KAYNAKLAR

1. Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila. Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin
Yerini Tutabilecek Maddeler. TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği)
Dergisi. 2004 (3), Sayı: 3-4.

2. Özgür Çetik, Mehmet Türker. Kemik bankacılığının dünü ve bugünü. TOTBİD Dergisi
2010;9(2):94-100.

3. Pruss A, Baumann B, Seibold M, Kao M, Tintelnot K, von Versen R, Radtke H, Dörner

T, Pauli G, Göbel UB. Validation of the sterilization procedure of allogeneic avital bone
transplants using peracetic acid-ethanol. Biologicals.2001;29(2):59-66.

Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek
Maddeler
Aykın Şimşek*, Gökhan Çakmak**, Erdal Cila***
Travma, kemik enfeksiyonları, konjenital ano-
maliler, kas iskelet sistemi tümör cerrahisi, revizyon
artroplasti cerrahisi ve spinal cerrahi gibi rekon-
strüktif işlemler sırasında oluşan kemik defektlerini
tedavi etmek amacıyla kemik greftleri ve kemik yeri-
ni tutabilecek maddeler artan sıklıkla kullanılmak-
tadır. (1,2)
Kemik grefti olarak otogreftler ve allogreftler kul-
lanılır. Kemik yerine geçebilecek maddeler arasında
ise seramikler (doğal ve sentetik), demineralize
kemik matriksi, BMP (kemik morfojenik protein),
otolog kemik iliği, büyüme faktörleri ve kompozit
greftler tercih edilebilir.
Kemik Greftlerinin Biyolojisi
Kemik doku mühendisliğinin temeli, kemiğin
istenen anatomik bölgesinde kemik iyileşmesi için
yanıt oluşturmaktır. Klinik başarı, oluşan kemiğin
yeniden şekillenme sonucu çevre kemik dokusu ile
yapısal olarak bütünleşmesi (integration) ve oluşan
kemiğin fonksiyon görmek için yeterli mekanik
dayanıklılığa sahip olması ile belirlenir. Kemik greft-
lerinin biyolojisini anlamak için bazı kavramların
açıklanması gereklidir. Bunlar (3,4):
Osteointegrasyon: Greftin arada fibröz doku
oluşumuna yol açmayacak şekilde alıcı kemik
yüzeyine kimyasal olarak tutunabilmesidir.
Osteokondüksiyon: Alıcı kemikten vasküler ve
perivasküler yapılann grefte ilerlemesi için greftin
çatı görevi üstlenerek yüzeyinde yeni kemik oluşu-
munu destekleyebilmesidir.
Osteoindüksiyon: Plüripotent hücrelerin çevre
dokuda osteoblastik fenotipe dönmelerini uyara-
bilmektir.
Osteogenezis: Greft materyali içindeki hücresel
elemanlann, transplantasyon sonrası hayatta
kalarak, nakledilen alanda yeni kemik oluştura-
bilmesidir. Yeni kemik dokusu ortaya çıkabilmesi
• Doçent Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
A.D. Ankara **: Araş.Gör. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve
Travmatoloji A.D. Ankara ***Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
A.D. Ankara
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4
Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila
için öncelikle kemiği meydana getirebilecek yeterli
sayıda "osteojenik progenitor hücreler" ortamda
bulunmalıdır.
Kullanılan greft materyalleri osteointegrasyon,
osteogenezis, osteokondüktif veya osteoindüktif
özelliklerin birine veya birden fazlasına sahiptirler.
Bu özelliklerin bazıları sentetik materyallerde ve
saflaştırılmış büyüme faktörlerinde de bulunmak-
tadır. Bu da doku mühendisliğini, mevcut mad-
delerin kombinasyonlan veya yeni materyaller ile
kırık iyileşmesi için en uygun ortamın ve greftleme
metotlannın geliştirilmesi yoluna itmiştir. Bu sayede
greftleme tekniklerinin maliyetinin azaltılması ve
tedavide yeniliklerin elde edilmesi amaçlanmak-
tadır.(5)
Kemik iyileşmesinde iki önemli faktör bölgenin
damarlanması ve mekanik dayanıklılığıdır.
Hastalann genel sağlık durumu ameliyat öncesi
dönemde düzeltilmeli ve kemik iyileşmesi yanıtını
engelleyecek farmakolojik ajanlar verilmemelidir.
İyileşme için mekanik çevre de önemlidir. Kemik
iyileşmesi doku gerilimi sınırlı olduğu takdirde en
uygun koşullarda gerçekleşir. Aksi takdirde kayna-
mama ile sonuçlanır. (5)
Yakın zamana kadar ortopedik cerrahların elinde
kemik kaynağı olarak sadece otolog kemik ve allo-
greftler bulunmaktaydı. Doku mühendisliği uygula-
malarının gelişmesi ile günümüzde cerraha birçok
farklı seçenek sunmak mümkün olmuştur. Bu yazı-
da kemik greftleri ve alternatiflerinin özellikleri, bir-
birlerine olan üstünlükleri ve sorunları gözden geçi-
rilecektir.
Terminoloji
Aynı bireyde bir yerden başka bir sahaya
nakledilen grefte otogreft denir. Otolog ya da oto-
jen greft olarak da isimlendirilebilir. Tek yumurta iki-
zleri arasında yapılan doku transferlerinde, transfer
edilen doku ise izogreft olarak adlandırılır.
Allogreft ya da allojenik greft aynı türden fakat
genetik olarak farklı iki birey arasında yapılan doku
transferidir. Xenogreft ise, bir türden farklı bir türe
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler

yapılan doku naklidir. kemik grefti alınabilir.(7) En sık greft alınan bölge
olan iliak kanata ait morbiditelerle sık olarak
Otolog Kemik Greftleri karşılaşılmaktadır. Majör komplikasyonlar %8,6,
Otolog greftler; kansellöz, damarlı (vaskülarize) minör komplikasyonlar ise %20,6 olarak rapor
olmayan kortikal, damarlı kortikal ve kemik iliği edilmiştir (Tablo 1). Greftin sınırlı miktarda alına-
olarak kullanılabilir. Farklı derecelerde osteojenik, bilmesi kullanım açısından problem yaratır.(2- 5-8)
osteokondüktif ve osteoindüktif özellikleri mevcut- Ameliyat süresinin uzaması, istenilen biçim ve
tur. boyutlarda hazırlanabilme güçlüğü ve alıcı sahada
ameliyat yarası kalması hastalar açısından tekniğin
Otolog Kansellöz Kemik olumsuz yönleridir. Kansellöz kemik osteoindüktif
Otolog kansellöz kemik greftleri halen spinal olarak bilinmesine rağmen, indüktif proteinlerin ve
füzyon, kemik kayıplarının doldurulması ve kırık sitokinlerin otolog kansellöz greftte aktif olduğuna
tedavisinde kemik iyileşmesini sağlayan en etkili dair kanıt bulunmamaktadır.(7)
greft materyali olarak bilinir (Şekil 1). Otojen kansel-
löz kemik içinde osteojenik kemik ve kemik iliği Tablo1: İliak kemik grefti alımında karşılaşılabilecek komplikas-
yonlar (2, 8)
hücreleri, osteokondüktif kollajen ve mineral matrik-
Perioperatif (Akut) Kronik
si, matriks proteinleri ve osteoindüktif matriks pro-
Minör Geçici, hafif duyu Minör- Inatçı, hafif duyu kaybı
teinleri nakledilir. Burwell 196O'lı yıllarda yaptığı (Disestezi)-
çalışmalarda, otogreft uygulaması sonrası gelişen Clzamış kültür negatif
drenaj, 20 gün-
yeni kemik dokusunda primitif osteojenik hücrelerin
Yüzeyel enfeksiyon
nakil sonrası hayatta kalarak ileri dönemde Majör Derin doku enfeksiyonu Majör Iş göremez duruma
osteoblastlara dönüştüğünü göstermi§tir.(6) Clzamış drenaj getiren ağrı, 6 ay
İliak kanattan, Gerdy tüberkülünden, radius dis- Revizyon gerektiren yara Görüntüyü bozan skar
dokusu- dokuları
tal ucundan ve tibia distalinden otojen kansellöz Büyük hematom- Meralgia paresthetica-
Duyu kaybı- Yürümede güçlük-
Enterokutanöz fistül Pelvis kırığı veya
instabilite-
Trikortikal greft alımı
sonrası fıtık
Hayatı tehdit eden-
Majör viseral organ
yaralanması-
Hemoraji-
Arteriyo-venöz fistül -
Üreter yaralanması

Otojen kemik grefti uygulamaları sırasında

karşılaşılan problemler nedeniyle alternatif greft
materyalleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Kemik
greftinin yerini tutabilecek ideal ajan; biyo-uyumlu,
biyo-çözünür, osteokondüktif, osteoindüktif, yapısal
olarak kemiğe benzer, kolay kullanılabilir ve
ekonomik olmalıdır.(
(1 7)
,

Damarlı Olmayan Otolog Kortikal Kemik

Şekil 1a,b,c: Sol femur proksi-
malinde anevrizmal kemik kisti Kortikal kemik greftleri, otojen kansellöz kemik
tanısıyla intralezyoner küretaj, oto-
jen + allojen kortikospongioz kemik
greftlerine göre biyolojik uyum olarak daha az
grefti ve kalça kompresyon çivisi başarılıdır. Kortikal kemiğin porozitesinin az olması
uygulaması. a: Ameliyat öncesi ön-
arka grafi; b: Erken ameliyat
nedeniyle damarsal yapıların greftin içine doğru iler-
sonrası grafi; c: Ameliyat sonrası 2. lemesi zor ve yavaştır. Kortikal kemik, trabeküler
yıl A-P grafi.
kemiğe göre daha az sayıda osteoblastik progenitor

TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4

hücre içerir. Kortikal kemikteki hücreler, oksijen dif-
füzyonu ve besin aktarımının az olması nedeniyle
nakledilmeye daha az dirençlidir. (5)
Kortikal kemik greftlerinin başlıca avantajları;
mekanik olarak dayanıklı olmalan ve büyük kemik
kayıplarının doldurulmasında miktar olarak yeterli
olmalarıdır.(5) 5-6 cm'in üzeri kemik kayıplarında
otolog kortikal kemik greftleri iyi seçenektir. Ancak
12 cm'nin üzeri kemik kayıplarında, damarlı
olmayan greftlerin başarısız olma oranının %25-50
olması nedeniyle, damarlı greftler tercih edilir.(7)
Herhangi bir kemik grefti cerrahi olarak yerleşti-
rildiğinde, kırık kaynamasına benzer sıra ile; kana-
ma, inflamasyon, dokunun revaskülarizasyonu
(yeniden damarlanması) ve greftin lokal doku ile yer
değiştirmesi ve yeniden yapılanması (remodelas-
yonu) aşamalarından geçer. Başarılı bir greft inkor-
porasyonu; nakledilen dokunun orijinal doku kadar
iyi işlev görmesi yani; mekanik bütünlülüğünü ve
fonksiyonunu greft inkorporasyonu sırasında ve
sonrasında koruması anlamına gelir.
Kansellöz otogreftlerin başlangıçta yük taşıma
özellikleri olmamasına rağmen, greft üzerine kemik
doku birikimi ve alıcı sahadaki kemiklerle kaynama
sonucunda yapısal bütünlüğü oluşmaya başlar.
Kemik kütlesi arttıkça dayanıklılık ta artar ve oluşan
yeni doku Wolf kuralları doğrultusunda yeniden
yapılanır (remodelasyon).
Kansellöz otogreftlerdeki hücrelerin çoğunluğu
özellikle de trabeküler boşluklardakiler greftleme
sonrasında ölmesin rağmen yüzeydeki osteoblastlar
hayatta kalır ve yeni kemik oluşturmaya başlarlar.
Kansellöz kemik poroz yapıda olduğu için alıcı
sahadaki damarlar, osteoblastlar ve osteoblast
öncüleri greftte periferden merkeze doğru ilerlerler.
Damarların invazyonu ile birlikte osteoblastlar ölü
trabeküllerin kenarlarında dizilirler ve osteoid yap-
maya başlarlar ve ölü kemiğin merkezine kadar
osteoid ile kaplarlar. Ardından yeniden yapılanma
başlar ve yeni oluşan kemik ve aralarda kalan
nekrotik kemik adacıkları osteoklastlar tarafından
rezorbe edilir ve yeni oluşturulan kemik ile yer
değiştirilir. Sonrasında da mekanik güçler doğrul-
tusunda şekillenir. Bu süreç yaklaşık 6 ay ile 1 yıl
arasında tamamlanır.(9)
Kortikal greftlerin periostunda osteojenik potan-
siyeli olan az sayıda hücre canlı kalabilmiş olsa da
greftteki osteositlerin çoğunluğu nakil sonrasında
ölür ve kalan matriks, alıcı sahadan gelen ve osteo-
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4 TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila
jenik özellikleri olan hücrelerin üzerine yerleşebile-
cekleri bir cansız iskelet görevi görür. Nekrotik tra-
beküllerden oluşan iskeletin üzerine yeni kemik
oluşumu ve ardından nekrotik yapıların rezorbsi-
yonu ile onarılan kansellöz kemik greftlerinin aksine,
kortikal greftler yeni kemik oluşumu öncesinde
nekrotik osteonlann resorbsiyonuna ihtiyaç
duyarlar. Bu da kortikal greftte porozitenin artması-
na ve torsiyonel dayanıklılığın azalmasına yol açar.
Sonuçta, yeniden damarlanma ve onarım için
oluşan kortikal porozite, özellikle büyük kortikal
greftlerde görülen greft kırılması, kaynama
gecikmesi ya da kaynamama sorunlarının
görülmesindeki en önemli nedenlerdendir. Kortikal
greftler başlangıçta yapısal dayanıklılığa sahiptirler.
Fakat altı ile 18 ay arasında süren yeniden damar-
lanma ve yeniden yapılanma evrelerinde gücünün
yaklaşık üçte birini kaybeder. Zaman içinde normal
yapısına yaklaşarak yaklaşık 2 yılda normal kortikal
kemiğin gücüne ulaşır. Yine de greftin içinde yer yer
rezorbe olmamış canlı olamayan kemik adacıkları
varlığını sürdürür.(9,10)
Damarlı (Vaskülarize) Otogreftler
Mikrocerrahi tekniklerinin ilerlemesi ile damarlı
otogreftler sık kullanılmaya başlanmıştır.
Transplantasyon sırasında hem arter hem de veni
anastomoz edildiğinde, osteositlerin yaklaşık %90'ı
hayatta kalır ve inkorporasyon ve kaynama için
kemiğin osteoklastik rezorbsiyonu görülmez.
Damarlı olmayan otogreftlerdeki gibi rezorbsiyon ve
ardından osteokondüksiyon ve remodelasyon izlen-
mez ve bundan dolayı damarlı olmayan otogreftlere
göre ilk 6 haftalık dönemde daha dayanıklıdırlar.(n)
Bu greftler, yapısal bütünlüklerini kaybetmeden
inkorpore olur ve nakledildikleri alanın mekanik
özellikleri ve Wolf kanunları doğrultusunda
hipertrofiye olurlar. Greft alınabilecek bölgeler fibu-
la, kosta, tibia, olekranon ve iliak kanattır, fakat en
sık tercih edilen damarlı fibula greftidir.(3,5 8) Her böl-
genin kendine özgü dezavantajlan ve morbiditesi
olmakla beraber, genelde donör saha problemleri ve
ameliyat süresinin uzun olması önde gelen sorun-
lardır. Tang ve ark. serbest damarlı fibula grefti
uyguladıkları 39 hastanın değerlendirmesinde greft
alınan ekstremitesinde objektif olarak ciddi bir
sorunla karşılaşmazken, %42 hastada subjektif
instabilite hissi ve %37'sinde subjektif güçsüzlük
bildirmişlerdir.(12)
 Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler
Kemik İliği
Kemik iliği tek başına osteojenik greft olarak kul-
lanılabilir. Aspirasyon sonrası elde edilen kemik iliği;
sitokinler, diğer kemik iliği kökenli hücreler gibi
osteoblastik progenitorler ve hızlı revaskülarize olan
emilebilir biyolojik fibrin matriks içerir. Muschler ve
ark., iliak kanattan aspire edilen kemik iliğini peri-
ferik kan ile 20- 40 kat seyrelttikten sonra aspirat
başına ortalama 1000 -1400 bağ dokusu proge-
nitörü bulunduğunu görmü§lerdir.(13) 2-5 ml kemik
iliği içinde genç hastalarda 50000'de bir, yaşlı hasta-
larda 2x106 hücrede bir adet osteoprogenitör hücre
olduğu düşünülür. Kemik iliği aspirasyon sonrası
hemen kullanılmalıdır.
Connoly ve ark., tibia kaynamaması olan 20 has-
tada intramedüller çivi ve perkutan kemik iliğinin
enjeksiyonu uygulamış ve 18 olguda başanlı
sonuçlar elde etmişlerdir. Kemik iliği, diğer
materyaller ile karıştırılarak kullanıldığında, tedavi
yanıtını arttırabilir.(14)
Allogreftlerin Genel Özellikleri
Allogreftler; poroz yapıları içinde progenitor
hücrelerin ve endotelyal hücrelerin tutunduğu
birçok kimyasal alan içerirler. Aynı zamanda,
osteoklastlar tarafından rezorbe edildiklerinde
serbest kalan kemik matriks içinde büyüme faktör-
leri de içerirler. Allogreft kemikte, osteoindüktif özel-
lik taşıyan az miktarda kemik morfojenik proteini de
bulunur. Demineralizasyon, allogreft kemik
matriksindeki büyüme faktörlerinin biyo-yarar-
lanımını arttırır. Ayrıca demineralizasyon ile HIV
enfeksiyonu geçmesi de önlenmiş olur.(15)
Modern allogreft kemik elde etme işlemleri
esnasında uygulanan ileri yıkama basamakları ile
greftin içinde kalan hücre sayısı azaltılır. Bu yıkama
basamakları ile immunojenik antijenler ve virüs kay-
naklı hastalık geçme riski de azaltılmış olur. Tomford
Tablo 2: Otogreft ve allogreftlerin karşılaştırılması™.
Kemik grefti Yapısal dayanıklılık
Otogreft
Kansellöz Yok
Kortikal +++
Allogreft
Kansellöz- Donmuş Yok
Kansellöz- Dondurulup kurutulmuş Yok
Kortikal- Donmuş +++
Kortikal- Dondurulup kurutulmuş
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
ve arkadaşlarının 303 kurutulup dondurulmuş allo-
greft kullanılan olguda yaptıkları retrospektif çalış-
mada %6,9 oranında bakteriyel enfeksiyon saptan-
mıştır. Yine Tomford ve arkadaşlarının 1990 yılında
yaptıkları farklı bir çalışmada masif kemik allogrefti
kullanılan 190 olgunun 13'ünde (%6,8) bakteriyel
enfeksiyona rasüanmıştır.(16-17) Allogreftlerin standart
otogreftlere göre avantajları şunlardır: (5)
1. Otojen kemik alımı sırasında ortaya çıkan mor-
bidite önlenir.
2. Otogreftin yeterli olmadığı büyük kemik kayıp-
larında yeterli miktarda greft sağlanır.
3. Otojen kortikal greftlere göre daha büyük miktar
ve değişik boyutlarda allojen kortikal kemik
sağlanabilir.
4. Jel, toz, fiber ve macun olarak birçok şekilde allo-
greftler işlenebilir. Bu da amaca yönelik kullanım
kolaylığı sağlar. Demineralize kemik matriksleri,
morselize ve kansellöz kemik yongalar, kortiko-
kansellöz ve kortikal greftler, osteokondral greftler
ve tüm kemik segmentleri gibi birçok değişik
ürün elde edilebilir.
Allogreft ve otogreftlerini çeşitli özellikleri
karşılaştırmalı olarak tablo 2 de verilmiştir.
Allojen kemik hazırlanması ve sterilizasyonu
sırasında yapılan işlemler, kemiğin immunojenik
etkilerini azaltırken, osteoindüktivite, osteokondük-
tivite ve mekanik özellikleri üzerinde de etkilidir.
Donorün sağlık durumu ve bulaşıcı hastalık
bulunup bulunmadığı tespit edildikten sonra ölümü
takiben 24 saat içinde greftler alınır. -20° C derecede
1 yıl veya daha fazla süre saklanarak immunojenik
etkiler azaltılır; ancak ortadan kaldırılamaz.
Dondurarak kurutma ("freeze drying") işlemi ile
immünojenite daha da azaltılır. -20°C derecede sak-
lanan taze donmuş (fresh frozen) kemiklere göre,
dondurarak kurutma sonrası elde edilen allo-
greftlerde mekanik dayanıklılık % 50 daha azdır.
Osteokondüksiyon Osteoindüksiyon Osteogenezis
+++ +++ +++
++ ++ ++
++ + Yok
++ + Yok
+ Yok Yok
Yok
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4
 Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila

Tıbbi malzemelerin gama irradyasyonu ile steril- izasyon yöntemi ve donöre göre değişebilir. Ürün;
izasyonu için CJluslararası Atom Enerji Ajansı tarafın- dondurulmuş-kurutulmuş toz, ezilmiş granüller veya
dan önerilen doz 25000 gray'dir. Fideler ve ark., taze yongalar, jel veya macun şeklinde kullanılabilir.(7)
donmuş kemik- patellar tendon-kemik allogreftinin Gliserol, hyaluronik asit, kalsiyum sülfat ve jelatin ile
sterilizasyonun 30000 gray veya üstü gama karıştırılarak bu formlar elde edilir.
irradyasyonu ile yapılması gerektiğini; bu doz ve Bostrom ve ark. ve Wang ve ark.'nın yaptıkları
üzerinde HIV'in dokuda saptanmadığını vurgu- çalışmalarda gliserolle kombine edilen DKM uygula-
lamı§lardır.(18) maları sonrasında aşırı doz kullanımında nörotoksik
Gama irradyasyonun kemik greftin kırılganlığını ve nefrotoksik etkiler gösterilmiştir.'22-23) Bu nedenle
arttırdığı gösterilmiştir. Cornu ve ark., farklı yöntem- gliserolle kombine edilen DKM kullanılacağı zaman
lerle sterilize edilen kemik allogreftlere göre, don- 2 cc/kg'nin üzerinde dozda kullanılmaması (düşük
durulup kurutulan ve gama ışınları ile sterilize edilen vücut ağırlığına sahip çocuk ve yaşlılarda dikkat
greftlerin daha kırılgan ve daha sert olduğu göster- edilmesi) ve renal fonksiyonları bozuk olan hastalar-
ilmişlerdir.(19) Bu nedenle gama ışınlarının dozu art- da kullanımından kaçınılması önerilir. Açıkta bulu-
tıkça kemik allogreftin dayanıklılığı azalacak ve kırıl-
ganlığı artacaktır.
Masif allogreftler ile rekonstrüksiyon plan-
lanırken, daha az kırılgan olmaları nedeniyle taze
dondurulmuş allogreftler, dondurulup kurutulan
allogreftlere tercih edilmelidir. Bununla beraber;
saklanmaları ve taşınmaları esnasında soğuk zincir
gerekmesi, bakteriyel- viral enfeksiyon riski ve yük-
sek maliyeti (elde etme ve saklama koşullan
nedeniyle) dondurulup kurutulmuş allogreftlere
göre dezavantajlarıdır.

Demineralize Kemik Matriksi

Demineralize kemik matriksi (DKM),
osteokondüktif ve farklı derecelerde osteoindüktif
bir materyal olarak kemik kayıplarını ve boşluklan
doldurmak için kullanılır. DKM hızlı bir şekilde
yeniden damarlanır ve aynı zamanda otolog kemik
iliği için iyi bir taşıyıcıdır.
Urist ve ark. tarafından tarif edilen ve daha sonra
Reddi ve Huggins tarafından geliştirilen standardize
edilmiş yöntemle DKM elde edilir. Bu yöntemde
allojen kemik 74-420 jxm partikül büyüklüğüne
erişene kadar ezilir ve ardından üç saat 0,5N HCL
mEq/gr'da demineralize edilir. Kalan asit steril su,
etanol ve etil eter ile yıkanır.(2°-21) DKM elde etme
aşamalarına göre (demineralizasyon zamanı, asit
uygulaması, ısı, yağdan anndıncı ajan uygulamaları
ve gama ışınlan veya etilen oksit ile sterilizasyon)
doku bankalan ve firmalar arasında farklılıklar
bulunur.(7)
Demineralize kemik matriksinin biyolojik
aktivitesi, ekstrasellüler matrikste bulunan proteinler
ve büyüme faktörleri ile olur. DKM'nin osteoindüktif
kapasitesi; kemiğin işlenmesi, saklama şekli, steril-
 Şekil 2a,b,c: sırasında
Allogreft, hazırlanışı.
kansellöz
greft ve DKM
karışımının
ameliyat

2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4 TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler

nan spinal sinirlerle doğrudan temasının önlenmesi

gerektiği belirtilmiştir.(24)
DKM'nin uzun kemik kaynamamaları ve kırık
sonucu oluşan kemik kayıplarında otolog kemik
greftlerine benzer iyileşme sonucu elde edildiğini
gösteren çalışmalar bildirilmi§tir.(72527)
Kemik kaybı büyük olduğu zaman otolog kemik
greftini arttırmak ve yoğunlaştırmak için demineral-
ize kemik matriksi, kansellöz greft ile karıştırılarak
kullanılabilir. (Şekil 2) Aynı zamanda otolog kemik
grefti kullanılamayan hastalarda alternatif olarak
düşünülebilir. Yine perkütan olarak demineralize
kemik matriksi ve otolog kemik iliği kullanımı bu tip
olgularda göz önünde bulundurulmalıdır.(7)
DKM bazı dezavantajlar da taşımaktadır. Allojen
bir madde olması nedeniyle HIV (Human immunod-
eficiency virüs) bulaştırma riski taşır. Ancak alıcı
seçimi sırasında yapılan değerlendirmeler ve
dekalsifikasyon işlemi esnasında virüsün inaktive
olması sebebiyle bu risk çok düşüktür. Bugüne
kadar yapılan yayınlarda demineralize kemik matrik-
si kullanımı sonrası HIV geçişi bildirilmemiştir.

Morselize ve Kansellöz Allogreftler

Morselize ve kansellöz allogreftler, osteokondük-
tiftirler ve kompresyona karşı mekanik olarak destek
sağlarlar. Dondurulup kurutularak (freeze-drying,
lyophilization) ve vakumla paketlenerek kullanıma
hazırlanırlar. Kemik kistlerinde küretaj sonrası
oluşan kavitelerin doldurulmasında ve periartiküler
metafiz kırıklarında eklem yüzeylerinin kaldırılması
sonucu oluşan kemik boşlukların doldurulmasında
morselize allogreftler kullanılabilir. Morselize allo-
greftler, otojen greftler ile karıştırılarak, uygulanacak
greft miktannı arttırmak için de kullanılabilir.

Osteokondral ve Kortikal Allogreftler

Osteokondral ve kortikal allogreftler pelvis,
kostalar, femur, tibia ve fibuladan elde edilerek
majör kemik ve eklem kayıplarında kullanılırlar.
Ekstremite koruyucu cerrahiler sonrası, büyük
kemik kayıplarını rekonstrükte etmek için sık olarak
kullanılırlar.(Şekil 3 ve 4) Ayrıca periprostetik kırık-
Şekil 3a,b,c: Sağ asetabulum
ların tedavisinde hem yapısal hem de mekanik medial duvarda kemik kaybı
nedeniyle revizyon total kalça artro-
destek sağlarlar. Osteokondüktif özellik taşıyan bu plastisi. a: Ameliyat öncesi ön-arka
greftler, derin dondurularak veya dondurulup kuru- grafi; b: Asetabulum medial
duvarındaki defekt; c: Masif taze
tularak saklanabilirler. donmuş allogreft ve DKM+kansel-
Derin dondurulmuş allogreftler materyal özellik- löz allogreft ile kemik kaybının
rekonstrüksiyonu; d: Ameliyat son-
lerini korurlar ve eritildikten sonra hemen kullanıla- rası ön-arka grafi.

TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4

Şekil 4a,b: Sol radius distal uçta dev hücreli tümör. Olguya geniş rezek-
siyon ve taze donmuş masif radius grefti, DKM ve kortikal vidalar ile
rekonstruksiyon uygulanmış. a: Ameliyat öncesi ön-arka ve yan grafiler; b:
Ameliyat sonrası 2. yıl grafileri
bilirler. Ancak dondurulup kurutulan allogreftler
rehidratasyon sonrası uygulanmalanna rağmen tor-
siyon ve eğilme kuvvetlerine karşı zayıftırlar.
Osteokondral ve kortikal allogreft uygulamaları
sonrası, düşük de olsa HIV enfeksiyonu riski bulun-
maktadır. ABD'de HIV virüsü tanımlandıktan sonra
3 milyon doku transplantasyonu yapılmıştır ve taze
donmuş allogreft uygulanan iki vakada HIV virüsü
saptanmı§tır.(7)
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4
Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila
Taze allogreftlerde herhangi bir işlem uygulan-
madığından belirgin immün reaksiyon meydana
gelme riski vardır ve bu da onları otogreftlerden
daha az etkili kılar. Taze allogreftlerin kullanımı sınır-
lıdır, eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu için kullanıla-
bilmektedir.(7)
Seramik Matriksler
Hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfat (TCP) gibi
kalsiyum fosfat birleşikleri seramik matriksler olarak
adlandırılırlar. Kalsiyum sülfat tuzları da bu gruba
dahil edilebilir. Bu materyaller üç gruba ayrılır
1. Hızlı rezorbe olan seramikler
2. Yavaş rezorbe olan seramikler
3. Enjekte edilebilen seramik çimentolar(5)
Hızlı Rezorbe Olan Seramikler ve
Kalsiyum Tuzları
Poroz TCP implantları, TCP tozlarının naftalin
gibi taşıyıcılar kullanıldıktan sonra sıkıştırılması ile
elde edilir. Elde edilen poroz yapı %35 oranındadır
ve oluşan porlar 100-300 jjum boyutlanndadır. TCP,
hidroksiapatite göre daha hızlı çözünür ve rezorbe
olur. Gözenek yapısının çok küçük olması ve
gözenekler arasında bağlantı bulunmaması
nedeniyle rezorpsiyon olmadan kemik hücreleri
yapının içine ilerleyemez. Bu yüzden TCP'nin granül
formu kemik grefti olarak daha kullanı§lıdır.(5)
Yüksek kalsiyum fosfat iyon konsantrasyonu
içeren yüzeyler ve lokal mikroçevre, TCP rezorpsi-
yonunu etkiler. TCP'nin bulunması ve kalsiyum fos-
fat kristallerinin lokal depolanması osteoklastları
uyarır. Osteoklastik aktivitenin artması ile
osteoblastik aktivite de artacağı için yeni kemik
oluşumu meydana gelir.(2,5)
Yavaş Rezorbe Olan Seramikler
Klasik yavaş rezorbe olan kalsiyum fosfat
seramik örneği hidroksiapatittir. Yüksek derecede
kristalize hidroksiapatit (mercan kaynaklı) in vivo
olarak stabildir ve yılda %5-10 oranında rezorbe
olur. Chiroff ve ark. mercanların yapılannın kortikal
ve kansellöz kemikler ile benzer olduğunu
bildirmi§lerdir.(28) Basit hidrotermal değişiklik sonucu
mercan kalsiyum karbonatı (CaCO3) mekanik
olarak güçlü hidroksiapatite (Ca10(PO4)6OH)2)
dönüşür. Hayvan ve insanlarda yapılan uygulamalar
sonucunda hidroksiapatit poroz implantların
fibrovasküler doku ile kaplandığı ve sonra lameller
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler
kemiğe döndüğü gözlenmiştir. Oluşan kemik otojen
greftlere benzer görünümdedir.(5)
Klinik olarak hidroksiapatitin yavaş emilimi deza-
vantajdır. Bu nedenle emilimini arttırmak için
değişik uygulamalar geliştirilmiştir. Bunlar; kalsiyum
karbonatın dış kabuğunun hidrotermal olarak
hidroksiapatite çevrildiği implantlar, hidroksiapatit-
ten elde edilen bifazik kalsiyum fosfat seramikler ve
hidroksiapatit ile TCP karışımı olan kompozit
materyaller olarak sayılabilirler.(5)
Enjekte Edilebilen Seramik Çimentolar
Seramik çimentolar, a-TCP, dibazik dikalsiyum
fosfat ve tetrakalsiyum fosfat monoksid karışımların-
dan oluşur. Maddeler likid macun şeklinde karıştırılır
ve ardından belirgin ısı oluşmadan kristalize olarak
sertleşir. Bir miktar hidroksiapatit oluşsa da
sertleşen çimentonun büyük kısmı saflaşmamış,
kolay rezorbe olan kalsiyum fosfat seramik kristalleri
içerir ve osteoklastlar tarafından remodelize edilir.
Meydana gelen sertleşmiş materyalin kompresif
güçlere dayanıklılığı kansellöz kemiklere
e§değerdir.(5)
Histolojik olarak, implantasyon sonrası vasküler
kanallann invazyonu ve birkaç hafta sonra osteo-
klastik aktivite gözlenir bunu yeni kemik oluşumu
izler. Klinik olarak açık ve kapalı olarak kırık sahası-
na ve kemik kaybı olan bölgeye uygulanabilir.
Radius distal uç kırıklarında, humerus proksimal uç
kırıklarında, vertebra kompresyon kınklan
tedavisinde enjekte edilebilen seramik çimentolar
kullanılabilir.(5)
Kollajen
Tip I kollajen, çapraz bağlı fibriler yapısıyla kemik
ekstrasellüler matriksi içinde en fazla bulunan pro-
teindir. Kollajen, kemik oluşumunda ve mineral
depolanmasında önemli bir proteindir. Yüzeyinde
minerallerin depolandığı ve kollajen olmayan
matriks proteinlerinin bağlandığı alanlar bulunmak-
tadır(5)
Klinikte kullanımı bulunan saflaştırılmış sığır kay-
naklı tip I kollajen matriks yapılarının (jel, toz ve
poroz sünger) elde edilmesinde kullanılır (5) .
Osteoblastik progenitor hücrelerin ve diğer osteo-
progenitör materyallerin uygulanmasında taşıyıcı
olarak kullanılabilir.(2) Kollajenin, seramik granüller,
kemik morfojenik proteinler ve osteblastik progeni-
tor hücrelerin taşınmasında etkili olduğu göste-
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
rilmiştir. Werntz ve ark., tek başına kollajenin fare
femurlarında diafiz kayıplarının iyileşmesinde etkisiz
olduğunu; ancak kemik iliği ile birlikte kullanıldığı
zaman otolog kansellöz greftlemeye göre üstün
olduğunu göstermişlerdir(29). Johnson ve ark., kemik
kaybı modelinde kollajen jel, bifazik seramik
hidroksiapatit ve TCP'den oluşan kompozit kul-
lanımının tek başına seramik kullanımına göre
kemik oluşumunu belirgin olarak arttırdığını göster-
mi§lerdir.(30)
Zerwekh ve arkadaşları kollajen jel, bifazik
seramik hidroksiapatit ve TCP'den oluşan kompoz-
itin anterior spinal füzyonda otojen greft ile
karıştırılarak kemik grefti miktarının arttırılmasında
kullanılabileceğini göstermi§lerdir.(31). Buna karşın,
Muschler ve ark., köpeklerdeki posterior spinal
füzyon modelinde; otolog kemiğin etkisinin kollajen
jel, bifazik seramik hidroksiapatit ve TCP'den oluşan
kompoziti ile karıştırıldığı zaman azaldığını bularak
farklı bir sonuç elde etmi§lerdir.(32)
Biyoaktif Camlar
Değişik şekillerde biyoaktif camlar, periyodontal
cerrahide kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Bu
materyal; silikon dioksit (%45), kalsiyum oksit
(%24,5), disodyum oksit (%24,5) ve pirofosfattan
(%6) oluşur. üygulandığı zaman kollajen, büyüme
faktörleri ve fibrine bağlanarak osteojenik
hücrelerin ilerlemesini sağlayan poroz matriks oluş-
turur. (7) Granül, blok ve çubuk şeklinde ürünler
vardır. Absorbe olan ve olmayan tipleri bulunur.
Antibiyotikler ile ve kemik yapımını arttıran maddel-
er ile karışım halinde kullanılamazlar. Hidroksiapatit
implantlardan daha dayanıklıdırlar.(3)
Cam İyonomerleri
İyonomerik çimento, kalsiyum-aluminyum-
florosilikat cam tozunun, polikarboksilik asit ile
karıştırılması sonucu elde edilir. Polimerizasyon
esnasında ekzotermik reaksiyon oluşmaması
nedeniyle kemik çimentosundan üstündür. Toz for-
munda bulunur ve rezorbe olmaz. Antibiyotik ve
kemik oluşumunu uyaran maddeler ile kanştınlabilir.
Kompresif gücü ve elastisitesi kortikal kemik ile
eşdeğerdedir.(3)
Aluminyum Oksit
Aluminyum oksit, birkaç biyoaktif materyalin
karışımından oluşur. Ancak tek başına greft olarak
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4

kullanılmaz. Aluminyum seramikler, biyoaktif camlar
gibi implant ve kemik arasında iyon değişimi yap-
mazlar. Bu yüzden osteointegrasyonu sağlayamaz-
lar. Bunun yerine, implantın üzerindeki streslere
bağlı olarak, çevreleyen kemikle arasında mekanik
bir bağ oluşur. Aluminyum seramikler çok sert ve
katıdırlar. Eğilmeye bağlı kırılmaya karşı seramikler,
hidroksiapatitlere göre çok daha dayanıklıdırlar.
Granül ve blok formları bulunur. Rezorbe olmazlar.
Antibiyotik ve kemik oluşumunu uyaran maddeler
ile karıştırılamazlar. Kemik greftini genişletmek için,
açık kama osteotomilerinde, eklem protezlerinde
kaplama olarak kullanılırlar.(3)
Kemik Morfojenik Proteinleri (BMP)
Kemik morfojenik proteinleri, düşük molekül
ağırlıklı kollajen olmayan glikoproteinlerdir. Bu pro-
tein ailesi çok sayıda büyüme ve farklılaşma faktörü
içeren bir grup olan TGF-ß (transforme edici
büyüme faktörü-ß) grubuna dahil olan dimerik
moleküllerden oluşmaktadır. BMP adı ile anılan
BMP-2'den BMP-8'e kadar yedi üyesi olmasına rağ-
men osteojenik proteinler, kıkırdak kaynaklı morfo-
jenik proteinler ya da büyüme ve farklılaşma faktör-
leri gibi çeşitli isimlerle anılan otuzdan fazla molekül
bu aile içinde yer almaktadır ve hepsi birlikte TGF-ß
grubunun üçte birinden fazlasını oluştururlar.
Kemik morfojenik proteinleri, tüm kemik pro-
teinlerinin ağırlık olarak %0,1'ini oluştururlar. DKM,
kemik morfojenik proteinlerinin kanşımından oluşur
ve immünojeniktir. Ancak saf BMP, immünojenik ve
türlere özgü değildir. Rekombinant gen teknolojisi
ile kemik morfojenik proteinleri ayrı ayrı üretilmiştir.
Klinik kullanımda ise BMP kanşımları saflaştırılmış
kemik ekstrelerinden elde edilmektedir. Çalışılmakta
olan rekombinant BMP'ler; rh-OP-1 (osteojenik pro-
tein 1), rh-BMP-2 ve rh-BMP-7'dir.
Boden ve ark., lomber spondilolistezli 14 hasta-
da, metal kafeslerin içine rhBMP-2/ kollajen (11
hasta) ve otogreft (3 hasta) yerleştirerek spinal füz-
yon uygulamışlardır. rhBMP-2/ kollajen kullanılan 11
hastada altıncı ayda füzyon saptanırken, diğer üç
hastanın ikisinde füzyon birinci yılda olmu§tur.(33)
Gelecekte BMP'ler revizyon artroplastisinde,
femur başı avasküler nekrozunda, omurga füzyo-
nunda ve enjekte edilebilir formlarıyla minimal
invaziv cerrahide yaygın kullanım alanı bulacaktır.
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4 TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila
Diğer Büyüme Faktörleri
Kemiğin ekstrasellüler matriksinden elde edilen
büyüme faktörlerinin (DKM, BMP) yanında, kan
dolaşımında bulunan diğer büyüme faktörleri de
kırık iyileşmesinde etkilidir. TGF-ß, kemik biyolo-
jisinde en çok çalışılan büyüme faktörüdür. BMP'leri
oluşturan molekül ailesinin tümünü kapsar. 1994
yılında rekombinant teknoloji ile ilk olarak elde
edilmiştir ve kırık iyileşmesini hızlandırdığına ait
çalışmalar bulunmaktadır.(34)
Trombosit kaynaklı büyüme faktörünün (PDGF),
tavşan tibialarında yapılan osteotomilerde kırık
iyileşmesini uyardığı gösterilmi§tir.(35) Otolog
büyüme faktörleri, cerrahi sırasında "cell saver"
cihazı yardımıyla toplanan kan pıhtısından santrifüj
sonucu elde edilirler. Bu madde özellikle TGF-ß ve
PDGF'den zengindir. Diğer kırık iyileşmesine etkili
faktörlerden temel fibroblast büyüme faktörünün de
(bFGF) klinikte kullanımı bulunmaktadır.(36)
Gen Tedavisi
Gen tedavisi ile ex vivo veya in vivo olarak nük-
leik asit materyallerinin (DNA veya RNA) hücre içine
transferi mümkün olmaktadır. Konjenital veya edin-
sel hastalıkların tedavisinde gen tedavisi arayışları
sürmektedir. Gen tedavisinin, ekzojen kaynaklı
osteoindüktif kemik morfojenik proteinlerinin bolus
olarak enjekte edilmesine göre avantajları bulun-
maktadır. Hücresel taşıyıcı ile modifiye edilmiş
genetik materyalin kullanılması, zamanlama ve kon-
santrasyon olarak osteokondüktif matrikse göre
daha fizyolojiktir. Kemik iyileşmesinde etkili bazı
genler, vektörler yardımıyla başanyla transfer
edilmiştir. (TGF-ß1, LMP-1 ve BMP-2)(37) Önümüzde-ki
yıllarda doku mühendisliği ve gen tedavisi konu-
larındaki gelişmeler ile en uygun otojen olmayan
kemik grefti bulunacaktır.(36) Viggeswarapu ve ark.,
LIM mineralizasyon protein-1'i adenoviral vektör
aracılığıyla transfer etmi§tir(38). Bu gen tedavisi
sayesinde sistemik veya lokal kemik yapımı art-
tırılarak kırık iyileşmesi ve spinal füzyon oranlarının
arttınlabileceği düşünülmektedir.(39)
Sonuç
Kemik greftleri ortopedik cerrahi girişimlerde
sıklıkla kullanılır. Otogreftler; osteogenesis,
osteoindüksiyon, osteokondüksiyon ve osteointe-
grasyon dikkate alındığında, majör ve minör komp-
 Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler

Tablo 3: Klinik ve deneysel Dezavantajları

greft materyallerinin özellikleri (Skorlama 0-3 arası)<5'40)
Materyal Osteoin Morbidite, sınırlı miktarda
kul-lanım, elde etme Klinik sonuçlar %
düktif Avantajlar
Otogreft Osteojenik zorluğu
2 56-100 spinal füzyon
"Altın standart"(biyo-
2
uyumluluk ve füzyon Immunojenik, hastalık trans-
Allogreft açısından) fer riski
1 %60-90 spinal füzyon
Değişik şekillerde
00 Yapısal destekte bulunmaz.
Kemik bulunabilmesi Değişken osteoindüktif özel-
2 Osteoindüktif BMP'leri Yoğunlaştırıcı olarak kul-
Morfojenik likleri vardır.
2 lanıldığı zaman saf otogrefte
Proteini (BMP) içerir, kemik greftinin
Başlangıçta az yapısal destek eşdeğerdir
hacmini arttırır
TCP, 00
0 Otogrefte eşdeğer; fakat
hidroksiapatit Kaynak sınırılılığı yok
daha az komplikasyon
biyouyumlu Deneysel çalışma ve pazarla-
Kalsiyum
0 2 Enjekte edilebilir Kaynak Yerleştirirken kontrol etme Konvansiyonel tedaviye
fosfat
2 sınırlılığı yok Başlangıçta problemi Tam olmayan eşdeğer veya daha üstün
çimentosu
0 bir miktar yapısal destek rezorbsiyon sonuçlar
B-TCP/kemik
2 Bol kaynak Başlangıçta az yapısal destek Preklinik sonuçlar bulunmak-
iliği kompoziti
2 tadır
Kollajen
0 Diğer greft materyalleri Az yapısal destek İmmüno- Uzun kemik kırıklarında
için iyi bir taşıyıcıdır jenik reaksiyon potansiyeli kemik iliği ile birlikte kul-
BMP/sentetik ma nedeniyle yüksek maliyet lanıldığında otogreft kul-
kompozit lanımına eşdeğer sonuçlar
3 Sınırsız kaynak potan- rhBMP-2' in seramik veya
3 siyeli kollajen ile birlikte kul-
lanıldığında otogrefte
eşdeğer sonuçlar elde edilen
klinik çalışmalar var
Osteokon
düktif
3
Kemik İliği 2 2 2 Diğer materyallerle Sınırlı miktarda kullanım Başarılı deneysel ve klinik
karıştırılarak greftlemeye sonuçlar
tedavi yanıtını arttırmak
için kullanılabilir.

likasyonları olmakla birlikte özellikle gelişmekte olan cerrahide umut vermektedirler.

ülkemiz koşullarında ilk tercih edilecek greftler
olarak düşünülmelidir. Bununla birlikte seçilmiş
olgularda allogreftler ve kemik greftlerinin yerini
tutabilecek maddelerin klinik kullanımı her geçen
gün yaygınlaşmaktadır. Taze donmuş allogreftler,
dondurulmuş-kurutulmuş ve solvent teknolojisi ile
elde edilen greftlere göre mekanik olarak daha sta-
bildirler. Doğal ve sentetik seramikler, demineralize
kemik matriksi, kemik morfojenik protein, büyüme
faktörleri uzun dönem takip sonuçları olmamakla
birlikte umut vermektedirler. Bu maddelerin kul-
lanımına karar verirken doku kültürlerinde ve hayvan
deneylerinde başarılı sonuçlar veren bir ajanın
insanlar üzerinde uygulandığı zaman aynı olumlu
sonuçları bazen veremeyeceği göz önünde bulun-
durulmalıdır. DKM, otolog büyüme faktörleri gibi
ajanlann güvenilirliğini ve yararlılığını belirten bir
standart bulunmamaktadır. Bu yüzden insan uygu-
lamalannda, hayvan modellerinde saptanmayan
beklenmedik sonuçlar görülebilir. Genetik çalış-
malar ile elde edilecek greft materyalleri ortopedik
Türkiye koşullarında çok merkezli olarak kurula-
cak olan bir doku bankası, ülkemiz koşullarında
ortopedik cerrahi dikkate alındığında önemli bir
açığı kapatacak ve Türkiye'yi dışa bağımlı olmaktan
kurtaracaktır.
Kemik greftleri kullanımına karar verirken önem-
li olan uygun olgularda doğru endikasyonlar içinde
hastaya ait faktörler, çevresel faktörler, cerrahın
deneyimi ve greft kullanımının ekonomik boyutu
dikkate alınarak bu materyallerin tercih edilmesi
zorunluluğudur.
Yazışma Adresi: Dr. Aykın Şimşek
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
Beşevler, 06510 Ankara, TÜRKİYE E-
posta: ayk@gazi.edu.tr
Kaynaklar:
1. Greenwald AS, Boden SD, Goldberg VM, Khan Y, Laurencin
CT, Rosier RN: Bone-graft substitutes: facts, fictions, and

TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4

applications. J Bone Joint Surg Am 2001, 83-A(Suppl 2, Pt
2):98-103.
2. Szpalski M, Gunzburg R: Applications of calcium phosphate-
based cancellous bone void fillers in trauma surgery.
Orthopedics 2002, 25(5 Suppl):601-9.
3. Moore WR, Graves SE, Bain GI: Synthetic bone graft substi-
tutes. ANZ J Surg 2001, 71(6):354-61.
4. Bauer TW, Muschler GF: Bone graft materials. An overview
of the basic science. Clin Orthop 2000, 371:10-27.
5. Fleming JE Jr, Cornell CN, Muschler GF: Bone cells and
matrices in orthopedic tissue engineering. Orthop Clin North
Am 2000, 31(3):357-74.
6. Burwell RG: Studies in the transplantation of bone. VII. The
fresh composite homograft autograft of cancellous bone. An
analysis of factors leading to osteogenesis in marrow trans-
plants and in marrow-containing bone grafts. J Bone Joint
Surg Br 1964;46-B:110-40.
7. Finkemeier CG: Bone-grafting and bone-graft substitutes. J
Bone Joint Surg Am 2002, 84-A(3):454-64.
8. Arrington ED, Smith WJ, Chambers HG, Bucknell AL,
Davino NA: Complications of iliac crest bone graft harvest-
ing. Clin Orthop 1996, 329:300-9.
9. Stevenson S: Enhancement of fracture healing with autoge-
nous and allogenic bone grafts. Clin Orthop 1998, 355
(Suppl):S239-46.
10. Enneking WF, Burchardt H, Puhl JJ, Piotrowski G: Physical
and biological aspects of repair in dog cortical-bone trans-
plants. J Bone Joint Surg Am 1975, 57-A(2) :237-52.
11. Dell PC, Burchardt H, Glowczewskie FP: A roentgenograph-
ic, biomechanical, and histological evaluation of vascular-
ized and non-vascularized segmental fibular canine autu-
grafts. J Bone Joint Surg Am 1985, 67-A(1):105-12.
12. Tang CL, Mahoney JL, McKee MD, Richards RR, Waddell JP,
Louie B: Donor site morbidity following vascularized fibular
grafting. Microsurgery 1998;18(6):383-6.
13. Muschler GF, Boehm C, Easley K: Aspiration to obtain
osteoblast progenitor cells from human bone marrow: the
influence of aspiration volume. J Bone Joint Surg Am 1997,
79(11):1699-709. Erratum in: J Bone Joint Surg Am 1998,
80(2):302.
14. Connolly JF, Guse R, Tiedeman J, Dehne R: Autologous
marrow injection as a substitute for operative grafting of tib-
ial nonunions. Clin Orthop 1991, 266:259-70.
15. Swenson CL, Arnoczky SP: Demineralization for inactivation
of infectious retrovirus in systemically infected cortical bone:
in vitro and in vivo experimental studies. J Bone Joint Surg
Am 2003, 85-A(2):323-32.
16. Tomford WW, Starkweather RJ, Goldman MH: A study of the
clinical incidence of infection in the use of banked allograft
bone. J Bone Joint Surg Am 1981, 63-A(2):244-8.
17. Tomford WW, Thongphasuk J, Mankin HJ, Ferraro MJ:
Frozen musculoskeletal allografts. A study of the clinical inci-
dence and causes of infection associated with their use. J
Bone Joint Surg Am 1990, 72-A(8):1 137-43.
18. Fideler BM, Vangsness CT Jr, Moore T, Li Z, Rasheed S:
Effects of gamma irradiation on the human immunodefi-
ciency virus. A study in frozen human bone-patellar liga-
ment-bone grafts obtained from infected cadavera. J Bone
2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4 TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi
Aykın Şimşek, Gökhan Çakmak, Erdal Cila
Joint Surg Am1994, 76-A(7): 1032-5.
19. Cornu O, Libouton X, Naets B, Godts B, et al: Freeze-dried
irradiated bone brittleness improves compactness in an
impaction bone grafting model. Acta Orthop Scand 2004,
75(3):309-14.
20. Urist MR, Silverman BF, Buring K, Dubuc FL, Rosenberg JM:
The bone induction principle. Clin Orthop 1967, 53:243-83.
21. Urist MR, Dawson E: Intertransverse process fusion with the
aid of chemosterilized autolyzed antigen-extracted allogenic
(AAA) bone. Clin Orthop 1981, 154:97-113.
22. Bostrom MP, Yang X, Kennan M, Sandhu H, Dicarlo E, Lane
JM: An unexpected outcome during testing of commercially
available demineralized bone graft materials: how safe are
the nonallograft components? Spine 2001, 26(13): 1425-8.
23. Wang JC, Kanim LE, Nagakawa IS, Yamane BH, Vinters HV,
Dawson EG: Dose-dependent toxicity of a commercially
available demineralized bone matrix material. Spine 2001,
26(13): 1429-35
24. Dickman CA: Osteoinductive demineralized bone: what's the
risk? Spine 2001, 26(13): 1409-10.
25. Tiedeman JJ, Garvin KL, Kile TA, Connolly JF: The role of a
composite, demineralized bone matrix and bone marrow in
the treatment of osseous defects. Orthopedics 1995,
18(12): 1153-8.
26. Hu X, Yao L, Lu C, Wang S, Chen Y: Experimental and clini-
cal investigations of human insoluble bone matrix gelatin. A
report of 24 cases. Clin Orthop 1993, 293:360-5.
27. Johnson EE, Urist MR, Finerman GA: Resistant nonunions
and partial or complete segmental defects of long bones.
Treatment with implants of a composite of human bone
morphogenetic protein (BMP) and autolyzed, antigen-
extracted, allogeneic (AAA) bone. Clin Orthop 1992,
277:229-37.
28. Chiroff R, Weber J, White E: Tissue ingrowth of replamine-
form implants. J Biomed Mater Res 1975, 6:29.
29. Werntz JR, Lane JM, Piez C: The repair of segmental bone
defects with collagen and marrow. Orthop Trans 1986,
10:262.
30. Johnson KD, Frierson KE, Keller TS, Cook C, et al: Porous
ceramics as bone graft substitutes in long bone defects: A
biomechanical, histological and radiographic analysis . J
Orthop Res 1996,14(3):351-69.
31. Zerwekh JE, Kourosh S, Scheinberg R, Kitano T, et al:
Fibrillar collagen-biphasic calcium phosphate composite as
a bone graft substitute for spinal fusion. J Orthop Res 1992,
10(4):562-72.
32. Muschler GF, Nitto H, Boehm Ca, et al: Evaluation of colla-
gen ceramic composite graft materials in a spinal fusion
model. Clin Orthop 1996, 328:250-60.
33. Boden SD, Zdeblick TA, Sandhu HS, Heim SE: The use of
rhBMP-2 in interbody fusion cages. Definitive evidence of
osteoinduction in humans: a preliminary report. Spine 2000,
25(3):376-81.
34. Heckman JD, Ehler W, Brooks BP, Aufdemorte TB,
Lohmann CH, et al: Bone morphogenetic protein but not
transforming growth factor-beta enhances bone formation in
canine diaphyseal nonunions implanted with a biodegrad-
able composite polymer. J Bone Joint Surg Am 1999, 81-
 Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini Tutabilecek Maddeler
A(12):1717-29.
35. Nash TJ, Howlett CR, Martin C, Steele J, Johnson KA,
Hicklin DJ: Effect of platelet-derived growth factor on tibial
osteotomies in rabbits. Bone 1994, 15(2):203-8.
36. Parikh SN: Bone graft substitutes: past, present, future. J
Postgrad Med 2002, 48(2): 142-8.
37. Betz RR: Limitations of autograft and allograft: new synthet-
ic solutions. Orthopedics 2002, 25(5 Suppl):s561-70.
38. Viggeswarapu M, Boden SD, Liu Y, Hair GA, et al: Adenoviral
delivery of LIM mineralization protein-1 induces new bone
formation in vitro and in vivo. J Bone Joint Surg Am 2001,
83-A(3):364-76.
39. Vaccaro AR, Chiba K, Heller JG, Patel T, et al: North
American Spine Society for Contemporary Concepts in
Spine Care. Bone grafting alternatives in spinal surgery.
Spine J 2002, 2(3):206-15.
40. Vaccaro AR: The role of the osteoconductive scaffold in syn-
thetic bone graft. Orthopedics 2002, 25(5 Suppl):s571-8.
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2004 • Cilt: 3 Sayı: 3-4
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği
Kemik bankacılığının dünü ve bugünü
Bone banking in the past and present
Özgür Çetik, Mehmet Türker
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale
Kemik greftleri yüz yıldır kaynamayı kolaylaştırma ve
hızlandırma, boşluk doldurma ve destek sağlama gibi
nedenlerle kemik ameliyatlarında kullanılmaktadır.
Otogreftler osteokondüktif, osteoindüktif ve osteojenik
özellikleri nedeniyle halen en ideal greftlerdir. Fakat
alınabilecek miktarın sınırlı olması ve donör saha mor-
biditesi nedeniyle her durumda kullanılmaları mümkün
değildir. Yaygın olarak kullanılan allogreftler bu sınırla-
maları ortadan kaldırır. İnsanlardan alınan gerçek kemik
oldukları için vücutta otogreft gibi biyolojik muamele
görürler. Kemik bankacılığı, sıkı kurallar çerçevesinde
donör seçimi, greftin elde edilmesi, hazırlanıp saklanması
ve nakledilmesi işlemidir. Bu kurallar allogreftlerin deza-
vantajlarının ve komplikasyonlarının en aza indirilmesini
sağlar. Kemik bankaları, uluslararası ticari kurumlar veya
hastane bünyesinde kurulmuş lokal enstitüler şeklinde
olabilir. Ulusal Kemik Bankamızın kurulması ile günümüz-
de büyük ölçüde ithal edilen greft gereksiniminde dışa
bağımlılığımız azalacaktır.
Anahtar sözcükler: Kemik iliği; kemik allogrefti; kordon kanı ban-
kacılığı; kök hücre.
Otogreftler osteokondüktif, osteoindüktif ve oste-
ojenik özellikleri bir arada barındırmaları nedeniy-
le halen en ideal greftlerdir. Ancak sınırlı miktarda
elde edilebilmeleri nedeni ile majör defektli cerrahi
girişimlerde yetersiz kalmaktadır. Ayrıca donör saha
morbiditesi de önemli bir sorundur. Bu iki önemli
sorun nedeniyle yüz yıl öncesinde allogreft kullanımı
fikri doğmuş ve günümüze kadar birçok aşamalardan
geçerek bugünkü halini almıştır.[1,2]
Allogreftlerin avantajları:
1. Allogreftler otogreft gibi biyolojik bir materyal-
dir ve vücut tarafından tanınır, ona göre işlem görür.
• İletişim adresi: Dr. Özgür Çeltik. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 71100 Kırıkkale.
Tel: 0318 - 225 24 82 Faks: 0318 - 225 28 19 e-posta: ocetik@yahoo.com
• Geliş tarihi: 06 Ocak 2010 Kabul tarihi: 01 Mart 2010
TOTBİD Dergisi 2010;9(2):94-100
For more than a century, bone grafts have been used
to facilitate and maintain bone union, fill cavities and
add structural integrity to bone. Autografts have osteo-
conductive, osteoinductive and osteogenic properties,
which make them the most ideal choice. However, their
use is not appropriate in every situation because of
limited availability and donor bed morbidity. Allografts,
which are widely used, were introduced to overcome
these shortcomings. Obtained from humans, they are
actually bone and are biologically handled like autografts
in the body. Bone banking is the process of donor selec-
tion, graft preparation and preservation and transporta-
tion under strict guidelines. These guidelines help to
minimize disadvantages and complications of allografts.
Bone banks can be international trading companies
or local institutions based in hospitals. As the current
graft demand largely depends on graft importation, the
establishment of a National Bone Bank may decrease this
dependancy.
Key words: Bone marrow; bone allograft; cord blood banking;
stem cell.
Kaynama ve şekillenme otogrefte benzer bir davranış
gösterir ancak daha uzundur.
2. Allogreftler yeniden şekillendikçe kişinin kendi
kemiği haline gelir. İmmün baskılamaya gereksinim
göstermez.
3. Teorik olarak tüm şekil ve boyutları vardır veya
üretilebilir.
4. Allogreft kullanımı, otogreft elde edilmesi sıra-
sında oluşabilecek %26’ya varan komplikasyonlardan
korur. Bu komplikasyonlar majör ve minör komplikas-
yonlar olarak sınıflanabilir.
Kemik bankacılığının dünü ve bugünü
Majör komplikasyonlar; enfeksiyon, altı aydan uzun
süren ağrı, cerrahi drenaj gerektiren hematom ve kalı-
cı duyu kusurudur.
Minör komplikasyonlar ise; yüzeyel enfeksiyonlar,
yara sorunları, akıntı, geçici duyu kaybı ve geçici şid-
detli ağrıdır.
5. İkincil cerrahi alan ve doku miktarı sınırlaması
yoktur.
6. Ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi daha
kısadır.
Allogreftlerin dezavantajları:
1. İmmünolojik reaksiyon oluşabilir.
2. Potansiyel hastalık taşınması riski (bakteri, virüs
ve prion) vardır.
3. Hazırlama ve sterilizasyon aşamalarına bağlı
olarak biyolojik yanıtta ve biyomekanik dayanıklılıkta
azalma görülebilir.[2,3]
Tarihte bildirilen ilk kemik transplantasyonu 1859
yılında Ollier tarafından tavşandan insana yapılmıştır.[4]
1881 yılında McEwen tibia düzeltici osteotomisi sıra-
sında elde ettiği kemik bloğu allogreft olarak kullan-
mıştır.[5] Yine MacEwen 1886 yılında ilk olarak ampute
ekstremitelerden elde edilen kemiğin transplante edi-
lebileceği fikrini ortaya atmıştır.[4] Poncet bu fikri 1887
yılında ilk olarak uygulayan kişi olmuştur. Ampute
ekstremiteden aldığı falanks kemiğini tibia psödo-
artrozunun tedavisinde kullanmış ve greftin kemiğe
kaynadığını görmüştür.[4]
Kemiğin hayvan veya ampute insan ektremitesin-
den alınıp direkt nakli yöntemleri 1912 yılına kadar
uygulanmışken, aynı yılda Carrell kemik bankacılığı-
nın temeli sayılan ilk işlemi tanımlamış ve uygulamış-
tır. Carrell canlı hayvanlardan ve taze kadavradan elde
ettiği deri, kıkırdak, kemik gibi dokuları Ringer solüs-
yonu veya plazma içinde soğuk ortamda, gereksinim
duyulduğunda kullanılmak üzere, birkaç ay saklamış
ve kullanmıştır. Bu işlem sonucunda başarılı sonuçlar
sağlanabileceğini bildirmiştir.[4,6]
1918 yılında Gallie homolog ve heterolog olarak
elde ettiği greftleri kaynatarak saklamış bu greftleri
spinal füzyon gibi birçok cerrahi girişimde kullanmış
ve başarılı sonuçlar bildirmiştir.[4]
1925 yılında Lexer ise ilk olarak ampute extremi-
teden ve taze kadavradan tüm eklem ve kısmi eklem
nakli uygulamış, takiplerinde bazı hastalarda eklem-
lerde dejeneratif osteoartritik değişiklikler görüldü-
ğünü, bazı hastalarda da başarılı sonuçlar alındığını
bildirmiştir.[4]
95
Kullanılan greftin yavaşca canlı kemiğe dönüştü-
ğünü 1938 yılında Orrell ilk olarak göstermiştir. Orrell
kimyasal madde ile kurutularak hazırlanan greftleri
kullanmıştır. Çalışmasında kaynatılarak ve kimyasal
olarak kurutulan greftleri incelemiş, bazı greftlerin
uygulandığı yerde yavaşça canlı kemiğe dönüştüğünü
bazılarının da tamamen absorbe olduğunu görmüş-
tür. Bu durumu ise; konnektif doku ve kollajeni fazla
miktarda bulunan greftlerde, konağın bu dokuları
absorbe etmekte zorlandığını ve buraların revasküla-
rizasyonunun güçlüğü nedeniyle bu kemiklerin uyum
sağlamasının daha zor olduğunu, oysa kimyasal işlem
ile konnektif dokuları uzaklaştırılan greftlerin daha
hızlı uyum sağladığını belirtmiştir.[4]
1942 yılında Inclan[4] o zamana kadar bildirilen
en geniş çalışmayı yayınlamıştır. Inclan 52 olguluk
çalışmasında 43 olguda kişinin kendi vucudundan
veya aile fertlerinden alınan greftin sitratlı kan veya
Ringer solüsyonu içerisinde 2-5 derece sıcaklıkta 63
güne kadar saklanabileceğini ve uygulandığında greft
iyileşmesinin çok iyi olduğunu bildirmiştir.
İlk resmi kemik bankası 1946 yılında New York’da
“Hospital for Special Surgery” kliniği bünyesinde
kurulmuştur. İlk kemiklerini ampute ekstremitelerden
ve taze kadavralardan elde etmiş ve derin dondurma
yöntemini kullanarak muhafaza etmişlerdir.[4] Daha
sonra 1949 da “Royal National Orthopaedic Hospital”
bünyesinde kemik bankası kurulmuştur.[7] İlk kurul-
duğu yıllarda –10 °C’de dondurarak saklama işlemi
uygulamışlardır.[7]
Wilson ilk olarak 1947 yılında elde edilen greftlerin
mikrobiyolojik olarak incelenmesi fikrini ortaya atmış-
tır. Wilson osteotomi, artroplasti gibi ameliyatlardan
sonra elde edilen kemiklerin –6 ile –12 °C’ler arasında
dondurularak saklanabileceğini bu arada greftin kül-
tür incelemesini ve vericinin sifiliz, malarya, hepatit
ve diğer akut enfeksiyonlar yönünden incelemesinin
yapılması gerektiğini bildirmiştir.[4]
1949 yılında ilk tam kapasiteli doku bankası “United
State Navy Tissue Bank” ismiyle İkinci Dünya Savaşı
sırasında çok sayıda doku kaybı ile oluşan yaralanma-
ların tedavisi amacıyla kuruldu.[2]
Herbert, 1951 yılında greftin hızlı dondurulmasının
öneminden bahsetmiştir. Yavaş dondurma sırasında
hücreler içerisinde buz kristalleri oluştuğunu ve bun-
ların hücrelerde hasara neden olduğunu ancak hızla
dondurma işlemi uygulanırsa hücre hasarının oluşma-
dığını göstermiştir. Özellikle soğutma teknolojisindeki
gelişmeye paralel olarak bu tarihten sonra –30 ile
–40 °C’lerde dondurarak saklama işlemi yaygınlaşmış-
tır.[6] Yine Herbert 1951’de yayınladığı çalışmasında
96
kemik nakli sırasında kan grubu ve Rhesus (Rh) faktö-
rün önemi olmadığını bildirmiştir.[6]
Turner ve ark.[8] 1956 yılında kemik greftlerinin ste-
rilizasyonu için yüksek doz ışınlama yöntemini kullan-
mışlardır. Elde edilen greft ışınlanarak steril edildikten
sonra buzdolabında altı ay süreyle saklanabilmiştir.
Bu yöntemle greftin konak üzerindeki oluşturacağı
immün yanıt da azaltılmış olmaktadır.[8]
1960 yılında “Royal National Orthopaedic Hospital”
bünyesindeki kemik bankasında ilk olarak yüksek
vakum altında kurutarak dondurma işlemi uygulan-
mış ve aynı zamanda sterilizasyon için 4 megarad ile
ışınlama yapılmıştır. Suyu azaltılan greftin daha az
hücresel hasara uğradığı bildirilmiştir.[7]
Urist,[3] 1965 yılında ilk olarak, sığır kortikal kemi-
ğinden doğal kemik morfojenik proteini (bone morfo-
jenik protein; BMP) elde etmeyi başarmış ve osteojenik
proteinlerin enkondral kemik yapımını ve şekillenme-
sini başlattığını bildirmiştir. Ayrıca kemik oluşumunu
başlatan proteinlerin demineralize kemik matriksinde
bulunduğunu ve mezenkimal kök hücrelerin osteoje-
nik hücrelere farklılaşmasını ve bu sayede de kemik
iyileşmesini sağladığını bildirmiştir.[3]
Kemik bankacılığı ile allogreftlerin elde edilme-
sinden hazırlanıp saklanmasına ve hastaya nakline
kadar olan tüm aşamaların birtakım kurallar çerçe-
vesinde yapılması sağlanır. Bugün kemik bankacı-
lığı profesyonel anlamda iki şekilde yapılmaktadır.
Bunlardan birincisi, büyük cerrahi merkezlerin kendi
bünyesinde kurdukları ve kendi gereksinimlerini
karşılamaya yönelik ve ticari olarak kar amacı gütme-
yen lokal kemik bankalarıdır. Bunlar oldukça yaygın
olarak bulunmaktadır. Kemik kaynakları sıklıkla canlı
donörlerdir. Daha az olarak da kadavralar kaynak
olarak kullanılmaktadır.[9] Kadavradan daha sıklıkla
uzun kemik greftleri ve osteokondral greftler elde
edilmektedir. [10] İkincisi ise; sayıları daha az olan
fakat uluslararası düzeyde hizmet veren ticari amaçla
kurulmuş kemik bankalarıdır. Lokal kemik bankaları-
nın en önemli kaynağı primer total kalça replasman
artroplastisi sonrası elde edilen femur başlarıdır. Bu
allogreftlerin elde edilmesi kolay ve maliyeti oldukça
düşüktür. En önemli avantajları canlı donörden elde
edildiği için hastalık taşıma riski kadavradan elde
edilen allogreftlere göre daha azdır. Lokal kemik
bankaları donör seçimi ve greft elde edilmesi açısın-
dan “American Association of Tissue Bank” (AATB)
kriterlerine göre faaliyet gösterirler. Canlı donörden
elde edilen greft için özellikle Hepatit C ve HIV için
“pencere periyodu” sonrasında (3-6 ay) tekrardan
donörün serolojisi incelenir ve adı geçen hastalıklar
TOTBİD Dergisi
ile ilgili negatif sonuç elde edilirse kullanıma sunulur.
Lokal kemik bankaları tarafından elde edilen greft-
ler öncelikle steril ortamda yumuşak dokusundan
arındırılır, kültür alınıp antibiyotikli solüsyonda bek-
letildikten sonra steril olarak kavanozlara konulur
ve –86 °C’de dondurularak (deep freezing) saklanır.
Bu allogreftlerin en önemli dezavantajı; kemik iliği
ve kan hücreleri tam olarak temizlenmediği için
immünojenik reaksiyon daha fazla görülür. Ayrıca
her zaman istenilen ölçülerde greft temini mümkün
olmaz.[9] Dünyada bu tipte faaliyet gösteren kemik
bankaları oldukça fazladır. Ülkemizde de lokal kemik
bankası faaliyetleri sürdürülmektedir.[11,12]
Bugün artık tüm dünyada ticari anlamda kemik
bankacılığı AATB tarafından 1984 yılında ilk olarak
yayınlanan ve 1992’de güncellenen kriterler doğrul-
tusunda yapılmaktadır. Bunun yanında “European
Association of Musculoskeletal Transplantation
(EAMT)” ve “The Asia Pacific Association of Surgical
Tissue Banks (APASTB)” doku bankalarının da kriter-
leri uygulanmaktadır. Ancak bu doku bankalarının
kriterlerinin temelinde de AATB’nin kriterleri yat-
maktadır.[1,2,10,13,14] Ticari faaliyet gösteren uluslarara-
sı doku bankalarının da kemik kaynağı canlı donör-
ler ve kadavralardır. Canlı kaynak genellikle primer
total kalça artroplasti ameliyatı olan hastalardır.
Ancak bu kemik bankalarının en önemli kaynağı
kadavralardır. [15]
American Association of Tissue Bank’ın donör doku
bağışı kriterleri şu anda dünyada en fazla kabul gören
kriterlerdir. Bu kriterler basamaklara ayrılmıştır.[16]
1. Donör kaynağının belirlenmesi ve donör seçimi
2. Gerekli yasal izinlerin alınması
3. Greftin elde edilmesi aşaması
4. Donör uygunluğunun test edilmesi
5. Elde edilen dokunun greft olarak hazırlanması
ve depolanması
6. Greftin uygunluğunun kontrolü ve son kullanı-
cıya ulaştırılması
Kadavra donör kaynağı sıklıkla hastaneler ve cena-
ze evleridir. Kadavra donör için en yakın yasal akraba-
sından izin almak gerekmektedir. Yine yakınlarından
ayrıntılı bir öz geçmiş alınır ve sonra ölüm nedeninin
aydınlatılması için otopsi uygulanır. Ölüm sonrası
bulgular ve klinik öyküye göre bağımsız patologlar
tarafından donörün uygunluğu onaylanır. Dokular
bağış esasına göre mevcut tüm yasa ve etik kurallar
izlenerek alınır. Canlı donörden kişinin bağışı şeklinde
elde edilen femur başları, kadavradan ise en yakın
yasal akrabanın onayı ile elde edilir.[15]
Kemik bankacılığının dünü ve bugünü
AmerIcan AssocIatIon of TIssue Bank’In
Donör Tarama Kriterlerİ
1. Öykü, fizik inceleme, laboratuvar testleri veya
otopsi sonucuna göre vücudunda enfeksiyon bulgusu
olanlar.
2. Malignensi öyküsü olanlar.
3. Viral hepatit, sifiliz, yavaş virüs enfeksiyonu ve
HIV (Human immunodeficiency virus) enfeksiyonu
bulgusu olanlar.
4. Otoimmün hastalığı olanlar.
5. Dokularında yüksek oranda toksik madde olanlar.
6. Etyolojisi belli olmayan hastalığı olanlar.
7. Hipofiz kökenli insan büyüme hormonu (human
growth hormon) kullanmış olanlar.
8. Dejeneratif nörolojik hastalığı olanlar (Demans,
Alzheimer, Parkinson gibi).
9. HIV enfeksiyonu için yüksek risk grubunda olan-
lar (homoseksüellik, uyuşturucu bağımlılığı olanlar
veya risk grubu ile cinsel ilişkide olanlar).
10. Metabolik kemik hastalığı olanlar.
11. Multipl skleroz.
12. Creutzfeldt-Jakop hastalığı ve Gerstmann-
Straussler-Scheinker sendromu olanlar.
13. Pıhtılaşma faktörü kullanan hemofili hastaları
donör olamazlar.
Dokuların Alınması
Greftler, kadavra oda ısısında saklandıysa 12 saat,
soğutulmuş ise 24 saat içinde alınmaktadır. Tüm
dokular aseptik ortam ve şartlarda alınır, bu aseptik
odaya İngilizce terminolojide “clean room” (temiz
oda) denilmektedir. “International Organization for
Standardization” (ISO) tarafından uluslararası ISO
14644 numaralı standart getirilerek temiz oda kavra-
mını standardize etmiştir. Allogreftlerin elde edildiği
standart “ISO class 6”dır. Bu odalar standart bir ame-
liyathane odasından havadaki içerdiği partikül bakı-
mından 10 kat daha temizdir.[17] Buna rağmen greftin
donörden alınması sırasında kontaminasyon olabil-
mektedir. Bu nedenle tüm dokulardan kültür (aerob,
anaerob ve mantar) alınır.[17] Alınan bu greftler çapraz
enfeksiyon geçişini engellemek için havuz yapılmaz.
Donörlere Uygulanan Mikrobiyolojik ve
serolojik testler[17]
a) Bakteriyel test: Bakteriyel kontaminasyonun var-
lığının aranması.
97
b) Mantar testi: Mantar kontaminasyonun varlığı-
nın aranması.
c) HIV-1/2Ab test: HIV-1, HIV-2 antikorunun aran-
ması.
d) HIV/HCV NAT: HIV ve Hepatit C virus nükleik asit
varlığının aranması.
e) HTLV-1/2AB test: İnsan T lenfotropik virüs 1 ve 2
antikorunun aranması.
f) HbsAg test: Hepatit B yüzey antijeninin aranması.
g) HbcAb test: Hepatit B core antikorunun aranması.
h) HCVAb test: Hepatit C antikorunun aranması.
ı) RPR/STS: Sifiliz antikorunun aranması.
j) CMV: Sitomegalo virüs antikorunun aranması.
k) AB-0 kan grubu.
l) Revers transkriptaz testi.
m) Pirojen araştırılması ve
n) Kan kültürü.
Tüm dokuların AB-0 kan grubu bakılmasının nede-
ni; kan grubu, nakledilecek kemik dokusu seçimi için
bir kriter olarak kabul edilmemektedir ancak doğur-
ganlık çağındaki Rh(–) anneleri sensitize etmemek için,
çok büyük greftler kullanılması gerektiğinde Rh(–) kan
grubundan greft kullanmak uygun olacaktır.
Donörlerin tüm tıbbi öyküleri ve serolojik test
sonuçları geriye dönük araştırma yapılabilmesine
imkan sağlamak üzere protokol numarası verilerek
arşivlenir. Bu protokol numarası ile greftin implan-
tasyon anına kadar olan tüm geçmişinin her aşaması
izlenebilir.[15]
Dokuların İşlenmesi
Dokular gereksinime göre farklı işlemlerden geçi-
rilerek paketlenir.
1. Dondurulup-kurutulmuş (Freeze dried-liyofilize)
2. Taze dondurulmuş (Fresh frozen)
3. Dondurulmuş (Frozen)
4. Taze osteokondral greftler
5. Demineralize bone matriks
1. Dondurulup-kurutulmuş, liyofilize
(Freeze Dried) allogreftler
Günümüzde ticari kemik bankaları tarafından en
sık kullanılan yöntemdir. Eksi 80 °C’de dondurulmuş
dokular vakum altında yavaş yavaş ısıtılarak için-
deki sıvının buharlaşması ve nem oranının %5’in
98
altına düşmesi sağlanır. Proksimal femur gibi büyük
kemik blokları bu yöntem ile tam olarak kurutulamaz
ve donmuş ürün olarak saklanır. Kadavradan alınan
greftler için HIV1/2, hepatit B ve C taşıma riskini en
aza indirmek için serolojik testlerde polimeraz zincir
reaksiyonu (polimerase chain reaction; PCR) kullanı-
lır. Hazırlanan kurutulmuş dokular vakumlu ambalaj
içerisinde oda sıcaklığında beş yıl saklanabilir. Bu
allogreftleri kullanmadan önce 30 dakika serum fizyo-
lojikte tutmak gerekmektedir.
Bu allogreftlerin hazırlanma aşamaları:
1. Yumuşak dokularından arındırma
2. İlk parçalama işlemi (5 mm çaplı)
3. Başlangıç temizliği ve dekontaminasyon işlem;
salin, aseton, etanol veya hidrojen peroksit ile işlene-
rek mikrobiyolojik temizlik sağlanırken aynı zamanda
antijenik özelliğide azaltılır.
4. Mikrobiyolojik tedavi; üçüncü aşamadan sonra
kalabilecek mikroorganizmaları da eradike etmek için
antibiyotikli-antiviral ve antifungal içeren solüsyon-
larda tutulur.
5. Dondurma; –80 °C’de dondurulur.
6. Dehidratasyon; solvent ile muamele edilerek ısı-
tılır, içerisindeki nem oranı %5’in altına düşürülür. Bu
işlem ek olarak antijenik özelliğini azaltır.
7. İkinci parçalama işlemi; 250-750 mikron çapında
parçalara ayrılır.
8. Paketleme; steril olarak vakumlu paketlenir.
9. Terminal sterilizasyon; doku biyomekaniğini
zayıflatmayacak şekilde düşük doz (1.5 Mrad) gama
ışını ile sterilizasyon uygulanır.
Dondurulup kurutulmuş greftler kortikal, kansel-
löz ve kortikokansellöz kemik şeklinde hazırlanabilir.
Kortikal kemik: Kortikal kemik ilerleyen yer değiştir-
me (creeping substitution) olarak tanımlanan osteonal
tamir ile iyileşir. Bu süreçte eski kemik, kesici koniler
oluşturarak bölgeye gelen osteoklastlar tarafından
ortadan kaldırılır ve ardından osteoblastlar tamir için
gelir. Yer değiştirme işlemi büyük parça kortikal allog-
reftlerde yanlızca allogreftin bir kısmı ile sınırlı kalırken
geri kalanı allogreft olarak kalır. Yani femur üst uç gibi
büyük blok allogreftlerde yer değiştirme tam olarak
gerçekleşmez. Kortikal kemikler, biyomekanik olarak
desteğe gereksinim olan veya iskelet bütünlüğünün
sağlanması gereken yerlerde kullanılır. Kortikal kemik,
kemik iyileşmesine yardımcı olan proteinler açısından
zengindir, bu nedenle kemik iyileşmesini hızlandırmak
için de kullanılır.
TOTBİD Dergisi
Kansellöz kemik: Kansellöz kemiğin inkorporasyo-
nu vasküler invazyon ve mezenkim hücrelerinin böl-
geye gelmesi ile başlar. Greft trabekülleri yeni kemik
ile kaplanır ve greftin nekrotik trabekülleri zamanla
rezorbe olur. Bunu trabeküllerin yeniden şekillenerek
ve yönlenerek olgun bir hal alması izler. Kansellöz
kemik genellikle tam yeniden şekillenmenin arzulan-
dığı, BMP ve biyomekanik desteğin gerekli olmadığı
durumlarda kullanılır.
Kortiko-kansellöz kemik: Yüzde elli kortikal, %50
kansellöz kemik içerir. İyileşme süreci boyunca biyo-
mekanik stabiliteyi sağlar, her iki kemiğin farklı iyileş-
me süreçlerinden faydalanarak erken ve tam iyileşme
sağlar. Liyofilize olarak oda ısısında saklanır. Kemik
morfojenik proteini açısından zengin olup osteoin-
düksiyonu artırıcı etkisi vardır. Bu nedenle vertebra
füzyon ameliyatlarında, asetabulum revizyonlarında
ve ekleme yakın kistlerin doldurulmasında kullanılır.
2. Taze Dondurulmuş (Fresh frozen)
allogreftler
Eklem kıkırdağı içeren osteoartiküler dokular
donörden alındıktan hemen sonra işlenir ve kıkırdağı
korumak amacı ile DMSO (cryoprotectant) eklenerek
kontrollü olarak dondurulur. Eksi 80 °C’de beş yıl sak-
lanabilir.
3. Dondurulmuş (Frozen) allogreftler
Dokular temizlenip uygun şekilde kesildikten
sonra vakumlu paketlerde –80 °C’de beş yıl sakla-
nabilir. Femur üst uç gibi büyük kemik blokları bu
yöntemle saklanır. Günümüzde en sık, dondurulmuş
greftler kullanılmaktadır. Özellikle lokal kemik ban-
kaları bu yöntemi daha fazla kullanmaktadır. Primer
kalça artroplasti ameliyatı sonrası elde edilen femur
başları steril ortamda önce yumuşak dokusundan
arındırılır, ardından kültür alınıp steril olarak bir-
kaç kat plastik torbaya konulur. Paketlenen kemik-
ler bekletilmeden –80 derecede hızla dondurulur.
Serolojik testlerin tamamı yapılır, ancak özellikle
HIV enfeksiyonunun “pencere periyodunu” ekarte
edebilmek için, alınan greft, en az 180 gün süre ile
karantinaya alınır ve bu süre içerisinde kullanılmaz,
süre sonunda HIV testleri tekrar edildikten sonra kul-
lanılabilir.[1,15] Literatürde pencere periyodu hepatit
B için ortalama 59 gün, hepatit C için 82 gün ve HIV
için 22 gün olarak bildirilmiştir. Ancak PCR yöntemi
uygulandığında HIV için bu sürenin 11 güne kadar
azaldığı bildirilmiştir.[13]
4. Taze osteokondral greftler
Kadavradan elde edilir. Eklemler enblok olarak
steril çıkarıldıktan sonra steril Hartman solüsyonu
içerisinde antibiyotik eklenerek 12-24 saat içerisinde
Kemik bankacılığının dünü ve bugünü
yer değiştirmek üzere saklanır. Uzun süre saklanması
gerekirse –86 °C’de dondurularak saklanılır.[2]
5. Demineralize kemik matriks (DBM)
Kortikal kemik öğütüldükten sonra değişik aşa-
malardan geçirilerek minerallerinden arındırılır.
Mineral içeriği %1’in altındadır. Çözünebilir hapten
glikopeptidler ve antijenik hücre zarları yok edilir.
Bu işlem ağırlıklı olarak tüm kemik proteinlerinin
yalnızca %0.1’ini oluşturan BMP’yi açığa çıkarır. Açığa
çıkan bu proteinler kemik ve kıkırdak yapımını uyarır.
Demineralize kemik matriks kemik demineralizasyo-
nu ile elde edilebildiği gibi rekombinant DNA tekno-
lojisi ile de elde edilebilir.[18]
Bu demineralize materyal otogreft veya allogreft
kullanılan her bölgede kullanılabilir. İmmün yanıt
yokluğu, hazır proteinlerin varlığı iyileşme sürecini
çok hızlandırır. Osteoindüksiyon ve hızlı kaynamanın
gerekli olduğu her yerde kullanılır. Kortikal ve kansel-
löz greft ile karıştırılabilir. Kemik morfojenik protein-
ler süpergen ailesinden TGF-β (transforming growth
faktör-beta)’nın üyesidir. Rekombinant DNA yöntemi
ile üretilebilen iki adet BMP (BMP-7 ve BMP-2) mole-
külü tanımlanmıştır.[19]
Demineralize kemik matriks osteoindüktif özelliği
ve maliyetinin allogreftlere göre daha ucuz olması
nedeniyle kemik greftlerine iyi bir alternatif olabilir.[18]
Demineralize kemik matriks iyileşmeyi osteoindüktif
ve osteokondüktif mekanizmayı harekete geçirerek
sağlar. Oysa mineralize kemik allogreftler sadece
osteokondüktif mekanizma ile iyileşmeyi sağlar.[20]
İdeal allogreftin özellikleri şunlardır: Gelen yüklere
karşı koyabilecek dayanıklılıkta, uygulandığı kemik
ile birleşebilme, yeniden şekillenebilme, biyouyum-
luluk, demineralize olduğunda osteoindüktif olması
ve hastalık taşıma açısından yüksek güvenilirlik.[20]
Yeni teknolojik gelişmeler ile BMP’ler, doku mühen-
disliği, hücre tedavisi ve gen tedavisi gibi kavram-
ların gelecekte allogreft kavramının yerini alması
muhtemeldir.[20]
HIV taşınması riski
Dondurma ve liyofilizasyon HIV riskini azaltır
ancak yok etmez.[17,21] American Association of Tissue
Bank ve Dünya Sağlık Örgütü allogreft ile HIV taşın-
masını önlemek için şu kriterleri tavsiye etmiştir: (i)
Kemik allogreft donörleri için HIV yönünden risklerin
değerlendirilmesi, (ii) donörün sağlık kayıtları, (iii) HIV
testi ve canlı donörlerin izlenmesi. Tüm canlı donör
kemikleri için dokunun elde edilmesinden en az 90
gün sonra HIV testleri tekrar edilmelidir. Bu ikinci
testi de negatif çıkarsa transplantasyona müsaade
99
edilmelidir.[22] Literatürde altı ay ile iki yıl arasında
pencere dönemi olabileceği, bu dönemde serone-
gatiflik olabileceği, ancak bunun HIV enfeksiyonu
olmadığı anlamına gelmeyeceği bildirilmektedir. Bu
nedenle donör eğer canlı donör ise serolojik testle-
rin tekrarı, hatta PCR incelemesi önerilirken, kadavra
donör için ise seronegatif çıkan donörler için allogreft
işleme teknikleri ile HIV inaktive edilmeye çalışılma-
lıdır.[23] Eliza test kitlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü
%93-99’dur. Virüsün vücuda girişi ile enfeksiyonun
ve antikorların belirgin düzeyde gelişimi arasında
belirsiz, ancak uzun bir süreç vardır. Bu süreç genelde
3-6 ay arasında değişir, ancak 1-2 yıla kadar uzadığını
bildiren yayınlar da vardır.[24] Teorik olarak allogreftleri
dondurma, dondurup kurutma gibi işlemlerin hiçbi-
rinde HIV geçişi tam olarak önlenemez, HIV enfeksiyo-
nunu tam olarak ekarte etmek için 2.5 Mrad üzerinde
ışınlama yapılması gerektiği bildirilmiştir.[25]
Allogreftler ile HIV enfeksiyonu taşınması riski
günümüzde teorik olarak 1.67 milyonda bir’dir.[17]
Allogreftlerin alınması veya transplantasyonu sıra-
sında kontaminasyona açık olduğu, bu nedenle her
türlü sterilizasyon tedbirine rağmen transplante edil-
dikten sonra değişen sürelerde (ort. 2 hafta) antibiyo-
tik proflaksisi önerilmektedir.[14]
Kemik allogreftlerin uzun süreli saklanmasında
dondurma ve dondurarak kurutma sıklıkla kullanılan
yöntemlerdir. Dondurma kompresyon, torsiyon ve
bükülme yönünden test edildiğinde biyomekanik
özellikler değişmektedir. Dondurup kurutma işlemin-
de ise kompresyon kuvvetinde ufak düşmeler olurken
torsiyonel ve bükülme kuvvetlerine karşı dayanıklılığı
%50-60 oranında azalır.[24,26]
Işınlama sekonder sterilizasyon için sık kullanılan
bir yöntemdir. Üç megaradlık bir ışınlama, torsiyonel
güçlere karşı dayanıklılıkta %10-50 oranında kayba yol
açar. Dondurulup kurutulmuş greftler ışınlandığında
torsiyon ve bükülme kuvvetlerine dayanma %30-70
oranında kayba uğrar.[20,24] Derin dondurulmuş ve don-
durulup kurutulmuş greftlerin sterilizasyonu ve özel-
likle HCV virüs inaktivasyonu için 25 kGy ile ışınlama
uygulanmaktadır.[2,14] Işınlamanın, sterilizasyonu sağ-
larken, biyomekanik yapıyı da zayıflattığı, bildirilmek-
tedir. Özellikle biyomekanik dayanıklılık gerektiren
masif kortikal allogreftler için bu durum önemlidir.
Ülkemizde halen, insandan doku alınması, sak-
lanması ve nakli 1979 yılında çıkarılan ve 1982 yılında
ekler yapılan 2238 numaralı kanun kapsamında yapıl-
maktadır. Bu kanunun tarihi bile ülkemizde kemik
bankacılığı konusunda ne kadar geri olduğumuzu
ortaya koymaya yetmektedir. Ülkemizde yüksek kapa-
sitede çalışan birçok hastane bulunmasına karşın
100
kemik bankacılığı konusunda pek fazla faaliyet bulun-
mamaktadır. Bunun en önemli nedenleri:
1. Organ bağışı konusunda halk olarak henüz
yeterli bilinç düzeyine ulaşmamış olmamız.
2. Kemik grefti alınması, hazırlanması ve kullanıl-
ması ile ilgili yasal bir düzenlemenin henüz ülkemiz
için tanımlanmamış olması.
3. Canlı donörden alınan greftin laboratuvar ince-
leme maliyetinin karşılanması ile ilgili olarak Sosyal
Güvenlik Kurumu’nun herhangi bir protokolünün
bulunmaması.
Ülkemizde bu incelemelerin maliyeti geçmişte
donörün Sosyal Güvenlik Kurumu’na fatura edilmek-
te idi, ancak bu yöntemin etik olmaması nedeni ile
günümüzde ülkemizde kemik bankacılığı faaliyetleri
ciddi derecede az yapılmaktadır ve bu konu ile ilgili
olarak ulusal literatürde yayınlanmış sınırlı sayıda
çalışma bulunmaktadır.[11,12]
Ülkemizde her yıl yüksek oranda primer total
kalça artroplasti ameliyatı başarı ile uygulanmaktadır.
Bu ameliyatlar sırasında çıkarılan femur başlarının
tamamına yakını atılmaktadır. Buna karşın her yıl yurt
dışı kaynaklı allogreftlere yüklü miktarlarda paralar
ödenmektedir. Profesyonel anlamda kemik bankası
kurulması başlangıçta maliyeti yüksek bir işlem gibi
görülse de, 30 cc’lik bir allogrefte binlerce lira ödedi-
ğimiz düşünüldüğünde yapılacak yatırımın kısa süre-
de geri döneceği ve yeni yatırımlara kaynak hazırlaya-
cağı görülecektir. Bu konuda en önemli görev Sağlık
Bakanlığımıza ve üniversitelerimize düşmektedir. İlk
olarak allogreft temini ve kemik bankacılığına ilişkin
kanuni alt yapının hazırlanması ve mali desteğin sağ-
lanması gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı bünyesinde
ulusal kemik bankası kurulması ve bu kemik bankası-
nın desteği ile büyük cerrahi merkezlerde lokal kemik
bankalarının yaygınlaştırılması, ülkemizin bu konuda
dışa bağımlılığını azaltacak ve milli servetimiz ülke
içerisinde kalacaktır.
KAYNAKLAR
1. Michaud RJ, Drabu KJ. Bone allograft banking in the United
Kingdom. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76:350-1.
2. Li D, Bi L, Meng GL, Liu M, Jin J, Liu Y, et al. Multi-variety
bone bank in China. Cell Tissue Bank 2009;19. [Epub ahead
of print]
3. Urist MR. Bone formation by autoinduction. Science 1965;
150;893-99.
4. Inclan A. The use of preserved bone grafts in orthopaedic
surgery. J Bone Joint Surg 1942;24:81-96.
5. Friedlaender GE. Biological and immunological aspects
of allogenic bone transplantation. Acta Universitatis
TOTBİD Dergisi
Tamperensis 1991;40:169-175.
6. Herbert JJ. Homografts and the bone bank. J Bone Joint
Surg [Br] 1951;33-B:316-22.
7. Manning CW. A bone bank. Proc R Soc Med 1960;53:935-8.
8. Turner TC, Bassett CAL, Pate JW, Sawyer PN, Trump JG, Wright
K. Sterilization of preserved bone grafts by high-voltage
cathode irradiation. J Bone Joint Surg 1956;38:862-84.
9. Meermans G, Roos J, Hofkens L, Cheyns P. Bone banking in
a community hospital. Acta Orthop Belg 2007;73:754-9.
10. Ivory JP, Thomas IH. Audit of a bone bank. J Bone Joint Surg
[Br] 1993;75:355-7.
11. Tomak Y, Dabak N, Kökçü C, Gülman B, Karaismailoğlu
N, Andaç A. Allogreft kullanımı ve kemik bankası üzerine
deneyimlerimiz. Acta Orthop Trumatol Turc 2000; 34:139-46.
12. Aykurt M. Kemik bankası kurulması tıbbi prensipleri ve
yasal yönleri. J Kartal TR 1990;1:19-30.
13. Kalter ES, de By TM. Tissue banking programmes in Europe.
Br Med Bull 1997;53:798-816.
14. Nather A. Musculoskeletal tissue banking in Singapore:
15 years of experience (1988-2003). J Orthop Surg (Hong
Kong) 2004;12:184-90.
15. Khan MT, Stockley I, Ibbotson C. Allograft bone trans-
plantation: a Sheffield experience. Ann R Coll Surg Engl
1998;80:150-3.
16. Palmer SH, Gibbons CL, Athanasou NA. The pathology of
bone allograft. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81:333-5.
17. Holtzclaw D, Toscano N, Eisenlohr L, Callan D. The safety
of bone allografts used in dentistry: a review. J Am Dent
Assoc 2008;139:1192-9.
18. Martin GJ Jr, Boden SD, Titus L, Scarborough NL. New for-
mulations of demineralized bone matrix as a more effec-
tive graft alternative in experimental posterolateral lumbar
spine arthrodesis. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:637-45.
19. Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ, Mirza SK, Lyon TR, Webb
LX, et al. Recombinant human BMP-2 and allograft com-
pared with autogenous bone graft for reconstruction of
diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A ran-
domized, controlled trial. J Bone Joint Surg [Am] 2006;
88:1431-41.
20. Boyce T, Edwards J, Scarborough N. Allograft bone. The
influence of processing on safety and performance. Orthop
Clin North Am 1999;30:571-81.
21. Buck BE, Resnick L, Shah SM, Malinin TI. Human immu-
nodeficiency virus cultured from bone. Implications for
transplantation. Clin Orthop Relat Res 1990;251:249-53.
22. U.S. Department of Helth and Human Services. MMWR
Morbidity and Mortality Weekly Report 1988;37:39.
23. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, Coleman TR,
Bottenfield S, Conley LJ, et al. Transmission of human
immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ
and tissue donor. N Engl J Med 1992;326:726-32.
24. Huo MH, Friedlaender GE, Salvati EA. Bone graft and total
hip arthroplasty. A review. J Arthroplasty 1992;7:109-20.
25. Asselmeier MA, Caspari RB, Bottenfield S. A review of
allograft processing and sterilization techniques and their
role in transmission of the human immunodeficiency virus.
Am J Sports Med 1993;21:170-5.
26. Tomford WW, Doppelt SH, Mankin HJ, Friedlaender GE. 1983
bone bank procedures. Clin Orthop Relat Res 1983;174:15-21.
EKLER

- EK-1 İzin Belgesi

- EK-2 FR.06.01 Bilgilendirilmiş Gönüllü Verici Onam Formu
- EK-3 FR.06.02 Doku Tedarik Transfer Formu
- EK-4 Prof. Dr. Murat ERTÜRK - CV
 T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Sayı : 56733164/511.10
Konu : Doku Temini

DAĞITIM YERLERİNE

İlgi: 23.10.2020 tarih ve 267498 sayılı başvuru.

İlgide kayıtlı başvurular ve ekleri incelenmiş olup; İlimiz Gölbaşı ilçesi Taşpınar Mahallesi 2870.
Sokak No:1 İncek adresinde Greft Biyoteknoloji A.Ş olarak Doku Üretim ve Depolama Merkezi açma
talebi bulunan kuruluşun tesis ve ürün validasyonu yapabilmesi amacıyla femur başı temin edilmesi
için izin talep edildiği anlaşılmaktadır.
Bu bağlamda; 03.11.2020 tarihli ve E.2897 sayılı Makam Oluru ile; İnsan Doku ve Hücre
Ürünlerinin Ruhsatlandırılması ve Bu Ürünlerin Üretim, İthalat, İhracat, Depolama ve Dağıtım
Faaliyetlerini Yürüten Merkezler Hakkında Yönetmelik ve ilgili Tebliğ hükümlerine riayet edilerek
adı geçen kuruluşun tesis ve ürün validasyonu yapabilmesi için bilgilendirilmiş onamı alınmış canlı
bağışçılardan, ameliyatları sırasında çıkarımı yapılan ve tıbbi atık olacak 50 (elli ) adet femur başı
kemiğinin, hastanelerle yapılacak doku tedarik protokolleri çerçevesinde alabilmeleri hususunda izin
verilmiştir.
Konunun ilgili kuruluşlara tebliğ edilmesi, Müdürlüğünüze bağlı hastanelere bilgi verilerek,
bahse konu kuruluşa hastanelerden temin konusunda gerekli kolaylığın sağlanması hususunda;
Bilgi ve gereğini rica ederim.

Prof. Dr. Ahmet TEKİN

Bakan a.
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü

Ek:
Makam Oluru (1 sayfa)

DAĞITIM

Gereği:
Ankara Valiliğine (İl Sağlık Müdürlüğü)
Bilgi:
Greft Biyoteknoloji A.Ş.
(Taşpınar Mah. 2870. Sok. No:1 Gölbaşı/ANKARA)

Doku, Organ Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Dairesi Başkanlığı Bilgi İçin: Tülin BAŞARAN
Sağlık Bakanlığı Bilkent Yerleşkesi Tel: 03124717942
Üniversiteler
Evrakın elektronik imzalı
Mahallesi 06800 Çankaya/Ankara
suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 0630677d-0492-4468-b638-d95a459f5e5c kodu ile erişebilirsiniz.
E-posta: shgm.dokunakli@saglik.gov.tr
Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.
 Doküman No FR.06.01
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ Yürürlük Tarihi 01.03.2020
VERİCİ ONAM FORMU Revizyon Tarihi -
Revizyon No -

Lütfen Bu Dokümanı Dikkatlice Okumak İçin Zaman Ayırınız.

Bu form, kendi isteğiniz üzerine ameliyat sırasında sizden alınan/çıkartılan aksi halde
atık olarak değerlendirilen kemik dokunuzun GREFT BİYOTEKNOLOJİ A.Ş.’ye Mesul Müdürü
Prof. Dr. Murat ERTÜRK’ ün denetim ve sorumluluğu altında, “İYİ ÜRETİM UYGULAMASI
ŞARTLARINDA İNSAN KAYNAKLI ALLOGREFT HAZIRLAMASINDAKİ SÜREÇ
KONTROL VE VALİDASYON ÇALIŞMALARIN İÇİN / İŞLENEREK ALLOGREFT ÜRÜN
HALİNE GETİRİLİP TEDAVİ AMACIYLA KULLANILMASI İÇİN KEMİK DOKULARININ
KULLANILMASI” amacıyla izin alınması gerekçesiyle hazırlanmıştır. Size verilen bu formu
okurken ve söz konusu dokuların çalışmada kullanılmasına izin vermek niyetiyle bu formu
imzalarken kimsenin baskısı veya telkini altında olmayınız. Eğer anlayamadığınız ve sizin için
açık olmayan şeyler varsa, ya da konuyla ilgili daha fazla bilgi almak isterseniz araştırmacıya
sorunuz.

1. Çalışmanın Başlığı, Niteliği, Amacı ve Yöntemi

Bu çalışma GREFT BİYOTEKNOLOJİ A.Ş. Merkez Sorumlusu Prof. Dr. Murat ERTÜRK
tarafından yürütülen “İYİ ÜRETİM UYGULAMASI ŞARTLARINDA İNSAN KAYNAKLI
ALLOGREFT HAZIRLAMASINDAKİ SÜREÇ KONTROL VE VALİDASYON ÇALIŞMALARIN
İÇİN / İŞLENEREK ALLOGREFT ÜRÜN HALİNE GETİRİLİP TEDAVİ AMACIYLA
KULLANILMASI İÇİN KEMİK DOKULARININ KULLANILMASI” başlıklı çalışmasıdır.

Bu çalışmada, ameliyatınız sırasında sizden alınan-çıkartılan ve tıbben atık olarak kabul

edilen kemik dokularınız hastalık etkeni mikroplar içerip içermediği yönünden teste tabi tutulacak;
tüm kalite kontrol ve biyogüvenlik (sağlığı tehdit edici özellikleri yönünden) test sonuçlarının
olumsuz olması halinde dokularınız imha edilecektir. Sonuçların olumlu olması halinde ise bu
dokular ortopedi, beyin cerrahisi, çene cerrahisi gibi alanlarda kemik-doku eksikliğini gidermek
maksadıyla kullanılan ve fakat ülkemizde üretilmediği için ülke olarak ithal etmek zorunda
kaldığımız insan kaynaklı kemik ürünü hazırlama çalışmalarında kullanılacaktır.

1/3
 Doküman No FR.06.01
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ Yürürlük Tarihi 01.03.2020
VERİCİ ONAM FORMU Revizyon Tarihi -
Revizyon No -

2. Çalışmada Gönüllüyü İlgilendiren Durumlar

Tıbbi atık muamelesi gören kemik, laboratuvarda yapılan bir çalışma olduğu için size
herhangi tedavi uygulanmayacak veya girişimde bulunulmayacaktır. Dolayısıyla gönüllü verici
üzerinde herhangi bir yan etkinin ortaya çıkması, gönüllünün herhangi bir rahatsızlığa veya riske
maruz kalması ve katılımının sona erdirilmesini gerektirecek tehlikeli bir durum ortaya çıkması
söz konusu değildir. Aynı nedenlerle araştırma kapsamında gönüllüye tazminat ödenmesi veya
tedavi sağlanması gibi bir durum söz konusu değildir.

Kemik bağışlandıktan sonra, sizin veya vasisi olduğunuz bireyin çalışmanın diğer
aşamaları ile ilgili herhangi bir sorumluluğunuz bulunmamaktadır; gönüllü bağışçı olarak size,
eşinize veya yakınlarınıza herhangi bir ameliyat, test veya ulaşım, otel, yemek vs. masrafı adı
altında herhangi bir ödeme yapılmayacaktır. Bu bir araştırma-geliştirme çalışması olduğu için
gönüllü yakınları veya gönüllü açısından kişisel herhangi bir yarar söz konusu değildir.

Gönüllü veya yasal temsilcisi yazılı bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu imzalamakla
izleyiciler, Etik Kurul, Kurum ve diğer ilgili sağlık otoritelerinin gönüllünün orijinal tıbbi kayıtlarına
doğrudan erişimlerine izin vermiş olacaktır, ancak bu bilgiler erişim izni olmayan tüm kişilerden
ve kamuoyundan gizli tutulacaktır.

3. Çalışmaya Katılım Onayı

Bu Bilgilendirilmiş Gönüllü Verici Formu’ nda yer alan ve çalışmadan önce

katılımcıya/gönüllüye verilmesi gereken tüm bilgileri okudum ve katılmam istenen çalışmanın
kapsamını ve amacını, gönüllü olarak üzerime düşenleri tamamen anladım.

Çalışma hakkında yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen hekim tarafından
yapıldı soru sorma ve tartışma imkânı buldum ve tatmin edici yanıtlar aldım. Çalışmaya
gönüllü olarak kendi isteğimle katıldığımı, doku işlenmeden önce istediğim zaman hiçbir
hakkımı kaybetmeden, herhangi bir ceza veya yaptırıma maruz kalmaksızın gerekçeli veya
gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi biliyorum. Bu koşullarda hiçbir baskı ve
zorlama olmaksızın, kendi rızamla ameliyatım sırasında benden gerekli olduğu için alınan-
çıkartılan ve aksi halde tıbbi atık olarak kabul edilen kemik dokumun bu araştırmada
kullanılmasını kabul ediyorum.

2/3
 Doküman No FR.06.01
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ Yürürlük Tarihi 01.03.2020
VERİCİ ONAM FORMU Revizyon Tarihi -
Revizyon No -

“İYİ ÜRETİM UYGULAMASI ŞARTLARINDA İNSAN KAYNAKLI ALLOGREFT

HAZIRLAMASINDAKİ SÜREÇ KONTROL VE VALİDASYON ÇALIŞMALARIN İÇİN /
İŞLENEREK ALLOGREFT ÜRÜN HALİNE GETİRİLİP TEDAVİ AMACIYLA KULLANILMASI
İÇİN KEMİK DOKULARININ KULLANILMASI” başlıklı çalışma kapsamında kullanılacak olan
dokularımın hiçbir koşulda genetik araştırmalarda kullanılmasına izin vermiyorum.

Adı-Soyadı Tarih / Saat İmza

Gönüllü Verici

Vericinin Yakını Yasal

Temsilcisi (*)

Vericinin Yakını - Yakınlık Derecesi:

Vericinin Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Verici 18 yaşından küçük □ Vericinin karar verme yetisi yok

Bilgilendirmeyi Yapan
Hekim

Tanık (**)

Tercüman
(kullanılması halinde)

*Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar.

**Tanık: Hukuken sorumlu kişi adına tanıklık yapma vasıflarına sahip bir ikinci kişi.

3/3
 Doküman No FR.06.02
DOKU TEDARİK / TRANSFER Yürürlük Tarihi 01.03.2020
FORMU Revizyon Tarihi -
Revizyon No -

1. DOKU TAŞIMA ÜNİTESİ KALİTE-KONTROL

Doku Taşıma Çantası mevcut mu? evet hayır

Doku Taşıma Çantasında tanımlayıcı etiket mevcut mu? evet hayır

Doku Transfer Koşulu Oda Isısı 2 – 8°C Diğer ………

Buz Aküsü mevcut mu? evet hayır

Data-logger mevcut mu? evet hayır

Operasyon Birimi
Sorumlusu
(Adı-Soyadı)

Tarih / İmza

2. DOKU VERİCİ (CANLI VERİCİ - KADAVRA) BİLGİLERİ

Adı Soyadı Hasta Dosya No

T.C. Kimlik No Doğum Tarihi

Kan Grubu Telefon

Cinsiyet K E Adres
Endikasyon gereği cerrahi olarak çıkartılan ve tıbbi atık olarak değerlendirilen;
Femur başı Ampute ayak (femur, tibia) Kan
Dokunun Tipi
Diğer,………………………..

Dokunun Adedi

Dokunun Alınma Şekli

Doku Çıkarım Zamanı (Tarih / Saat)

Dokunun Alınma Koşulları Ameliyathane Diğer:…………………….

3. DOKU TEDARİK EDEN DOKTOR BİLGİ ve ONAMI
Madde 2’de adı-soyadı belirtilen hastanın bu form ekindeki imzalı FR.06.01 Bilgilendirilmiş Verici Onam Formu’na / FR.06.04
Kadavra Donör Onam Formu’na dayanarak işaretlenen ve tıbbi atık olarak değerlendirilen dokunun elde edilmesi işlemi ile ilgili
yeterli bilgi, donanım ve deneyime sahibim.

Unvanı, Adı ve Soyadı

Kurumu

Telefon

İmza

Tedarik işlemi, elde edilen dokudan bakteriyel veya diğer, her türlü bulaşmayı evet
en aza indirgeyen usuller takip edilerek gerçekleştirildi mi? hayır
Yaşayan vericilerden doku elde etme işlemi; sağlık, güvenlik ve mahremiyetin evet
sağlandığı bir ortamda gerçekleştirildi mi? hayır
evet
Ölü vericilerin vücudunun orijinal anatomik görünüşüne mümkün olduğunca
hayır
benzer bir şekilde yeniden yapılandırılmasına özen gösterildi mi?
uygulanamaz

1/2
 Doküman No FR.06.02
DOKU TEDARİK / TRANSFER Yürürlük Tarihi 01.03.2020
FORMU Revizyon Tarihi -
Revizyon No -

4. DOKU TAŞIMA ÜNİTESİNİN TRANSFER SÜRECİNDE GÖREVLİ OPERASYON BİRİMİ PERSONELİ

ve DEĞERLENDİRMESİ

Paket sağlam mı? evet hayır

Sızdırma var mı? evet hayır

Güvenlik bandı sağlam mı? evet hayır

Adı – Soyadı

Doku Teslim Alım Zamanı

(Tarih / Saat)

İmza
ETİKETLER

5. MERKEZE GELEN DOKUYU TESLİM ALAN KALİTE KONTROL BİRİMİ PERSONELİ VE ÖN

DEĞERLENDİRMESİ
Pıhtılaşma
Kan/Serum Görünüm: Temiz Bulanık
Yok Var

Doku Görünüm: Parçalanmış Erimiş-jelleşmiş Sağlam

Değerlendirme Yeterli mi? E H

Adı – Soyadı

Merkeze Geliş Zamanı

(Tarih / Saat)

Yetkili / Sorumlu Kişi

İmza

2/2