BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM (RS sss STATUS DOKTER MUDA KEPANITERAAN KLINIK. ‘Nama Mahasiswa : NIM Tanggel ‘Tanda tangan : STATUS UMUM ANAK I. DENTITAS- 1. Identitas penderita : Nama penderita Jenis kelamin ‘Tempat &: tanggal Iahir 2. Identitas orang tua / wali AYAH: Nama Pendidikan BU: Nama IL ANAMNESIS: Kiriman dari Dengan diagnosa Aloanamnesis dengan Tanggaljam 1. Keluban utama : . 2. Riwayat penyakit sekarang: (jika tidak cukup dilanjutkan di halaman sebelah )Riwayat penyakit dabulu (beri tands V pada penyakit yang pernah dialami ) 2 Campek 9 Diare 1 Sesak/ manggah 9 Batukrejan a Kuning @ Eksim o TBC 9 Cacing © Urtikaria/timan 0. Difteri Kejang @ Sakit tenggorokan Tetanus a Demam tifoid Riwayat Kehamilan dan persalinan : Riwayat antenatal : Spontan /tidak spontan Nilai APGAR erat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal Riwayat perkembangan Tiarap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Seat ini ‘Riwayat Imunisasi : (Tulis umur ) Nama Dasar [ Ulangan (umur dalam hari/bulan) (umur dglam bulan ) BOG Polio [Hepatitis B | DPT ‘Campak7. Makanan ( Tulis jenis/kualitas,kuantitas dan umur ) 8. Riwayat keluarga : Ikhtisar keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis ). Susunan keluarga No Nama Umur | LIP Jelaskan : Sehat,Sakit (apa) ‘Meninggal(umur,sebab) 9. Riwayat sosial lingkunganTl. PEMERTKSAAN FISIK . Keadazan umum - Rambut : Warna = Palpebra ae Tebal / tipis Jarang/tidak (distribusi Alopesia Lain- lain ‘lis & bulu mata Konjungtiva Sklera Produksi air mata :. Pupil :~Mulut : - Faring : ~ Tonsil : 5. Leber : ~ Vena Sugularis : Pulsasi ~ Pembesaran kelenjar Ieher + Kuduk kako - Masa = TortikolisBelakangPerkusi ; Timpani/pekak =... Asites Auskultasi 8. Ekstremitas - Umum = Neurologis c Reflex fisiologis Reflex patologis Sensibilitas 1 Tanda meningeal [_ T 9. Susunan Saraf 10. Genetalia IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA. Darah Urin FesesVIL PENATALAKSANAAN : ‘VII. USUL PEMERIKSAAN IX. PROGNOSIS Quo ad vitam (Quo ad finctionam (Quo ad sanationam XX. PENCEGAHAN