‘Nome: MATRICULA L |i 1. PESO (rea onexo 1) 2. INGESTAO AUMENTAR: En compari o nin cient noma, ev | Resume do meu peso cual ereeni: ‘poderia considerar minha ingestéo alimentar durante o itimo més como: ae Clsom muda (0) | Héum més atris ev pesave oproximadamente: Kg Cimais que o normal (0) | Named et pen eae ——— ‘(Cimenos que 0 normal (1) | Durante os 2itimas semanas meu peso: ‘Atvalmente, ev estou comendo: | ‘Cleomida normal (alimentos séidos) em menor quontdede (1) | 21 Bimini (1) fen il (0) "Auman Od (ali slides) em pouca quantidade (2) | xa 1 (Clopens ies (3) $$ | Lapenas suplementos nutriconais (3) 3. SINTOMAS: Durante os 2 ditimas semanas, eu tenho tido Ci muito pouco de qualquer comida (4) 05 seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente Clapenas alimentos por sonda ou pela veia (0) — {marque todos os que estiver sentindo): Goixo 2 |___} ae eee wer | AMDADESEFUNGAO: No dino més, e cna minh code “nusea (1) | wémito (3) ad ; _ Namal sem nenhuna nao (0) dia a een Cdn el opm ssa S| roxas oe erent Come ening bam arama dos css, nasa na cana oo Bedell 1 cara mens mete dda (2) Se emeeeie (leap defer pou tide «pasando maior part do tengo na ams cabo aca (3) Le esos ong canad ramet foe do con (3) ox. desi, pollens dents ov nani: CT ica 4 Gixa3 |__| _| —_ Somatério dos escores dos caixas1a4 |__| A restart de quesontrioserépreenchide pelo sev mé,enferiraovnurionst,Obioda ‘5. DOENGA SUA RELACHO COM REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS (Veja anexo 2) Todos os diagnéstcos relevantes (especitique): ‘6tadamento da deena priméra (crue se conheid ou gpropriad) 11 1V Out: Wade: score numérico do anexo 2 8 6. DEMANDA METABOLICA (Veja anexo 3) score numérico do anexo 3 c 7. BANE IC (aoe 4) score numérico do anexo 4 0 AVALIACAO GLOBAL (Voja anexo 5) (Bem Nutrido ou anabalico (ASG-A) Escore Total da ASG produzida pelo paciente: _[Desnutrigao moderada ou suspeita(ASG-B) score numérico total de A+B+C+D acima 6ravementedesntido (ASG-C) (Siga as rientaées de ragem abaixo) ‘Recomendocies de riogem nconal: somatic dos exores 6 tzad pra defn infrvengesnuridona expec, incidoaorintao do Pc sar a ots ini emigre pn ‘2— 5: Edocao do paint e seus familiares pelo nutrionsa, enfermeia ov our pofisiona, cm intervengéofarmacogica de acord com 0 ‘inguérito dos sintomas (caixa 3) ¢ exames laboratoriais se adequado, 4 — 6 Necesintervenco pel ntrionsa, juntamente com oenfermera ou médico como indcado plo inguérito dos sntoras (axa 3). > 9: Indica ncessidade creado melhor no manseo dos sintomas e/ou opées de interven nutrional. Responsive, Natricionista (Medica / Enfermeira/ Ovo Dats Sapte 5 va i eRe eeeFoes o 44562 orn oes peso prep pine. Omer nit dl SGP dine onde) ops ek passes cies | 04 €2) na fa abi para tens no pontados ent pants, Os excores para sci I «3 oats den decd cai os excoes ds cans 204 sio ‘baseads no escore mais to marcdo pelo point. ‘Avexo 1 -Exore da prda de peso | Anoxo 2 - (itr depots para condo | Para determinar oescoe, use o peso de 1 més arés se disponivel, Use o peso de 6 ‘A pontuacio é obtida pela odio de 1 ponte para cada condi listad abaixo | eee ey ve open arse | |} | para pontuar as mudangas do peso e acrscenieponts exras se o pacente perdeu Categoria Pontos peso nas 2hinas semanas. Coloqu a pontaottl nace 1d ASG-PPP. Géncr 1 Ferd de peso em I més Ports Pet de peso em 6 meses os 1 10% ov mais 4 20% ov mais | Caquexa pulmonar ou cardiaca 1 5-498 3 10-199 era de debit ferdo ober ou fistula = 3-498 2 6-995 ‘Presence de ouma 1 2-298 1 259% ‘dade maior qu 65 onos 1 0.19% 0 0-198 ‘ Panta poraoenexo 2 Pontuagéo para 0 anexe T= -—— : pri coetenyaaee | (| | “Anat acai B ‘Anexo 3 Pntuaodoestesse metabo (0 exare para o estes meal é determine pelo nner de varies conacides qu aumento a necesidadescolriase pros. escr 6a endo qu se 0 pacient fem febre > 38.9 (3 ponts) efoma 1g de predhisonacrnicamente (2 ponts) feria uma pontugio de 5 pont para esta ses, Estresse ‘Nenhum (0) Baixo (1) ‘Modorado (2) Alto (3) Fabre Sem febre > 20 BIC 2 830< 38 9C 28 Duroc da ebro Sem febre << 72 horas 72hores > Thos Coricsertides Sem crtcsterdides dose boixa hse maderada dose ata (10g preisona/ea) (© 100< 300mg predusona) (2 30 mg prednslna) Ponta par anexo 3 ts ‘owmosats |) ‘Anexo 4 Exame fico 7 (exam fio indo oval subjtiva de 3 aspects de comps crprat gordo, miso eextad de htt. Como é subj, ces do exam 6 grauado plo gr de fit Odi muscular tam maior mpat no exe do quo defi de gorda. Deir ds categoria 0 = sam di, += dit lv, 2+ = dict modord 3+ = ic grove A craig des dt nests cotgorias no deve se samades, sso sds pra eval dinamente gro de df ow presenca dius em exes). Reservas do gorduro: Estado de hdrotaséo: ei pert O414243 ‘Hea no torneo O+1 +243 Froga de cps O4le243 Sasso OFT 243 Gorda sabre sins css 0414243 Os 4243 ‘Avlicéo gerald défi do gordura 0 +142+3 Ante rl do sno eit o+142+3 eee A pontuao do exam fico & dterminado pela aval subjtiva Tempors (més temporal) O41 +243 gerald df coord tel. Goviuls (patois edetides) O+l +243 Som dit score: Obes (dees) O41 +243 Dike as ‘Mista iner-s20 O41 +243 ina eae cil dosol mir, opi dee) =O +1 + 243 i aoa (quadeops} odo? «8 at oe aa Panta (gsocnivs) O41 4243 Penta poraoanexo 4 | _Avaliagéo gerald estado muscular O+1+243 ‘Avot a ci D [dinero 5 Catgoris do raion pol da ASG-PRP | : Estigio A Estigio B Estigio C t | Categoria | Bom Mutdo = ‘Moderadodesnstido cu sspeio de desnaiéo_—_—_—Srovamante desi ~ 5% PP em | més (ow 10% em 6 meses) OU > 5% PP.em | més (ou 10% om 6 meses) OU | tb Sem etabizo ou gad | Peso | Sam perdu gon carn hii Sam esha peso ees peso | ingest nutientes | Sem dit ov mehr gnatva recente Dining defen ingest Défct grove deingestio Norm OU melborasigfictiva recente Prsona dosnt do impato ntcional | Presega de sinomes de impact mutonal Svan npc atin! pride ingested (ci do AS: PP) (cic 3 a AS679P) | a Défict funcional Ou | — Sem dict OU melhor sgt rcanto Di facona mderdo OU pir recente os | fume Be Sam dic OU dc porin inn de perk evo mora gra Sais vs de desu ex. peda inpatante . - omreane melo dnca 68a sakes msc dpoio cos ees subatncs, posie eda) Categorias Globais da ASG-PPP (A,B ou C) =