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  • Aspectos Historicos Sobre Trastornos Alimentarios

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    aspectos historicos sobre trastornos alimentarios

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    Aspectos histdéricos en la medicina sobre los trastornos alimentarios Javier San Sebastian Cabasés ote de Ia Unidad de Psiquiatria infanto-Juvenil Hospital Ramon y Cajal. Universidad de Alcala de Henares ‘Se revisan los hitos historcos relativos a la descripcién y conceptualizacién de los trstomos elimentarios en Ja historia de la Medicina, haciendo énfasis en Jos cambios producidos en la génesis de fas anorexias antiguas y modernas, as! como en la descripcién de las caracteristicas profundas de la enfermedad anoréxiea y de ‘algunas de Sus més ilustres representantes histéricas. Palabras clave: Anoroxla Nerviosa; Bulimia Nervosa; Hstoria de la Medicina; Almentacién; Restricoién; Purgs; Hambra; Psiquatra; Psicosomatic. Pence | ser hurano, en su condioién de animal ernie commana su ances ¥y sus decisiones a lo largo de la historia por miltiples factores extemos ¢ internos. Entre éstos Lttimos deben reseftarse los instintos o impulsos primarios, entre los merecen mencionarse e| hambre (necesidad de ingerir alimentos para mantener la vida, la homeostasis y también obtener placer, y la sexualidad (promovida también por la necesidad de petpetuar la especie, fuente de placer y condicionante ademas de requisttos estéticos para la autoestima y la atraccién). Por otra parte, desde antiguo el hecho ‘de comer ha tenido una connotacion social, resultando la comida el momento det encuentro de los inaividuos para compartir conacimintos y experiencias, propicidndose la relacién y la ‘empatia. Son otras las necesidades basicas del hombre, pero las dos mencionadas tienen una estrecha relacién con la cuestién de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y su evolucién a lo largo de la historia. El ajuste de estas necesidades basicas a los requerimientos que ‘supone la existencia en una sociedad marcada por normas que varian en funcién de aspectos cutturales, religiosos 0 éticos supone en muchas cocasiones la génes's de conflictos, como ya expuso el psicoandiisis en su momento, y camo es ogico suponer por otra parte. E1 individue alcanza la felicidad de las maneras mas dispares, y ello supone el control, por diversos mecanismos. de las pulsiones basicas, sustituyendolas por valores més espirituales o intelectuales que aportan ‘también felicidad. A fo largo de Ja historia la Medicina y otras discipiinas han abordado desde puntos de vista muy dispares este aspecto fundamental de la condicién humana, dando respuastas que van desde la implantacion de cédigos éticos y religiosos hasta la descripcién dé enfermedades en las que el hambre y sus alteraciones (desnutricion), la sexualidad (en términos de atractivo-imagen-aspecto renuncia a.) y otfos fendmenos psiquicos estaban en primer plano enfatizandose segiin las escuetas en aspoctos mds psicoligicos, fisicos o sociales. En | contexto de esta disparidad de respuestas, ain hoy dia diversos autores dudan de la condicién de ‘enfermas que pueden tener las anoréxicas (aiin ‘cuando su proceso fleve a la muerte), presentando su situacion como una forma de entender la existencia, tan respetable como otras. Si se revisan las caracteristicas personales y oxistenciales de fos grandes ascetas y misticos de religiones cristianas y orientales, se podria concluir que existe una estrecha frontera entte lo que puade considerarse patologia o normalidad en lo snutoe de venta n? 2788 7 Javier San Sebastisn Cabasés que concieme a la alimentacién, considerando ademas que en Psiquiatria dicho limite siempre es diticll de trazar. Gandhi, artifice nada menos que de {a independencia de a India, mantuvo durante su vida una alimentacién probablemente més hipocalérica e hipoprotéica que la de muchas anoréxicas restrictivas, y nadie pone en duda su condicién de personaje admirabie, tan pacitista y profundo en sus convicciones como enérgico y resuelto en su manera de ejecutarlas. Desde la otica psicoanalitica, Gandhi habria sublimado sus pulsiones primarias, dando lugar a su | «ospirtualizaciéne y transtormacién en idesles, acompariado todo ello de pragmatismo y ‘coherencia a la Nora de llevarlos a la practica. UFue Gandhi un anoréxico? No es facil responder esta pregunta dese planteamientos fenomenoldgicos ¢ historicistas de lo que suponen estas patologias, si bien, manejando los manuales diagnésticos de consenso actuales (OSM IV.CIE 10} la respuesta es que no. La misma pregunta cabe hacerse de otros tantos personajes histéricos en campos coma la religion, el arte, la literatura y otros. Pee ete Pee net) La Anorexia Nerviosa La Investigacion ha puesto de manifesto que la Anorexia existe desde antiguo, desconociéndose su prevalencia hasta hace relativamente poco tiempo, con distintas connotaciones entre las que destaca la reigiosidad y 01 misticismo, Prueba de ello €8 la presencia en al santoral cristiano de representantes del espectro restrictivo y purgativo de este trastorno, En el siglo IX, un monje de ‘Monhoin (Baviera), refiere fa milagrosa curacién de la joven Friderada, que tras un period de apetito voraz, deja de comer por completo, vornita 1os ladcteos que ingiere y finalmente es curada por Santa Walourgis tras ser llevada a ese santuario (Habermas, 1986). Santa Liberata (Ganta Wilgefortis), hija del rey de Portugal, es considerada santa patrona de las mujeres que desean verse libres de las apetencias masculinas, tras haber renunciado a su cuerpo de mujer, afedndose, adelgazando en extrem y cubriéndose de vello, tras fértea y persistente restriocion alimentaria como rechazo por haber sido obligada, a contraer matrimonio con el rey moro de Sicilia. Etio la llev6 a ser crucificada por su padre y después canonizada (Lacey, 1982}. Probablemente ‘Sor Juana Inés de fa Cruz, poetisa mistica ‘espaiola del sigio de oro, autora de una fecunda y rotunda obra de alto contenido religioso, fue anoréxica restrictiva. Santa Catalina de Siena, nacida en 1347, refiere ya a los siete afios su. primera vision de Jasis y al mismo tempo ‘comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo, y en la adolescencia ya s6io se alimenta de hierbas y algo de pan. Las hierbas constituyen con toda probabilidad sustancias laxantes para purgarse, al oval que la carta que utilizaba para producirse eb ‘yomito, precedido en ocasiones de atracones: (Bell, 1985). Llegé a ser consejera de! papa Gregorio XI en Avignon, y, tras el fracaso en sus intentos para Impedir que se consumase el Cisma de la Iglesia Catdlica, deja de alimentarse y muere al poco tiempo (Guillemot y Laxenaire, 1994), Sobre Santa Juana de Arco, heroina francesa de la querra de los cien anos, también se ha hipotetizado su posible condicién de anoréxica, E! sentido fenomenologico de la enfermedad era, ‘9n estos casos, ot mismo que después manejé de alguna manera 6! psicoanalisis: a renuncia al cuerpo con caracteres sexuales y en consecuencia fuente de placer y atraccién libidinal, en aras de conseguir una absoluta espiritualidad; un sentido de la existencia marcado por la penitencia, e! sactificioy también la productividad intelectual y artistica, Es decir, a través de la restriccion y de ta urga, se consegula la pérdida de cualquier rasta de femineidad potencialmente pecaminosa, elevindose ol espirity hasta e! misticismo Se ‘vataba de mujeres ascéticas, resistentes, alejadas dei mundo material, con una fuerza interior que les permitia sobtevivir a las privaciones, atin desarrollando una gran actividad. ‘También en el mundo érabe existen referencias a esta enfermedad. Asi, en el siglo XI Avicena describe el caso del joven principe Hamadham, que ‘esta muriendo por negarse a comer, preso de una. intensa melancolla En este caso, probablemente el ‘cuadro inital fuera Una depresion (Sours, 1980), 18 Estudos de Asantugn 7/00 Aspects histéricos en la medicina sobre fos vasiomes alimentarios ‘Sabemos de otras probables anoréxicas de estirpe similar, no condicionadas por cuestiones misticas © religiosas, mas modernas, como Juliette Gréco, cantante francesa de los afios 40-50 y musa de toda una generacién de existencialistas, 0 Simone Weil, euperviviente del holocausto nazi y despues ministra del gobierno francés. Como vemos, mujeres todas consistentes intelectuslmente, con inquietudes trascendentales y no cuttivadoras de su fisico, :Tal vez rechazadoras a priori del mismo ¥ por ello precisemente excesivamente cultivadoras del espirtu o de! intelecto?. Segiin la concepcién actual de la enfermedad, ésta podria ser una interpretacién. Otra anoréxica purgativa Célebre (tal vez bulimica 0 bulimaréxica) ésta més reciente, fallecida en condiciones tragicas, fue fa princesa Diana de Gales. Sin embargo, ésta podria considerarse mas encuadrada en la concepcion actual del trastorno, en el sentido de un excesivo culto al cuerpo perfecto. Un rasgo comin a todas elias es la presencia de antecedentes personales altamente contfictivos. Una enfermedad tan curiosa e incomprensible tenia, por fuerza, que despertar curiosidad en la comunidad cientfica, como asf result6 con ésta La AN. est presente desde antiguo on fa literatura médica. Ya en 1800, Simone Porta habia ‘observado algiin caso que podrlamas identificar con una Anorexia Nerviosa (Acconero y Baraldi), sin olvidar fa mencionada descripcién de Avicena, Los primeros textos que describen cuaaros similares datan del siglo XVI, siondo el médico Inglés Richard Morton el primer autor que describe con gran detalle y admirable precision un cuadro de Anorexia Nerviosa, en un texto titulado A Treatise of Compsumptions, en 1689, refiiéndose al caso de Miss Duke. El autor denomina a la entefmedad «consuncién nerviosa», y en la descripcién hace referencia ala anorexia, Pérdida de peso, amenorrea, estrefimiento hiperactividad, sin encontrar alteraciones fisicas que lo justiiquen, y atbuyéndolo a la tristeza y a las preocupaciones. En 1873, casi simuiténeamente, Gull en Londres y Lassegue en Paris, describen nuevamente con absotuta precision y detalle (sus descripeiones tienen plena actualidad) cuadros de AN, atriouyendo su causalidad a la Historia, y denominandolos respectivamente «apepsia histérica- y «anorexia histéricar, descartando, tras dudas iniclales, la causalidad organica de la enfermedad. En 1914, Simmonds, a partir de estudios necrépsicos establace una nueva hipétesis causal de la A.N. la disfuncién hipofisaria, denominandola «caquexia hipofisarian, lo cual supone un dréstico cambio en Ja perspectiva etiopatogenica del trastorno, que hasta 1938 pasa a ser considerado de causalidad orgénica, Sheehan, en 1938, establece claramente las diferencia entre A.N. y caquexia hipofisaria de ‘oigen isquémico, lo cual no impide que hasta los. altos 50 la AN. sea considerada de origen endocrinalégico. Precisamente el hecho de ser la enfermedad psicosomatica y somatopsiquica por antonomasia, hha hecho que, a Io largo de ta historia de ia Medicina, distintas especiatidades (Neuroiogia, Psiquiatria, Endocrinologia) hayan estableckio hipdtesis causales, desde las més fisicas hasta las més psicologicas. Ello explica las numerosas denominaciones (mas de 26 distintas) que ha recibido y las distintas etapas por las que ha transcurrido su descripcién e interpretacion, Desde el punto de vista de la Psiquiatria, el psicoandlisis fue la primera escuela que estableci6 interpretaciones causales. Freud, Abraham, Fenichel o M.Klein consideraron la A.N. una neurosis, relacionandola primero con la histeria (Freud) y después con la melancolia. También la fenomenologia, las escuelas de medicina psicosomética, el conductismo y la psiquiatria biologica mas recientemente han establecido: hipstesis sobre un trastorno de cuya alii! ubicacién nosoligica y etiopatogeénica puede suponer un ejemplo el caso de Ellen West, escrito por Binswanger, que fue diagnosticada de melancolia por Kraepelin, de esquizotrenia simple por Bleuler y Binswanger, y de strastorno ‘endégeno psiquiatrico y endocrinolégico» por Zutt. La AN. ha sido considerada, pues, como enfermedad adscrita al espectro depresivo, al histérico, al ebsesivo-compulsivo, al psicético ya otros, hasta que tomé entidad propia, aun cuando frecuentemente curse comérbida con otros trastornos. En ol Simposio de Gottingen, en 1965, se elaboraron tres conclusiones basicas: ‘+ La enfermedad esta en relacion con las transformaciones de la pubertad. studies da Juventud n* 47180 19 slavier San Sebastian Cabases «El conflicto es corporal y no estrictamente de la funcién alimentaria. * Laetiopatogenia y la clinica son diferentes de los contfictos neuréticos. Los trabajos de Hilde Bruch en 1979, haciendo hincapié en la distorsién de la imagen corporal, de lusseii (1970, 1977). concertando las hipétesis més biologicistas con las sociales y psicolégicas y tltimamente de autores entre los que destacan Garfinkel y Garner (1982), han contribuido a un establacimiento del madelo vigente de fa AN, come enfermedad diferenciada, de patogénes's compleja, con manifestaciones clinicas que son el regultado de multiples factores predisponentes y desencadenantes, con arregio a un modelo etiopatogénico bio-psice-social. La Bulimia Nerviosa La Bulimia €s un trastorno menos conocido desde €l punto de vista histéric, tal vez por su evolucién natural menos dramética, tal vez por la menor relevancia personal de sus afectadas y también porque su ccultacién ha sido siempre mas facil. Las primeras referencias médicas datan de 1708, y en tos dtimas 50 afios se han publicado trabajos sobre la cuestion, prolferando los mismos en los uimos 1Oahos. Sin embargo, las conductas de purga, y la ingesta alimentaria abusiva y descontrolada se conoce bien desde tiempos remotos. Sabido 6s que ‘ena civlizacién romana se utilizaba el verito y otras formas de purga como forma de vaciar contenido géstrico para continuar la ingesta masiva y descontrolada de alimentos, Este patron ha Continuado en muchos émbitos cuyos participes, a lo largo de la Historia han podido acceder a é\ (Conviene no otvidar que, todavia, en muchos lugares del mundo, comer es un prvlegio). Hoy dia también se establece que a Bulimia tiene una entidad propia, aiferenciada, con unos claros criteios diagnésticos, establecidos, a igual que para la AN. en los manuales DSM IV y GIE 10. Ce ee ead SRE Cambios producidos 8 trastornos allmentarios estén actualmente ide moda, Desde hace unos meses, raro es el dia en que los medios de comunicacién no nos informan de algin detalle retaclonado con el tema. Se enfatiza en la actualidad de estas ‘enfermedades, en su alta caysalidad social, en la influencia de las modas, en lo alarmante de su frequencia etc. Sin embargo, hace 20 afos, en los Servicios de Psiquiatria se presentaban en sesiones clinicas casos de Anorexia Nerviosa ‘como rarezas clinicas para la mejor formacién de los médicos residentes, en la medida en que escaseaban dichos cuadros, y se publicaban casos en las revistas especializadas por idéntica raz6n. Lo cierto es que en la ditima década la prevalencia de TCA se ha disparado hasta el punto de constituir una auténtica epidemia, si bien dicho fendmeno, ademas de no presentarse: ‘cronolégicamente an la etapa en la que los medios de comunicacién lo han puesto de moda (uttimos, dos afios), sino ya desde 1993/1994, no se corresponde tampoco con las cifras que desde algunos ambitos se dan por ciertas. Puede afirmarse que, en la actualidad, ia prevalencia de AN. no supera el 4% en grupos de riesgo (mujeres de entre 13 y 18 afios) y la de Bulimia, muy dificil de determinar y de diagnéstico mas tardio, en el peor de los casos no superaria el 8%, pertenaciende ambas enfermedades a un =continuums, con presentacién clinica de ambas formas en una misma paciente a 1o largo de la enfermedad. Empiticamente se constata un notable incremento de prevalencia de formas purgativas de AN. y BN. y un cierto ‘manitenimiento de la de formas restrictivas puras de AN, entre las adolescentes. También se ha observado una creciente prevalencia de TC.A. en vvarones y, sobre todo, lo més llamativo en cuanto al cambio clinico en tos dltimos afios, ha sido el notable incremento de las formas atipicas de 1.C.A,, con presentaciones clinicas a veces muy ‘aparatosas en chicas muy jovenes ([recuencia y répida instauracién de vomites, severidad de la desnutricion, comorbilidad con otras patologias), ‘que en muchos casos ni siquiera cumplen todos los criterios DSM IV o CIE 10 para poder ser siagnosticadas de Anorexia restrictiva, purgativa 0 Bulimia. Precisamente la abundancia de cuadros atipicos ha contribuido a «inflar» las cifras de prevalencia, basandose en criterlos poco rigurosos, lo cual no significa que los «nuevos caso» no sean realmente T.C.A.,a los que hay que 20 FEenudes de suena 498 Aspactos histcricos en la medicina sobre los trastornos alimentarios dar una respuesta asistencial y preventiva desde el mbito sanitario y otros. Por otra parte, la gran. divulgacion que se ha hecho desde los medios de ‘comunicacion do esta problematica sanitaria también ha contribuido a la sobreabundancia de ‘demanda asistencial en el nivel de atencién primaria y especializada, cbservandose muchos huevos casos que no cumplian criterios diagnéstices y tampoco presentaban gravedad 0 riesgo evoiutivo. De los muitipies factores que contribuyen ala etiopatogenbia de los T.C.A, (genéticos, de vulnerabilidad biolégica, de personalidad, familiares, socioculturales), sospechamos que. en {a epicemia actual, los més determinantes son los sociocutturales, (o cual explicaria precisamente e! cambio producido en la clinica y forma de presentacion de los actuales T.C.A. No solamente la sobrevaloracién que del aspecto tisico hace nuestra sociedad actual, con paralela pérdida de relevancia de otros valores, sino tambien la modificacion de habitos alimentarios, la pérdida de ‘entidad de fa familia como elenento contenedor y favorecedor de comunicacién, la accién nociva de fos medios de comunicacién y més recientemente la excesiva y casi siempre mal hecha divulgacién de esta problematica, ha favorecido una situacién social de «moda de la anorexia», utlizandose el trastomo alimentario por muchas adolescentes ‘como forma de autoafirmacion y rebeldia frente a figuras de autoridad, sobre todo parentales. A ello hay que aftadir otro tenémeno social como e!

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