KARTU PENDERITA

NAMA : ………………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ………………… UMUR : .………………………………………...
KESAN UMUM : (TRAUMA) (MEDIS)
KEADAAN KORBAN
1) SADAR / TIDAK SADAR ( Awas Suara Nyeri Unrespon )
2) GANGGUAN PERNAPASAN ( Ya Tidak )
3) GANGGUAN JANTUNG ( Ya Tidak )

4) CEDERA YANG DIALAMI

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5) PERTOLONGAN PERTAMA YANG DILAKUKAN

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6) TANDA-TANDA VITAL
Denyut Nadi : ………………………………………………………………………………
Pernapasan : ………………………………………………………………………………
Suhu Tubuh : ………………………………………………………………………………
Tekanan Darah : ………………………………………………………………………………
Kulit : ………………………………………………………………………………

7) RIWAYAT PENDERITA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………….
Obat-obatan : …………………………………………………………………………….
Makanan / Minuman : ……………………………………………………………………………. Jakarta, ............... ............................. ........................
Penyakit : …………………………………………………………………..………...
Alergi : …………………………………………………………………..………...
Kejadian : ………………………………………………………………………….…

8) PEMERIKSAAN BERKALA PENOLONG

Denyut Nadi : ………………………………………………………………………………
Pernapasan : ………………………………………………………………………………
Suhu Tubuh : ………………………………………………………………………………
Tekanan Darah : ………………………………………………………………………………
Kulit : ………………………………………………………………………………