FORMULIR RUJUKAN DARI PUSKESMAS KE RSUD

Puskesmas : ……………………… KEPADA :

Kecamatan : ……………………… Yth. ……………………………………….
Nomor : ……………………… RSUD……………………………..
Di………………………………….
Mohon Pemeriksaan, pengobatan, perawatan a/n :

Nama Ibu/Suami : ……………………….. Kelamin bayi : Laki-laki [] Perempuan []

Umur Ibu/Suami : ………………..Tahun Umur Bayi : ……….Hari…………Jam
Alamat : Desa………………….. Kecamatan : …………………………………..

Kasus Maternal Kasus Parinatal

1. Anamnesis 1. Anamnesis
Gravida Para Abortus Anak Hidup a. Umur Kehamilan Ibu …….. Minggu
Persalinan Yang Lalu : Normal [] Ada Kelainan [] b. Cara Bersalin : sepontan tanpa alat [] Foeoepa []
Bila ada kelainan sebutkan : Vacum [] Operasi Caesar []
Saat ini hamil…….minggu c. Presentasi bayi : Kepala [] Sungsang [] Lintang []

2. Pemeriksaan fisik : ………………………………. 2. Pemeriksaan Fisik :

a. Tekanan darah : ……………………………... a. Asfiksia : 1. Tidak asfiksia [] 2. Ringan []
b. Tinggi findus : ………………………………. 3.Sedang [] 4. Berat []
c. Hia : Kuat [] Lemah []. Frekuensi…kl/10mnt b. Berat Badan 1. Saat lahir : ………gram
d. Denyut jantung janin : …kl/menit. Teratur [] tidak [] 2. saat dirujuk : ………gram
e. Pembukaan servica : ……….cm c. Gejala yang ditemukan : (beri tanda yang sesuai)
f. Ketuban : utuh [] pecah [] Panas [] Sesak [] Kebiruan [] Kejang []
Bila Pecah air ketuban : Jernih [] Keruh [] memar/membengkak [] kelainan congenital []
Lain-lain : ………………………………………...
g. Faktor Resiko Ditemukan
d. Faktor Resiko yang ditemukan :
……………………………………………………… ……………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………

3. Obat dan Tindakan Yang telah diberikan :

3. Obat dan Tindakan Yang telah diberikan :
a. Obat : Belum diberi [] Sudah Diberi []
a. Obat : Belum diberi [] Sudah Diberi []
Bila sudah diberi, yaitu :
Bila sudah diberi, yaitu :
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
b. Tindakan yang telah diberikan :
b. Tindakan yang telah diberikan :
………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
4. Diagnosis Sementara :
4. Diagnosis Sementara :
…………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………

Tanggal Dirujuk : …../……/20….

Jam Merujuk : ……… : ………..
Yang menerima rujukan :
Yang Merujuk :

(………………………………..)
(…………………………………)