FORM PERMINTAAN OBAT 2019 Form 19rev0

QHSSE - OH/IH

Dikirim ke : COSL 225 Cost Center : G550431 Tanggal : 8-Maret-2019

Material Jumlah Harga per Sub Total
No Deskripsi Nama Obat
Number diminta unit order
2 1 70300052 200 EA 100 per BOX Tremenza Tablet 1,128 225,600 2
1 2 70301031 100 EA 100 per BOX Trichodazol 500 mg Film Coated Tablet 1,611 161,100 1
2 3 70300055 2 EA - BOX TT - Tetanus Toxoid 5 ml Vial 77,430 154,860 2
6 4 70301040 6 EA - BOX Voltaren 20 g Emulgel 59,226 355,356 6
2 5 70301143 12 EA 6 per BOX Zibramax 500 mg Film Coated Tablet 34,781 417,372 2
### 6 ###
### 7 ###
### 8 ###
### 9 ###
### 10 ###
### 11 ###
### 12 ###
### 13 ###
### 14 ###
### 15 ###
### 16 ###
### 17 ###
### 18 ###
### 19 ###
### 20 ###
### 21 ###
### 22 ###
### 23 ###
### 24 ###
### 25 ###
### 26 ###
### 27 ###
### 28 ###
### 29 ###
### 30 ###
### 31 ###
### 32 ###
### 33 ###
### 34 ###
### 35 ###
### 36 ###
### 37 ###
### 38 ###
### 39 ###
### 40 ###
### 41 ###
### 42 ###
### 43 ###
### 44 ###
### 45 ###
### 46 ###
### 47 ###
### 48 ###
### 49 ###
### 50 ###
Total : 1,314,288.00

Diajukan oleh: Disetujui oleh: Catatan:

Nama :: dr. Wahyu Satria Nama : Candra Gupta M Parapat

ID : 2002-9889 ID : 085282
Tgl. : 8-Maret-2019 Tgl. : 8-Maret-2019