- factorios», la probabilidad es un aborto dife- rido. Incluso en un grupo de pacientes que habitualmente habrian suftido aborto y que excretaban bajos niveles de pregnandiol, indi- cando una produccién de progesterona dete- tiorada, Goldzicher (1964), en un estudio bien controlado, no pudo demostrar un efecto be- neficioso de los progestigenos exdgenos, Ocasionalmente, en una amenaza de aborto Puede persistir una hemorragia ligera durante semanas. Entonces es esencial decidir si hay alguna posibilidad de continuacién del emba- r2z0. Si los anélisis consecutivos de sangre pina connie puede cent a, Somat no tiene esperanza, La presen gue 1 caso . La presencia de gonado- tropina coridnica en la sangre u orina no in. dica si el feto esta vivo o muerto. Si el Gtero, cuando se mide con exactitud, no aumenta de tamajio o se hace mas pequetio, es seguro concluir que el feto esta muerto. Un aumento, del tamafio uterino indica que el feto esté vivo todavia 0 que existe una mola hidatidica (cap. 22, pag. 448). La demostracién, me. diante ecografia, de un anillo gestacional, pre. ciso, bien formado, con ecos centrales a partir del embrién, implica que los productos de la concepcién estén razonablemente sanos, Sin embargo, un anillo gestacional indefinido sin ecos centrales a partir de un embrién o de un feto implica, aunque no demuestra, la muerte del producto de la concepcién. Cuando el aborto es inevitable, el didmetro medio del saco gestacional es frecuentemente pequeiio para la fecha, pero una sola lectura resulta insuficiente para determinar la probabilidad de aborto. Son esenciales las observaciones ecogrificas seriadas para documentar la falta de crecimiento fetal (Kohorn y Kauf- man, 1974), Una vez determinada ia muerte fetal, el titero con un tamafio de 12 semanas © menos tiene que ser vaciado mediante le- grado como se describe en la pagina 490, Al- gunas mujeres pueden escoger el aborto antes que sea absolutamente cierto que el feto esta muerto, mas bien que enfrentarse con una ulterior incertidumbre y demora. Siempre que parece que el aborto es inmi- nente, ¢s aconsejable hospitalizar a la paciente en seguida. Si la hemorragia y el dolor no ceden en un plazo de 6 horas probablemente lo mejor es afrontar la inevitabilidad del abor- to y estimular su consumacién inyectando oxitocina por via intravenosa a concentraci nes de 20 a 50 U/l de glucosa de una soluci de Ringer-lactato o una solucién salina isoté- nica. Dado que es posible que la oxitocina aumente el dolor, su administracién precisa 2 menudo suministrar un analgésico eficaz. Todo tejido que se expulse ha de conservarse y estudiarse cuidadosamente para determinar si el aborto es completo y para tratar de de- terminar si el aborto se debe a una alteracion del plasma germinal o a otro factor que ha dado lugar a que el utero expulse un huevo normal. A menos que se identifique todo feto y la placenta, esta indicado el legrado Aborto inevitable. Si en una fase Pre coz del embarazo se produce la expulsién f° pentina de liquido, que sugiere la rotura d¢ las membranas, antes que la paciente sang" Escaneado con CamScannero tenga dolor, puede ser colocada en cama y se mantendré en observacion a fin de contre. lar las pérdidas ulteriores de liquido, hemec rragia, escalofrios o ficbre. Si despucs. de 48 horas no ha habido un nuevo eseape de liquido amnidtico, ni hemorragia 0 dolor, y no ha habido fiebre, la paciente puede levan. tarse ys exceptuando cualquier forma de pe- netracién vaginal, continuar sus actividades habituales, Sin embargo, si el derrame de li. quido va acompaiiado 0 seguido de hemorra- gia y dolor, 0 si aparece la fiebre, el aborto tiene que ser considerado inevitable. Hay que hospitalizar a la mujer, administrarle oxitoci- na, darle antibioticos si est febril y realizar un legrado (pag. 496), Aborto incompleto. En los casos de abor- to incompleto, a menudo es innecesario dila- tar el cuello antes del legrado. En muchos casos, el tejido placentario retenido simple- mente descansa laxamente en el canal cervical y puede ser elevado a partir de un orificio cervical externo expuesto con el dvulo 0 con forceps anulares. La técnica de legrado por succién, como se describe subsiguientemente, constituye una’alternativa aceptable del legra- do cortante para evacuar el titero, en especial si el procedimiento tiene que ser realizado solo con anestesia local y una analgesia sisté- mica moderada, como la meperidina. Una pa- ciente con un embarazo mds avanzado 0 que esté sangrando activamente tiene que ser hos- Pitalizada; hay que determinar su grupo san- guineo para la transfusion, y sacar‘el tejido retenido sin retraso. La hemorragia por un aborto incompleto es ocasionalmente impor- tante pero raramente fatal. El tratamiento de esta hemorragia se describe en el capitulo 20, Pag. 395, La fiebre no constituye una con- traindicacién para el legrado, una vez em- Prendido el tratamiento antibidtico adecuado (V. "Aborto séptico», pag. 419). Aborto diferido. A causa de los riesgos implicados en la finalizacién, por la dilatacion Yel legrado, con un aborto malogrado en el Que el feto no moria hasta después del primer ttimestre, el tratamiento al principio era Pectante, Este método de tratamiento es emo- Cionalmente penoso para la paciente ¥ S¥* Parientes, Ademis, en ocasiones, el retras Produce trastornos de la coagulacion (capitu lo 20, pag. 414), Otras técnicas para ae él feto y la placenta después del prime Mestre son descritas en el capitulo 20. Aborto 483, Aborto habitual, ha definido siguiendo tipo numeral y secuenci te, en nuestros dias, I ralmente aceptad: El aborto habitual se diversos criterios de al, pero probablemen- 4a definicion mas gene- Ime it ¢s la que se refiere a tres o imi abortosexpontincos Consecutive mente forage i Ue el abort probable- in fenémeno casual en la gran mayoria de los casos. Aunque Mall y Meyer (1921) encontraron una incidencia alty de defectos anatémicos en abortos esponté- neos incidentales y Hertig y Sheldon (1943) encontraron un 49%, de dvulos patoligicos en un millar de abortos, estos datos no indi- can por si mismos que el embrién fuera con- jo a partir de un dvulo o espermatozoide anormal. En otras palabras: puede ocurrir que el plasma germinal no sea anormal gené- ticamente, si bien este dato se emplea a me- nudo para corroborar este concepto. Los ge- netistas encuentran que la probabilidad de que un gen letal se repita en el hombre es en extremo baja, Ademis, es posible que en un Pequerio porcentaje de casos de aborto repe- tido se haya producido un producto de la concepcién defectuoso por un ambiente ma- terno persistente 0 recurrentemente deficien- te. Siguen algunos de los defectos maternos sugeridos pero no comprobados: 1, Anomalias hormonales. Se ha indicado que puede haber niveles anormales de una 0 mds hormonas para predecir el aborto ¢ in- cluso servir como guias terapéuticas. Sin em- bargo, hoy en dia se cree que aunque los va- lores pueden ser bajos o incapaces de elevarse los niveles de gonadotropina coriénica, lacté- geno placentario, progesterona, estrégenos y hormona tiroidea no tienen mucha importan- cia clinica para predecir el desenlace de un embarazo particular o para determinar el tra- tamiento. Normalmente aparecen alteracio- nes de estos niveles después de una lesion irreversible en la unidad fetoplacentaria. 2, Factores nuricionales. En este momen to, parece mis probable ave See Pa nutricién general grave predisponga - zo aumentido de aborto, Sin embargo, ee ote uma evidencia conclusiva de que ede Feit lietético de cualquier sustancia 0 &! df= ficit moderado de todos los alimentos const: tuya una caust importante de aborte, 13s minmente al principio del embarazo y cf jer inanicion inducida de este aa = un aborto espontineo. mente van seguidos de un Escaneado con CamScanner