RESUME KB (KELUARGA BERENCANA) PADA IBU

FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA KLIEN
Nama (inisial) : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : .……………………………………………………….
Status Perkawinan : .……………………………………………………….
Pekerjaan : ….…………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ..……………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………..

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Pemasangan KB :
……………………………………………………………………………………...………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang (alasan kb dan alasan pilihan penggunaan kb):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu (riwayat kb terdahulu bila ada):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan Keluarga:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT OBSTRETRI/KEHAMILAN

Gravida ANC (Berapa kali dan dimana) Masalah Kesehatan Selama Kehamilan
(G)

Riwayat Persalinan dan Abortus

Partus & Abortus Umur Tgl / th partus Penolong Jenis Persalinan

PA Kehamilan Persalinan

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Riwayat Anak Dan Keadaan Nifas

ANAK NIFAS
JK BB PB Keadaan Lahir Umur Laktasi Perdarahan Infeksi
(hidup/cacat/meninggal) Sekarang (ya/tidak) (ya /tidak) berapa lama (Ada/tidak)

Prosedur Pemasangan
Jenis KB yang dipasang :
Alat Yang digunakan :

Inform consent : Ada/tidak

Identifikasi Pasien : Ada/tidak
Prosedur Pemasangan :

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
 DATA FOKUS

1. Data Subyektif :
………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………….………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Data Obyektif :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………
………………………….………………………………….………………………………………
………….……………………………………..………………………………………………….…
……………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Samarinda, ……………………..……

Mahasiswa,

(…………………………………….)

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
 Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi & Evaluasi

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

Keperawatan (NIC & NOC) (Jam & Tindakan )

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
 Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan (NIC & NOC) (Jam & Tindakan )

Keperawatan Maternitas_
Prodi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur