_ BIBLIOTECA pe SEMIOLOGIA DIRECTORES: T. PADILLA ¥ P. COSSIO SEO pe SEMIOLOGIA GENERAL TIBURCIO PADILLA caaiaiasi Se reer EE CUARTA EDICION - Epiron El «TENEO- BUENOS AIRESBIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA Dingcronss: T. PADILLA + P. COSSIO SEMIOLOGIA GENERAL POR TIBURCIO PADILLA pocran Paoreton rerun pe Suwronocle y Culerca Puorepkenica pea Facuntan be Crencias Mémeas oe Bustos Aruna Dingeron nex, Inerirere pe Ssanorecta (Hoserrar oe Gufsacas) con SEMIOLOGIA DE HUESOS, ARTICULACIONES ¥ COLUMNA VERTEBRAL POR EL DOCTOR JULIO PINEIRO SORONDO Proveson Ammer 9B Guftties Quintmarca pe ta Facvuran ng CleNeIAs Ménreis pe Buesos Armes Cmusuve ont Hosrret. Rawson CUARTA EDICION LIBRER{IA ¥Y EDITORIAL *EL ATENEO” Fronts, $40 — Génvans, 2099 BUENOS AIRES 1si6INDICE Prélogo de la cuarta edicién Prélogo de la tercera edicion Préloge de la segunda edicién Prélogo de la primers edicidn CAPITULO T Inteaduccién. Generalidades CAPITULO 0 Interrogatorio. ‘Técnica Examen psiquico elemental Lenguaje i Dolor fisico Clases de dolor fisico Termin Exploracién "pdnioligiéa del olor CAPITULO IIT Inspeccién. Decabitos : ‘Actiad en Ia posicién de pie Facies ae CAPITULO IV Conformacién corporal. Altura. Peso. Tipa constitucional. Habito Altura Peso ey 16 16 19 21 24 26 7 2 34 a7 F 39 4210 SEMIOLOGIA GENERAL CAPITULO Vv Examen de la temperatura. Fiebre, Hipertermia. Hipotermia Patogenia Etiologia La fiebre en el nifio CAPITULO VI Semiologia elemental de la piel. Modificaciones del eolor Palidez Coloracién de Ia piel Rubicundez Cianosis Alteraciones del color de la piel de otigen vascular Untticaria * 3 Piirpura Tetericia aed Discromia. Melanodermia. Leucodeemia Piel Pelo Ufias ‘CAPITULO WIT Semiologia del prurito y de Is alergia. Prutito Alergia CAPITULO WIIL Semiologia del tejido celular subcuténeo. Datos anatémicus Exploracién Trofisrn Sensibilidad Edema . ‘ Enfisema subeuténco CAPITULO Ix Semiologia elemental del sistema linfatico. Vasos y ganglios linfaticos _ Exploracién de los ganglios linfiticos _ Semiologia de las adenopatias 39 39 60 61 62 co 72 B 83 88 104 106 Wd 114 118 18 118 12 122 133 135 138 139INDICE CAPITULO X Semiologia elemental del sistema dseo. Nociones de anatomia y fisiologia normal y patolégica. Medios de exploracién del esqueleto. Clasificacién de los sin- dromes éseos 4 3 Dolor Engroxamiento y tumoraciones Tneurvaciones y angulaciones Alargamiento de hueso Soiuciones de continuidad Procesos rarefacientes y destructivos Procesos condensantes y constructivos Procesas combinados . CAPITULO XI Semiologia elemental de las articulaciones. Beeves naciones patolégicas Entorsis, luxaciones y fracturas Artritis Artrosis Anquilosis Métodos de examen Interrogatorio Inspeccién Palpacién Estudio de la movilidad pasiva Exploraciin radiolégica Pruebas especiales Prineipales sindromes arciculazes Esguinces, luxaciones y fracturas Tnsuficiencia articular Artritis . Actrosis Reumarisma CAPITULO XII Exploracién regional. Cabeza. Crdneo y cara: Ojos. Examen de la cabeza . Frenoe 5 Cejas Ojos sax wibieeuls ae Semiologia ocular elemental. Principales sintomas y sin- dromes oculares 146 147 148 149 150 I5L 153 167 172 185 186 187 187 188. 188 188 189 191 193 194 194 195 195, 196 196 197 1981z SEMIOLOGIA GENERAL CAPITULO XIII Examen de‘la natiz y del oido. Nariz Labios Orejas y ofdo externa Principales sintomas y sindromes auriculares CAPITULO XIV Semiologia del cuello. Volumen y forma Posicién Rigidez y fijeza Movilidad Piel Tumores Latidos del euello Laring: y waquea . CAPITULO XV Semiologia de Ia columna vertebral, © Aleeraciones de la forma de Ia columna vertebral Disminusién de la movilidad de la columna vertebral Alteraciones de estructura de Ia columna vertebral Fi dolor vertebral y su interpretacién CAPITULO XVI Semiologia de las manos. Forma y tamafo Articulaciones Examen de los dedos Procesos inflamatorios y deformantes Alteraciones del color y del trofismo Temperatura y humedad ‘Trastornos funcionales CAPITULO XVII Semiologia del antebrazo y del brazo. Antebrazo: Ss eae ‘ Piel, tejido celulat, venas y linfético: Arterias Hluesos Examen del codo_ PAS. 230 234 234 237 240 241 242 242 243 243 247 * 248 250 254 254 258 260 264 265 265 270 272 23 275 275 278 278inpice B 2M Brazo ? ee 8 j a 281 Foima’ y pos - : 281 Piel, ae chiles y vasos 283 Regién axilar, 2 284 Examen del hombre. i si 285 CAPITULO XVII Semiologia de las extremidades inferiores. Deformaciones y acortamientos 4a 287 Muslo , 287 Regidn inguinal . , , : 287 Deformaciones localizadas : é 293 Cadera to % 9 204 Piel y tejido celular. ae : 295 Huesos uf 296 Vass von eee . 296 Miseulos 2 2 i ‘ 297 Nervios pas =o . 298 Examen de [a pierna . so : 299 Rodilla é 299 Piel y tejido Salulice aS i 2S 302 Miscelos . au BOR He - - 304 Artetias 5 1 se os . 307 Huesos eS -- 5 307 Examen de fos pies - 308 Piel Puen 2 Rw 310 Axticulaciones y huesos 25 312 Arterias . me ie 312 Ulias s - 313 CAPITULO XIX Semiologia elemental de los érganos genitales: Organos masculinos ‘ 314 Examen del pene ‘ Boa 314 s del escroto. - - 320 > del testiculo fw ¢ 320 > de Ia préstata are . . 324 » del cordin espermatico 5 326 > de las vesiculas seminales my in 326 » del pering , 326 Incersogetoria en los trastomnos genitales femeninas 327 Significacién de los sintomas y sinctotnes mAs comunes 327 Bibliografia wal 2 RE : : Loe BBL Indice alfabético if So ER a 24 335CAPITULO I INTRODUCCION Semiologia (del griego semeion, signos, sintomas; logos, discurso, cien- cia), es la ciencia que estudia los signos y sintomas de las enfermedades. Por signo se entiende todo indicio de enfermedad; por sintoma toda mani- fesracién ostensible de enfermedad. Los anglosajones prefieren denominar sig- nos a las manifestaciones objetivas o fisicas de enfermedad y sintomas a los trastotnos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad, Ea este libro se empleara este Ultimo criterio, mds breve y prictico. La Semiologia se compone de dos partes: 17, Semiotecnia o técnica de la biisqueda del signo; 2%, Clinica Propedéutica (del griego pro, delante; paidevo, yo ensefio), ensefianza clinica preparatotia, destinada a reunir e in- terpretar los signos y sintomas, para hacer un diagnéstico. Por consiguiente la Semiologia, puede ser dicha, el arte y la ciencia del diagnéstico, Por sindrome (del griego sin, con; dromos, catvera, curso), se entiende un conjunto de sighos y sintomas, con una misma carrera y evolucién, por proceder de una misma causa, cualquiera que ésta sca, Por ejemplo: la fie- bre (hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia, malestar general, etc.). Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y sintomas, con una misma evolucién, pero procedentes siempre de una causa determinada o es- pecifica. Por ejemplo: la fiebre tifoidea (fiebre, postracién, esplenomega- lia, etc,, debida a una septicemia por bacilos de Eberth) . Prédromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos 0 sintomas iniciales de una enfermedad © sindrome, siendo por lo general vagos, poco caracteristicos. Patognoménico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien catacteristico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos patognoménicos; quizds, ninguno, Para Ilegar a un diagndstico, se comienza con la investigacién de los signos © sintomas (Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (Clinicais SEMIOLOGIA GENERAL Propedéutica). Para llegar a un diagndstico completo se deben hacer los siguientes diagnésticos parciales: 1? Diagnéstico de los. sintomas y signos. 2% Diagnéstico de sindromes (diagndstico fisiopatolégico). 3° Diagnéstico anatémico. # Diagnéstico etiolégico. 5° Diagnéstico de la capacidad funcional, Para establecer la capacidad funcional, ademas del conocimiento de las condiciones actuales, es necesario pensar en el prondstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo conozco). A los signos 0 sintomas que permiten prever el curso bueno o malo de una enfermedad, se les deno- mina prondsticos, Para llegar a un diagndstico se utilizan los procedimientos clinicos fun- damentales: interrogatorio, inspeccién, palpacion, percusin y auscultacion, ayudados por los: procedimientos auxiliares, los instrumentals y los de labo ratorio, muchas veces tan imprescindibles como aquéllos.CAPITULO IL INTERROGATORIO. 1. TECNICA BI interrogatotio o anamnesis (del griego and, nuevo; mnesis, memo- ria), consiste en interrogar al paciente o a sus allegados, sobre los padeci- mientos actuales y pasados, como también sobre stros datos que pueden: ser dle utilidad para el diagnéstico (edad, profesién, condiciones de vido, ete.) y los antecedentes familiares (enfermedades familiares, hereditarias, etc). El interrogatotio es uno de los ptocedimientos exploratorios mas difici. les, sequitiend Ia mayor capacidad y preparacién del médico, Por otra parte, ts uno de los més eficaces para reconocer la enfermedad on sus petfodes ini ciales, cuando las manifestaciones de Ia enfermedad son simplemente funcio- nales, sin haber todavia alteracién o destruccién organica, Segiin las condiciones de edad, mentales o de dnimo, el interrogarorio se hace directamente al enfermo, a miembros de la familia, amigos 0 pezsonas gue por ciecunstancias especiales, pueden estar informados, Toda tecamen, dacién sobre la necesidad de ser minucioso en este examen, resulta pobre, en relaciin a su importancia. Aun a riesgo de parecer cargoso, debe insistines en los detalles, aun en los aparentemente sin relaciSn dieecta con las moles. tias y trastornos, sefialados por el paciente. El interrogarorio se hace de acuerdo al siguiente plan: Nombre y apellido, Edad. Estado civil. Datos personales ; Profesién, Residencia actual. Residencia habitual, Residencias anteriores PADILLA20 SEMIOLOGIA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES Comienzo, Enfermedad | Evolucién, actual Manifestaciones actuales. A Tratamientos efectuados. Anamnesis Estado de las principales funciones vegeta reciente tivas y psiquicas: apetite, digestion, sue- fio, Animo, ete. Condiciones de vida y profesién. Habitos, costumbres, etc. Procedencia. Medio ambiente. B Enfermedades | Nifiez. Nn atanidees anteriores, Adolescencia. Datos Adultez, complementarios | Senectud. Datos | complementarios temota ANTECEDENTES FAMILIARES Del esposo. De los hijos. De los padres, abuelos. De los colaterales, hermanns, tios, Al hacer el interrogatorio debe tenerse presente que las causas de enfer- medad pueden ser: especificas 0 determinantes, condicionales y- predispo- nentes. Las causas especificas, constituyen [a vetdadera etiologia (del griego ditid, causa; logos, estudio), la causa primera o fundamental, No puede ha- bet diagnéstico completo, sin diagnéstico etiolégico. Las causas especificas pueden reducirse a seis en el momento. actual de los conocimientes médicos: injurias, infecciones, intoxicaciones, defectos de dicta, neoformaciones y mal- formaciones, Las dos iltimas, neoformaciones y malformaciones, con el progreso de las ciencias, se podrin diluir probablemente en las otras cuatto causas. Las causas condicionales, como lo dice su nombre, condicionan o regla- mentan la accién de las causas espécificas, Pueden refetirse tanto al agente patégeno como al organismo del paciente. Las causas predisponentes, en el fondo, son una vatiedad de las causasINTERROGATORIO a condicionales; son las que favorecen anticipadamente la accién del agente pa- tégeno. Ejemplo: Causa especifica 0 etiologla: Infeccién por el bacilo de Koch. Causa condicional: Abusos alcohélicos.. Gripe u enfermedad debilitante. Causa predisponente: Mala o pobre: constitucién organica. Pata efectuar un buen interrogatorio es conveniente, dejar hablar al enfermo primero, y después, encauzar el interrogatorio con preguntas precisas. Segim se sospeche, del resultado de la exposicién del enfermo, que tal o cual érgano o sistema es el afectado, sera la naturaleza de esas preguntas, como se indicard en los voliimenes correspondientes. E] interrogatorio suficiente de una persona adulta o anciana, ocupa, por lo menos, media hora. IL EXAMEN PSiQUICO ELEMENTAL El examen psiquico es necesario realizarlo de acuerdo a normas especia- les en los pacientes, de los cuales se tengan antecedentes de una perturbacién. mental. En el curso del interrogatorio y del examen clinico, coman, es po- sible formarse juicio de las siguientes condiciones en todos los pacientes. LY? Percepcidn (visién, audicién, sensibilidad) .— a) Cuando el paciente tiene estas facultades disminuidas, se dice que se encuentra en estado de estupor (del latin stupor, embotamiento). b) Cuando existe una percepcién sensorial errénea se habla de ilusiones (del latin illudere, burlarse) (6pticas, auditivas, etc.). Cuando el paciente percibe sensaciones inexistentes, se habla de alucinaciones (del latin allucinari, engafiarse) épticas, auditivas, tdctiles, etc. c) Cuando hay ausencia de toda percepcién el enfermo esta en el estado de: 1°, coma (del griego Romeo, yo duermc); en esta condicién cl paciente tampoco tiene movilidad voluntaria, pero la vida vegetativa, res- piracién y circulacién, no se encuentra seriamente comprometida; o de 2%, sincope (del griego syn, con; Roptein, cortar), hay también pérdida de toda percepcién y de la movilidad voluntaria, pero el enfermo tiene ademés alte- rada gravemente la circulacién o la respiracién, 2* Orientacién. — Casi siempre es facil conocer si el paciente se orien- ta en el espacio, et el tiempo y con las personas. 3° Atencién.— Asimismo, si mantiene normalmente [a atencién. 4 Memoria. — La pétdida de esta facultad se denomina ammesia (del griego a, privativo; mnesis, memoria). La amnesia puede ser de los hechos recientes (inmediata) o de los hechos pasados hace tiempo (remota). Otras veces la memoria puede existic pero ser confusa, PADILLA.2 SEMIOLOGIA GENERAL * Voluntad.— Esta condicién a menudo es dificil de reconocerla de immediate, Se denomina negativismo (del latin negare, negar) ; cuando el en- fermo se opone a toda solicitud u orden de otro, heteronegativismo (del griego heteros, otto) o se tesiste al cumplimiento de sus propias necesidades, auto- negativismo (del griego autos, mismo). Abulia (del griego a, privativo; boule, voluntad) :es la falta de voluntad, Hay impotencia psiquica para cumplir las Grdenes 0 solicitaciones ajenas y propias. Por el coutrario, suele haber enfer- mos impulsivos, que se desahogan en la accion, 6 Personalidad. — Las tendencias o inclinaciones espirituales, morales ¥ sociales, emotivas, psiquicas y fisieas constituyen la personalidad. Es necesa- ria mucha experiencia para conocer rapidamente la personalidad de cada pax ciente, Los hay valientes, cobardes, fatues, deprimidos, etédulos, incrédulos, sugestionables, fantdsticos, egocéntricos, etc, A cada uno le conviene di- ferente trato, 7 Emocién. —Cualquiera sea la petsonalidad de un paciente, puede tener por citeunstancias especiales, un estado emocional diferente, v, ge: tris. teza, alegria, temor, apatia, etc. 8 Ideacidn. — Funcién superior de la mentalidad humana, Es el te- sultado de todos'los procesos psiquicos elementales, percepeién, inemoria, emo- cidn, etc, De la integridad y correccién de todos ellos, depende el juicio, tam- bign denominade buen sentido o sentido comiin. Cuando se pietde, ett un gra- do que el individuo es irresponsable o peligroso para si y para la sociedad, se habla de insenia (del latin in, privativo; sanus, sano). Los términos locura (del portugués douco, loco), psicasis (del griego Psiche, alma), se usan indistintamente pata exptesar trastornos mentales. Alfe~ nacién (del latin alienatio, de alienus, ajeno) mental se usa en un sentido mas resttingido, refiriéndose a los trastornos mentales que hacen al individuo peli- grosa o initil para la sociedad, Demencia (del griego de, privativoy mens, mente, juicio), es un términa reservado para la deterioracién o pérdida del juicio, por causa adquirida, no congénita. Imbecilidad (del latin imbecillitas, proviene de in, sin; bacillus, bastén, apoyo), es la deficiencia psiquica en que el individuo tiene un juicio como un nifio de mas de tres afios y menos de siete. Idiotez (del griego idios, propio, que vive aislado de los demis, negado), es el mas bajo grado de de. ficiencia mental, El sujeto tiene una mentalidad como la de un nifio de menos de tres afios de edad. Es el resultado de procesos cerebrales congénitos ode la primeta infancia, Los trastornos de la ideacién, pueden expresarse port a) Mania (del griego mania, furor), que es una fase de excitacién, 0 por b) Delirios (del latin delirare, salir del surco, figueadamente divagar, delicar) , sindrome psiquico, de desorientacién con o sin ilusiones © alucinaciones, 0 por ¢) Obsesiones (del latin ob, frente a; sedere, sentarse, instalarse), es una ur-INTERROGATORIO B gencia compulsiva a pensar o realizar cosas 0 actos innecesarios, o por d) Fobias (del:griego phobos, temor, miedo), obsesién de miedo. 9 Conducte.— Es el resultado del complejo proceso mental y de la see desu apliciate en ta vida ediideal y eal, Marcela, ib mismo. que el juicio depende en cierta proporcién de la edueacién, de la ex- pevlenciz soe lavcaparidied getautca tbegral. La conducta’ generalmente debe explorarse por el interrogatoria del en- fermo y de sus parientes, amigos y vecinos. I. LENGUAJE Al intertogar al enfermo, debe prestarse atencién a su modo de expre- sates. y, entender, La palabra es el resultado de una elaboracién compleja mental y motora. De consiguiente, puede trastornarse por miiltiples causas. Afasia (del griego 4, privativo; phasis, palabra). Es un trastorno del lenguaje debido a la pérdida de la memotia de los, signos, con los cuales el hombre se-entiende con sus semejantes. Respecto a la forma de explorar el enfermo afasico, véase el tomo de sistema nervioso, Mutismo (del latin mutss, mudo). Es la ausencia de palabra sim emi- sién de sonido alguno, Es una forma de negativismo 0 producto de la simu- lacién, ‘Muder (del latin mubus; taudo) < Incapasidad de daitir Ja palabra, G8 dinariamente consecutiva a la sordera congénita. (sordomudez) . + Anartria (del griego a, ptivativo; arthron, articulacién), Incapacidad de articular la palabra por teastorno de la musculatura labioglosalaringea. Disartria (del gtiego dys, dificil; arthron, articulacién). Bs la articula- cién imperfecta de la palabra por trastornd de la musculatuta inteihseca. Bradilalia (del griego bradys, lento; Idlein, hablar). Es la lentitud de Ja palabra, debida a la rigidez de la musculatura intrinseca por tras- torno extrapiramidal (véase parkinsonismo, en Semialogia del sistema ner- ‘leva Heolifia: (del priege-pehy donide repeddoy laléiny hablae), Repediciba por el paciente de las palabras que oye. Es signo de trastorno 0 inferiori- dad mental. Caprolalia’ (del gigs Hepeal eetanente: Ula, Kiba): Biaple an tinuado de palabras groseras u obscenas. Es signo de trastorno mental o de mala educacién. Tartamudez (de tarta, onomatopeya, y del latin mufus, mudo). Reperi-24 SEMIOLOGIA GENERAL cién involuntatia de una misma silaba, seguida de la einisién explosiva de la palabra. Es un ttastorno simplemente emotive primero, Iuego se hace un vicio. No hay trastorno de la musculatura intrinseca, Lenguaje incoherente, Las palabras son emitidas sin correlacion de ideas. Es signo de insania. Afonia (del gtiego a, privativo; y phone, sonido). Pérdida de la voz, de otdinatio por una afeccién de las cuerdas vocales, Habitualmente se con- serva la voz cuchicheada, Disfonia (del griego dys, dificil; phone, sonido). Es una alteracién de ~ la voz por trastoro traqueal, latingeo © bucal. Tanto en la afonia como en la disfonia, es imprescindible un examen de las cuerdas vocales. Mogifonia (del griego mogis, con dificultad; phone, voz). Bs una difi- cultad en la emisidn de la voz por trastornos de los misculos laringeos (es- Pasmos o astenia). Puede ser por lesiones locales o por irritacién de los ner- vios laringeos. Ocasionalmente puede set neurotic, sin lesién orgdnica. Ronquera (del gtiego rhonchos, ronquido). ‘Tonalidad grave de la voz Por una congestidn, o inflamacién de las cuerdas vocales de cualquier natura- Jeza, Latingitis. Voz aguardentosa, por congestion crénica de los alccho- listas y fumadores, La ronquera puede ser simulada, Voz bitonal (del latin bis, dos; tonus, tono). La voz adquiere dos tona- lidades, parece trémula, a causa de la parilisis de la cuerda vocal, ordina- tiamente por una compresién o destruccién del netvio recurrente, en cual- quier punto de su trayecto (aneurisma del cayado y otros tumotes y lesiones mediastinales), Tiene mayor significacién cuando sigue a disfagia y sensa- ciones de sofocacién, por estenosis glética que son sintomas de ixritacién del netvio recurrente, El nervio recutrente derecho, como no penetra tanto en el térax, haciendo su vuelta altededor de la subclavia derecha, se afecta mas dificilmente. * IV. DOLOR FisIco El dolor es ¢] mas comin y uno de los mas temidos sintomas. En general, tiene una funcién dtil, protectora del organismo. Como el dolor es una sensacién, para que ocurra son necesatios: 1°, un estimulo capaz de provocatlo; 2°, un aparato de recepcién; 3°, vias de con- duccién y, 4", um centro para analizarlo, I" Estimulos.— Los estimulos son miiltiples y varian segin los érganos © tejides afectados. Por ejemplo, un pinchazo o el calor que son capaces de provocar dolor en la piel, no llegan a generarlo en ciertas visceras, como ser el estémago y los intestinos.INTERROGATORIO 2 Las serosas son sensibles a la distensién y a la inflamacién en términos generales, pero existen algunas, como el pericardio, que pueden inflamarse sin provocar dolor, siendo sélo sensibles a [a distensién grande y brusca, Las muucosas expuestas, es decir, en contacto directo con el exterior, son sensibles a los mismos estimulos que la piel (traumatismos, tempetatura, irtitantes qui- tnicos y fisicas, etc:). En las visceras huecas con musculatura lisa, la principal causa de dolor es el aumento de tensién de dicha musculatura, especialmente con distensién. i Para los musculos estriados y para el corazén, la causa mas importante y frecuente de dolor, es la isquemia. Los huesos son poco sensibles a los estimules dolorigenos. El dolor se produce en el periostio, que es sensible a la inflamacién y a la distensién. 2 Aparato de recepcién.— No son bien conocidos; algunas autorida- des en la materia (Leriche y otros), creen poco probable la existencia de aparates especiales para la recepcién del dolor, asi como también de vias exclusivas. 3° Vias de conduccién. — Desde los apatatas de recepcién, el estimulo es conducido por fibras nerviosas (quizas especializadas) de los nervios mixtes para las formaciones somaticas (piel, tejido celular, serosas peritoneal, pleutal, articular, ete.) y por nervios de la vida vegetativa para las visceras. Llegan dichas fibras por las raices postetiotes, a la médula donde forman la zona de Lissauer para penetrar casi en seguida en la columna gris posterior, en- trando en relacién con eélulas de las astas posteriotes. Las axonas de dichas células eruzan por las comisuras blancas y gris anteriores al lade opuesto para ascender dentro del haz espinotaldmico lateral y alcanzar el niicleo lateral del télamo. Por el haz cérticotaldmico en la parte posterior de la c&psula interna Hegan al area sensitiva cortical, donde se clabora la sensacién consciente del dolor. En todo su trayecto ascendente las fibras conductoras de los estimulos do- lorosos, entran en conexidn con numerosas neuronas de la substancia gris de la médula espinal, del istmo encefilico, del télamo y del cerebro. Quedan establecidas asi las vias necesarias para la constitucién de atcos reflejos, Se explican asi los fenémenos de cardctet reflejo que puede provocar el dolor, ya sean motores, sensitivos 0 vasomotores y aun psiquicos. 4? Centros det dolar.—No se conoce ciertamente si dentro del area sensitiva cortical hay una zona especifica para la sensibilidad dolorosa. La integridad funcional de los centros superiores, para la percepcién, ya fué entre vista por Hipécrates, quien en uno de sus aforismos, dice: “Los que tenien- do dolorida alguna parte de su cuerpo, apenas sienten el dolor, no tienen el juicio sano.” Por otra parte, es conocida [a insensibilidad dolorosa de muchos idioras. PADILLA,6 SEMIOLOGIA GENERAL Clases de dolor fisico. Se distinguen dos clases fundamentales de dolor fisico, segin donde se otigina el estimulo deloroso. A) Dolor central; B) Dolor perifético, A) Dolor central. — Esta clase de dolor es debida a una estimulacién di- recta de los centros o vias nerviosas por las causas dolerigenas. El ejemplo mas tipico ¢s el sindrome talamico (véase tomo de Sistema nervioso). Aun cuando la lesién se encuentra en el télamo, los dolores se refieren a las partes periféricas. Es una caractetistica de la lesién talamica, el aumento del umbral para el dolor en el territorio afectado y la reaccién desmedida con un dolor violento una vez alcanzaido el umbral doloroso {hiperpatia). Es decir, que fos tetiontles pak provecar ‘tl-doloe en. ta sane pealfGzica alectada,-floneh que der més intensos que en las zonas indemnes; pero cuando se llega a producir el do- lor éste es mucho més violento (hiperreaccién dolorosa) . Ademds del télamo, pueden originar dolores del tipo centeal, lesiones de la corteza cerebral, de las vias télamocorticales o de los centres sensitivos esca- fonados entee’el-Glamo y ta médula espinal (lesiones protubernociales, bulba- res, espinales), B) Dolor periférico. — Comprende todos los dolores originados por es- timulos obrando sobre las formaciones somaticas 0 viscerales. En el dolor periférico, teniendo en cuenta la variedad de los estimulos ca- paces de provocatlo;'la diferencia dé los tejidos y formaciones donde el dolor se otigina y la diversidad de las vias de conduccidn de la sensacién dolorigena, se puede distinguir: 1°, Dolor somético; 2°, Dolor visceral; 3, Dolor vasculat 4), Dolor vegeeddbe vole Grnptand, Hl diloe aomaticn (del grieen sortie, dustpol seb el que alectica tis fotnadeher' orpaiieas, come piel, wjide-cels, lar, miisculos, huesos, mucosas, serosas, etc., y las sensaciones son conducidas por el sistema cetebroespinal. Los estimulos dolorigenos adecuados vatian se- atin los diferentes tejidos ¥ Srganos; ejemplo: traumatismo, calor, irritantes quimices, etc., para la piel; isquemia para los misculos, etc. El dolor visceral es el que se origina en las visceras. La’ conduccién se BAGS pal Wie catebenespiuales ay de-lacvida veguiatiun’# Ioneiiimules doled genos son variables con la naturaleza de los Seganos. Asi, por ejemplo, en las visceras huecas, la distensién cs el principal factor; mientras que en ¢l cora- z6n, viscera musculosa, le causa fundamental de dolor es [a isquemia. Se dis- cute mucho sobte’ el mecanismo patogénico del dolor visceral; y particular. mente [a explicacién de los dolores denominados “referidos”, Estos dolores son aquellos sentidos por el enfermo en una regién alejada de la viscera cau- sante. Verbigracia, el dolor del cuello y hombro, cuando esta afectado el cen- tro frénico. La vieja doctrina de Mackenzie del reflejo viscerosensitivo es qui- zds la mas clara-y de mayor aplicacién clinica, Consiste esencialmente en: queINTERROGATORIO 2 tuna causa dolorigena viseeral, crea on la médula un “foco irtitable”, en la a!- tura donde penetran los nervios cottespondientes. De alli el dolor se refleja o tefiere a las zonas inervadas por les nervios sensitivos que llegan a dicho seg- mento medular, Asi, en el ejemplo mencionado del dolor diafragmatico, la localizacién del dolor es debida 2 que el nervio frénico tiene sus raices princi- pales en las II y IV cervicales. Lo dnico inaceptable en la teoria de Macken- zie, es que todos los dolores viscerales sean del tipo “referido”, El dolor vascular, es el que se origina por alteraciones orginicas 0 fun- cionales de los vasos sanguineos, aunque el sufrimiento lo experimentan fun- damentalmente las formaciones por ellos itrigadas: misculos, piel, tejido. ce- lular, ete, Dentro de esta categoria, pueden incluirse los dolores de la angina de pecho, de la claudicacién intermitente de las extremidades, de la tomboan- giftis obliterante, arteritis, flebitis, del.sindrame de Raynaud y de la.eritcome- lalgia (sindrome de Weit-Mitchell) . Las vias de conduccién dolorigena perte- necen al sistema cerebroespinal o al vegetativo, segiin los Srganos afectados. E] dolor periférico vegetativo o simpatico, se otigina por hetidas de los troncos hetviesos o itritacién de los plexos simpaticos de las grandes arterias de los miembros. Un ejemplo tipico de esta clase de dolor es la causalgia (del griego kerusis, calor quemante; algia, dolor). La lesién asienta en las fi- bras nerviosas, pero el dolor se percibe en forma intensa en todas las forma- ciones de fa zona afectada y la piel aparece totada, lustvosa y seca, con una sensacién de quemazén insoportable, que los enfermos tratan de atenuar, hu- medeciéndola con agua. Las causalgias mas frecuentes, son las del cidtico, las del mediano y las del castro (consecutivas a una escisin subtotal del globo ocular, quedando englobado en la cicattiz el ganglio cilias). Los dolores de los amputados, referidos por los pacientes a la extremidad del miembro, son debidos asimisme a la irritacién de las fibras simpaticas, comprimidas por la cleatriz del mufién. Terminologia. Conocidas las diversas clases de dolor fisico, conviene pasar rapida re- vista a las denominaciones que se utilizan en clinica para los dolores. De ordinario, se acostumbra decir simplemente dolor de tal 0 cual érga- no, por ejemplo: dolor de misculo © muscular, articular, gastrico, etc. Ouras veces, se agroga al nombre del érgano afectado la terminacién algia (del grie- go algor, dolor) ; ast se dice neuralgia en vez de dolor nervioso o gastralgia en lugar de dolor de estémago. . Hay quien prefiere reservar la denominacién de algia, para dolores de cierta duracién e intensidad y con tendencia a recidivar o repetirse. También se utilizan genéricamente para el dolor, algunos términos crea- PADILLA28 SEMIOLOGIA GENERAL dos para determinadas clases, asf se emplea a diario el de cefalea (del griego cephale, cabeza) para cualquier dolor de cabeza, ‘Seria inoportuno referirse a ciertos términos, a veces mal empleados, como tl de jaqueca (del dtabe ach-chaqueca. del verbo chara, xara, parti pot mes dio), 0 el de cidtica, 0 el de lumbage, donde el dolor es sélo uno de los sintomas de un sindrome, aunque por regla general el més Ilamativo. El término hiperalgesia, se utiliza para aquellos casos donde un estimulo, habitualmente incapaz de generar dolor, asi lo hace (descenso del umbral do- loroso), lo que es debido a un aumento de la sensibilidad dolotosa. La dismi nucién de esta sensibilidad se denomina hipoalgesia, y su abolicién, analgesia, Hiperestesia (del gtiego hyper, exceso; aisthesis, sensibilidad), etimolégi- camente significa, aumento de la sensibilidad general, Se utiliza corrientemente en clinica, teemplazando a hiperalgesia. Afalgesia (del griego aphe, tacto; algos, doler), es un término que se ha empleado para ciertos casos de hipetalgesia, donde una leve sensacién réctil es pereibida como dolor. Ocurre en algunos pacientes de tabes dorsal, Dolor psiquico es aquel cteado pot la mente del enfermo. A menudo se trata de neurépatas o de personas muy impresionables, que han sentido. ante- riormente dolores fuertes o que han relacionado con una lesién de algdn ét- gano vital. Asi, algunos enfetmos que han tenido un fuerte dolor de angina de pecho, por un infarto de miocardio, quedan durante largo tiempo sintiendo dolores en la regién precordial. Se trata simplemente que cualquier estimulo trivial, como los latidos cardiacos o el movimiento visceral, incapaz de provocar el dolor en una persona normal, genera en dichos individuos una sensacién dolorosa. Exploracién semiolégica del dolor. El procedimiento fundamental ¢s el intercogatorio. Este debe ser minu- cioso, completo, Luego se complementa con la palpacién, la ejecucién de ac- tos, movimientos, posturas 0 maniobras, capaces de intensificar o atenuat un dolor existente 0 provocar su aparicién, (Bisqueda de zonas hiperalgésicas, de puntos dolorosas, hacer respirar hondo, toset, movimnientos articulares, ma- niobras especiales, tipo Laségue, para el cidtico, ete.) Ell interrogatorio debe hacerse siguiendo mas o menos este orden: 1° Lovalizacién; 2* Caracter del dolor; 3° Intensidad: 4 Teradiaci 3° Iniciacion; 6° Duracién y evolucién;INTERROGATORIO 2 7° Horatio y petiodicidad; 8° Concomitantes psiquicos, fisicos y sensotiales; 9 Condiciones provocadotas, agravantes o amortiguadoras, 1° Localizacién. —La localizacién del dolor debe ser minuciosa. Pri- mero debe interrogarse al enfermo, tratando de que’ precise el sitio del dolor. Después debe recurtitse a la palpacién, tratando de provocarlo. La palpacién efectuada con este objeto, debe realizarse por planos. Es decir, comenzar con la piel para observar si existe hiperestesia cutanea. Luego se pellizea suave- mente para comprobar la hipetalgesia, Se procede asi sucesivamente con [os planes anatémicos ms profundos, tejido celular, mdsculos, huesos, etc. Cuan- do se trata de puntos dolorosos viscerales o neurdlgicos, la exploracién se hace con la punta del dedo indice. Puntos de Valleix. En los nervios irritados o neuralgicos, ciertos puntos son especialmente dolorosos a la presién. Dichos puntos corresponden a la emergencia de un agujero dseo, o donde el nervio attaviesa una aponeutosis, donde se divide o desprende una rama, o a los sitios donde el nervio descansa sobre una superficie dsea o resistente. Una vez limitada la zona dolocosa, en algunas ocasiones es conveniente sefalarlos con un Lipiz dermogedfico. Asi se podra apreciar si corresponde a una metdameta medular. Los dolores referidos tienen frecuentemente una localizacién metamérica. Existen casos, sobre todo en el abdomen, en que el dolor es difuso, generalizado. Con todo se debe insistir siempre, ya sea con el interrogatorio o con el auxilio de la palpacin, en tratar de localizar las re- giones de mayor dolor, 2 Cardcter o naturdleza del dolor.—La naturaleza de un dolor, de- pende primordialmente del érgano afectado y en segundo término del estimulo dolorigeno. Es muy imporcante establecer la naturaleza de cualquier dolor, porque una misma zona o lecalizacién puede ser asiento de diferentes clases de dolor, ya sea sucesiva o alternativamente. Los antiguos denominaban pungitivo (del latin pungere, picar), el do- lor de tipo punzante: actualmente se le dice puntada, por ejemplo: puntada de costado de la pleuresia, El gravativo (del latin gravarus, que pesa sobre) , es el dolot originando una sensacién de peso, verbigracia: algunas cefaleas de los hipertenisos arteriales, el dolor retroesternal en ciertos casos de angina del pecho. Lancinante (del latin lancea, lanza), se le dice al dolor que se siente como un lanzazo. Ocurre en algunos tabéticos. Terebrante (del latin terebrare, excavat, agujerear), se denomina a ciertos dolores dando la sensa- ein de que algo royese los tejidos, verbigracia: algunas periostettis dentarias. Dolor fulgurante (del lavin fulgur, teldtopago), es aquel de muy breve du- racién y gran intensidad, haciendo recordar a una descarga eléctrica. Suele aparecer en la tabes dorsal. Dolor urente (del latin wrens, urenti. abre- Pat30 SEMIOLOGIA GENERAL viatura de urere, quemat, abrasar), es el que se acompaiia de sensactén de quemadura; aparece en algunos enfermos de tabes y otras afecciones del sis. tema nervioso, en el sindrome de WeirMitchell y en las causalgias, Cé- lico (del griego kofon, colon): este término se emplea en clinica genérica- mente para todos los dolores debidos a Ia distensién de la musculatura lisa de Jas visceras huecas, como el colon (de. donde proviene el nombre) , estémago, intestino, vesicula y vias biliares, pelvis renal, uréter, matriz, vejiga urinaria. La sensacién originada es la de un retortijén y se sucle acompafiar del deseo de expulsar algo. Los célicos por regla general son intermitentes o por lo menos presentan empujes de mayor intensidad. Dolor constrictive, como lo dice 1a palabra, se acompafia de la sensaciin de opresiGn, ya sea porque se aienta un aumento del contenido o un achicamiento del continence. Es muy frecuente en la angina de pecho. Dolor sordo, es una sensacién desagradable, de dificil definicién, pero que los enfermos emplean a menudo, para ciertos dolores sentidos en la profundidad, ya sean autéctonos o teferidos. Un ejem- plo es en la regién lumbar por dolor referido del colon. Dolor pulsdtil: se acompafia de la sensacién de pulsacién; es frecuentemente observado en los Procesos inflamatorios agudos. 3° Intensidad del dolor. — Esta condicién del dolor depende en primer lugar de la sensibilidad personal, en segundo lugar del érgana afectado y la naturaleza del estimulo, La sensibilidad al dolor es muy variable de un in- dividuo a otro y en un mismo individuo, segin circunstancias especiales, Por sjemplo, en el ardor de una lucha puede no sentirse un dolor, que fuera del estado de emocidn violenta, se percibirla muy intenso. En general, las mu- Jeres son ms sensibles al dolor que los hombres. Y los viejas menos sensibles que los jévenes, El mayor grado de refinamiento y de cultuta, hace a las Personas mas sensibles al dolor. El escaso desarrollo intelectual, por el con- trario, disminuye la sensibilidad. Es conocida la hipoalgesia de muchos idiotas.* La intensidad del dolor depende tambien en cierto grado de la mayor o menor inervacién sensitiva de las formaciones afectadas y de la naturaleza o * Ciettos individuos, no sdlo tienen insensibilidad para el dolor, sino que legan a experimentar un cierto placer con los estimulos dolorigenos; a csta condicién se detwmina algofilia (del griego algos, dolor; phineo, yo amo). Hay cuatro tines prin- cipales de algofilia: 1 Priquica: Hay algunos alienados que presentan esta alteracién, 2” Racial: Han existido y aun existen ciertas razas © comunidades, con enttenamiento tradicional para ef dolor (Samurai del Japén, los espartanos, [os estoicos, los para. mahamsos o faquires némades, ctc.). 3° Refigiosa: En muchas religiones algunos individuos han llegado a provecarse dolores, con una finalidad de purificacién de su espiriu, mds bien que la de experimentar placer. 4° Sexteal (masoquismo, del novelista austriaco Masoch, que sufrié y describié en sus novelas esta desviacién sexual): Ciertos ervertides sélo Ilegan a lograr placer, experimentendo un dolor o ung humillacién, it realizaciin sexual.INTERROGATORIO aL grado del estimulo. Las serosas que estan protegiendo érganos vitales o muy importantes, son por regla genetal, muy sensitivas. La intensidad del dolor, no guarda relacién directa con la gravedad de los procesos causantes. Hay dolorcitos, que son la expresién de una setia, a veces irreversible lesién, mientras que otros muy intenses, provienen de un simple teastorne funcional. Por lo tanto, todo dolor, aunque sea leve, siem- pre que tenga alguna persistencia, debe merecer una exploracién minuciasa. “Cuando dos dolores acometen a un tiempo y en. diferentes lugares, el mas fuerte amortigua al otro.” Este aforismo hipocratico es cierto, pero sélo parcialmente, porque existen casos en que un dolor sordo, molesto, pone-al individuo irritable, hipersensible a nuevos. estimulos dolorigenos. 4° irradiacion det dolor. —Es una exploracién complementatia del es- tudio “de Ia localizacién. Se la describe por separado con una finalidad diddcties para hacer resaltar su importancia, Con frecuencia, el estudio de la ireadiacién de un dolor, petinite el reconocimiento del érgano afectado. Por ejemplo, un dolor en el flanco derecho abdominal, por su localizacién, por Su caracter célico y por su intensidad puede atribuirse a un célico vesicular o ureteral, y en cambio la irradiacién a la espalda y hombro, lleva a pensar en vesicula bilia, mientras que una irradiacion hacia el testiculo y las regiones pudendas, inclina al célico ureteral. La irradiacién depende fundamentalmente de la inervacién sensitiva. Unas veces la ircadiacién se explica por la teoria del reflejo viscerosensitiva y el “foco izritable” medular, y otras veces, simplemente porque el dolor se siente en las tamas terminales del nervio sensitivo afectado. Un ejemplo del primer caso, lo ofrece la ireadiacién al brazo izquierdo del dolor de la angina de pecho (reflejo viscerosensitivo, foco irritable en la médula cervical, adonde llegan los nervios cardiacos y el dolor se irradia por los nervias del plexo bra- quial, correspondientes a dicha metamera medular). Un ejemplo del segundo caso, percepcién del dolor en la zona inervada por las ramas terminales del nervio afectado, se encuentra en la puntada de costado pleural, sentida a veces en la pared abdominal, en la regién inervada por los iiltimos nervios intercostales, que también inervan la pleura parietal, ¥ Iniciacién o moda de comenzar.— Una vez conocidas las anterio- res condiciones del dolor, sitio, cardctet, intensidad e irradiacién del doler, es necesatio interrogar cuidadosamente como se inicia e! dolor, En forma brusca o gradual, con motivo de un hecho especial, actitud, es- fuerzo, comida, defecacién, tes, emocién, exposicién al frio, al sol, a la hu- tmedad, etc, Asimismo, es imprescindible intettogar si el dolor comenzé en el mismo sitio que en el momento presente y si ha cambiddo de cardctet o de intensi- dad. Asi. un dolor que se inicia en el epigastric, donde se localiza durante PACILLA32 SEMIOLOGIA GENERAL unas cuantas horas, acompafiado o no de néuseas, y después se traslada a la fosa iliaca derecha, es el modo habitual de exteriorizarse la apendicitis aguda. 6° Duracién y evslacién.—Despucs de saber cémo se inicia el dolor es necesario enterarse de su duracién ¥ evolucién. Tienen gran importancia estos datos semiolégicos. Un dolor anginoso tipico, por su localizacién, ca- rdster ¢ irradiacién, si tiene una duracién de horas con una evolucién sin intermitencias, basta a menudo para diagnosticar un infarto de miocardio, en lugar de una angina de pecho, por espasmo de las coronarias. En la evolucién del dolor hay que informarse desde luego sobre cémo termina el dolor, Esto ayuda mucho al diagndstico. Un dolor tetroesternal que se inicia cuando el enfermo ha marchado y que desaparece al detenerse, es caracter{stico de una claudicacién intermitente del miocardio por insuficiencia de la irrigacién coronaria. 7° Horario y periodicidad. —Bstas condiciones, también deben exami- narse con minuciosidad. El horario diario del dolor debe estudiarse con rela- cién a las 24 horas, a las comidas y a los quehaceres habituales del enfermo. Una cefalea matutina y diaria, con localizacién en la nuca, hace sospechar la hipertension arterial, En cambio, una cefalea frontal, apareciendo después del trabajo con esfuerzo visual como Ia lectura 0 el bordado, hace pensar en un vicio de refraccién o en una astenopia. La relacién con las comidas tiene mucho interés en los trastornos del apara- to digestive. Es muy conocido el horario de dolar con este riemo comida-calma (de 2 a 4 horas), dolor-calma-comida, que suele presentar la iilcera duodenal. El estudio de la petiodicidad debe complementar al hotatio diario, pues proporciona datos diagnésticos valiosos, verbigracia: un dolor con el ritmo diario recién sefialado y que se repite periddicamente cada tantos meses, con una duracién de uno o dos meses, afirma el diagnéstico de tlcera duodenal, mientras que ¢l ritmo diario Ia hace sélo presumir, puesto que un’ dolor que ée calma con la comida, también aparece en la hiperclorhidria, 1a litiasis bi- liar, el cancer gistrico, la apendicitis crnica o el fumar excesivamente. La periodicidad suele observatse en muchos estados dolorosos, como set las jaguecas, las algias tabéticas, los dolores menstruales, etc. 8° Concomitantes psiquicos, fisioos y sensoriales. — El dolor intenso, a menudo se acompaia de un estado de indiferencia para Jas restantes impresio- nes y las solicitaciones extetiores. También suele acompafiarse de irritabilidad. Ciertas dolores, por la conciencia cierta o equivocada, dé que pueden pro- vocar la muerte, se acompafian de angustia, En algunos dolores esta sensacién llega a sex tan predominante, que se ha utilizado para denominar al dolor, verbigeacia: Angina de pecho (del latin angere, derivado del griego angor, que significa sofocacién, angustia). La nocién del tiempo suele perderse con un dolor muy intenso, de medoINTERROGATORIO 33 que el enfermo puede creer en una duracién de horas, cuando sélo hat sido minutos. Los concomitantes fisicos m4s comures con un dolor intenso, son taqui- cardia, taquipnea, midriasis, palidez (mas raramente rubicundez), moderada hipertensién arterial, traspitacién. En algunos pacientes, especialmente hipo- tensos arteriales, un dolor muy agudo puede provocar una lipotimia. Hay dolores como el de la jaqueca,* que se acompafian de concomitantes fisicos, como nduseas, vémitos, con tal frecuencia que son yerdaderos elemen- tos para el diagnéstico, Los concomitantes sensoriales, también denominades sinestesias (del grie- go syn, con; aisthesis, sensibilidad), o sinalgesias (del griego syn, con; algos, dolor), mas frecuentemente observados, se relacionan con el sentido de la vis- ta, Es comin oir a los enfermos con grandes dolores: “he visto las estrellas”, “yi todo negro”, ete. En la jaqueca es freeuente que el dolor de cabeza se inicie (aura) o se acompaiie, de trastornos visuales, como centelleo, escotoma centelleante, hemianopsia. 9° Condiciones provocedords, agravantes o dniortiguadoras del do- lor. — Nunca debe olvidarse el interrogatorio sobre causas posibles de prove- car o agravar el dolor 9 de amortiguarlo. El sentido clinico y la experiencia del médico decidiran sobre el valor real de las causas sefialadas por el enfer- mo. Cuando sea posible se pedira al enfermo, la ejecucién del acto o movi- miento capaz de provocarlo o agravarlo, para mejor diagndstico del sintoma, verbigracia: a un enfermo que se queja de dolor en un lado del cuello y del hombro, se le pedira que respite hondo o que tosa, para observar si el dolor acusado aparece o se exagera con el movimiento mas amplio del diafragina. * La jaqueca, es una cefalea con localizacion freeuente a un solo lado de la ca- beza (de donde se la denomina vulgarmente hemicrinea), pero también puede sen- tirse en ambos lados, en las cegiones frontal, temporal y parietal, mas raramente en’ la occipital, cata y cuello. El cardcter del dolor es gravativo; muchos enfermos mani- fiestan que sienten como martillazos cn la frente o en las sienes. La intensidad del dolor de ordinario es muy acentuado, Se inicia generalmente por la maiiana, dura de a cuarenta y ocho hotas y termina dejando al enfermo muy postrado. Aparece pe- riddicamente, a veces con ritmo casi mensual, desde la nifiez a la pubertad, Una inicia- cidn después de los 40 afios, excluye cas! siempre el diagnéstico de jaqueca. Los fend- menos concomitantes son muy caracteristicos, pudiendo a veces aparecer camo un aura y en otros individuos presentindose como equivalentes, es decir, reemplazando al dolor. Los concomitantes sensoriales son centelleo, escotoma centelleante, fotofobia, hemianopsia transitoria, etc. Los concomitantes fisicos son néuseas, vémitos (de ordinario muy cidos), dolores célicos abdominales, accidentalmente, paresias y afasias. En los intervalos de los ataques es muy frecuente la constipacién, Condiciones agra- vantes del dolor cuelen ser el ruido y la luz, por lo que estos enfermos buscan acostarse en [a chscuridad, en los lugares mas tranquilos de la casa. PADILLA,CAPITULO Ill INSPECCION I DECUBITOS La inspeccién es uno de los grandes procedimientos de exploracién. En ella se basaban para hacer diagndstico los clinicos antiguos, que tenian tan desarrollada la facultad de observacién. A eso se denominaba ojo clinica. La inspeceién comienza al aproximarse al enfermo, continiia durante el interrogatorio y se completa quitando los vestides o ropa de la cama, pero res- petando siempre los mandatos del pudor. Sucesivamente se examinan la actitud o el dectbito (posicién del en- fermo en la cama), la facies, el estado de nutricion, la constitucién eorpo- ral, el color y el estado de Ja piel, del tejido celular subcutdneo, de la muscu- latura y del esqueleto, en su porcién mds visible, por su superficialidad. Estando el enfermo acostado en cama, dectibito (del latin decumbere, es- tar acostado), su actitud puede ser indiferente u obligada, segin pueda o no variar su posicion sin molestia o trastorno. El decibito es active © pasivo, segin el enfermo pueda adoptarlo por sus propias fuerzas y voluntad, Las actitudes obligadas se encuentran especialmente en las enfermedades que sé acompafian de disnea, dolor, pardlisis, contracturas musculares 0 te- tracciones tendinosas y afecciones articulares, Los deciibitos pasivos se encuentran en los estados de pérdida del cono- cimiento, de gran postracién y en las paralisis, El decitbita obligade puede ser dorsal, ventral y lateral, El dectibito dorsal 0 supino (del latin supinus, acostado, boca arriba), yacente sobre la espalda se encuentra mds frecuentemente en las peritani- tis, reumatismo articular agudo y otros estados graves, En las petitonitis se acompaiia, a veces, de flexion de los miembros inferiores. El decibito ventral o prono (del latin pronus, inclinado hacia adelante) ,INSPECCION 35 yaciendo sobre el vientre, se observa particularmente en las afecciones dolo- rosas del abdomen, en forma de célicos 0 neuralgias, célicos sa- turninos, gastealgias por tlceras de Ja pared posterior, en algunas neu- monias de las zonas anteriores ¢ in- feriores del pulmén. “EL dectbito lateral lo adop- tan especialmente Ios enfermos del aparato respiratorio, algunos cardia- cos y abdominales. En los enfermos del aparato respiratorio, las condiciones que Fi gen el decibito son el dolor, la disnea y la tos. Por ejemplo, en una. pleuresia, al principio cuando hay dolor y poco derrame, el en- fermo busca dectibito sobre el lado sano para no aumentar el dolor. Después, disminuyendo el dolor y aumentando el derrame, se acuesta sobre el lado enfermo. De consi- guiente, en todos los pracesos que Figura 1 ‘Ortopnea El paciente estd incorpacado para mejocat sus condiciones. respiratorias disminuyen el campo respiratorio de un pulmén y no se acompafia de dolor, Figura 2 Signo del almohadén. En lot dersames poricardiacos y en [os corecones muy agean cdados. el enfermo se acuesta so- breel lado afectado. Al gunos pacientes con cavi- dades broncopulmonares se acuestan sobre el costa- do enfermo, porque si no, el vaciamiento del conte- nido en bronquios y tra- quea, provoca la tos, Es; por consiguiente, un decu- bito preferido. Asimismo pueden preferir el deciibi- to ventral en algunos ca- sos de cavernas anteriores. En los enfermos car- diacos, el decibito late- ral esta regido por la sen- ] i PADILLA.36 SEMIOLOGIA GENERAL sacién molesta de los latides cardiacos contra la cama, en algunos casos de Figura 3 ‘Opistérenas. Los espasmos museulares prove- can una curvatura del cuerpo hacia ards, hipertcofia o erectismo catdiovascular (se acues- tan sobre el lado derecho}, 0 la sensacién de dis- nea, en los grandes aumentos del corazén, para fa- cilitar el trabajo del pulmén derecha menos com: primido que su congénere (se acuestan sobre el lado izquierdo). Los pacientes con hipertrofia hepftica se re- cuestan sobre el lade derecho para evitar la com- presiin del estémago y la sensacién de peso. Los que tienen un tumor abdominal pediculado o mo- vible, prefieren, a veces, uno de los decitbitos. En la posicién de ortopnea (del griego or- thos, recto; prein, respirar) , el enfetmo se encuen- tra incorporado, sentada o de pie, para facilitar la enteada en juego de los misculos respiratorios auxiliares y el vaciamiento venoso de la cabeza, Se encuentra en todos los casos de disnea pronun- ciada (figura 1). La posicién genupectoral o de plegaria maho- metana (enfermo de rodillas en el lecho y apo- yado sobre las manos), la adoptan especialmente los nifios, con un detrame pericardiaes. Es poco a? * frecuente, Mas a menudo se observa ut gtado menor, de esta postura inclinada hacia adelante, quedandose el _enfermo sentado en la cama, Al- guhos calocan sobre sus muslos, una almohada pa- ra inelinarse mas cémoda- mente (signo del almoha- dén), Estas posturas, las adquieren los - enfermos instintivamente para ne comptimir los pulmones hacia ates en los casos de grandes derrames pe: ticardiacos 0 corazones enormes, En varios sindromes Figura Posicién on gatillo de escopecs, Frecuente en las meningitis tuberculosas, del sistema netvioso, se observan actitudes especiales, opistétonos (del griegoINSPECCION sr opisthen, hacia atras; tonos, tensién). Curvadura hacia la espalda, por con- tractura de los miisculos dorsales, especialmente en el tétanos. ‘Opistétonos menos marcados pueden aparecer en la meningitis y la intoxicacién por la estricnina (figura 3). . Pleurotétonos (del griego pleurorothen, de lado; tonos, tensién). Curva- dura sobre un costado, por contractura unilateral. En el tétanos; mas raro que el opistétonos, Emprostétonos (del griego, emprosthen, adelante; tonos; tensién). Cur: vadura hacia adelante, flexién de cabeza sobre pecho, de muslo sobre abdo: men y de pierna sobre muslo. Sinonimia: ¢étanor en bola, En el tétanos mag taro que el opistotonos. Posicién en gatillo de escopeta, Dectbito lateral, con ligera extension de la nuca y acentuada aduccién y flexién de muslos sobre abdomen y de piernas sobre muslos. En las meningitis tuberculosas, se debe a la’ contrac: tira muscular por irritacién de la corteza cerebral (figura 4). ll. ACTITUD EN LA POSICION DE PIE Les factores que influyen especialmente sobre la actitud de pie, son el dolor, las afecciones articulares, éseas, musculares y del sistema. ner- vioso, . Egtos tiltimos sern considerades en los capitulos respectives.* El dolor abdominal intenso provoca Ia fleriém del cuerpo hacia delante, los dolores tordeicos intensos hacia el costado afectado y el dolor de cintura (lumbago) una ligeca extensién hacia arris con inmovilidad (tieso, varado) Tl. FACtES La configuracién y la expresién facial presta ayuda al diagnéstico, Seria interminable referir todas las facies descriptas. Aqui se consideraté tinica- mente, las clisicas y las debidas a procesos generales. En los capitulos respec- tivos, se encontrardn las causadas por afecciones de sistemas orginicos deter- minados (sistema. nervioso, neuroendoctino, ete,). Frente a la facies compuesta, inteligente, normal, se ha desctipto la facies descompuesta, inanimada, con la mirada inmévil y velada, caracteristica de les moribundos, * La semiologia de [a marcha se estudia en el remo de Sistema Nerviosa, PADELUA,38 SEMIOLOGIA GENERAL La facies dolorosa, debida a la contraccién de los misculos de [a cara, es dificil de describir pero se reconoce facilmente. La facies peritoneal, o hipocratica de los peritoniticos, caracterizada por la prominencia de log rasgos faciales, las mejillas hundidas, la nariz afilada, Ins ojos excavados, rodeados de un halo rojoazulado. Fisiopatologia: deshidra- tacién y grave trastorno neurovegetativo. La facies colérica, parecida a la anterior, pero los ojos aparecen semiabier- tos, lagoftalmos (del griego Jago, liebre;" oftatmos, ojo) y ditigides hacia arriba, Fisiopatologia: la gran deshidratacién con hipotonia muscular, La facies febril, ojos brillantes, pomulos con manchas rosadas bien deli- ititadas y el resto de la pigl pilida. Fisiopatologia: excitacién del simpdtico. _. . Facies rulticsa, (del latin yaditis, cars). Ojos hinchidos, mejillas cal. readas; suele aparecer en el periodo de invasién de las enfermedades agudas, especialmente el sarampién. Ln facies:venal-Earactetiieda posed edema palpchall’y ‘las piel palids; por la vasoconstriccién y la anemia con pigmentacién amatillenta por urocto- ‘mo, se encuentra en [os renales edematosos, ¢ insuficiencia renal. Hinchazén palpebral pronunciada, con hincharén mas discteta del resto de la cara; bo- rrando los rasgos faciales, crean la facies de ottos enfermos con edemas, por disminucién de. la presién oncética (hipoprotelnemia) © por permeabilidad capilar exagerada, tal cual ocurte en algunas mujeres con trastornes endocri- nos (ovaricos especialmente). La facies caguéética: Rasgor fisondeniens angulates ‘debido ‘al gren’‘adel. gazamiento, palidez acentuada, frecuentemente con tinte amarillento (tras- torho nutricie de la piel). A veces, edemas en regién infraorbitaria y en los sitios de mayor declive (edemas por disminucién de la presién oncética, con- seuutiva a la hipoproteinemia)CAPITULO IV CONFORMACION CORPORAL. ALTURA. PESO Tipo. constitucional, Habito. Segiin su conformacién corporal y otras catactetisticas orgdnicas, las personas pueden agruparse en tres categorias: L Macroesplacnicos (del griego makros, grande; splangkhnom, visce- ras) o fiperesténicos (del griego hiper, arriba, mucho, y stenos, fuerza), tienen Ia cabeza braquicefilica, el cuello corte y grueso, el térax ancho, tendiendo a ser cilindrico pot aumento del diametro Antero- pesterior, con el Angulo epigdstri- co abtuso, abertu- ra inferior del to- rax ensanchada y los espacios inter- eostales estrecha- dos, El diafragma alto, determina hhapesiddnteani: versal del corazén Figuta 3 i i: Figura 6 Musepilgee a tardies “{ouizcrurds), Senies 5 biwviine hiperesténico, de frente, simulando ser més ico, de perfil. grande de lo que es realmente, Asimismo este levantamiento del corazén, trae como consecuen- cia una mayor abercura del cayado aértico y su aproximacién a la fosa supta- esternal. Por consiguiente, la aparicién de los latidos aérticos en dicha iosa, PADILLA,40 SEMIOLOGIA GENERAL sobre tado estando el enfermo acostado, no debe interpretarse como un en- sanchamiento o elongacién de la arteria. La distancia entre la fosa supraesternal y el pubis puede dividirse en tees segmentos, uno superior tordcico (A) entre dicha fosa y el apéndice xifoides; uno medio (B) o abdominal superior, desde el apéndice xifoides y el ombligo, y el tercero (C) o abdominal inferior, entre ef ombligo y el pubis, En los mactoesplicnicos, el segmento medio B es mayor que los segmen- tos Ay C. El vientre de los macroesplacnicos suele ser voluminoso, predominando los didmetros Anteropostetiores sobre los transversos. El estémago come el hi- gado tienen una posicién horizontal. Las extremidades tanto superiores. como las inferiores son cortas en rela- cidn al térax. Por regla general son-musculosos, tienen una disininucién del poder oxidante con facil asimilacién y dificil desasimilacion, de modo que engordan faeil- aii mente, Su sistema nervioso ¢s poco excitable, por lo que su tempera- mento es mas bien tranquilo. Los macro o me- galoesplacnicos, pueden aproximar- se a los descriptos en otras clasifica- ciones, como bre- vilineos, picnicos, habito apoplécti- co, tipo digestivo (Sigaud), hiperes- ‘ténicos. Los brevilineos Figura 7 ie Figues Microesplicnice 0 langilines; de 50" TEFEPO PROP!" Miceesplienico o longilinea; de frente, cio para la obesi- ‘perfil, dad, plétora san- guinea, hipertensin arterial, diabetes, litiasis biliar, hemorroides. 2? Microesplécnicas, que cerresponden a los tipos longilineos, hibito as- ténico (Stiller), tipo respiratorio (Sigaud), hipoesténicos (del griego hipo, poco, abajo, y stenos, fuerza), presentan caracteristicas biolégicas, opuestas a los macroesplacnicos.CONFORMACION CORPORAL. ALTURA. PESO 41 La cabeza suele ser alargada en sentido anteroposterior (dolicocefalia), el cuello es delgado y largo, el térax alargado. y estrecho, especialmente en su diémetra énteroposterior. Los espacios intercostales. mas bien anchos, [a abertura inferior del térax estrecha y el Angulo epigdstrico agudo. El diafrag- mma se encuentra en una posicidn muy baja, por lo cual el pediculo vascular y el corazdn ge disponen verticalmente, pareciendo de menor tamajio. que el real. Las distancias A, By C (figura 7) guardan una diferente relacién de ta- mnaiio entre si, compatado a lo que acurre en los megaloesplécnicos. El segmen- to A, © toracico, aumenta en detrimento del B, o abdominal superior. El esto- mago es alargado con st eje mayor casi. vertical, quedande siruado a la izquier- da de la linea media corporal, con el piloro sobre esta dltima o apenas sobrepa- sdndola hacia la detecha. El limite inferior de la curvatura mayor queda més bajo que el ombligo, El higado tiende también a tomar una posicién vertical, cayéndose con su Lébulo derecho hacia este lado del abdomen. El lobulo iz- quierdo tiene su borde inferior muy alto, préximo al apéndice xifoides ester- nal y su parte extrema izquierds, sobrepasa poco Ia linea media corpora. Los longilineos, presenean con frecuencia una cierta cifosis dorsal con un aumento de la ensilladura lumbar, aproximando Ja aorta abdominal a la pa- red anterior del abdomen, de donde la facilidad pata producirse latidos epi- giistricos bien visibles. Los microespldenicas o langilineos tienen por lo general musculatura poco desarvollada e hipotsnica, de donde tendencia a las ptosis viscerales. Las extremidades superiores e inferiores son latgas en relacién a la dis- minucién del térax. Tienen aumentado el poder oxidante histolégica, con dificil asimilacién y facil desasimilacién, por lo que suelen ser delgados. Su sistema nervioso es excitable, con temperamento mas bien inguieto, Los longilinees son terreno propicio para [a tuberculosis pulmonar, prosis viscerales, dispepsias, anemia, delgadez, neurastenia. 3? Entre esos dos tipos opuestos: el brevilineo y el longilineo, existe el término medio 0 normal (mediolineo, notmeesplacnice), con desarrollo pro- porcionado de térax y miembros, con angulo epigisttico de 90° aproximada- mente y con los segmentos toracicoabdominales A, B y C, de longitud equiva- lente. En una palabra, un fisico arménico y sistema neuromuscular equilibrado. Altura, La altura debe considerarse de acuerdo a condiciones de edad, familia y raza, En los primeros afios el crecimiento es muy rapido, sobre todo en el primer ado, y gradualmente disminuye el ritmo, hasta la pubertad en que se produce un estirén, para casi alcanzat en poco tiempo, la altura definitiva, PADILLA.a2 SEMIOLOGIA GENERAL Después de los 22 afios, toda aumento de altura debe considerarse anormal. gigantismo, altura mayor a dos metros, es un signo de alteracién del Io bulo anterior de Ja hipofisis, ocurrida antes de los 22 aftos. El enanismo, altura menor a un metro y veinte centimetros, puede ser debido a una altera- cidn de la hipéfisis (Iébulo anterior) o a la falta de crecimiento de las ex- tremidades por una lesién de los cartilagos epifisarios. Estos enanos pot acgndroplasia (del griego 4, privativo; chodron, cartilago; plaria, formacién) tienen la cabeza y el tronco muy grandes en relacién al largo de las exteemidades. La baja estatura (entre 1,20 y 1,60 metres), puede ser debida a condi- ciones hereditarias raciales o familiares. También es un factor de importan- cia para la estature, una buena ‘nutricién durante el periodo de crecimiento. En los Estados Unidos, se ha observade en Ias familias chinas que los hijos menores criados con la alimentacién americana, son mucho més altos que los primetos hijos criados con Ia alimentacién oriental. La hipoplasia general puede deberse a la mala tricién de los tejidos a causa de enfermedades crénicas durante la infancia, ya sean congénitas o adquiridas. Asi es frecuente la baja estatuta y la hipoplasia de los cardia- cos. congénitos con cianosis intensa, en la estenosis mitral adquirida en la pri- mera infancia, en las diarreas cténicas (enfetmedad de Gee}, en las enfer- medades tenales, ete. Cuando la hipoplasia alcanza a los érganos genitales, se denomina a la condicién: infantilismo. Peso. Bl pas del Gisele Ged’ poadiaads: cendabivile. pot la alte, be edad y el estado de nutricién. Bl peso debe tomatse con ayuda de balanza, periédicamente: yen ‘con: diciones semejantes de comida, topa, etc, La inajee 8 seenae acimudncdn Ge giaea, Oe cenitlnda pian fartinew fisiolégicos como la dieta alimenticia y el ejercicio. Después de haber considerado jos factotes fisiolégicos de modifica- ide: del pecs, se debe: petnar-en, ladetendtts de, Hqaide e edeaa,-a: venes poco evidente al examen superficial. Un aumento de peso mayor a un kilo tic betas hapa cupntien ta squenctbic de-agicy, La obesided es debida al cimulo de grasa resultante de una alimentacién excesiva. Si se ingieren mas calorias que las consumidas por la vida vegeta- tiva y el ejeccicio, el balance ser4 positivo y la grasa se acumulara. Las glan- dulas endocrinas (especialmente la tiroides) pueden acelerar 0 retardar el fnetabolitno. ¢-tnfluis-dlgnen ef balance, pete la, obesidad sicmiia es-el. tes sultado de una plétora de ealorias. Por consiguiente, casi todas, por no decir socks lacrdbesidadny ton: de nisin aklpenationcens devalinsannictbas: 4CONFORMACION CORPORAL, ALTURA, PESO B La delgadez, condicién cpuesta a la obesidad, puede servendégena 0 ex6 gena; la exdgena es debida a la hipoalimentacién ya sea absoluta, 0 ies al ejercicio y trabajo producido, La anorexia (del griedo an, privativo; orexis, apetita) falta de apetito, es una causa inmediata muy frecuente de la hipoalimentaciém. Peto la ano- rexia a su vez es producida por miltiples trastornos funcionales u orginicos, no silo del aparato digestivo sino de todos Jos sistemas viscerales, Las pérdidas r&pidas de peso en las personas jévenes, sin otra explica- cién aparente (regimenes voluntatios de adelgazamiento), debe siempre ha- cer pensar en la tuberculosis pulmonar, Tratandose de personas adultas o ancianas, en los neoplasinas, especialmente del esdfago y estimago y en la diabetes azucatada. Después de la pubertad, en todas las edades, pensar tam- bién en el hipettitoidismo. Mucho més raramente, en la insuficiencia hipofi- saria (caquexia de Simmonds). Relacién entre el peso (Kgr.) y la talla en distintas edades (Hasse) ana | 15-24 [25-29 30.34 35.30 [40.44 | 45-49 |50-54 |55.59 [60-64 [65.69 EN CM, ANOS 150. |53,43 |56,28 |57,10 | 59,37 |60,00 /60,02 |60,02 |60,02 |39,20 | — 152 |54,27 |36,14 137,99 |59,40 |60,30 {60,71 |60,71 |60,71 |60,20 | — 154 |55,00 /56,98 59,43 | 60,62 161,37 |61,37 [61,37 |6137 | — 156 |55,72 /57,23 |58,94 |59,87 |61,18 |62,07 |62,07 |62,07 |62,45 | — 158 |56,54 |58,33 [59,71 |60,65 |61,96 62,90 | 62,90 62,90 |63,50 | — 160. /57,60 |59,41 61,68 |63,05 163,95 |63,95 |63,95 |64,94 | 63,50 162 |59,08 |60,90 |62,20 163,10 |64,45 |65,05 |65,37 |65,37 |66,34 |64,52 164 |60,20 |62,00 |63,40 |64,30 65,63 |66,11 |66,80 |66,80 167,98 |65,82 166 [61,44 [63,25 |64,59 165,53 |66,86 67,28 | 68,23 |68,23 |68,12 |67,28 168. |62,88 |64,76 |66,11 |67,02 |68,40 |68,74 |69,77 |69,77 | 69,77 |68,72 170 |64,30 [66,42 |67,84 |68,78 |70,19 |70,59 |71,50 |71,50 |71,50 |70,56 172 |65,73 |67,94 |69,32 |70,53 |71,94 |72,36 |73,29 |73,29 |73,29 | 72,87 174 |67,18 169,49 |71,00 |72,32 |73,73 |74,15 |74,89 |75,10 |75,10 |75,10 176 | 68,62 |70,85 |72,83 |74,13 |75,50 |75,90 |76,40 |76,90 | 77,02 )77,02 70,10 |72,34 74,58 |76,00 |77,30 |77,74 |78,19 |78,64 |79,25 |79,23 180 |71,82 |74,09 |76,39 |78,10 |79,09 |79,89 |79,98 80,42 |$1,23 |81,23 182 |73,91 76,18 |78,45 |80,22 |80,83 |82,02 |81,73 |82,23 | 83,13 | 83,11 isd |75,82 |78,51 [80,58 |82,40 |82,82 |8421 |83,71 [84,21 84,71 | 34,72 186 |77,61 |81,00 |82,82 |84,61 |83,12 /86,45 |89,90 |86,27 86,02 86,00 188 [79,88 |83,52 |85,33 /87,10 |88.08 | 88,98 |88,00 |80,00 |87,10 87,15 190 |81,70 |85,70 |37,86 |89,74| — | — | — | —|— | — a - we a 3 a“4 SEMIOLOGIA GENERAL Para el cilculo del peso normal de un individuo, presta ayuda la ante- fior tabla de Hassing, especialmente para las estaturas medianas entre 150 ¥ 180 centimetzes, Para rallas pequeiias 0 muy altas es menos recomendsble Estos pesos corresponden a las personas desnudas, Estando vestidos hay que restarles 3a 4 kilos en verano y 4 a 5 en invierno pata las varones, En las mujeres el descuento de Ia topa, debe ser un kilo metios, en ambas estacio- nes. Usan menos ropa y mas liviana. Diferencias mayores del 10 por ciento, ya sea en més 0 en menos, hece- sitan una explicacién. El peso a los rreinta afios es el ideal a conservar du. “rante la madutez. La cagquexia (del griego kakos, malo; exis, estado), es una forma espe cial de desnutricién, con pérdida del peso, pero sin una telacién cuantitativa entre Ia desnutricién y la caquevia, Es consecutiva a enfermedades graves, consuntivas, cancer, tuberculo. sis, insuficiencias endocrinas, hipdfisis, suprarrenal, ticoideas, insuficiencia ean diaca crénica, ete. (Caquexia cancerosa, tuberculosa, tiroidea, hipofisaria o de Simmonds, etc.) En la caquexia, ademis de la pérdida del peso, hay también debilitamienta mental, facies catacteristica, pérdida de la elasticidad de [a piel ¥ gtan postracién. El peso en los niftos, merece cuidadasa atencién, El tésmino medio es de ttes kilos al nacimiento, ocho kilos a los ocho meses, nueve kiles al afio, doce a los dos afios. A los cinco aitos, diecisiete kilos, En el primer aio, cl aumento dit 20 a 30 gramos en el primer cuatrimestre y de 10 a 20 gramos, en el resto del abo. Tiene mis importancia para apreciat el geado de salud, esta progtesiOn regular del peso, que si ésce se encuentra por encima © debajo del téemino medio normal, rio es mas o menos a:CAPITULO V EXAMEN DE LA TEMPERATURA FIEBRE. HIPERTERMIA. HIPOTERMIA La fiebre (del latin febris) es un.sindrome formado por un eonjunta de signes y sintomas, expresidn de una serie de fenémenos de reaccién orginica, ‘bronte-w dias wastslonesy eapedalenente Tae Infeccioues; Eb cieaw-fandunear tal‘es la, hipertermia. La temperatura corporal se explora con la ayuda de un termometro de maxima. Debe medirse en la boca o en el recto. La axila es un sitio imapro- piado, per su forma y humedad, Segiin el tetmémetro empleado, debe pro- longarse la exploracién de dos a diez minutos. Los termémetros con la am- polleta para el mercurio mas delgada, son los mas rpidos. La temperatura normal en la boca y en el recto varia entre 36,5 y 37,2 gtados centigrados. Ea la axila, el termémetro marca cuatro a cinco décimas de grido ‘menos... Hay amayariacién normal ‘dentro de‘ las hores del, cia, probablemente debida a la ingestién de alimentes y a la actividad desarrollada, Ed sstenan inayorcocuril quitie cinch 9 ueho dela. tirde'y ell dearcmsaeian pronunciado a la madrugada. Ordinariamente es suficiente meditla dos veces al dia. Como pueden aparecer hipertermias fugaces, a veces es imprescindible exploratla cada tres o cuatro horas. Existen muchos pacientes neuréticos a simuladeres que frotan el termémetro o lo aproximan a una bolsa de agua caliente, para hacer creer que tienen fiebre. Una vigilancia estricta, la cuenta de la frecuencia del pulso o la determinacién de la temperatura de la ovina recién emitida, evidencian Ia supercherfa. Orra maniobra préctica'es la deter- minadén simulvines, on Ix boca, recto ¥ axila, La temperatura debe anotarse siempre en cuadros confeccionades con ese objeto, conjuntamente con la frecuencia del pulso, la cantidad de orina, ef niimero de deposicienes, como cualquier otro dato clinico de interés.“6 SEMIOLOGIA GENERAL En toda fiebre debe estudiarse Ia iniciacién, intensidad, ogcilacién dia- Coma 1" 4%. Mes de Enero de 1936 Tia, evolucién y Dik [13 [a0] e [ae [a [24 | ah | a6 | ar | ae PRL ey ie [Me ef |e [eM ult] TM | Puede ser Brusca, Fegan edae cas horas a 39 6 40°, o lenta, au- mentando paula tinamente, medio a un grado por dia. La fiebre de instalacién brus- ca se acompafia de calofrios (del latin calorem, ca- Fin 94 Jorg frida, ‘fcio), Terminacién en crisis. Cueva de una neumonin fibrinesa epics, nominados chu- chos, en nuestro pais. Los calofrios 0 escalofrios es una sensacién de frio intenso, con tem: blor de la maye- ame 4.3 Mes de Noviemlite...de 1934 ria de los grupos Giaches a jee [es | 3 lao musculares,enes- [R] P[t|M|T [Telefe rar pa tp) ta] peeial de [a man- dibula (castaiie- teo de los dien- tes) y piel de ga- Hina. Dutante los escalofrios existe frio en [a super- ficie del cuerpo, ‘ por. vasoconstric- cin. periférica, | 10| sae mientras que en el interior (ree- Lt lols = to) Ia tempera- _ Figuis 10 tra Se eNCUEMtE Vasisy dais mayor aun gteda, Loe tetscs brurcor de la temper: elevada. El ejem- cura provocan cscalofrios, Las declinaciones bruscas, provocan cranspiracién. plo mas caracte- “ ristico de fiebre de iniciacion brusca y escalofrios lo suministra la neumonias* EXAMEN DE LA TEMPERATURA a la fiebre tifoidea, tiene, por el contrario, una iniciacién lenta, gradual. Los escalofrios en el curso de una fiebre significan un aumento brusca de la temperatura, Figura 11 Fiebre intermitente. La temperatura, baja de la normal, Cotidiana, terciana y cuarrana en el paludisme. Iniensidad.—Se dice fiebre ligera @ la inferior a 38°; fiebre moderada entre 38° y 39°; fiebre alta a la’superior a 39°. Febricula se denomina a fie- bres ligeras y de breve duracién diaria, repiriéndose en dias sucesives a horas determinadas o ircegularmente. lew Pansen ss ae a solim0] 30 1 wot] wE so) 90 3 = 10 | 60) 8 = sols Figuea 12 ‘ Fiebre recurrente. Aparece y reaparece con intervales de dias. En Ios nifios la fiebre se produce mas facil e intensamente que en los adultos. En los ancianos, por el contrario, las reacciones febriles son mas débiles. Oscilacién diaria y evolucién. — El examen de estos caracteres permite48 SEMIOLOGIA GENERAL diferenciar varios tipos de fiebre: Continua, es la que tiene una oscilacién diaria inferior a un grado. Remitente, las oscilacicnes diarias son mayores Figura 13 Fiebre ondulante, n La temperatura sube y. baja penis eco haciendo ondulaciones. En un caso de linfogrs- nuloma maligno, de un grado, Intermitente, la que presenta descensos de la temperatura hasta ‘ © por debajo de Samo WF, Mes de febrero... 1936 Jo normal, Recu- cea Te Te Ta Tae Cas Te fess aot) rene os la fie : tec bre que aparece E por periodos de dias o semanas con intervalos rambién de dias @ semanas, On- dulante, es un término emplea- do para la fiebre recurrente de la infecci6n meli- tense (Fiebre de Malta, brucelo- Tig 4 + See wens: sis) y de otras ‘A grandes oxcilaciones diacias, En un caro dé tuberculosis pulmonar enfermedades co- soa, mo el linfogea- nuloma maligno (enferm-dad de Hodgkin), las endocarditis bacterianas lentas, ete,EXAMEN DE LA TEMPERATURA 49 Fiebre invertida 0 de tipo inverso, es aquella donde {a oscilacién diaria ae Tie Ganommada, sumentindo por Ja wiafiana ¥ diattinayende pos Ja teed, Se Ja ba déstripto: en: alusan forman de tubsteulisy pulemnaccs, por dies mucho de ser exclusiva. Fiebre héctica (del griego bechein, tenet) es la fiehre eon geandes:asci- laciones diarias, remisiones o intetmitencias. Se la encuentra en las sepsis y supuraciones graves. Shobone dele a. fie ulead to Lise produc ee tomatologia, en casi todos los sistemas organicos. Sus sintomas y signos constitutivos estn relacionados cen la hipertonia de la porcién simpatica del sistema nervioso vegetative, que tiene una accién carabélica, inhibidora Figura 15 Curva de una fiebre tifaiden, Comienzo gradual y terminacién. en lisis. de las secteciones y vasoconstrictora. Son: midviasis (del griego mydriasis, dilatacién papilar). Piel seca, caliente. Para apreciar la remperatura de la piel, se utiliza genetalmente el dorso de los dedos de la mano. Las madres, pata apteciar por el tacto la temperatura de sus pequefios, prefieren la regién de la frente los costados del cuello, En el sistema respiratorio, se comprue- ba un aumento del ntimero de las respiraciones. En la fiebre hay un aumento del metabolismo y por consiguiente una mayor climinacién de CO,. Es comtin un. ligero grado de acidosis. En el sistema cardiovascular se comprueba: una taquicardia de 10 a 15 pulsaciones sobre lo. normal con eada grado de temperatura; aumento de la welocidad de circulacién de la sangre, de donde aparicién de tuides de soplo funcionales, especialmente en el foco pulmonar; acentuacién de les ruldos cardiacos y de los soplos organicos preexistentes; la tensin arterial corte50 SEMIOLOGIA GENERAL alia acest Sea nar Ia auiga ea pga yet wea Vel maps general no se modifica mayormente. Existen algunos estados infecciosos, como la fiebre tifoidea, donde ocutte una estimulacién del nervio vago, con disminucién de la tensién arterial y de la frecuencia cardiaca (bradicardia re- lativa}. Hay otros, por el contrario, donde una intoxicacién o lesion. del mie- catdio, provocan una taquicardia mayor a la proporcional al grado de tem- peratura. En el aparato digestive lo sélito es encontrar: boca seca, lengua seca y saburral, sensacién de sed, anorexia, dispepsia gastrointestinal, constipacién. En algunas fiebres, suelen aparecer alrededor de la boca, algunas atnpol tas; herpes (del griego herpes, yo me arrastro). Las fiebres por neumocecos y meningococos con las que provocan herpes mas frecuentemente. Otras veces el herpes es debido a una infeccién latente por un virus; la fiebre es slo el factor ecasional para su aparicién. En el sistema nervioso: Depresién o excitacién mental, pudiendo llegar al delirio en las fiebres muy elevadas. A causa de sus condiciones. circularo- tias locales en el encéfalo, los nifios, los viejos y los alcoholistas tienen tendencia a delirar, atin con fiebres relativamente bajas. La misma excitacién mental y los trastornos circulaterios explican la cefalea, el insomnia y el sueito intranquilo. El cansancio y la fatiga muscular se producen fécilmente en los febriles. Las convulsiones apatecen especialmente en los niiios o en per sonas predispuestas. Sistema urinario. La orina es escasa, oliguria (del griego oligos, pocos ouron, orina), concentrada, muy coloreada; pobre en cloruros pero rica cn utea y uratos, de donde forma un sedimente abundante, de color ladrillo amarillento. La concentracién de Ja ocina explica Ja albuminuria, cilindruria y hematuria que aparecen en las fiebres de corta dutacién. En las fiebres prolongadas, la albuminuria ¢s atribuible a la rumefaccién ligera de los rifio- inte (actrosis febrifl. Naturalmente, algunas enfermedades infecciosas ademas de la fiebre puc- den originar una inflamacién del rifén (nefritis). Metabolismo. La fiebre continuada determina adelgazamienco y pérdida de peso a causa de Ja anorexia, de la dispepsia gastroinrestinal y el metabo- lism acelerado, especialmente de las protefnas. A estos factotes s¢ suma frecuentemente, la dicta alimenticia inadecuada en cantidad y calidad, Cuan- do la alimentacién durante el periodo febril es insuficiente, ademés de la destruccién de las proteinas, se produce tn consumo exagerado de las reser- vas de glucégeno y de las grasas. Si la dieta es muy pobre en hidratos de carbono, la combustién de las geasas es incompleta y se produce la acidosis. En la sangre, la fiebre por si misma no provoca alteraciones caracteris- ticas. Las modificaciones citolégicas, especialmente de los leucocitos, depen-EXAMEN DE LA TEMPERATURA 31 den de la causa de la fiebre, como también la aparicién de aglutininas, etc. La velocidad de sedimentacién de los eritrocites se acelera. No 2s raro, un cierto grado de hemoconcentracién, Conviene recordar que en muchas enfermedades infecciosas febriles, las reacciones de Wassermann y las de precipitacién, como la de Kahn y sucedaneas, pueden resultar positivas, en ausencia de sifilis, durante el periodo de fiebre y aun tiempo después, sema- nas, meses. (Falsas reacciones de Wassermann.) Duracién de la fizbre.—La duracién de la fiebre guarda relacién direeta con la causa. Se dice efimera (del griego efimero, de un dia) a las fiebres de muy corta duracién. Se habla de fiebre prolongada, cuando per- siste mas de diez dias. Terminacién de la fiebre. — La fiebre puede terminar répidamente en horas, en crisis (del griego krinein, juzgar) o descendiendo gradualmente en varios dias, lisis (del griego Iysis, solucién) . La crisis, cuando es legitima, debida a la terminacién de la causa, se acompafia con aumento de todas las secreciones, transpiracién profusa, orina abundante, de jugos digestives, de donde retorno del apetito. Sensacién de bienestar, suefio tranquilo, bradicardia, a veces con arritmia respiratoria pronunciada. Todos estes fenémenos se deben a hipertonia del vago. En la terminacién en lisis, toda esa sintomatologia aparece paulatina- mente y en forma menos neta. La crisis puede ser sélo aparente (falsa crisis o seudocrisis). La falsa crisis es debida a un colapso de la circulacién petiférica 0 shock, Como se produce una caida de la temperatura, al colapso periférico en un enfermo febril, algunos lo denominan colapso dlgido (del latin collapsus, caida; digidus, que hiela). Hay una agravacién evidente del enfermo. El pulso se hace pequefo, hipotenso y taquicdrdico. La traspiracién es fria, viscosa. El paciente sienre malestar y desfallecimiento; petsiste o se acentia la oliguria. La sangre falta en la periferia y se acumula en el territorio esplaenico. Si la condicién persiste, generalmente ocurre una concentracién sanguinea. Las wenas son dificiles de punzar, porque estan vacias y cuando se logra hacerlo, sale una sangre negra y espesa. El examen citolégico muestra un aumento del nimere previo de etitrocitos y el hematéecrito demuestra una. franca disminucién del plasma sanguineo. El colapso circulatorio puede ocu- rrir por cualquier injuria grave de los centros neurovegetativos y supone una complicacién grave (perferacién intestinal, peritonitis, pericarditis), des! drataciones intensas (vémitos, diarreas, etc.), intoxicaciones severas. El colap- so circulatorio, cuyo grado mas avanzado se conoce con el término choque (del inglés, shock} puede ser debide a hemorzagias internas o externas y en este caso, puede faltar la hemoconcentraci PADILLA,32 SEMIOLOGIA GENERAL La temperatura en el colapso dlgido puede Ilegar a la normal o por debajo, en la aorta, y en cambio, mantenerse [a hipertermia en el recto. Diferencia entre las temperatura axilares. — Pequefias diferencias en- tre la temperatura de ambas axilas, pueden acribuirse a'la colocacién del tet- mémetro y no tienen significacién clinica, Una diferencia mayor a medio grado se ha observade: A) De causa central: encefalitis, etc. B) De causa local: 1) procesos inflamatorics en una axila, fortinculos, abscesos, flebitis, linfangitis, etc.; 2) trastornos circulatorios (cbstruccicnes arteriales o veno- sas); 3) trastotios vasomotores (neuritis, infarto de miocardio, etc.). Diferencia entre temperatura bucal o rectal y temperatura axlar, — En un paciente que no esta en colapso periférico o shack, la. comprobacién de una diferencia, mayor a medio grado, entre boca o recto y la axila, habla a favor de un proceso inflamatorio abdominal (apendicitis, anexitis, endomerritis, absceso pararrectal, seminalitis, etc.) . Recaida. Recidiva, — Cuando en plena convalecencia de una enferme- dad infecciosa febril ocurte un nuevo brote de fiebre, se habla de receida. Cuando se repite después de un periodo de salud, se habla de recidive. Hipotermia,— Temperatura por debajo de la normal puede encontrar. se en los ancianos, estados consuntivos o debilitamiento pronunciado, cdncer, afecciones renales, insuficiencia cardiaca. Los nifios y los ancianos no regulan bien la temperatura, de manera que en ambientes frios, pueden mostrar hipo- termia. Este desequilibrio del mecanismo regulador puede aparecer en varios procesos del sistema nervioso: esclerosis en placas, hemotragias meningeas medianas, encefalitis, traumatismos cerebrales y de la médula cervical inferior. Patogenia de la fiebre. La hipettermia proviene de un desequilibrio entre la produccién y la pérdida del calor, En el ejercicio, hay un aumento del 300% en la produc- cin del calor, pero hay una ripida eliminacién del calor, por radiacién, vapo- tiaacién y difusién, de modo que no ocurre fiebte. Sin embargo, después de ejetcicios violentos es posible encontrar un grado mas de temperatura rectal, durante una hora. En la fiebre, el aumento de Ia produccién del calor organico es sélo del 30 al 40 %, pero no ocurre la pérdida compensadora. El aumento del calor es debido a la aceleracién del metabolism, en todos los tejidos, especial- mente mtisculos y glandulas, las dos principales fuentes caléricas. Sinreti- zando, la fiebre es el resultado de una alteracién del mecanismo regulador de la temperatura. Ese mecanismo est formado en esa esencia, por el sistema nervioso vegetative, con wh centro situado en las proximidades del tuber cinereum,EXAMEN DE LA TEMPERATURA ' 33 Etiologia. Habitualmente, la fiebre es una reaccién orgdnica compleja, frente a una infeccién, pero como puede haber fiebres o simplemente hipertermias (fiebres asépticas) debidas a otras causas, conviene hacer una lista 0 esbozo de clasificacién. Una util es la propuesta por Keefer, y modificada por Miller con algunos agregados: 1°, infecciones (es el grupo més importante y quizds, la causa de mas del 90 % de las fiebres); 2°, tumores; 3°, trastor- nos de los drganos hematopoyéticos; 4°, trastornos del mecanismo de la regulacién térmica; 5°, fiebre de deshidratacién; 6°, fiebre producida per drogas; 7°, fiebres quirdrgicas; 8, fiebre por introduecién © destruccidn de proteinas (extrafias o propias); 9°, fiebres psicogénicas; 10°, miscelanea. Es probable que en varios de estos grupos, como ser los miimeros 2°, 3%, 7° y 8, la causa intima sea la misma, movilizacién de proteinas, pero esta lista sirve como ayuda memoria frente a una fiebre de dificil interpreta- cién clinica. Caracteristicas clinicas de algunas fiebres.— Ciertas enfermedades © procesos presentan curvas rérmicas que son caracteristicas y sugieren el diag- néstico. Pero es necesario saber que esas mismas enfermedades pueden pre- sentar variaciones 0 atipias. La neumonia fibrinosa es de iniciacién brusca, con escalofrios, una me- seta de 7 a 9 dias de duracién con fiebre alta y continua, con una termina- cidn en crisis. Esta curva térmica puede alterarse por apaticién de un nuevo foco neuménice « de complicaciones (pleuresia, pericarditis, abscesos, pleu- resias y pericarditis supuradas, etc). La fiebre tifoidea, de ordinario, presenta una curva térmica de inic gradual, una meseta de fiebre continua durante unas tres semanas de duracién y luego una terminacién en lisis. Los colapsos dlgidos son indicio de una per- foracién intestinal, una hemorragia interna u otra complicacién mas o menes mn. seria. La fiebre tifoidea, a veces se presenta con poca fiebre, pudiendo el en- fermo permanecer en pie (fiebre ambulatotia). La fiebre de Malta (brucelosis) , las endocarditis lentas, el linfogranuloma maligno y la colibacilosis, suelen presentar curvas de tipo ondulante. Algunos casos de tuberculosis pulmonar y de Hosen popes cronicas tam- bién pueden presentar tipos de fiebre recurre! a La tuberculosis cavitaria, como los abscesos o coleldies de pus, suelen originar fiebres hécticas a grandes oscilaciones. El paludismo ofrece curvas térmicas de tipo intermitentes. Se denomina fiebre terciana, cuando el acceso febril se repite al tercer dia (con um inter- valo de un dia de apirexia) ; cuarfana, cuando la fiebre reaparece al cuarto PADILLA,54 SEMIOLOGIA GENERAL dia con dos dias de apivesia en el intervalo. Una doble infeccidn puede originar una fiebre cotidiana, En la terciana como en la euartana, el acceso febril se produce cada tres o cuatro dias, més 0 menos a la misma hora, Cuando hay tendencia al adelanto 0 al atraso se la denomina anteponente © posponente. Los ataques febriles son de comienzo brusco, con escalofrios mas o menes intensos (chucho), ¥ tetminan a las pocas horas en crisis, con traspitacién muy abundant. Ya sea a causa de teinfecciones o por la accién del tratamiento, las curvas febriles son frecuentemente atipicas, Fiebre del cateterismo. — La exploraci6n instrumental de una utetta infec- tada puede dar una o varias hceas después una fiebre de ascenso brusco con esealoftios, debido a una bacteremia transitoria. Fiebre reumdtica, — La enfermedad o fiebre reumatica tiene predileecién, manifiesta por los nifios y no tiene curva térmica caracteristica. Por debajo de los 12 afios, toda fiebre, ya sea ligera, moderada’o alta, continua o remitente, debe hacer sospechar una fiebre reumatica. Son datos a favor, traspiracién m4s 9 menos abundante, de olor Acido y eritrosedi- imentacién muy acelerada. La ausencia de dolores articulates, de ruidos de soplo o de alteraciones electrocardiogeéficas no invalida el diagndstice. La enfermedad reumatica, por otra parte, puede estar en pleno perioda active y no existir fiebre. Neoplasids, Los tumores a menudo provocan fiebre. Esta fiebre es debida en la mitad de los casos a infecciones sobrecargadas. Ottas veces es debida a la reabsotcién de productos de la destruccién del tumoz. Ciertos autores atribuyen la ficbre a la invasién sanguinea de las células tumorales. Algunos tumores originan fiebres m4s o menos caracteristicas. Por ejem- plo: el hipernefroma suele ocasionar una ficbre héctica a grandes oscila- ciones, con escalofrios y sudores. El linfogranuloma maligno (enfermedad de Hodgkin) origina fiebre de tipo recurrente que algunos denominan fiebre de Pel-Ebstein, Trastornos de los érganos hematopoyéticos. Estos trastornos otiginan alteracign de la composicién sanguinea, de donde se les dice vulgarmente, enfermedades de la sangre, En la anemia perniciosa suelen presentarse em- pujes febriles ccincidiendo con una disminucién de los glébulos rojos, El extracto hepatico, empleado en el tratamiento de este tipo de anemia, puede también provocar ascensos térmicos bruscos con escalofrios. Las leucemias agudas, como los brotes agudos de Jas leucemias crinicas, & acompaian con fiebre. Asimismo los brotes hemoliticos de las anemias debidas a destruccién sanguinea aumentada. Las enfermedades que provacan hemorragias en los tejidos (ptirpuras trombocitopénicas, hemofilia, escorbuta, etc.) y aun los hematomas o su-EXAMEN DE LA TEMPERATURA cs fusiones sanguineas traumaticas, causal cominmente fiebre de corta du- racién. Trastornos del mecanismo de regulacién térmica. Los traumatismos en- cefdlicos, por lo regular determinan fiebre en relacién con la gravedad; por consiguiente, tiene un cierto valor pronéstico. Las teombesis y hemorragias cerebrales se conducen en la misma forma; una fiebre muy alta puede tam- bién significar Ja instalacién de una encefalitis como ecmplicacién de dichos procesos, con pronéstica muy serio. También se ha observado fiebre alta, con ausencia de sudor en las intervenciones quirtirgicas en la regién de la fosa pituitaria y tercer ventriculo. Después de una puncién raquidea puede pre- sentarse una flebte ligera y fugaz, una o dos horas después. Les traumatismos de la médula espinal suelen acompafiarse también con fiebre, cuya imterpretacién es dificil. En los que afectan la médula cervical baja pueden provocar hipotermia. La esclerosis en placas, en algtin momento de su evolucién, puede dar lugar a periodos de fiebre, habitualmente ligera. Deshidratacion. La deshidratacién de cualquier naturaleza origina fie- bre y a veces muy alta. Los ejemplos mas comunes son la fiebre de los recién nacidos (ficbre de inanicién) y la fiebre de la acidosis diabética. Si no tmejoran répidamente con la administracién de liquidos, debe pensarse en una infeccién intercurrente. Drogas piretégenas. La administracién prolongada de algunas drogas puede causar fiebre. Merecen citatse, yodutos, bromuros, belladona, atro- pina, morfina, barbiiricos, sulfamidas. Los salvarsdnicos pueden originar fiebre atin en la primera dosis. Cuando ocutre dentro de los siete a diez dias de la inyeccién, se denomina fiebre del noveno dia y acostumbra acompafiarse de cefalea, malestar y erupciones de la piel. El dinitrofenol, droga usada para bajar el peso, acelerando el metabolismo, suele provocar fiebre. Al lado de estas fiebres debidas a drogas, puede citarse la fiebre apare- cida a raiz de inyecciones endovenosas de soluciones salinas, sueros y otros productos biolégicos, como exttactos glandulares, ete. La ficbre se atribuye a una toxina piretégena, debida a una contaminacién bacteriana. Fiebres quirtirgicas. La traumatizacién de los rejidos, ya sea por inju- rias o intervenciones quirdiegicas, decerminan aumento de la temperatura, generalmente en forma pasajera (dos o tres dias). La causa debe ser la reabsorcion de clementos de desintegracién de los tejidos. La anestesia puede provocar movimientos de la temperatura, en uno wu otro sentido. En los lactantes y en dias hiimedos y calientes, la anestesia, especialmente por el éter, puede provocar hipertermias pronunciadas. La causa es un trastorno en el mecanismo regulador de la temperatura y a la dificultad de la pérdida det calor por las envolturas del paciente. PADILLA,56 SEMIOLOGIA GENERAL Fiebres por introduccién de proteinas extraiias. Las inyecciones de leche, suero de caballo, peptonas, proteosas y vacuna antitifica, que se emplean con finalidades terapéuticas, producen elevaciones de la temperatura, que algunos consideran beneficiosas. La inyeccién de un suero extrafio puede dar al cabo de seis a doce dias, una setie de reacciones como urticaria, dolores articulares, agrandamientos ganglionares, edema y fiebre. Esta reaccién alérgica es denominada “enfer- medad del suero”, Fiebres psicégenas, En algunas personas, las emociones intensas pueden provocar un ligero aumento de la temperatura. El diagndstico de ficbre psicégena debe hacerse en tiltima instancia, después de haber descartado las demas causas. Miscelanea, Fiebre en las enfermedades del corazén y de los vasos. En la insuficiencia cardiaca congestiva, se ha descripto una fiebre por pérdida insuficiente del calor, a causa de la lentitud de la circulacién, Esta etiopato- genia es dificil de aceptar y una actitud clinica mds sensata es pensar en [a posibilidad de una complicacién (bronquitis, bronconeumonia, infarto de pul- mén, tromboflebitis, infarto miocdrdico, fiebre reumAtica, etc.) . En las taquicardias paroxisticas de cierta duracién, suelen observarse pequeiias elevaciones rérmicas. Las trombosis arteriales 0 venosas detetminan frecuentemente fiebre, sobre todo cuande originan un infarto. La trombosis coronaria no da lu. gar a fiebre, si existe una buena circulacién colateral y no se produce el infarto. Hipertiroidismo. El aumento del metabolismo basal provoca un aumento de la produceién del calor, que frecuentemente no Iega @ compensarse del todo con una mayor pérdida, origindndose asi fiebres de unas décimas a un grado a lo sumo. En las crisis hipertiroideas serias Ia temperatura puede llegar a 40°, siendo un signa de mal prondstico, Golpe de calor (coup de chaleur, de los franceses; heat stroke, de los ingleses). Ocurre al exponerse a una atmésfera caliente y htimeda, por falla del meeanismo de pérdida del calor. La instalacién suele ser brusca, con pérdida del conocimiento, fiebre alta y ausencia de sudor. Si no se consigue bajar répidamente la cemperatura, se produce un dafio serie de les tejidos nerviosos y el coma termina con la muerte. El golpe de calor afecta pre- ferentemente a las personas de edad y a las que han comido y bebido libe- ralmente. Insolacién (del latin in, en, y sol, sol). Es una forma atenuada de golpe de calor, por exposiciin directa a los rayos solares (fiebre térmica de los ingleses) . ‘EXAMEN DE LA TEMPERATURA a7 LA FIEBRE EN EL NINO POR EL DOCTOR ALFREDO F, LARGUIA El sindtome fiebre en el nifio, y sobre todo cuando se trata de un lac- tante, tiene ciertas caracterfsticas propias que deben ser destacadas, deter- minadas por las condiciones organicas y funcionales inherentes a la edad infantil. La iniciacién del proceso febril, si bien algunas veces es insidiosa y sola- mente el calor de la piel y la agitacién del lactante permiten sospechar la clevacién de la temperatura, la mayer parte de los casos se anuncia por el llanto continuo, vémitos, excitacién nerviosa, o atin, en forma mas espectacu- lar, por convulsiones. En el periodo de estado, ademas de la hipertermia es posible comprobar la mayoria de los sintomas descriptes en el sindrome fiebre del adulto. Es necesatio destacar algunas peculiaridades de la edad infantil, vinculadas a la diferente capacidad de reaccién de sus érganos frente 2 los estimulos roxi- infecciosos, La intensidad de la ficbre es, por lo general, grande y durante ella la piel esta seca, caliente con las extremidades frias, el color es sonresado con las mejillas arrebatadas; la respiracién es acelerada con una frecuencia de 30 a 60 por minuto, sin aleteo nasal, salva complicacién pulmonar; la taquicardia es grande y por lo general el miimero de pulsaciones no guarda tuna relaciém tan estrecha can el aumento de temperatura; la orina es escasa y concenteada. Desde el punto de vista psiquico el nifio febril rara vez estd deptimido y somnoliento. Por el contratio, la excitacién predomina y precisa- mente la imposibilidad de permanecer quieto, el llanto frecuente, la dificultad de conciliar el suefio, el rechazo del alimento, aunque acepte el agua, son Jos sintomas mAs frecuentes. Cuando la temperatura es muy elevada o con motivo de un ascenso bruseo, debe temerse la aparicién de una crisis convul- siva. Es sabido que el sistema nervioso del niiio hasta los 3 6 4 afios se carac- teriza por una inmadurez fisiolégica y es sobre la base de una excitabilidad cortical aumentada que el estimula febril provoca la crisis de convalsiones clénico-ténicas, Debe agregarse que 1a espasmofilia es un factor predispo- hente. Otras veces las convulsiones indican la iniciacién de una meningitis ‘9 encefalitis. Cuando se trata de nifios mayores, la predisposicién a las con- vulsiones desaparece, sienda entonces frecuente Ja cefalea y tendencia al delirio. La fiebre en el lactante tiene una honda repercusién sobre el aparato gastrointestinal. La anorexia, los vimitos, la diarrea y el descenso de peso, son acompafiantes habituales, sobre todo en los procesos febriles de origen * PADILLAL58 SEMIOLOGIA GENERAL gtipal. Es importante hacer notar la perturbacién de los procesos nutritivos que existe mientras se mantiene [a fiebre, y por lo tanto el adelgazamiente que determina. En el nifio, la medicién de la temperatura se hace corrientemente en el recto, por su mayor constancia, y por la dificultad que existe para mante- netlo quieto durante los 2 a 10 minutos que debe dejarse el termémerto. cuando se mide en Ja axila o en la ingle. La temperatura normal en el recto es de 36,5° a 37,3° y en la axila de 5 a 7 décimas menos, pero es importante recordar la frecuencia de variaciones mas amplias entre la tempe- ratura rectal y axilar o inguinal; que pueden llegar hasta 1°. Por tltimo es necesatio saber, por las consecuencias pricticss que puede tener, que con tem. peratura axilar normal se puede encontrar una temperatura rectal de 37,5° a 37,8° en reiteradas comprobaciones, Cuando el examen clinico ¢s negative, esta febricula rectal es attibuida a factores neuroendocrinos, al ejercicio vio- lento, Ianto prolongado, etc, Etiologia, — Las causas de fiebre mas cortientes en el lactante son: las infecciones respiratorias, la gripe y sus complicaciones habituales, adenoiditis, otitis, pielitis, bronconeumonias; tuberculosis, Heine-Medin, meningococce- mia. Un grupo especial lo constituye la fiebre por sed o alimentacién con- centrada, que se observa en nifios pequefios cuando se dismituye la racién de agua o se aumenta en exceso el suministeo de albiiminas, sales (CINa) ¥ algunos sacaridos. Actualmente se considera a la fiebre de sed o alimenticia coma de origen central, determinada por la desproporcién entre el agua dis- ponible y la cantidad de alimentos ingeridos, especialmente albiminas y sales, Finalmente, en el nifio de segunda infancia, causas frecuentes de fiebre son las enfermedades infectocontagiosas (sarampién y escarlatina) , el reuma- tismo, fiebre tifoidea, fiebre ondulante y paludismo, ademas de las infeccio: de las vias respiratorias altas.CAPITULO VI SEMIOLOGIA ELEMENTAL DE LA PIEL I. MODIFICACIONES DEL COLOR Al examinar todo enfermo, obsérvese cuidadosamente su color, préferente- mence a la luz del dia. El color de la piel, normalmente, varia del blan- co al moreno, de acuerdo a la cantidad de pigmentos existentes en la capa mucosa de Malphigi. En el blanco, pueden ocurrir las variaciones del palido al rosado, segiin el espesor de la piel, el grado de vasodilatacién y la cantidad de la sangre circulante. El examen de las mucosas, facilmente observables, como las conjuntivas y la bucal, debe siempze seguir al examen del color de la piel, Palidez. Segtin el espesor de la piel, el grado de vasodilatacién, el factor sangui- neo y el depdsito de pigmentos anormales, los tegumentos pueden ‘presentar muy distineas coloraciones y tonalidades. Las mds tipicas son: La pdlida, Por vasoconstriccién pasajera (en ciertas emociones: miedo, tabia). Por espesor de la piel constitucional y a menudo familiar. Por espe- samiento patoldgico de la piel, como ocurre en el mixedema (del griego myxa, mucosidad; oiedema, tumefaccién), infiltraciém mucoide de la piel debida a! hipotircidismo; en la geredermia (del griego geron, viejo; derma, piel), tras- totno tipico de la piel, que toma un color cera, con caida del pelo, ocurriendo en la vejez o prematutamente, en sindromes de hipogenitalismo; en la escle- rodermiz (del griego skleros, duro; derma, piel), trastotno tréfico de la piel, debido. a la proliferacién de tejido fibroso de Ja piel. a se PADILLA.SEMIOLOGIA GENERAL Coloracién de la piel. FACTORES CONDICIONES COLORACION Nomal............ Transparente. Epidermis. ) Espesada Bos . . No transparente, Pigmentaciones anormales . . . . Coloreada. Ausencia total. . . Albinismo. Ausencia parcial . . Leucodermia. Normal , _|Desplazamiento , . . Viele (melenina) Escaso - Blanca, Mediano . . . , . . Motena, Abundante - « « Negra. Acumulado # Melanedermia. Pigmentos. Bilirrubina +. [ctericia, Carotina . . . . . . Sendoictericia, ® Acido pictica . , + . Seudoictericia, *@ Santonina . . Seudoictericia, Oreeromo . Seudoictericia, Anormales . ) Hemosiderina . . Bronceada. Plata... . . . Grisdeea, Anilinas . . . . . . Plomiza y otras, Hemoglobina y deri-{ Purpura, violicea, verdo- vados 5 sa, amarillenta, etc, Lipoides . . . . XMantomatesis, Red capilar | Dilatada y rellena . . . Rubicunda, eritematosa. periférica .|Conteaida y vacia .. . . . . Pélida. Con mas de 5 gr. de hemoglobina reducida por 100 c.c. de sangre. Clandtica, Sere “4P Hipocrémica (anemia)... , Blanca palida, “" "| Hiperetémica (plétora) |. | | ‘Briteésica, rubicunda. Con metahemoglobina, . . . , . Azul plomiza, Pairpura, violdcea, verdo: sa, amatillenta. Vasos san-| 7 Extravasacién guineos . | Por disminucién de la cantidad de Ia sangre en las anemias, En ciertas anemias por disminucién de Ja cantidad de hemoglobina, la piel suele tomar un ligeto tinte verdoso de dificil explicacién: clorosis (del griego chioros, verde).* SEMIOLOGIA ELEMENTAL DE LA PIEL 61 Las anemias, segiim su causa, dan una coloracién palida de diferente tinte, Las anemias por pérdida de sangre (hemorragias) visibles u ocul- tas © por insuficiencia en la formacién (anemias anhemopoyéticas) (del geiego an, particula negativa; haima, sangre; poceo, yo hago). dan gene- ralmente un blanco palido. Las anemias por mayor destruccién sanguinea (anemias hemoliticas), dan un color palido peto con tinte amasiilente, ictérico, por aumento de Ia bilirru- binemia, Las anemias de tipo petnicioso, debidas a una defectuosa formacién, dishemopoyéticas (del griego, dis, dificil, malo; Aaima, sangre; poceo, yo hago), dan también un tinte amarillento que es necesario aprender a co- nocer. El cAncer, especialmente el de estémago, comunica a la piel una colo- racién amarilla pajiza muy caracteristica, Asimismo, esta coloracién blan- coamarillenta puede enconerarse en las caquexias (del griego kakos, malo; exis, estado) de cualquier origen. La caquexia paltidica suele dar una pali- dez sucia terrosa (palidez térrea). Las afecciones renales (mal de Bight u otras, con insuficiencia renal) provocan una colotacién pilida, a veces ligeramente amarillenta (cérea) ; cntran en juego, la vasoconstriccién, la anemia y probablemente la alterada composicién de la sangre, por cetencién de diferentes productos (uroctomé- genas, colesterol, etc.). Tos dindromes de shock (del inglés, choque), lpotimia (del griege leipein, faltar; thymos, alma), colapso (del latin collapsus, caida) y sincope (del atiego syn, con; Roptein, cortar) se acompaiian de palidez acentuada, generalmente con un halo azul violéceo en las partes distales. Esta combina- cién del palido con el azul, constituye la lividez (del latin fividus). La pato- enia de la palidez en el shock, en el colapso periférico y la Tipotimia es la misma: vasoconstriccién petiférica por desplazamiento de la sangre hacia el territorio esplécnico, especialmente abdominal. En el sincope, es por detencién de la circulaciéa, generalmente de causa cardiaca. . La lividez muy pronunciada, violécea, se observa en los cadaveres. Rubicundez. Denominase rubicundez, a la coloracién rojiza de la piel. La rubicundez puede ser debida a uno de estos tres factores: a) piel fina (transparentando la red capilar subyacente); b) vasodilatacién periféricas ©) aumento de la hemoglobina sanguinea. La compresién de la piel, con un vidrio o estinén- dola, al vaciar los capilares, hace desaparecer la rubicundez. La rubicunder puede ser regional 0 generalizada, pasajera o permanente. PABILLA.ez SEMIOLOGIA GENERAL La tubicundez por piel fina, teansparente, obsérvase, especialmente en la cara (mejillas), siendo por regla general de cardcter constitucional y familiar, Es muy frecuente en los niiios, Las rubicundeces por vasodilatacién capilar, pueden ser pasajeras o sontinuadas, Pasajeras, transitorias, son las debidas a la emocién, a la accién del calor, a veces del frfo intenso. La rubicundez intensa, por vasodilatacién capilar maxima, debida a una injuria de Ia piel o a otras causas, se. denomina ordinariamente eritema (del griego eryebros, rojo) . La eritromelalgia (del griego erythros, rojo melos, extcemidades; algos, dolor) 0 enfermedad de Weir Mitchell, es en realidad un sindrome, cuyos dos componentes principales son un enrojecimiento de las extremidades enin. cidiendo con sensaciones dolorosas de quemazin. Ambos signes se intensi. fican por Ia accién de Ia gravedad y del calor. Los ataques parecen ser Provocados por ‘esas mismas condiciones, calor y estasis sanguinea. Una rubicundez pasajera y regional, es la que suele aparecer en la cara, del mismo lado en que sienten el dolor de cabeza ciertos enfermos de jagueca (del drake xaquica). Otra forma de rubicundez localizada, es la que ocurre en la cara de ciertos ehfermos febriles y la mancha rosada del lado afectado, en algunos enfermos de neumonia, Son debidos a la hipo- tonia de los vasos capilares periféricos par accién refleja simpdtica. La rubicundez puede ser continuiada, en vasodilataciones permanentes, Isgando en algunos individuos a hacerse visibles los pequelios vasoa dilata, dos, telangiectasias (del griega tele, lejos; angeion, vaso; ektasis, dilatacién). Esto ocurre a menudo en la cara de los alcoholistas, de los individuos ex- Puestos a altas temperaturas, fogoneros, cocineros, etc. Otras veces apa- rece como una afeccién constitucional en miembros de una misma familia presentando, ademés de esas telangiectasias, una tendencia especial a las hemortagias (nasales o en otras mucosas y aun hemorragias internas}. A esta afeccién'se la denomina también enfermedad de Rendu Osler. La rubicundez puede ser debida a un aumento de Ia cantidad de san: Sre, ntimero de hematies y mayor cantidad de hemoglobina, plétora san eguinea (del griego plethein, estoy leno), pero siempre es necesario una piel fransparente y una vasodilatacién capilar’ periférica, Cianosis. Se denomina cianosis (del griego kyanos, azul) en éliniea, a la colora- sign azul de Ia piel y mucosas, debida al aumento de la hemoglobina redu. cida en la sangre capilar periférica, llegando a cinco gramos por cien cent’. metros cibicos, En otros términos, habré cianosis cuando la sangre capilarSEMIOLOGIA ELEMENTAL DE LA PIEL S adquiera el color azul de la sangre venosa. Ademds,

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• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)